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Universidad Autónoma de Santo Domingo

Guía de trabajo de Fisiopatología I

Tema I síndrome nefrótico y nefrítico

1. A partir de que nivel de proteínas en orina se considera anormal


Proteinuria 150 mg en 24 h
2. Explique a que se debe el resultado de la proteinuria glomerular
Es resultado de fuga de proteínas plasmáticas a través de una barrera de filtración glomerular
perturbada; se presenta proteinuria tubular como consecuencia de falla de la resorción tubular
de proteínas plasmáticas de peso molecular bajo que se filtran normalmente y, acto seguido,
resorbe y metaboliza el epitelio tubular.
3. Que es la proteinuria de rebosamiento?
Es resultado de filtración de proteínas, por lo general inmunoglobulinas de cadena ligera, que
se encuentran en concentraciones excesivas en la circulación
4. Defina síndrome nefrótico
Es un complejo clínico caracterizado por una serie de manifestaciones renales y extrarrenales,
sobre todo proteinuria >3.5 g por 1.73 m2 en 24 h (en la práctica, >3.0 a 3.5 g en 24 h),
hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad.
5. Cuáles son las seis entidades que explican más de 90% de los casos de síndrome nefrótico en
adultos?
Enfermedad de cambios mínimos, glomerulosclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía
membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía diabética y amiloidosis.
6. Mediante que procedimiento se establece el diagnostico definitivo de síndrome nefrótico
La biopsia renal.
7. Cuál es el componente esencial del síndrome nefrótico?
Proteinuria
8. A qué se debe la hipoalbuminemia?
Se agrava por el mayor catabolismo renal y la síntesis hepática inadecuada, aunque
generalmente elevada, de albúmina.
9. Explique la fisiopatología del edema
La fisiopatología del edema en el síndrome nefrótico no se conoce bien. La hipótesis de la
repleción in-adecuada propone que la hipoalbuminemia se traduce en un decremento de la
presión oncótica intravascular, que determina la salida del líquido extracelular de la sangre al
intersticio. El volumen intravascular disminuye, con lo que se activa el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, al igual que el sistema nervioso simpático; se libera vasopresina
(hormona antidiurética) y se suprime la liberación del péptido natriurético auricular. Estas
respuestas nerviosas y hormonales promueven una retención renal de sal y agua que restablece
el volumen intravascular y propicia una mayor salida de líquido al interstico.
10. A qué se debe la hiperlipidemia?
Es consecuencia de la mayor síntesis de lipoproteínas en el hígado, estimulada por el
decremento de la presión oncótica y agravada por la pérdida urinaria de proteínas, que regula
la homeostasis lipídica.
11. A qué se debe la hipercoagulabilidad?
Tiene origen multifactorial y se debe, al menos en parte, a mayor pérdida de antitrombina III en
la orina, trastorno de la concentración o la actividad de las proteínas C y S, hiperfibrinogenemia
por aumento de la síntesis hepática, fibrinólisis anómala y aumento de la capacidad de
agregación plaquetaria.
12. Que es el síndrome nefrítico?
Es la correlación clínica de la inflamación glomerular aguda que, en su forma más grave, se
caracteriza por el inicio brusco (en días o semanas) de insuficiencia renal aguda y oliguria (400
ml de orina al día).
13. Que refleja el examen de orina del síndrome nefrítico?
Refleja el daño en la pared de los capilares glomerulares y habitualmente muestra cilindros
eritrocíticos, hematíes con alteraciones morfológicas, leucocitos y una proteinuria subnefrótica
<3.0 g en 24 h ("sedimento urinario nefrítico") de causa inmunitaria.
14. Que es la Glomerulonefritis posestreptocócica y en qué tiempo se presenta posterior a una
faringitis o impétigo?
Representa una reacción a un estímulo antigénico desencadenada por endocarditis bacteriana.
Es el síndrome nefrítico florido con insuficiencia renal aguda oligúrica. Es la glomerulonefritis
prototípica, y una causa principal de síndrome nefrítico agudo. La mayoría de los casos son
esporádicos, pero la enfermedad puede presentarse en forma epidémica.
En promedio, la glomerulonefritis se desarrolla a los 10 días de una faringitis o a las dos semanas
de una infección cutánea (impétigo) por una cepa nefritógena del estreptococo -hemolítico del
grupo A.
15. Que es el síndrome de Goodpasture?
Es el complejo clínico de nefritis anti-GBM y hemorragia pulmonar, un proceso autoinmunitario
en el que los autoanticuerpos se dirigen contra el colágeno de tipo IV e inducen RPGN y
glomerulonefritis con semilunas

Tema II Glomerulopatías

1. ¿Qué porcentaje de síndrome nefrótico representa la enfermedad de cambios mínimos?


80%
2. Mencione las principales causas de enfermedad de cambios mínimos y que otro nombre
recibe
Glomerulopatia de cambios minimos; Idiopática (mayoría), Asociada a enfermedades
generales o medicamentos, Nefritis intersticial inducida por NSAID, rifampicina, interferón
Enfermedad de Hodgkin y otras enfermedades malignas linfoproliferativas, Infección por VIH
3. ¿Cuál es la lesión morfológica patognomónica en la Glomerulonefritis focal segmentaria?
Consiste en esclerosis y hialinosis de porciones (segmentarias) de menos de la mitad (focales)
de los glomérulos en un corte hístico (tisular).
4. Mencione algunas de las etiologías de la Glomerulonefritis focal segmentaria
Idiopática (mayoría)
Asociada a enfermedades generales o medicamentos
Infección por VIH
Diabetes mellitus
Enfermedad de Fabry
Sialidosis
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Secundaria a hipertensión capilar glomerular sostenida
Oligonefropatías congénitas
Agenesia renal unilateral
Oligomeganefronia
Pérdida adquirida de nefronas
Extirpación quirúrgica
Nefropatía por reflujo
Glomerulonefritis o nefritis tubulointersticial
Otras respuestas adaptativas
Nefropatía drepanocítica
Obesidad con síndrome de apnea del sueño
Disautonomía familiar
Otras
Consumo de heroína
5. ¿Cuáles estados clínicos se asocian a glomerulopatía membranosa?
Idiopática (mayoría)
Asociada a enfermedades generales o medicamentos
Infecciones
Hepatitis B y C, sífilis secundaria y congénita, paludismo, esquistosomosis, lepra, hidatidosis,
filariosis, endocarditis enterocócica
Enfermedades autoinmunitarias generales
SLE, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad de Hashimoto, enfermedad de
Graves, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, cirrosis biliar primaria, espondilitis
anquilosante, dermatitis herpetiforme, penfigoide ampolloso, miastenia grave
Neoplasia
Carcinoma de mama, pulmón, colon, estómago y esófago; melanoma; carcinoma de células
renales; neuroblastoma; tumor del cuerpo carotídeo
Medicamentos
Oro, penicilamina, captoprilo, NSAID, probenecida, trimetadiona, clormetiazol, mercurio
Otros
Sarcoidosis, diabetes mellitus, anemia drepanocítica, enfermedad de Crohn, síndrome de
Guillain-Barré, enfermedad de Weber-Christian, síndrome de Fanconi, déficit de antitripsina 1,
hiperplasia linfática angiofolicular
6. ¿Qué tipo de glomerulopatía se produce en pacientes con hepatitis C y B?
GN membranosa
7. ¿Qué características posee la Glomerulonefritis proliferativa mesangial?
Por un amento difuso de la celularidad del glomérulo, sobre todo por la proliferación de células
mesangiales y endoteliales, así como una infiltración por monocitos en 5 a 10% de los enfermos
con síndrome nefrótico idiopático.

Tema III Nefropatía diabética

1. Cuales factores de riesgo favorecen la aparición de nefropatía diabética?


Los factores de riesgo para la aparición de nefropatía diabética consisten en hiperglucemia,
hipertensión arterial, hipertensión e hiperfiltración glomerulares, proteinuria y, posiblemente,
tabaquismo, hiperlipidemia y polimorfismos génicos que afectan la actividad del eje renina-
angiotensina-aldosterona.
2. Cuáles son las anomalías fisiopatológicas de la nefropatía diabética?
Las primeras anomalías morfológicas en la nefropatía diabética consisten en engrosamiento de
la membrana basal del glomérulo (GBM) y expansión del mesangio, debidos a la acumulación
de matriz extracelular.
3. Que consecuencias desencadena la glucosuria en relación al contenido de sodio?
La glucosuria desencadena aumento de la resorción de glucosa acoplada a sodio en el túbulo
proximal, lo que tiene como consecuencia un aumento del contenido de sodio y del volumen
extracelular corporales totales.
4. Que función tienen los inhibidores de la ECA y los BRA?
De manera congruente con la función central que tiene la presión intraglomerular en la
patogénesis de la nefropatía diabética, los inhibidores de la ACE y los ARB, que la disminuyen,
frenan el avance de la nefropatía diabética incluso en pacientes normotensos.

Tema IV trastornos túbulo-intersticiales

1. Explique las consideraciones genéticas de la diabetes insípida nefrogenica


Esta enfermedad genética rara suele heredarse ligada al cromosoma X; tiene expresión
completa en los varones y penetrancia variable en las mujeres. La vasopresina actúa por medio
de dos receptores; los de tipo 1 se encuentran en los vasos, y los de tipo 2, en los túbulos
colectores del riñón. En la diabetes insípida nefrógena (nephrogenic diabetes insipidus, NDI)
ligada al sexo, sólo son anómalos los efectos mediados por los receptores de tipo 2. Las
mutaciones del receptor de vasopresina del tipo 2 producen plegamiento incorrecto y captura
del receptor en el retículo endoplásmico, sin que se encuentre receptor alguno en la superficie
celular. Con menos frecuencia la NDI se hereda como rasgo autosómico, ya sea recesivo o
dominante, en el que las mutaciones en el gen para los canales de agua de las células del
conducto colector (acuaporina 2) ocasionan direccionamiento celular anormal de la
acuaporina 2.
2. Cuál es la presentación clínica de la diabetes insípida nefrogénica?
La presentación clínica consiste en poliuria persistente, deshidratación y orina hipotónica en
presencia de hipernatriemia.
3. Como se encuentra la vasopresina en la diabetes insípida y hable sobre su tratamiento?
Las concentraciones de vasopresina están elevadas de manera apropiada en el estado
hipertónico, pero el riñón no reacciona a ella.
El tratamiento consiste en mantener una hidratación adecuada. En el lactante suele bastar con
alimentos pobres en solutos y una ingestión elevada de agua. La adición de un diurético
tiazídico reduce el flujo de orina, ya que inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo
contorneado distal. De esta manera disminuye la producción de agua libre; al ocurrir
contracción del volumen extracelular, aumenta la reabsorción proximal de sal y agua y se
reduce el flujo en la nefrona distal. Se emplean a menudo amilorida o indometacina para
potenciar los efectos de los diuréticos tiazídicos
4. Que es la acidosis tubular renal y describa sus tres tipos?
La acidosis tubular renal es un trastorno de la acidificación renal, desproporcionado para la
reducción del filtrado glomerular. La RTA se caracteriza por acidosis metabólica hiperclorémica
con brecha aniónica [Na + – (Cl– + HCO3–)] normal en el suero. Existen varias formas de RTA,
dependiendo de los elementos del control de la acidez renal afectados. Los defectos de la
reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal, la supresión de la amoniagénesis renal y la
secreción inadecuada de protones por el túbulo distal constituyen las anomalías que producen
la RTA. Se conocen tres tipos principales de RTA (cuadro 265-2). Los tipos 1 y 2 pueden ser
hereditarios o adquiridos; el tipo 4 es adquirido y se asocia a hipoaldosteronismo o a una
respuesta tubular menor a los mineralocorticoides. El trastorno del tipo 3 es una forma muy
rara de RTA con características de los tipos 1 y 2. Se debe a deficiencia de anhidrasa carbónica
II, enzima que se encuentra tanto en los túbulos proximales como en los distales. Es una
enfermedad autosómica recesiva que se acompaña de osteopetrosis y retraso mental.
5. Explique las alteraciones del calcio y potasio en la acidosis tubular renal distal
En este caso, la nefrona distal no reduce el pH de la orina normalmente, bien porque los tubos
colectores permiten una retrodifusión excesiva de hidrogeniones desde la luz hasta la sangre o
porque existe un transporte inadecuado de iones hidrógeno. La eliminación de la acidez
titulable disminuye, porque la secreción protónica inadecuada impide la titulación de los
tampones urinarios como el fosfato. La eliminación de amoníaco por la orina es insuficiente
para el nivel de acidosis, puesto que el defecto de la acidificación reduce el atrapamiento
iónico que se necesita para la eliminación de iones amonio. La concentración urinaria y la
conservación de potasio también suelen alterarse.
La acidosis crónica reduce la reabsorción tubular de calcio, con el resultado de hipercalciuria
renal e hiperparatiroidismo secundario leve. El amortiguamiento óseo por la sobrecarga diaria
metabólica de ácido contribuye a la hipercalciuria. La eliminación urinaria de citrato es baja,
porque la acidosis y la hipopotasiemia estimulan la reabsorción de citrato en el túbulo
proximal. Hipercalciuria, orina alcalina y concentraciones bajas de citrato en la orina propician
la formación de cálculos de fosfato de calcio y la nefrocalcinosis. Es frecuente el retraso del
crecimiento, que mejora con la corrección de la acidosis mediante sustancias alcalinas. Las
enfermedades óseas de los niños y de los adultos se deben en parte a las pérdidas de hueso
inducidas por la acidosis y a la producción inadecuada de 1,25-dihidroxivitamina
D3[1,25(OH)2D3]. Como el riñón no conserva el potasio ni concentra la orina de la forma
ordinaria, se presentan poliuria e hipopotasiemia. Cuando se superpone una enfermedad
intercurrente, con el consiguiente estrés, la acidosis y la hipopotasiemia llegan a poner en
peligro la vida.
6. Describa la acidosis tubular renal próxima tipo 2
La RTA de tipo 2 suele formar parte de un trastorno general de la función del túbulo proximal
que se manifiesta como acidosis hiperclorémica y otros rasgos del síndrome de Fanconi. La
reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal es defectuosa. El túbulo distal recibe
grandes cantidades de bicarbonato que exceden su capacidad de absorción y producen
bicarbonaturia, a pesar de que los valores plasmáticos son normales. A medida que disminuye
el bicarbonato plasmático, el túbulo proximal puede absorber la carga más baja del
bicarbonato filtrado, con lo que el túbulo distal recibe una cantidad normal de este soluto. En
ese momento, la nefrona distal es capaz de acidificar la orina normalmente, de lo que resulta
la excreción normal de la producción metabólica diaria de ácido, pero a expensas de un
descenso del bicarbonato sérico.
7. Cuales alteraciones en relación al fosfato y al calcitriol ocurren en la acidosis tubular renal
proximal tipo 2 y cuáles serán sus consecuencias clínicas?
Son frecuentes la hipofosfatiemia y los valores reducidos de calcitriol, que a veces ocasionan
raquitismo u osteomalacia.
8. Que otro nombre recibe la acidosis tubular renal de tipo 4?
RTA distal hiperpotasiémica.
9. Que es el raquitismo hipofosfatemico?
Es una enfermedad dominante ligada al cromosoma X que se caracteriza por hipofosfatemia
con eliminación renal de fosfato, raquitismo y talla corta. La hipofosfatemia se manifiesta al
poco tiempo de nacer; el arqueamiento raquítico de las piernas se inicia en cuanto el niño
comienza a andar. Se observa retraso del crecimiento, confinado casi exclusivamente a los
miembros inferiores. La dentición se retrasa y las anomalías craneales son frecuentes. En los
adultos, la presentación varía desde un dolor óseo incapacitante hasta la ausencia de
síntomas, aunque generalmente se advierten algunos signos físicos de la forma infantil, como
talla corta o arqueamiento de las piernas. El sobrecrecimiento del hueso en las articulaciones o
lugares de inserción muscular puede reducir la movilidad articular o causar atrapamiento
nervioso.