ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN “A” DENGAN HIDROCEPHALUS

DI RUANG PICU RUMAH SAKIT UMUM WAHIDIN

SUDIRO HUSODO

Disusun Oleh :
HENDRI DUNAN MAMPORI, S.Kep
NIM : 17 04 038

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PANAKKUKANG MAKASSAR
2017/2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Umur :
Tempat tgl lahir : Jenis kelamin : L / P
Agama : Suku :

Pendidikan : Dx.Medis :
Alamat : Telp
Tgl masuk RS : Ruangan :
Golongan darah : Sumber info :

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Umur :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat : Telp.
Ibu
Nama : Umur :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat : Telp.

Lain – lain (hubungan keluarga )

Nama : Umur :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat :
 3. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :

2. Alasan masuk RS :

3. Riwayat penyaki
Provocative/Palliative :
Quality/quantitas :
Region/radiasi :
Severity/scale :
Timing :
III. RIWAYAT KESEHATAN LALU (KHUSUS UNTUK ANAK USIA 0 – 5
TAHUN)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : kali
b. Keluhan selama hamil : pendarahan ,PHS ,Infeksi ,
Ngidam ,muntah – muntah ,demam , perawatan selama hamil
c. Riwayat terkena radiasi : , terapi obat
d. Kenaikan berat badan selama hamil : kg
 e. Imunisasi TT : kali
f. Golongan darah ibu Golongan darah ayah
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Lama dan jenis persalinan spontan , forsep
,operasi
c. Penolong persalinan :
d. Cara untuk memudahkan persalinan :
e. Komplikasi waktu lahir :
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir gram, PB cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kunig, kebiruan, kemrahan,
problem menyusui, BB tidak stabil
(Untuk semua Usia)
a. penyakit yang pernah dialami :
b. Riwayat kecelakaan:
c. Pernah : dioperasi , dirawat di RS
d. Allergi : makanan , obat-obatan , zat/subtansi kimia
textil
e. Konsumsi obat-obatan bebas
f. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

Identifikasi :
Penyakit anggota keluarga : allergi, asma, TBC, hipertensi, jantung , stroke, anemia,
 hemophilia, migraine, DM, kanker, jiwa

V. RIWAYAT IMMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal
………….........…………..… Jumlah gigi ...................... buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : …………… bulan
3. Merangkak : …………… bulan
4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
VII.RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :
 2. Cara pemberian : setiap kali menangis , terjadwal
3. Lama pemberian : tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :
C. Pemebrian makanan tambahan
1. Pertama kali diberikan usia bulan
2. Jenis : bubur susu , pisang , lain- lain
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 bln
2. 4 – 12 bln
3. saat ini

E. pengkajian kebutuhan nutrisi sesuai dengan usia anak saat ini

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Anak tinggal bersama :
B. Lingkungan berada di :
C. Rumah dekat dengan :
D. Rumah ada tangga :
E. Hubungan antar anggota keluarga :
F. Pengasuh anak :

IX. RIWAYAT SPIRITUAL

A. Support sistem dalam keluarga :
B. Kegiatan keagamaan :
 X. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya tidak
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, takut, khawatir, biasa ,
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS :
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu, ya ,tidak
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS: bosan , takut , senang , lain-
lain
XI. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
 3. Kebutuhan cairan
4. Kesulitan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
 - Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari , tanggal , jam
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran :
2. Penampilan dihubungan dengan usia :
3. Ekspresi wajah :
4. Kebersihan secara umum :
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
B. Antopometri
1. Tinggi badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar kepala atas :
4. Lingkar kepala :
5. Lingkar dada :
6. Lingkar perut :
7. Skin fold :
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut :
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok :
d. Kebersihan rambut :
Palpasi
 Benjolan : ada / tidak ada :
Nyeri tekan : ada / tidak ada :
Tekstur rambut : kasar/halus :
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal :
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak :
Data lain :
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya :
e. Posisi mata :
Simetris / tidak :
f. Gerakan bola mata :
g. Penutupan kelopak mata :
h. Keadaan bulu mata :
i. Keadaan visus :
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
 Palpasi
Tekanan bola mata :
Data lain :
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum :
d. Secret / cairan :
Data lain :
5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler :
Data lain :
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi :
 - Karang gigi / karies :
- Pemakaian gigi palsu :
b. Gusi
Merah / radang / tidak:
c. Lidah
Kotor / tidak :
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak :
- Basah / kering / pecah :
- Mulut berbau / tidak :
- Kemampuan bicara :
Data lain :
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan :
c. Nyeri menelan :
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : membesar / tidak
b. Kaku kuduk / tidak :
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain
9. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan :
Data lain
 Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung :
Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
 Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
12. Genitalia dan Anus :
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
 c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu :
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik :
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
 - Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
Data lain :
15. Kulit/integumen
a. Textur
b. Kelembapan
c. Lesi
d. Perubahan warna
e. Krepitasi
f. Sensasi, mobilitas
g. Turgor
h. Edima
i. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi
16. Kuku
a. Warna
b. Bantalan kuku
c. Konsistensi
d. Kontur
e. Ketebalan
f. Kebersihan
j. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi
XIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
A. 0 – 6 tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
B. > usia 6 tahun
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan psikoseksual
3. Perkembangan psikososial
XIV. TEST DIAGNOSTIK
- Laboratorium
- Foto Rotgen,
- CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG, dll

XV. TERAPI SAAT INI (ditulis secara rinsi)

XVI. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN ( buat dalam bentuk sistematis)

 PENGUMPULAN DATA/PENGELOMPOKAN DATA
Data Subjektif
- Orang tua pasien mengatakan kepala
pasien membesar sejak empat bulan
yang lalu
- Orang tua pasien mengatakan anaknya
sesak sejak beberapa hari sebelum
masuk rumahsakit
- Orang tua pasien mengatakan awalnya
anaknya aktif bergerak
- Orang tua pasien mengatakan pernah
di operasi pemasangan kompa bulan
setelah lahir
- Orang tua pasien mengatakan pasien
hanya bisa berbaring dengan posisi
terlentang
- Orang tua pasien mengatakan awalnya
anaknya besar dan gemuk
Data Objektif
- Pernafasan 50 x/i
- Bunyi nafas bronkovesikuler
- Ada stridor inspirasi
- Lendir ada
- Pembesaran kepala
- Lingkar kepala : 65 cm
- BB : 5.7 Kg
- Perubahan pada respon motorik
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
 ANALISA DATA

No Data Masalah

1 DS: Bersihan jalan nafas tidak efektif

- Orang tua pasien mengatakan anaknya
sesak sejak beberapa hari sebelum
masuk rumahsakit
DO:
- Pernafasan 50 x/i
- Bunyi nafas bronkovesikuler
- Ada stridor inspirasi
- Lendir ada
2 DS: Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
- Orang tua pasien mengatakan kepala
pasien membesar sejak empat bulan
yang lalu
DO:
- Lingkar kepala : 65 cm
- Perubahan pada respon motorik
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
- Udema pada selaput otak
3 DS: Gangguan nutrisi kurang dari
- Orang tua pasien mengatakan awalnya kebutuhan
anaknya besar dan gemuk
DO:
- BB : 5.7 Kg
- Kemampuan menelan tidak ada
4 Faktor resiiko Resiko gangguan integritas kulit
- Imobilisasi
- Posisi
5 Faktor resiko Resiko infeksi berhubungan dengan
pemasangan
 - Tindakan infasif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1 Bersihan jalan nafas tidak 16/4/2018
efektif berhubungan dengan
penumpukan secret pada
saluran pernafasan

2 Perfusi jaringan cerebral tidak 16/04/2018

efektif berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke otak
akibat gangguan
keseimbangan cairan
cerebrospinal.

3 Gangguan nutrisi kurang dari 16/04/2018

kebutuhan berhubungan
dengan intake yang kurang
akibat kesulitan menelan

4 Resiko gangguan integritas 16/04/2018

kulit berhubungan dengan
imobilisasi

5 Resiko infeksi berhubungan 16/04/2018

dengan pemasangan VP shunt

Diagnosa Keperawatan
No
Batasan Karakteristik
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan
secret pada saluran pernafasan
2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak akibat gangguan
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
selama 3x 24 jam pasien menunjukkan suctioning.
keefektipan jalan nafas dengan kriteria
hasi: 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan sesudah suction
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu 3. Informasikan kepada pasien dan
mengeluarkan sputum, bernafas keluarga tentang suction
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
4. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten napas dalam setelah kateter
(klien tidak merasa tercekik, irama dikeluarkan dari nasotrakeal
nafas, frekuensi pernafasan dalam
5. Monitor status oksigen pasien
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal) 6. Kolaborasi pemberian O2 , dengan
menggunakan nasal untuk
3. Mampu mengidentifikasikan dan
memfasilitasi suction nasotrakeal
mencegah faktor yang penyebab.
7. Kolaborasi pemberian nebuleser
4. Saturasi O2 dalam batas normal
pengencer lendir
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
selama 3x 24 jam ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi dengan 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
 keseimbangan cairan cerebrospinal.
3 Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan
intake yang kurang akibat kesulitan
menelan
kriteria hasil: Tekanan systole dan
diastole dalam rentang yang diharapkan
1. Tidak ada ortostatikhipertensi
2. Komunikasi jelas
3. Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
4. Pupil seimbang dan reaktif
5. Bebas dari aktivitas kejang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 masalah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil :
1. Adanya peningkatan BB sesuai
dengan tujuan
2. BBI sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
4. Tidak ada tanda- tanda malnutrisi
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
4. Monitor level kebingungan dan
orientasi
5. Monitor tonus otot pergerakan
6. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
7. Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
8. Kolaborasi pemberian terapi obat
1. Monitor kalori dan intake nuntrisi
2. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
4. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 5. Menunjukkan
4 Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan imobilisasi
penigkatan fungsi 6. Monitor jumlah nutrisi dan
pengecapan dari menelan kandungan kalori
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Tidak terjadi penurunan BB yang menentukan jumlah kalori dan
berarti
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
8. Kolaborasi pemberian Vitamin
Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan keluarga pasien untuk
keperawatan selama 3 x 24 jam resiko memakaikan pakaian yang longgar
kerusakan integritas kulit pasien 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
teratasi dengan kriteria hasil: dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
1. Integritas kulit yang baik bisa setiap dua jam sekali
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi, pigmentasi) 5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit pada derah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
3. Perfusi jaringan baik pasien
7. Monitor status nutrisi pasien
4. Menunjukkan pemahaman dalam 8. Memandikan pasien dengan sabun
proses perbaikan kulit dan dan air hangat
mencegah terjadinya sedera
berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
5 Resiko infeksi berhubungan dengan
pemasangan VP shunt
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
5. Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
5. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 16/4/2018 Nama pasien : An”A”
Nama mahasiswa : Hendri dunan mampori Umur : 6 bulan
Ruangan praktik : PICU Jenis kelamin : Perempuan
No.Rekam medik :-
No.
Hari/Tgl/Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
Diagnosa
1 Senin/ 16 1. Memastikan kebutuhan S:
/4/18 oral / tracheal Keluarga Pasien
08.00 suctioning. mengatakan sesak
O:
Hasil : - Pernapasan : 30
Pasien membutuhkan Pernafasan 50 x/i
suction - Bunyi nafas
2. Mengauskultasi suara bronkovesikuler
nafas sebelum dan
sesudah suction - Ada stridor inspirasi
Lendir ada A:
Hasil : Masalah tidak teratasi
P:
Suara bronkovaskuler
Lanjutkan intervensi
Stridor ada
1. Pastikan kebutuhan oral
3. Menginformasikan / tracheal suctioning.
kepada pasien dan 2. Auskultasi suara nafas
keluarga tentang suction sebelum dan sesudah
suction
Hasil : 3. Informasikan kepada
pasien dan keluarga
Keluarga mengetahui tentang suction
keguanaan suction 4. Anjurkan pasien untuk
4. Menganjurkan pasien istirahat dan napas
untuk istirahat dan dalam setelah kateter
napas dalam setelah dikeluarkan dari
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
nasotrakeal 5. Monitor status oksigen
pasien
Hasil : 6. Kolaborasi pemberian
O2 , dengan
Pasien diistirahatkan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
5. Memonitor status suction nasotrakeal
oksigen pasien 7. Kolaborasi pemberian
nebuleser pengencer
 Hasil : lendir

Pasien membutuhkan o2

6. Menatalaksanakan
pemberian O2

Hasil :

Pemberian O2 1 lpm

7. Menatalaksanakan
pemberian nebuleser
pengencer lendir

Hasil :

Nebulisasi NaCl 0,9 %,

3lpm

2 Senin,9/4/18 1. Memonitor TTV S:

08.30 - Orang tua pasien
Hasil : mengatakan kepala
pasien membesar sejak
TD: 100/60 mmhg empat bulan yang lalu
N: 148 x/i D:
- Lingkar kepala : 65 cm
P: 50 x/i - Perubahan pada respon
motorik
S: 37 - Kesulitan untuk
menelan
2. Memonitor, ukuran - Perubahan kebiasaan
pupil, ketajaman, - Udema pada selaput
kesimetrisan dan reaksi otak
A:
Hasil
Masalah tidak teratasi
Pupil : Bulat isokor, P:
reflex cahaya positif Lanjutkan intervensi :
1. Monitor TTV
3. Memonitor adanya
diplopia, pandangan 2. Monitor AGD,
kabur, nyeri kepala ukuran pupil,
ketajaman,
Hasil kesimetrisan dan
reaksi
Pasien tidak meringis
3. Monitor adanya
4. Memonitor level diplopia, pandangan
kebingungan dan kabur, nyeri kepala
 orientasi 4. Monitor level
kebingungan dan
Hasil : orientasi
Sulit dinilai 5. Monitor tonus otot
pergerakan
5. Memonitor tonus otot
pergerakan 6. Catat perubahan
pasien dalam
Hasil: merespon stimulus
Tidak ada pergerakan 7. Kolaborasi
6. Mencatat perubahan pemberian terapi
pasien dalam merespon obat
stimulus

Hasil :

Refleks fisiologis positif

Reflex patologis
babiinski negatif

Menatalaksana
pemberian terapi obat
3 Senin, 1. Memonitor kalori dan S:
16/04/2018 intake nuntrisi - Orang tua pasien
09.00 Hasil:
Intake nutrisi kurang mengatakan awalnya
2. Mengkaji kemampuan anaknya besar dan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi gemuk
yang dibutuhkan O:
Hasil : Pasien tidak - BB : 5.7 Kg
mampu menelan
3. Menganjurkan pasien - Kemampuan
untuk meningkatkan menelan tidak ada
protein dan vitamin C
Hasil : A:
Pasien diberikan susu Masalah tidak teratasi
4. Meyakinkan diet yang
dimakan mengandung P:
tinggi serat untuk Lanjutkan intervensi
mencegah konstipasi
Hasil: 1. Monitor kalori dan
Pemberian susu via intake nuntrisi
NGT 2. Kaji kemampuan pasien
5. Berkolaborasi dengan untuk mendapatkan
ahli gizi untuk nutrisi yang dibutuhkan
menentukan jumlah 3. Anjurkan pasien untuk
 kalori dan nutrisi yang meningkatkan protein
dibutuhkan pasien. dan vitamin C
Hasil : 4. Berikan makanan yang
Nutrisi Parenteral terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
5. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.

4 Senin, 1. Mengannjurkan S:
16/04/2018 keluarga pasien untuk Keluarga pasien
09.00 memakaikan pakaian mengatakan pasien terus
yang longgar berbaring
Hasil : O:
Pasien menggunakan Faktor resiko imobilisasi
pakaian longgar dan
lembut A:
Masalah tidak teratasi
2. Menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih P:
dan kering Lanjutkan intervensi
Hasil :
Kebersihan kulit terjaga 1. Anjurkan keluarga
pasien untuk
3. Mobilisasi pasien (ubah memakaikan pakaian
posisi pasien) setiap dua yang longgar
jam sekali 2. Jaga kebersihan kulit
Hasil : agar tetap bersih dan
Miring kiri / miring kering
kanan 3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
4. Memonitor kulit akan jam sekali
adanya kemerahan 4. Monitor kulit akan
Hasil : adanya kemerahan
Tampak kemerahan 5. Oleskan lotion atau
kepala belakang minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
5. mengoleskan lotion atau 6. Monitor aktivitas dan
minyak/baby oil pada mobilisasi pasien
derah yang tertekan 7. Monitor status nutrisi
Hasil : pasien
Kelembaban kulit 8. Memandikan pasien
 terjaga dengan sabun dan air
hangat
6. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Hasil :
Mobilisasi tiap 2 jam

7. Memonitor status nutrisi

pasien
Hasil :
Nutrisi kurangukup

8. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Hasil : Pasien tampak
bersih

5 Senin, 1. Mempertahankan S:
16/04/2018 teknik aseptik Keluarga pasien
09.00 Hasil : mengatakan perna di oprasi
Kebersihan terjaga O:
2. Membatasiatasi Faktor resiko tindakan
pengunjung bila perlu infasif
Hasil : A:
Pengunjung maksimal 1 Masalah tidak teratasi
orang
3. Mencuci tangan setiap P:
sebelum dan sesudah Lanjutkan intervensi
tindakan keperawatan
Hasil: 1. Pertahankan teknik
Tangan bersih dan steril aseptif
4. Mengunakan baju, 2. Batasi pengunjung bila
sarung tangan sebagai perlu
alat pelindung 3. Cuci tangan setiap
Hasil : sebelum dan sesudah
Kontaminasi tindakan keperawatan
dimanimalisir 4. Gunakan baju, sarung
5. Meniningkatkan intake tangan sebagai alat
nutrisi pelindung
Hasil: 5. Tingkatkan intake
Nutrisi dipertahankan nutrisi
6. Menatalaksanakan 6. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik pemberian antibiotik
Hasil:
Ceftazidim 300 mg
 No.
Hari/Tgl/Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
Diagnosa
1 Selasa 1. Memastikan kebutuhan S:
17/04/2018 oral / tracheal Keluarga Pasien
suctioning. mengatakan sesak
14.00 O:
Hasil : - Pernapasan : 30
Pasien membutuhkan Pernafasan 50 x/i
suction - Ada stridor inspirasi
2. Mengauskultasi suara - Stridor tidak ada
nafas sebelum dan
sesudah suction saat tidur
Lendir ada A:
Hasil : Masalah tidak teratasi
P:
Stridor ada.
Lanjutkan intervensi
Stridor tidak ada saat
tidur 1. Pastikan kebutuhan oral
/ tracheal suctioning.
3. Menginformasikan 2. Auskultasi suara nafas
kepada pasien dan sebelum dan sesudah
keluarga tentang suction suction
3. Informasikan kepada
Hasil : pasien dan keluarga
tentang suction
Keluarga mengetahui 4. Anjurkan pasien untuk
keguanaan suction istirahat dan napas
4. Menganjurkan pasien dalam setelah kateter
untuk istirahat dan dikeluarkan dari
napas dalam setelah nasotrakeal
kateter dikeluarkan dari 5. Monitor status oksigen
nasotrakeal pasien
6. Kolaborasi pemberian
Hasil : O2 , dengan
menggunakan nasal
Pasien diistirahatkan untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
5. Memonitor status 7. Kolaborasi pemberian
oksigen pasien nebuleser pengencer
lendir
Hasil :

Pasien membutuhkan o2

6. Menatalaksanakan
pemberian O2
 Hasil :

Pemberian O2 1 lpm

7. Menatalaksanakan
pemberian nebuleser
pengencer lendir

Hasil :

Nebulisasi NaCl 0,9 %,

3lpm

2 Selasa 1. Memonitor TTV S:

17/04/2018 - Orang tua pasien
14.30 Hasil : mengatakan kepala
pasien membesar sejak
TD: 100/60 mmhg empat bulan yang lalu
N: 148 x/i D:
- Lingkar kepala : 65 cm
P: 30 x/i - Perubahan pada respon
motorik
S: 37 - Kesulitan untuk
menelan
2. Memonitor, ukuran - Perubahan kebiasaan
pupil, ketajaman, - Udema pada selaput
kesimetrisan dan reaksi otak
A:
Hasil
Masalah tidak teratasi
Pupil : Bulat isokor, P:
reflex cahaya positif Lanjutkan intervensi :
1. Monitor TTV
3. Memonitor adanya
diplopia, pandangan 2. Monitor AGD,
kabur, nyeri kepala ukuran pupil,
ketajaman,
Hasil kesimetrisan dan
reaksi
Pasien tidak meringis
3. Monitor adanya
4. Memonitor level diplopia, pandangan
kebingungan dan kabur, nyeri kepala
orientasi
4. Monitor level
Hasil : kebingungan dan
orientasi
Sulit dinilai
5. Monitor tonus otot
5. Memonitor tonus otot pergerakan
 pergerakan 6. Catat perubahan
pasien dalam
Hasil: merespon stimulus
Bergerak lemah 7. Kolaborasi
pemberian terapi
6. Mencatat perubahan obat
pasien dalam merespon
stimulus

Hasil :

Refleks fisiologis positif

Reflex patologis
babiinski negatif

Menatalaksana
pemberian terapi obat
3 Selasa 1. Memonitor kalori dan S:
17/04/2018 intake nuntrisi - Orang tua pasien
15.00 Hasil:
Intake nutrisi via NGT mengatakan awalnya
2. Mengkaji kemampuan anaknya besar dan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi gemuk
yang dibutuhkan O:
Hasil : Pasien tidak - BB : 5.7 Kg
mampu menelan
3. Menganjurkan pasien - Kemampuan
untuk meningkatkan menelan tidak ada
protein
Hasil : A:
Pasien diberikan susu Masalah tidak teratasi
4. Meyakinkan diet yang
dimakan mengandung P:
tinggi serat untuk Lanjutkan intervensi
mencegah konstipasi
Hasil: 1. Monitor kalori dan
Pemberian susu via intake nuntrisi
NGT 2. Kaji kemampuan pasien
5. Berkolaborasi dengan untuk mendapatkan
ahli gizi untuk nutrisi yang dibutuhkan
menentukan jumlah 3. Anjurkan pasien untuk
kalori dan nutrisi yang meningkatkan protein
dibutuhkan pasien. dan vitamin C
Hasil : 4. Berikan makanan yang
Nutrisi Parenteral terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 5. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.

4 Selasa 1. Mengannjurkan S:
17/04/2018 keluarga pasien untuk Keluarga pasien
15.30 memakaikan pakaian mengatakan pasien terus
yang longgar berbaring
Hasil : O:
Pasien menggunakan Faktor resiko imobilisasi
pakaian longgar dan
lembut A:
Masalah tidak teratasi
2. Menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih P:
dan kering Lanjutkan intervensi
Hasil :
Kebersihan kulit terjaga 1. Anjurkan keluarga
pasien untuk
3. Mobilisasi pasien (ubah memakaikan pakaian
posisi pasien) setiap dua yang longgar
jam sekali 2. Jaga kebersihan kulit
Hasil : agar tetap bersih dan
Miring kiri / miring kering
kanan 3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
4. Memonitor kulit akan jam sekali
adanya kemerahan 4. Monitor kulit akan
Hasil : adanya kemerahan
Tampak kemerahan 5. Oleskan lotion atau
kepala belakang minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
5. mengoleskan lotion atau 6. Monitor aktivitas dan
minyak/baby oil pada mobilisasi pasien
derah yang tertekan 7. Monitor status nutrisi
Hasil : pasien
Kelembaban kulit 8. Memandikan pasien
terjaga dengan sabun dan air
hangat
6. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Hasil :
Mobilisasi tiap 2 jam
 7. Memonitor status nutrisi
pasien
Hasil :
Nutrisi kurangukup

8. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Hasil : Pasien tampak
bersih

5 Selasa 1. Mempertahankan S:
17/04/2018 teknik aseptik Keluarga pasien
16.00 Hasil : mengatakan perna di oprasi
Kebersihan terjaga O:
2. Membatasiatasi Faktor resiko tindakan
pengunjung bila perlu infasif
Hasil : A:
Pengunjung maksimal 1 Masalah tidak teratasi
orang
3. Mencuci tangan setiap P:
sebelum dan sesudah Lanjutkan intervensi
tindakan keperawatan
Hasil: 1. Pertahankan teknik
Tangan bersih dan steril aseptif
4. Mengunakan baju, 2. Batasi pengunjung bila
sarung tangan sebagai perlu
alat pelindung 3. Cuci tangan setiap
Hasil : sebelum dan sesudah
Kontaminasi tindakan keperawatan
dimanimalisir 4. Gunakan baju, sarung
5. Meniningkatkan intake tangan sebagai alat
nutrisi pelindung
Hasil: 5. Tingkatkan intake
Nutrisi dipertahankan nutrisi
6. Menatalaksanakan 6. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik pemberian antibiotik
Hasil:
Ceftazidim 300 mg
 No.
Hari/Tgl/Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
Diagnosa
1 Rabu 1. Memastikan kebutuhan S:
18/04/2018 oral / tracheal Keluarga Pasien
suctioning. mengatakan sesak
14.00 O:
Hasil : - Pernapasan : 30
Pasien membutuhkan Pernafasan 50 x/i
suction - Ada stridor inspirasi
2. Mengauskultasi suara - Stridor tidak ada
nafas sebelum dan
sesudah suction saat tidur
Lendir ada A:
Hasil : Masalah tidak teratasi
P:
Stridor ada.
Lanjutkan intervensi
Stridor tidak ada saat
tidur 1. Pastikan kebutuhan oral
/ tracheal suctioning.
3. Menginformasikan 2. Auskultasi suara nafas
kepada pasien dan sebelum dan sesudah
keluarga tentang suction suction
3. Informasikan kepada
Hasil : pasien dan keluarga
tentang suction
Keluarga mengetahui 4. Anjurkan pasien untuk
keguanaan suction istirahat dan napas
4. Menganjurkan pasien dalam setelah kateter
untuk istirahat dan dikeluarkan dari
napas dalam setelah nasotrakeal
kateter dikeluarkan dari 5. Monitor status oksigen
nasotrakeal pasien
6. Kolaborasi pemberian
Hasil : O2 , dengan
menggunakan nasal
Pasien diistirahatkan untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
5. Memonitor status 7. Kolaborasi pemberian
oksigen pasien nebuleser pengencer
lendir
Hasil :

Pasien membutuhkan o2

6. Menatalaksanakan
pemberian O2
 Hasil :

Pemberian O2 1 lpm

7. Menatalaksanakan
pemberian nebuleser
pengencer lendir

Hasil :

Nebulisasi NaCl 0,9 %,

3lpm

2 Rabu 1. Memonitor TTV S:

18/04/2018 - Orang tua pasien
14.30 Hasil : mengatakan kepala
pasien membesar sejak
TD: 100/60 mmhg empat bulan yang lalu
N: 148 x/i D:
- Lingkar kepala : 65 cm
P: 30 x/i - Perubahan pada respon
motorik
S: 37 - Kesulitan untuk
menelan
2. Memonitor, ukuran - Perubahan kebiasaan
pupil, ketajaman, - Udema pada selaput
kesimetrisan dan reaksi otak
A:
Hasil
Masalah tidak teratasi
Pupil : Bulat isokor, P:
reflex cahaya positif Lanjutkan intervensi :
1. Monitor TTV
3. Memonitor adanya
diplopia, pandangan 2. Ukuran pupil,
kabur, nyeri kepala ketajaman,
kesimetrisan dan
Hasil reaksi

Pasien tidak meringis 3. Monitor adanya

diplopia, pandangan
4. Memonitor level kabur, nyeri kepala
kebingungan dan
orientasi 4. Monitor level
kebingungan dan
Hasil : orientasi
Sulit dinilai 5. Monitor tonus otot
pergerakan
5. Memonitor tonus otot
6. Catat perubahan
 pergerakan pasien dalam
merespon stimulus
Hasil:
7. Kolaborasi
Bergerak lemah pemberian terapi
obat
6. Mencatat perubahan
pasien dalam merespon
stimulus

Hasil :

Refleks fisiologis positif

Reflex patologis
babiinski negatif

Menatalaksana
pemberian terapi obat
3 Rabu 1. Memonitor kalori dan S:
18/04/2018 intake nuntrisi - Orang tua pasien
15.00 Hasil:
Intake nutrisi via NGT mengatakan awalnya
2. Mengkaji kemampuan anaknya besar dan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi gemuk
yang dibutuhkan O:
Hasil : Pasien tidak - BB : 5.7 Kg
mampu menelan
3. Menganjurkan pasien - Kemampuan
untuk meningkatkan menelan tidak ada
protein
Hasil : A:
Pasien diberikan susu Masalah tidak teratasi
4. Meyakinkan diet yang
dimakan mengandung P:
tinggi serat untuk Lanjutkan intervensi
mencegah konstipasi
Hasil: 1. Monitor kalori dan
Pemberian susu via intake nuntrisi
NGT 2. Kaji kemampuan pasien
5. Berkolaborasi dengan untuk mendapatkan
ahli gizi untuk nutrisi yang dibutuhkan
menentukan jumlah 3. Anjurkan pasien untuk
kalori dan nutrisi yang meningkatkan protein
dibutuhkan pasien. 4. Berikan makanan yang
Hasil : terpilih ( sudah
Nutrisi Parenteral dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
5. Monitor jumlah nutrisi
 dan kandungan kalori
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.

4 Rabu 1. Mengannjurkan S:
18/04/2018 keluarga pasien untuk Keluarga pasien
15.30 memakaikan pakaian mengatakan pasien terus
yang longgar berbaring
Hasil : O:
Pasien menggunakan Faktor resiko imobilisasi
pakaian longgar dan
lembut A:
Masalah tidak teratasi
2. Menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih P:
dan kering Lanjutkan intervensi
Hasil :
Kebersihan kulit terjaga 1. Anjurkan keluarga
pasien untuk
3. Mobilisasi pasien (ubah memakaikan pakaian
posisi pasien) setiap dua yang longgar
jam sekali 2. Jaga kebersihan kulit
Hasil : agar tetap bersih dan
Miring kiri / miring kering
kanan 3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
4. Memonitor kulit akan jam sekali
adanya kemerahan 4. Monitor kulit akan
Hasil : adanya kemerahan
Tampak kemerahan 5. Oleskan lotion atau
kepala belakang minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
5. mengoleskan lotion atau 6. Monitor aktivitas dan
minyak/baby oil pada mobilisasi pasien
derah yang tertekan 7. Monitor status nutrisi
Hasil : pasien
Kelembaban kulit 8. Memandikan pasien
terjaga dengan sabun dan air
hangat
6. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Hasil :
Mobilisasi tiap 2 jam
 7. Memonitor status nutrisi
pasien
Hasil :
Nutrisi kurangukup

8. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Hasil : Pasien tampak
bersih

5 Rabu 1. Mempertahankan S:
18/04/2018 teknik aseptik Keluarga pasien
16.00 Hasil : mengatakan perna di oprasi
Kebersihan terjaga O:
2. Membatasiatasi Faktor resiko tindakan
pengunjung bila perlu infasif
Hasil : A:
Pengunjung maksimal 1 Masalah tidak teratasi
orang
3. Mencuci tangan setiap P:
sebelum dan sesudah Lanjutkan intervensi
tindakan keperawatan
Hasil: 1. Pertahankan teknik
Tangan bersih dan steril aseptif
4. Mengunakan baju, 2. Batasi pengunjung bila
sarung tangan sebagai perlu
alat pelindung 3. Cuci tangan setiap
Hasil : sebelum dan sesudah
Kontaminasi tindakan keperawatan
dimanimalisir 4. Gunakan baju, sarung
5. Meniningkatkan intake tangan sebagai alat
nutrisi pelindung
Hasil: 5. Tingkatkan intake
Nutrisi dipertahankan nutrisi
6. Menatalaksanakan 6. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik pemberian antibiotik
Hasil:
Ceftazidim 300 mg