ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA Tn. N

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N
Umur : 35 Tahun
Alamat : Blitar
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Tukang las
Jenis kelamin : Laki-laki
No. Rm : 0758xx
Tanggal dirawat : 29 Agustus 2012
Tanggal Pengkajian : 4 september 2012
Ruang Rawat : Garuda

Alasan Masuk
 Menurut klien: klien mengatakan dibawa ke RSJ karena suka ngomel-ngomel sendiri,
bingung, tidak pernah mandi, tidak bisa tidur, dan di fitnah oleh om nya bahwa dia
telah menganiaya anaknya sendiri.
 Menurut status: klien dibawa ke RSJ karena sering marah-marah dan memukul orang
lain.
Masalah Keperawatan: perilaku kekerasan.

II. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Riwayat penyakit lalu
1. Gangguan jiwa dimasa lalu
Pada tahun 2008 klien pernah mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJ.
2. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya berhasil, namun penyakitnya kambuh lagi ketika
klien tidak mengonsumsi obat selama ± 3 tahun (mulai menikah sampai punya
anak).
3. Penyakit fisik
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit fisik sebelumnya.

b. Riwayat trauma
Klien mengatakan dulu pernah dipasung oleh keluarganya di kandang selama 1
bulan (aniaya fisik).
Masalah keperawatan: respon paska trauma.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman yang paling tidak menyenangkan adalah dulu
ketika dipasung di kandang selama 1 bulan oleh keluarganya.
Masalah keperawatan: respon paska trauma.

1
 c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang pernah mengalami
gangguan jiwa.
Masalah keperawatan: -

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. TTV:
TD : 140/90 mmHg ND: 76 x/mnt
S : 36,5°C RR: 16x/mnt
TB : - BB: 57 Kg
b. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.
Masalah keperawatan: -

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan Gambar

: Perempuan

: Laki- laki

: Orang yang terdekat

: Klien

……. : Tinggal serumah

Klien mangatakan dia anak ketiga dari 3 bersaudara, dia punya istri dan
punya 1 anak yang masih berumur 2 tahun. Dia tinggal serumah dengan orang tuanya
serta istri dan anaknya. Dia paling dekat dengan ibunya. Orang paling dominan dalam
keluarganya adalah orang tuanya (ayahnya).

2. Konsep Diri
a. Citra diri:
Klien mengatakan dia paling menyukai tangannya karna tangannya berfungsi
untuk bekarja sebagai tukang las.

2
 b. Identitas diri
Klien mengatakan dia bernama tn. N berjenis kelamin laki-laki, dan berasal
dari blitar.
c. Peran
Klien mengatakan dia anak ketiga dari 3 bersaudara, dan dia sebagai ayah
dari 1 anak.
d. Ideal diri
Klien mengatakan dia berharap agar segera pulang, Karena ingin tinggal
bersama istri, anak, dan orang tuanya.
e. Harga diri
Klien mengatakan dia biasa-biasa saja dengan teman-temannya, dia tidak
merasa malu meskipun sakit peperti sekarang.
Masalah keperawatan: harga diri tinggi

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling berarti
Klien mangatakan orang yang paling dekat adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dalam masyarakat.
c. Hambatan dalam berhungan dengan orang lain
Klien mengatakan dia tidak punya masalah dengan orang lain, dia sering
berkumpul dengan teman-temannya.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial (Menarik Diri)

4. Spiritual
Nilai dan keyakinan: klien beragama islam dan yakin pada Allah
Kegiatan ibadah: klien mengatakan dia rajin shalat ketika di rumahnya, tetapi ketika
di RSJ tidak pernah shalat karena sarung dan bajunya gantian.
Masalah keperawatan: distress spiritual.

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, kulit kotor, tidak pernah mandi, kukunya kotor
dan hitam, rambut acak-acakan.
Masalah keperawatan: defisit perawatan diri (mandi)
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien cepat dan lancar dalam menjawab pertanyaan, tetapi
ketika ditanya tentang masa lalunya klien tidak mau menjawab.
Masalah keperawatan: isolasi social (menarik diri)
3. Aktivitas motorik/ psikomotor
Klien mampu melakukan ADL dengan mandiri, tetapi klien melakukan ADL
tersebut jika disuruh / diperintah saja.
Masalah keperawatan: defisit aktivitas deversional
4. Afek dan emosi/ alam perasaan
Afek: pada saat wawancara afek klien labil, dengan bukti klien menangis ketika
ditnay masa lalunya (saat dipasung dan minum minuman keras).
Emosi: klien merasa sedih karena berpisah dengan anak istri beserta ibunya.
Masalah keperawatan: ketidakberdayaan

3
5. Interaksi selama wawancara
Ketika wawancara klien kooperatif, ada kontak mata, dan tidak ada perasaan
curiga.
Masalah keperawatan: -
6. Persepsi sensori
Klien mengatakan mendengar suara-suara, tetapi suara-suara yang
didengarnya itu tidak jelas, dan suara-suara itu biasanya terdengar sewaktu-waktu,
tetapi jarang didengarnya, klien biasanya senyum-senyum sendiri.
Masalah keperawatan: perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
7. Proses pikir
a. Arus pikir
Arus pikir klien Blocking dibuktikan pada saat di Tanya tentang masalaunya
klien langsung berhenti tidak mau menjawab pertanyan tersebut.
Masalah keperawatan: perubahan proses pikir (Blocking)
b. Isi pikir
Isi pikir klien curiga di buktikan dengan Klien mengatakan dia diajak rekreasi
ke Bali, tetapi diperjalanan dia berpikir kenapa jalannya menuju ke RSJ bukan
menuju kearah Bali.
Masalah keperawatan: perubahan proses piker (Curiga).
c. Bentuk pikir
Bentuk pikir klien realistic dengan bukti klien menjawab semua pertanyaan
yang diajukan.
Masalah keperawatan: -
8. Kesadaran
Kuantitas: kesadaran klien komposmentis GCS 4 5 6
Kualitas: kesadaran klien berubah, klien mampu mengadakan hubungan, pembatasan
dengan lingkungan dengan taraf yang tidak sesuai di buktikan dengan klien tetap
merokok dalam ruangan meskipun dilarang dan klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
Masalah keperawatan: -
9. Orientasi
a. Waktu: Orientasi waktu klien baik, dibuktikan dengan klien mengerti kalau
sekarang itu siang
b. Tempat: Orientasi tempat klien baik, dibuktikan dengan klien mengerti kalau
sekarang berada di RSJ.
c. Orang : Orientasi orang klien baik, dibuktikandengan klieen mampu mengenali
orang disekitarnya (teman – temannya ).
Masalah keperawatan : -

10. Memori
 Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, dengan bukti klien
masih ingat kalau dulu pada tahun 2008 pernah mengalami sakit jiwa.
 Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, dengan bukti klien
masih ingat kalau dia pindah ruangan baru kemarin.
 Klien tidak mengalami gangguan daya saat ini, dengan bukti klien masih ingat
tadi pagi menu makannya apa.
Masalah keperawatan : -

4
 11. Tingakat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien mudah beralih, dengan bukti saat klien ditanya
masalahnya klien langsung mengalihkan pembicaraan.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir.

12. Kemempuan penilaian

Klien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian, dengan bukti klien
mampu mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain (klien
mampu mengmbil keputusan ketika disuruh memilih antara mandi dulu atau makan
dulu, kien menjawab mandi dulu.
Masalah keperawatan : -

13. Daya tilik diri

Klien menyadari kalau sekarang berada di RSJ, tetapi dia mengaku tidak
sakit, dia taunya kalau dia kesini itu diajak rekreasi ke Bali oleh keluarganya.
Masalah keperawatan : perubahan proses piker (mengingkari).

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mengatakan makan 3x sehari dan tanpa bangtuan orang lain.
Masalah keperawatan : -

2. BAB/BAK
Klien mengatakan sehari BAB 1x dan BAK 5x sehari tanpa bantuan orang
lain.
Masalah keperawatan : -

3. Mandi
Klien mengatakan jarang mandi, dulu ketika dirumah tidak pernah
mandi/gosok gigi.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri (mandi).

4. Berpakaian/berhias
Pakaian klien tidak sesuai antara atasan dengan bawahan, klien mengatakan
ganti bajunya kalau kotor saja, kalau belum kotor tidak ganti baju meskipun beberapa
hari.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri (berhias).

5. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan jarang tidur siang, kalau ngantuk saja tidur siang, kalau
tidak ngantuk biasanya kumpul dengan teman – temannya merokok. Tidur malam
mulai pukul 20.00 sampai pagi.
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur yaitu berkumpul dengan teman – temannya dan
merokok.
Masalah keperawatan : -

5
 6. Penggunaan obat
Klien mengatakan minum obat secara teratur di RSJ tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : -

7. Pemeliharaan kesehatan
Klien setiap pagi mau di ukur tekanan darahnya, setiap selesai di ukr
pasienselalu Tanya hasilnya berapa dan mau mengikuti senam pagi.
Masalah keperawatan : -

8. Aktivitas dalam rumah

Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti manyapu dan mengatur
keuangan keluarga.
Masalah keperawatan : -

9. Aktivitas diluar rumah

Klien mengatakan tidak ada aktivitas lain diluar rumah selain bekerja dan
berkumpul dengan teman – temannya.
Masalah keperawatan :

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif : Klien mau bicara dengan orang lain, melakukan aktifitas dan olahraga (senam).
Mal adaptif : Klien kalau ada masalah tidak mau bercerita kepada orang lain hanya di
pendam sendiri.

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan lingkungan : Klien mengatakan dulu pernah di pasung oleh keluarganya.
MK : Ketidakberdayaan.

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien mengatakan dulu pernah di rawat di RSJ, tetapi setelah keluar tidak pernah minum
obat.
MK : Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.

X. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : F20.13 (Skizofrenia Hebefrenik Episodik Berulang)
Terapi medis :
1. Haloperidol 5 mg (⅟₂-0-⅟₂) (tablet)
2. Chlor Promazhine 100 mg (0-0-⅟₂) (tablet)
3. Merlopan 2 mg (0-⅟₂-⅟₂) (tablet)

6
XI. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH / DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ds: Resiko tinggi perilaku kekerasan
- Klien mengatakan sering
ngomel-ngomel dan marah-
marah.
- Klien mengatakan suka
memukul orang lain.
- Klien mengatakan kesal
dengan saudaranya.
Do:
- Klien memliki riwayat PK
(memukul 15 orang tanpa
sebab).
- Ekspresi marah saat klien
membicarakan om nya.
- Mata klien marah saat
membicarakan om nya.
2. Ds: Perubahan sensori persepsi Halusinasi
- Klien mengatakan pendengaran
mendengar suara-suara yang
tidak jelas.
- Klien mengatakan suara-
suara tersebut jarang
didengar dan biasanya
muncul pada waktu malam
hari.
- Klien mengatakan jika
mendengar suara digunakan
untuk berbicara dengan
teman-temannya.
Do:
- Senyum-senyum sendiri
- Klien berhenti berbicara
ditengah kalimat.
- Klien bersikap seperti
mendengar sesuatu.
3. Ds: Isolasi sosial menarik diri
- Klien tidak pernah mengikuti
kegiatan diluar rumah.
- Klien tidak pernah
mengatakan tentang masa
lalunya.
Do:
- Ekspresi sedih
- Kontak mata kurang
- Klien lebih sering
menunduk.

7
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Respon paska trauma
2. Perubahan sensorik persepsi : Halisinansi pendengaran
3. Perubahan proses piker (Blocking, Curiga)
4. Defisit perawatan diri
5. Resti Perilaku kekerasan
6. Isoslalsi social : Menarik diri
7. Koping individu inefektif
8. Ketidakberdayaan
9. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.

XIII. POHON MASALAH

Resti Perilaku Kekerasan

Perubahan Sensori Persepsi

(Halusinasi Pendengaran)

Isolasi Sosial (Menarik diri)

XIV. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Perubahan sensorik persepsi : Halusinasi pendengaran
2. Resti Perilaku Kekerasan
3. Isolalsi social : Menarik diri

XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
1. Perubahan Tum: Pasien tidak Setelah dilakukan 1. Salam terapeutik,
sensorik mencederai diri, interaksi klien berkenalan, jelaskan
persepsi orang lain dan menunjukkan rasa tujuan, dan buat
halusinasi lingkungan. percaya pada kontrak yang jelas.
pendengaran. Tuk: perawat: 2. Beri kesempatan
1. Klien dapat 1. Ekspresi mengungkapkan
membina wajah perasaan.
hubungan bersahabat 3. Tunjukkan sikap
saling 2. Menunjukkan empati dan
percaya rasa senang, menerima apa
ada kontak adanya.
mata
3. Mau berjabat
tangan dan
menyebutkan
namanya.
4. Mau duduk
berdampingan
dan bersedia

8
 mengungkapk
an masalah
yang dihadapi.
2. Klien dapat Klien mampu 1. Adakan kontrak
mengenal menyebutkan isi, sering dan singkat.
halusinasiny waktu, frekuensi, 2. Observasi tingkah
a situasi, dan laku klien terkait
kondisi yang dengan
menimbulkan halusinasinya.
halusinasinya. 3. Bantu mengenal
halusinasinya dengan
menanyakan apakah
ada suara yang
didengar dan apa
yang dikatakan oleh
suara itu. Katakan
bahwa perawat
percya klien
mendengar suara itu,
tetapi perawat tidak
mendengarnya.
4. Diskusikan tentang
situasi yang
menimbulkan
halusinasi, waktu,
frekuensi terjadinya
serta apa yang
dirasakan saat terjadi
halusinasi.
5. Dorong untuk
mengungkapkan
perasaan saat terjadi
halusinasi.
3. Klien dapat 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama
mengontrol menyebutkan tentang cara tindakan
halusinasiny tindakan yang jika terjadi
a. biasanya halusinasi.
dilakukan 2. Diskusikan ,manfaat
untuk cara yang digunakan
mengendalika klien dan cara baru
n untuk mengontrol
halusinasinya. halusinasinya.
2. Klien dapat 3. Bantu memilih dan
menyebutkan melatih cara
cara baru memutus halusinasi.
untuk 4. Tanyakan hasil /
mengontrol upaya yang dipilih.
halusinasinya. 5. Beri kesempatan
3. Klien dapat melakukan cara yang
memilih dan telah dipilih dan beri
memperagaka pujian jika berhasil.
n cara 6. Libatkan klien dalam
mengatasi TAK.
halusinasinya.

9
 4. Klien
melaksanakan
cara yang telah
dipilih untuk
mengendalika
n
halusinasinya.
5. Klien
mengikuti
TAK.
4. Klien dapat 1. Klien dapat 1. Diskusikan tentang
menggunaka menyebutkan dosis, nama obat,
n obat manfaat frekuensi, efek
dengan minum obat, samping obat.
benar kerugian tidak 2. Bantu menggunakan
minum obat, obat dengan prinsip
nama obat, 5 benar ( Benar nma,
warna obat, obat, dosis, cara, dan
dosis obat, dan waktu)
efek samping 3. Anjurkan
obat. membicarakan efek
samping obat yang
dirasakan.
5. Klien dapat 1. Keluarga klien 1 Beri pendidikan
dukungan dari menyatakn kesehatan pada
keluarga dalam setuju untuk pertemuan keluarga
mengontrol mengikuti tentang pengertian,
halusinasinya. pertemuan tanda dan gejala,
dengan cara mengendalikan
perawat. halusinasi.
2. Keluarga klien 2 Beri reinforcement
mampu positif atas
menyebutkan, keterlibatan
pengertian, keluarga.
tanda dan
gejala, proses
terjadinya dan
tindakan untuk
mengendalika
n
halusinasinya.

10
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
keperawatan
4/9/12 Perubahan 1. Bina hubungan S:
Sensori saling percaya “ Nama saya Tn. N, rumah
Persepsi :“Permisi bapak, saya di blitar.”
(Halusinasi perkenalkan nama “ iya”
Pendengaran) saya … , nama “perasaan saya sedih
bapak siapa? Bapak karena saya difitnah oleh
rumahnya dimana?” om saya (menganiaya
“ Pak, Nanti selam anak saya)”
2minggu saya akan
merawat bapak, jadi O:
bapak harus sering- - Klien mau
sering ngomong berjabat tangan.
sama aya.” - Kooperatif
2. Memberi - Ada kontak mata
kesempatan klien - Kontak verbalnya
untuk lancar
mengungkapkan
perasaannya : A:
“Bagaimana Klien mampu berinteraksi
perasaan bapak hari dengan baik.
ini?”
3. Menunjukkan sikap P:
empati terhadap apa Lanjtukan intervensi
yang ddi omongkan (Bantu klien untuk
klien. mengenal halusinasinya)
4. Melakukan kontrak
waktu untuk
pertemuan
selanjutnya
“Bapak, besok kita
bicara lagi ya, besok
kta bicara tentang
halusinasi yang
bapak alami.”
5. Observasi tingkah
laku klien terkait
dengan
halusinasinya.
5/9/12 1. Mendiskusikan S:
dengan klien tentang “iya, saya sering
halusinasi ( mendengar suara-suara.”
isi,waktu,frekuensi, “ Suaranya tidak jelas.”
situasi). “Suara itu muncul pada
“ Bapak, apa bapak malam hari tetapi jarang di
sering mendengar dengarnya”
suara-suara?” “Saat situasinya sepia saya
“ Suara apa yang mendengar suara-suara
bapak dengar?” itu.”
“Kapan suara-suara
itu bapak dengar?”
“Apakah bapak

11
 sering mendengar O:
suara-suara seperti - Klien dapat
itu?” menjawab pertanyaan
2. Mendiskusikan dengan lancar
dengan klien tentang - Tenang.
situasi yang dapat
menimbulkan A:
halusinasi. Klien dapat menjelaskan
“ Situasi seperti apa secara detail tentang
yang dapat halusinasinya.
menimbulkan
halusinasi?” P:
Lajutkan intervensi (
ajarkan klien untuk
mengontrol halusinasinya)
6/9/12 1. Mengidentifikasi S:
cara mengontrol “Biasanya saya melakukan
halusinasi dan aktivitas/berbicara dengan
tindakan yang teman-teman saya ketika
dilakukan pada saat mendengar suara-suara
mendengar suara- itu”.
suara.
“ Bapak, kalu O:
misalnya mendengar - Klien tenang
suaea-suara itu apa - Klien kooperatif
yang bapak
lakukan?” A:
2. Mengajarkan klien Klien mampu mengontrol
cara mengontrol halusinasinya.
halusinasi
“Bapak, kalu P:
misalnya mendengar Lanjutkan intervensi
suara-suara (Jelaskan pada klien
tadi,bapak bisa tentang pentingnya minum
menghiraukan obat)
suara-suara itu
dengan cara
melakukan kegiatan,
bicara dengan
oranglain, beribadah
dan minum obat.”
7/9/12 1. Mendiskusikan S : “iya”
tentang pentingnya
minum obat. O:
“Bapak, haarus - Klien mau
teratur minum obat mendengarkan
supaya cepat tentang apa yang
sembuh dan tidak dijelaskan”.
mendengar suara-
suara itu lagi.” A:
2. Mendiskusikan Klien mengerti akibatnya
akibat jika putus jika telat / putus minum
obat. obat.
“Bapak, tidak boleh

12
putus obat karena P:
akibatnya bapak Memberikan pendidikan
akan merasa kepada keluarga tentang
gelisah.” halusinasi.

13