No.

Nama Jenis Kelamin Usia

Lama Perawatan
Keadaan Pulang Diabetes
Hipertensi
Melitus

1 Ny. Tupen Perempuan 85 7 Membaik Ya Ya

2 Tn. Ade Laki-laki 37 9 Membaik Tidak Tidak
3 Tn. Yatino Laki-laki 66 12 Membaik Ya Tidak
4 Ny. Sursih Perempuan 39 6 Membaik Tidak Tidak
5 Tn. Narsim Laki-laki 43 5 Membaik Tidak Tidak
6 Tn. Damija Laki-laki 68 7 Membaik Ya Tidak
7 Ny. Ita Perempuan 65 8 Membaik Ya Tidak
8 Ny. Runtasih Perempuan 48 7 Membaik Tidak Tidak
9 Ny. Muhtiatun Perempuan 65 5 Membaik Ya Tidak
 Faktor Risiko
Peripher Konsums Konsums
Transient
al Dislipide Konsums Polisitem i Obat i Obat
Jantung Stroke Ischemic Merokok
Arterial mia i Alkohol ia Antikoag Antitrom
Attack
Disease ulan bosis
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
Ya Ya Tidak tidak ya tidak tidak tidak ya ya
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Ya Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
 Perdaraha Onset > 6 Penuruna
Hamil/Ni Iskemik n
Onset
Jam, Alasan n Sakit
Anemia Muntah
fas Kesadara Kepala
n
tidak tidak ICH 11 jam lokasi jauh ya ya ya
tidak tidak IVH 4 jam ya ya ya
tidak tidak ICH 2 hari lokasi jauh tidak ya tidak
tidak tidak Lakunar 1 hari lokasi jauh tidak ya tidak
ya tidak 6 jam ya ya ya
tidak tidak 10 jam jarak RS jauh ya ya tidak
tidak tidak ICH 12 jam jarak RS jauh ya ya tidak
tidak tidak IVH 8 jam ketidaktahuan ya ya ya
tidak tidak Teritorial 5 jam tidak ya tidak
 Gejala Klinis an
Kesemut
Kesulitan Lemah Keseimb Hilang
Asimetri Disarthri an
Afasia Menelan/ Separuh angan Kejang Vertigo Ingatan
s Wajah a/Pelo Separuh
Disfagia Badan dan Sesaat
Badan
tidak ya tidak tidak ya Koordina
ya tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak ya ya tidak ya tidak tidak
ya ya ya ya ya ya tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak ya tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak ya tidak ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak ya ya tidak tidak ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak ya ya ya tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
 Tekanan Darah
Glasgow Coma Scale
(mmHg)
Masuk Pulang
Masuk Pulang Moveme Moveme I II
Eye Verbal Eye Verbal
nt nt
140/80 140/90 2 2 afasia 3 4 afasia Tidak Tidak
150/90 140/90 3 5 4 4 6 5 Tidak Tidak
160/90 150/70 4 6 5 4 6 5 Tidak Tidak
160/90 150/80 4 6 5 4 6 5 Tidak Tidak
130/80 130/80 3 4 afasia 4 6 afasia Tidak Tidak
160/100 140/70 3 4 1 3 4 4 Tidak Tidak
130/80 120/80 2 4 3 4 6 5 Tidak Tidak
180/90 150/70 3 4 1 4 6 5 Tidak Tidak
180/110 150/100 4 6 5 4 6 5 Tidak Tidak
 Letak Lesi Nervus Cranialis

III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Motorik Sensorik Otonom
Hemiparesis Hemihipestesi
Tetrapare Retensi Retensi
Hipoestes Hiperestes Normal
Dextra Sinistra Bilateral sis Normal Uri Alvi
i i
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak ya tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
ya Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak ya tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
ya Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
ya Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak Ya tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Ya Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
 NIHSS Barthel Index Komplika
Gadjah
Siriraj MoCA- Infeksi
Mada MMSE Pneumon
Score Masuk Keluar Ina Masuk Keluar Saluran
Score ia
Kemih
1 strok perdarahan 6 7 20 24 2 10 Tidak TIDAK
1.5stroke perdarahan16 9 25 20 2 10 Tidak TIDAK
-4stroke perdarahan 7 4 22 20 11 15 Tidak TIDAK
2 iskemik 7 5 20 24 14 15 Tidak TIDAK
1 stroke perdarahan11 7 22 26 18 20 Tidak TIDAK
2 stroke perdarahan14 11 30 27 7 12 Tidak TIDAK
1 stroke perdarahan 7 7 27 30 17 19 Tidak TIDAK
0.5stroke perdarahan11 7 29 27 18 19 Tidak TIDAK
-1 iskemik 11 11 27 26 15 17 Tidak TIDAK
 Komplikasi
Deep
Ulkus Vein
Stress
Dekubitu Thrombo Sepsis
Ulcer
s sis/Embo
TIDAK TIDAK li TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK