No.

Nama Jenis Kelamin Usia

Lama Perawatan
Keadaan Pulang Diabetes
Hipertensi
Melitus

1 Tn. Ipong Laki-laki 56 3 Membaik Ya Tidak

2 Tn. Kasimin Laki-laki 30 6 Membaik Ya Tidak
3 Ny. Mirah Perempuan 86 2 APS Ya Tidak
4 Ny. Rusdiyanti Perempuan 75 7 Membaik Ya Ya
5 Tn. M. Roesman Laki-laki 73 12 Membaik Ya Tidak
6 Ny. Nasih Perempuan 71 3 Membaik Ya Tidak
7 Tn. Amad Laki-laki 42 5 Membaik Ya Tidak
8 Tn. Bustamin Laki-laki 36 12 Membaik Tidak Tidak
 Faktor Risiko
Peripher Konsums Konsums
Transient
al Dislipide Konsums Polisitem i Obat i Obat
Jantung Stroke Ischemic Merokok
Arterial mia i Alkohol ia Antikoag Antitrom
Attack
Disease ulan bosis
Tidak Tidak Tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Ya Tidak tidak ya tidak tidak tidak ya ya
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak
 Perdaraha Onset > 6 Penuruna
Hamil/Ni Iskemik n
Onset
Jam, Alasan n Sakit
Anemia Muntah
fas Kesadara Kepala
n
tidak tidak Lakunar 5 jam tidak tidak tidak
tidak tidak Lakunar 4 jam tidak tidak tidak
tidak tidak Lakunar 1 hari ketidaktahuan tidak ya ya
tidak tidak Lakunar 8 lokasi jauh tidak ya tidak
tidak tidak ICH 10 jam lokasi jauh ya ya ya
tidak tidak lakunar 8 ketidaktahuan tidak ya tidak
tidak tidak lakunar 12 jam jarak RS jauh tidak tidak tidak
tidak tidak ICH 12 jam ketidaktahuan tidak ya ya
 Gejala Klinis an
Kesemut
Kesulitan Lemah Keseimb Hilang
Asimetri Disarthri an
Afasia Menelan/ Separuh angan Kejang Vertigo Ingatan
s Wajah a/Pelo Separuh
Disfagia Badan dan Sesaat
Badan
tidak tidak tidak tidak ya Koordina
ya tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak ya ya ya tidak tidak tidak
ya ya ya tidak ya ya tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak ya ya ya tidak tidak tidak
tidak sdn sdn sdn ya ya sdn tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya tidak ya ya tidak tidak tidak tidak
tidak ya ya tidak ya ya ya tidak tidak tidak
 Tekanan Darah
Glasgow Coma Scale
(mmHg)
Masuk Pulang
Masuk Pulang Moveme Moveme I II
Eye Verbal Eye Verbal
nt nt
160/90 200/120 4 6 5 4 6 5 Tidak Tidak
140/90 130/80 4 6 5 4 6 5 Tidak Tidak
140/80 140/80 4 6 afasia 4 6 afasia Tidak Tidak
170/100 140/90 4 6 5 4 6 5 Tidak Tidak
170/90 130/80 3 6 4 4 6 4 Tidak Tidak
200/100 190/100 4 6 5 4 6 5 Tidak Tidak
170/100 130/80 4 6 afasia 4 6 afasia Tidak Tidak
120/80 120/80 4 6 afasia 4 6 afasia Tidak Tidak
 Letak Lesi Nervus Cranialis

III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya ya Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak ya
 Motorik Sensorik Otonom
Hemiparesis Hemihipestesi
Tetrapare Retensi Retensi
Hipoestes Hiperestes Normal
Dextra Sinistra Bilateral sis Normal Uri Alvi
i i
Tidak ya Tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak ya tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
ya Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak ya tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
ya Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
Tidak Ya tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
ya Tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak ya
 NIHSS Barthel Index Komplika
Gadjah
Siriraj MoCA- Infeksi
Mada MMSE Pneumon
Score Masuk Keluar Ina Masuk Keluar Saluran
Score ia
Kemih
-4 iskemik 2 2 30 26 16 16 Tidak TIDAK
-4 iskemik 5 5 28 26 14 14 Tidak TIDAK
-2 iskemik 13 13 sdn sdn 4 4 Tidak TIDAK
-7 iskemik 8 6 30 26 2 2 Tidak TIDAK
-0.5stroke perdarahan11 7 sdn 26 18 20 Tidak TIDAK
-10 iskemik 2 2 30 27 16 16 Tidak TIDAK
-4 iskemik 2 2 30 26 16 16 Tidak TIDAK
-4 iskemik 2 2 30 26 16 16 Tidak TIDAK
 Komplikasi
Deep
Ulkus Vein
Stress
Dekubitu Thrombo Sepsis
Ulcer
s sis/Embo
TIDAK TIDAK li TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK