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PRÓSTATA Y
CÁNCER RENAL
UROLOGÍA
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CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER RENAL
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CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER RENAL
INTRODUCCIÓN
La verdadera causa del carcinoma prostático se desconoce, pero está bien claro que su
crecimiento está influido por un origen multifactorial, donde los principales factores de
riesgo son: la dad, la herencia y la raza.
Es considerada una “enfermedad silenciosa”, pues pueden pasar hasta 10 años sin que
se presenten síntomas. Es común que los síntomas aparezcan en una fase avanzada
y se deben habitualmente a la infiltración local obstructiva, a las metástasis a distancia
y a la infección urinaria condicionada por la estasis crónica.
Esta enfermedad cobra importancia por dos motivos principalmente: su alta incidencia
con tendencia a afectar a individuos menores de 50 años y la ausencia de síntomas en
su fase inicial, que unido al crecimiento lento del tumor, hace que pase inadvertido para
el paciente, por lo que su diagnóstico se realiza en etapas avanzadas lo que disminuye
marcadamente las posibilidades de una evolución hacia la regresión tumoral.
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OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
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DEFINICIÓN
El cáncer de próstata es una neoplasia hormono-dependiente de importante
heterogeneidad, es un tumor maligno de estirpe epitelial constituido por células
secretoras.
ETIOLOGÍA
El cáncer de próstata es único entre los tumores sólidos por cuanto existe en dos formas:
una forma oculta desde el aspecto histológico o clínico, que puede ser identificada en
aproximadamente el 30% de los hombres mayores de 50 años y en el 60 a 70% de los
mayores de 80 años, y una forma clínicamente evidente, que afecta aproximadamente
a 1 de cada 6 varones.
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Cambios epigenéticos
Una variedad de genes implicados en la iniciación y la progresión del cáncer de próstata
son afectados por estos procesos, que incluyen: hipermetilación de genes de respuesta
hormonal, genes que controlan el ciclo celular, genes de invasión/arquitectura tumoral,
genes para reparación del DNA, genes supresores de tumores, genes de transducción
de señales; hipometilación de CAGE, HPSE y PLAU; hipoacetilación de histonas de
CAR, CPA3, RARB y VDR, y metilación de histonas de GSTP 1 y PSA.
Ciclooxigenasa
La mayoría de los estudios sugieren que hay un aumento en la expresión de COX-2 en
el cáncer de próstata y la neoplasia prostática intraepitelial de alto grado, en
comparación con el epitelio prostático benigno
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo son:
Edad
o A partir de 50 años se incrementa la probabilidad de tener cáncer de próstata.
Más del 80% se diagnostica en mayores de 65 años.
Raza
o Es más frecuente en la raza negra, seguido de la blanca, hispana y más
alejada la asiática.
Herencia
o El modelo hereditario seria de un gen autosómico dominante con una
penetrancia del 88% a los 85 años
o Los genes tumorales estarían localizados en los cromosomas 10q y 16q
principalmente
o Si el padre tiene cáncer de próstata, los hijos tienen un riesgo de 1 a 3 veces.
o Si los hermanos tienen cáncer de próstata, este riesgo se incrementa aún
más, siendo 5 a 11 veces
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EPIDEMIOLOGÍA
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En el Perú, el cáncer de próstata es el más frecuente entre los varones con una edad
media de presentación de 50 años aproximadamente.
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CUADRO CLÍNICO
Las metástasis tienden a ocurrir en los huesos y los ganglios linfáticos, según la región
afectada presenta una clínica:
Metástasis al hueso de la cadera
o Dolor en dicho nivel
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ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
Desafortunadamente no sabemos exactamente que causa el cáncer de próstata. Debido
a esto, no podemos decir que puede prevenirlo. Hay muchos cambios genéticos
relacionados con el desarrollo de cáncer de próstata, pero la forma de prevenir estos
cambios no se conoce.
Fármacos
Hay estudios que han demostrado que 2 medicamentos para tratar la HBP, pueden
reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Estos son finasteride y dutasteride,
pero se ha comprobado que los hombres que desarrollan cáncer de próstata y que han
tomado estos medicamentos durante muchos años pueden desarrollar cáncer de
próstata más agresivo. Además, no se ha definido con exactitud cuándo empezar a
usarlos y por cuanto tiempo.
Sin embargo
La FDA ha declarado que finasteride y dutasteride no deben usarse para la prevención
de cáncer de próstata, pero pueden usarse para tratamiento de la HBP
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ANATOPATOLOGIA
El epitelio normal de la próstata está formado por tejido conjuntivo fibroelástico que
constituye el estroma y glándulas que generalmente se encuentran localizadas en la
periferia.
Aunque cuando nos referimos al cáncer de próstata en la mayoría de los casos nos
referimos al adenocarcinoma acinar existen otros tipos histológicos que representan en
conjunto un 8% del global.
Adenocarcinoma
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Gleason, en sus estudios, demostró que tanto el patrón primario como el secundario
influían en el pronóstico, por lo que se obtuvo la suma mediante la adición entre grado
primario y secundario. La suma de Gleason varía, pues, desde 2 hasta 10.
GRADOS DE GLEASON
Grado 1: Glándulas uniformes, únicas con escaso estroma entre ellas. No se observa
infiltración.
Grado 2: Similar a grado 1 las glándulas presentan algo más de variabilidad de tamaño
y forma, presentando más estroma entre las células.
Grado 3: El tumor infiltra por dentro y entre las glándulas prostáticas no neoplásicas,
siendo de tamaño más pequeño las glándulas que en los grados anteriores.
Grado 4: Infiltración del estroma que se extiende entre las glándulas normales. Existe
una fusión de las glándulas (características diferenciadoras con respecto al grado III).
Nos permite predecir el curso clínico y pronóstico del paciente presentando una buena
correlación con la supervivencia esperada
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ESTADÍFICACIÓN
DIAGNÓSTICO
Tacto rectal
Presencia de un nódulo, induración o asimetría de la próstata a través de la
exploración rectal debe ser valorada como sospechosa.
El tacto rectal no incrementa los valores de PSA.
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Densidad de PSA:
Se calcula con base en el valor de PSA total dividido por el volumen de la
próstata en cm3.
Se sugiere realizar biopsia ante valores >0.15 ng/mL/cm3.
Velocidad de PSA:
Se encuentra que un valor >0.75 ng/mL/año, sugiere la presencia de cáncer.
Aquellos pacientes que han sido sometidos a prostatectomía por patología
benigna, sugieren un incremento >0.4 ng/mL/año.
Ecografía transrectal
La imagen más típica de un tumor prostático es la de un nódulo hipoecoico en la
zona periférica de la glándula.
Tumores de gran volumen o más indiferenciados pueden tomar un aspecto de
nódulo mixto.
El problema surge en que entre el 24%-40% de los tumores son isoecoicos,
indistinguibles en la imagen y sólo detectables con biopsias aleatorizadas de la
glándula.
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía
Es el estándar de oro para el diagnóstico del cáncer de próstata.
Por lo general, en la primera biopsia se deben tomar mínimo seis cilindros por
cada lóbulo; en caso de contar con biopsia negativa con persistencia de PSA
elevado, es necesario proceder a la realización de una biopsia por saturación
(>10-12 muestras/lóbulo).
La ecografía transrectal de próstata solo se encuentra indicada si va
acompañada de biopsia.
Las indicaciones para biopsia de próstata son PSA >4ng/mL y presencia de
alteraciones en la superficie prostática.
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Tomografía computarizada
Útil para demostrar el compromiso de los nódulos linfáticos regionales o
metástasis distantes.
Las decisiones de tratamiento del cáncer de próstata están influidas por la peculiar
historia natural de este tumor que en unos pacientes es inequívocamente letal, mientras
que en otros casos aparece como un hallazgo histológico en el 40% de las autopsias de
varones mayores de 75 años fallecidos por otras causas.
Se sabe además que mientras el 16% de varones americanos tendrán la enfermedad
clínicamente, solamente el 3,6% de los mismos fallecerán a causa de esta. Así pues, el
manejo de esta enfermedad requiere un adecuado establecimiento del riesgo de
progresión y muerte por la misma.
La estadificación local, regional y de enfermedad a distancia establece en líneas
generales la categorización terapéutica. Los tumores, a este efecto, son divididos en
tumores localizados, localmente avanzados y alto riesgo y cánceres diseminados, cuyas
estrategias terapéuticas son muy diferentes.
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los tratamientos y, por supuesto, las preferencias del paciente en cada caso.
La estrategia más utilizada para tomar una decisión en el tratamiento consiste en la
estratificación del tumor en riesgos de progresión según las características clínicas e
histológicas. Las guías clínicas publicadas en 2005 por la National Cancer
Comprehensive Network clasifican, con una categoría mínima de certeza 2A a los
tumores en bajo riesgo, moderada y alto riesgo en función del riesgo de recidiva de este.
Ésta u otras clasificaciones de riesgo similares son de gran ayuda a la hora de plantear
una estrategia que en caso de bajo riesgo puede oscilar entre la abstención y la cirugía
o radioterapia, pero que un tumor de alto riesgo, de entrada, elimina las dos primeras.
Vigilancia terapéutica
La prostatectomía radical sigue siendo el método más utilizado para el tratamiento del
cáncer de próstata localizado. Aproximadamente el 50% de los pacientes
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Es una eficaz arma para el tratamiento del cáncer de próstata localizado y localmente
avanzado. No existen estudios randomizados comparativos de RT frente a cirugía
radical, pero los resultados de series no comparativas demuestran una eficacia similar
de ambas modalidades en el control oncológico de la enfermedad. Los desarrollos
técnicos en los últimos 15 años han permitido el desarrollo de nuevas técnicas de
planificación como son la RT Conformacional 3D (3D CRT) y la de Intensidad Modulada
(IMRT) que permiten un aumento de la dosis administrada con menor irradiación de los
órganos vecinos (vejiga y recto) lo que ha permitido una significativa disminución de
morbilidad. La dosis total de RT a administrar es fraccionada en dosis diarias
aproximadas de 200 cGy, con una duración del tratamiento de 2 meses
aproximadamente.
La escalada de dosis, a pesar de la mejor delimitación de los órganos, conlleva el
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CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de riñón es uno de los 10 cánceres más comunes que afecta tanto a hombres
como a mujeres; es el más común en personas mayores. La edad promedio de aquellos
diagnosticados con cáncer de riñón es 64 años de edad.
Es probable que las personas con cáncer de riñón no tengan síntomas al principio de la
enfermedad pero van apareciendo a medida que el cáncer crece como: sangre en la
orina, masa en el abdomen, pérdida de peso, dolor fosa renal y pérdida del apetito.
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2. ONCOCITOMA
Tumores grandes esféricos, llegan a tener un diámetro promedio de 7 cm;
presenta una superficie marrón caoba, una pseudocápsula.
Incidencia de 5 % del total de tumores del riñón, siendo segundo en frecuencia
y mayor frecuencia en varones entre los 60 y 70 años.
Se presenta de forma esporádica, presentación asintomática y de crecimiento
lento.
Surge de las células epiteliales que tapizan los túbulos colectores renales.
Multifocalidad, bilateralidad y pueden coexistir en un 10% con carcinoma de
células renales.
En el 54% de los casos cicatriz radial central si los tumores son mayores a 5 cm
de diámetro.
Histológicamente pueden agruparse formando nidos compactos, caracterizadas
por presentar un núcleo central y un citoplasma amplio, eosinófilo y de aspecto
granular.
Las características radiológicas del oncocitoma renal la hacen indistinguible del
carcinoma renal.
Ecográficamente se caracteriza por presentar una imagen hipoecogénica bien
definida con un centro de menor ecogenicidad debido a la presencia de la cicatriz
radial.
Tomografía sin contraste, muestra una lesión sólida bien definida, homogénea y
con contrastado trifásico, en la fase arterial se presentará como una masa
hiperdensa y homogénea con disposición radial en algunos casos y marcada
zona hipodensa central.
3. ANGIOMIOLIPOMA
Son neoplasias benignas de origen mesenquimal compuestas por cantidades
variables de tejido adiposo maduro, músculo liso y vasos sanguíneos
dismórficos.
1-3% de todos los tumores renales y su incidencia es de 0,3 al 3% y más
frecuente en mujeres que en hombres.
Son asintomáticos y crecimiento expansivo.
Alcanza tamaños variables entre 2 mm a 20 cm, pero Presenta riesgo elevado
de hemorragia principalmente aquellos > 4 cm.
Tiene dos formas de presentación:
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CÁNCER RENAL
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer renal constituye el 3% de todas las neoplasias malignas del adulto y se ha
constatado un aumento progresivo en la incidencia en los últimos años, con una tasa de
aproximadamente el 2.5% anual, como resultado probablemente del mayor número de
pruebas diagnósticas realizadas en el contexto del estudio de otras enfermedades.
Se diagnostican aproximadamente unos 28.000 casos nuevos cada año, y es el
responsable de 11.000 muertes en ese mismo intervalo de tiempo. El cáncer de células
renales es más frecuente en el varón, con una relación hombre/mujer de 2:1, y en el
hábitat urbano. A pesar de que el carcinoma de células renales (CCR) se considera una
enfermedad del adulto, con un pico de prevalencia entre la cuarta y la sexta décadas de
la vida, puede, en algunos casos raros, presentarse en pacientes jóvenes.
Desde el punto de vista genético se han identificado dos cohortes de cáncer renal
heredo-familiar: aquellos pacientes que presentan síndrome de Von Hippel-Lindau
(VHL) y aquellos con cáncer de células renales papilar familiar.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
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El 45% de los pacientes en diálisis por insuficiencia renal crónica terminal desarrollan
enfermedad renal quística adquirida, independientemente del tipo de diálisis al que
hayan sido sometidos, de la edad o del origen de la enfermedad renal. El hecho de
padecer enfermedad quística adquirida de la diálisis es un factor de riesgo por sí solo
para desarrollar cáncer renal. Los tumores se desarrollan por degeneración del epitelio
que recubre la capa interna de los quistes, se crean focos de hiperplasia que progresan
posteriormente a displasia y, más adelante, originan tumores papilares y sólidos.
Obesidad
Los niveles de TAD superiores a 100 mmHg y TAS superiores a 160 mmHg suponen un
riesgo dos veces superior al de la población general para padecer cáncer de riñón. Este
riesgo es un factor independiente y se añade a otros factores como el tabaquismo y la
obesidad, si coexisten.
Factores ocupacionales
La diferencia de incidencia del carcinoma renal entre los países occidentales y Asia
sugiere que pueda existir una influencia dietética.
La ingesta de alcohol se ha relacionado con un descenso del riesgo de hasta el 28% en
aquellos que beben más de 15 g/d.
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HISTOPATOLOGIA
Aspectos macroscópicos
Aspectos microscópicos
Se encuentra presente en más del 80% de los casos. Su aspecto microscópico presenta
células grandes de abundante citoplasma y forma poligonal. Las células granulares
poseen citoplasma eosinofílico y abundante presencia de mitocondrias. En
aproximadamente el 50% de los casos se objetiva positividad para vimentina y la
mayoría de ellos muestra expresión de citokeratinas 8 y 18.
Variedad papilar
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Variedad sarcomatoide
Se caracterizan por poseer mayor agresividad y peor pronóstico que el resto de las
variedades histológicas del cáncer renal.
Variedad cromófoba
Representa el 4% del total de los tumores. Al microscopio electrónico se objetivan
estructuras reticulares abundantes (micro vesículas) pobres en glucógeno en el
citoplasma.
Variedad oncocítica
Supone el 2% de los casos de carcinoma de células renales. En estos últimos casos
el curso es de mejor pronóstico que en el resto de las variedades.
Variedad de los conductos colectores
Su prevalencia es inferior al 1%. Su curso es de mal pronóstico, siendo la mayoría
de estos tumores ciertamente agresivos en su presentación.
Estadio tumoral
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CLASIFICACION DE FHURMAN
CUADRO CLÍNICO
La triada clásica de dolor, hematuria y masa palpable en el flanco es un hallazgo
relativamente infrecuente y suele representar enfermedad avanzada. El dolor
generalmente se encuentra en relación con la invasión vascular y de otros órganos de
vecindad o bien con la obstrucción al flujo de orina.
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Síndrome de Staufer
Hipercalcemia
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografía
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Las mejorías técnicas en los materiales de con- traste intravenoso, unido al desarrollo
tecnológico en los aparatos de tomografía, ha hecho de la TC el método de elección en
la detección y estadiaje de los tumores renales. Gracias a este método diagnóstico
puede precisarse con gran exactitud la densidad de las lesiones quísticas de forma
ambulatoria y no invasiva. Los puntos desfavorables de la TC se encuentran en la
existencia de falsos-positivos en la determinación de metástasis ganglionares o la
posibilidad de error diagnóstico ante la infiltración de la cápsula renal
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Nefrectomía parcial
Está recomendada siempre que sea posible. El objetivo es extirpar la parte del riñón
afectada por la enfermedad, preservando la mayor cantidad posible de tejido sano.
Se usa cada vez más desde que se ha encontrado que el control oncológico es similar
a la nefrectomía radical, con el beneficio adicional de la preservación renal, que a la
larga ocasiona menos eventos cardiovasculares después de la cirugía (enfermedad
coronaria, vasculopatía, enfermedad cerebrovascular).
Como se ha estimado que la sobrevida de 10 años después del tratamiento quirúrgico
del carcinoma renal órganos confinado, es de 85-96%, es importante preservar la
función renal.
Las indicaciones absolutas son es caso de monorreno o que tenga función renal
alterada
Las indicaciones relativas en pacientes que tienen un riñón contralateral normal, pero
que tienen enfermedades crónicas que pueden altera la función en el futuro o en formas
hereditarias de cáncer renal que podrían presentar en el futuro cáncer en la otra unidad
renal.
La indicación electiva es un cáncer localizado unilateral con un riñón contralateral
sano.
Resultados
La NP es un procedimiento frecuente para el cáncer de riñón localizado. Más del 95%
de los pacientes se encuentran libres de enfermedad hasta los 5 años después de la
intervención. El beneficio de tener dos riñones funcionando tras la cirugía contribuye a
la función renal global, y a la salud del paciente en general.
Las complicaciones principales son:
Hemorragia (3%)
Fistula urinaria (4%)
Fistula arteriovenosa (<1%)
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Seguimiento
El primer año cada 3 meses y el segundo año cada 4 meses. Desde el 3 año hasta el 5
año, cada 6 meses y a partir del 5 año, cada 12 meses. El seguimiento dura al menos 5
años.
Algunas pruebas frecuentes en estas visitas son:
Ecografía abdomino pélvica
Radiografía de tórax
Estudios tomograficos
Análisis de sangre (creatinina, urea y electrolitos)
Nefrectomía radical
Cuando el paciente está en estadios clínicos I y II y no es factible la N. parcial, debe
realizarse la N. radical que consiste en resecar el riñón que contiene la tumoración,
rodeado de todas las capas que lo envuelven.
Otros tratamientos
Vigilancia activa
En el manejo de cáncer localizado de riñón deben evaluarse las causas que compiten
con la morbilidad y mortalidad en los pacientes ancianos, por lo que la vigilancia activa
podría ser una alternativa, puesto que descarta las complicaciones inducidas por la
cirugía a corto y mediano plazo.
Así mismo se ha visto que las masas pequeñas renales en el 20 al 25% son benignas,
su crecimiento puede ser menor de 2 a 3 mm por año, siendo su riesgo de metástasis
muy bajo (<1%)
Se requiere realizar biopsia de la tumoración antes de iniciar este abordaje para
descartar la posibilidad de un cáncer agresivo. No se ha establecido aun el tamaño ideal
del tumor para someter al paciente a esta forma de manejo. El seguimiento con
imágenes se hace al 3 y 6 mes, inicialmente, luego cada 6 meses durante los próximos
2 a 3 años y anualmente después.
Ablación por radiofrecuencia (ARF)
Es una opción terapéutica para el cáncer de riñón. Utiliza el calor (65°C) producido por
ondas de radiación de alta frecuencia para destruir las células malignas.
Estas ondas de radiación alcanzar el tumor a través de una aguja, por medio de abordaje
percutáneo, bajo guía ecográfica o tomografía para dirigir la aguja. Se suele realizar una
biopsia antes de comenzar el tratamiento para confirmar la presencia de cáncer.
La ARF se puede efectuar también mediante cirugía laparoscópica o abierta. El
candidato ideal para proponer este tratamiento es cuando el tumor tiene un diámetro
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pequeño (menor de 4cm) y que el tumor no esté cerca de los vasos renales y de la via
urinaria.
Existe el riesgo de complicaciones: dolor alrededor de la zona tratada, sangrado, fistulas
urinarias, urinoma, lesión del uréter, bazo, hígado o intestino.
Las reevaluaciones se realizan cada 3 meses con tomografía o RMN.
Crioterapia
Se utiliza gas licuado (nitrógeno o argón), estimula directamente la muerte de la celular
por el daño de la membrana celular y de sus organelas, también indirectamente
iniciando el daño vascular a través de la trombosis de los vasos pequeños, que nos lleva
a una necrosis coagulativa del tejido. El gas llega al tumor a través de agujas colocadas
en forma percutánea por abordaje laparoscópico o cirugía abierta.
Las indicaciones son las mismas que para la radioablacion, las principales
complicaciones son:
Hematoma perirrenal
Lesión de uréter, bazo e intestino
Generalmente se reserva para pacientes con gran compromiso médico general y no
candidatos a cirugía.
AVANZADO
Para el cáncer localmente avanzado nos referimos al tumor que se ha extendido a los
vasos sanguíneos renales, los tejidos o los ganglios linfáticos que rodean al riñón. Puede
tratarse de un estadio III o IV, dependiendo de cuanto se haya extendido el tumor.
El tratamiento habitual para tratar el cáncer de riñón localmente avanzado es la
extirpación quirúrgica del riñón que contiene el tumor a través de una nefrectomía
radical. La sobrevida descrita a 5 años es del 53%.
El seguimiento dura desde 10 años a toda la vida.
Metástasis
Se recomienda la extirpación del riñón para disminuir la cantidad de tumor y aliviar los
síntomas. A esta cirugía se la denomina nefrectomía citorreductora. Este procedimiento
es posible solo si el paciente se encuentra en condiciones de tolerar la cirugía y puede
recibir posteriormente tratamiento sistémico, con la finalidad de que pueda vivir más y
con menos efectos secundarios. Los principales tratamientos sistémicos son: terapia
antiangiogenica o inmunoterapia
Si la cirugía no es posible, se iniciara directamente con el tratamiento farmacológico:
Terapia antiangiogenica
Son un conjunto de fármacos que frenan el crecimiento del tumor o incluso disminuyen
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INMUNOTERAPIA
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CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFÍA
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