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Revista Portuguesa

de Diabetes
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da Diabetes Mellitus
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Diabetes Tipo 2
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Dr. M. Hargreaves. Dr. J. Nunes Correia Significativamente o Risco Cardiovascular, mais em Doentes
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Dr. Jorge Caldeira
Diabetes Mellitus em Portugal - Nota Epidemiológica 39
Ficha Técnica Salvador Massano Cardoso
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a) do art. 12º do D.R. nº 8/99 de Junho de 1999 • Propriedade: Sociedade
Portuguesa de Diabetologia - Rua Rodrigo da Fonseca,1 1250 - 203 Lisboa Revista Internacional / International Magazine
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 3 Editorial

Editorial

A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação Europeia para

o Estudo da Diabetes (EASD) acabam de editar em conjunto as suas
Recomendações para o tratamento da hiperglicemia na Diabetes tipo 2; o
Prof. Lefèbvre, actual presidente da Federação Internacional da Diabetes
(IDF), endereça uma carta dirigida a todas as associações associadas aler-
tando para o actual estado da padronização da Hemoglobina A1c. A RPD
divulga ambos os documentos. Porventura, serão estas as páginas mais re-
levantes deste número da Revista numa perspectiva de divulgação e de
impacto na comunidade médica. Contudo, na doença crónica e, em par-
ticular na Diabetes, a divulgação, o conhecimento e a aplicação desses
mesmos conhecimentos só têm êxito se o doente colaborar no seu
próprio tratamento e, até, participar na decisão terapêutica. Se não se
tiver em conta a «pessoa» antes da doença, poder-se-á cair no erro de ao
prescrever esquemas terapêuticos nalguns doentes estar-se a fazer o
mesmo que « regar uma árvore sem reparar na copa que está a arder». É,
por isso que artigos como os da Dra. Madalena Nunes que estudou «Os
Ganhos em Saúde na Diabetes»; do Dr Carlos Gois com «Fobia à
Hipoglicemia» e o da Dra. Cristina Duarte com « A Importância da Família
na Tomada de Decisão» podem ajudar muito na compreensão dos meca-
nismos que levam a um maior ou menor êxito das intervenções terapêu-
ticas.
A família, desta vez não como factor ambiental mas, de risco genético é
objecto do caso clínico muito bem estudado pelo Dr. Miguel Melo. Neste
número temos ainda a Dra. Elisabete Geraldes que nos faz uma muito
actual revisão das novas terapêuticas da Diabetes tipo2, o Prof. Vaz Car-
neiro que nos traz uma súmula da revisão sistematizada com meta-análise
da terapêutica anti-dislipidémica que o seu grupo publicou no prestigiado
BMJ e o Prof. Massano Cardoso resume os seus mais recentes dados epi-
demiológicos acerca da Diabetes em Portugal.
Estreamos, ainda, uma secção dedicada à Pratica Clínica com uma revisão
acerca da importância da prática de actividade física no tratamento da
Diabetes pela Dra. Carla Guerra.
Revisitamos algumas das comunicações científicas do congresso da ADA
e... finalmente, a Página da SPD alerta para as candidaturas às Bolsas e
Prémios anuais da SPD.

Nota final: Os números anteriores da RPD podem, a partir de agora, ser

consultados na integra na página da SPD.

Até Dezembro.

Dr. Rui Duarte

3
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 5-8
Ganhos em Saúde na Diabetes
M. M. J. C. Nunes
Unidade de Investigação da Escola Superior de Saúde de Viseu – IPV
Resumo
Introdução: O funcionamento psicossocial pode condicionar o
controlo da diabetes.
Objectivos: Analisar a influência das variáveis clínicas e psicossoci-
ais na adesão ao tratamento e no controlo metabólico.
Material e Métodos: Estudo transversal desenvolvido numa
amostra de 266 diabéticos insulinotratados.
Aplicámos uma bateria de testes para avaliar as variáveis clínicas e
psicossociais e procedeu-se à análise do nível de hemoglobina gli-
cosilada.
Resultados: Os homens apresentaram pior controlo metabólico
mas maior adesão ao tratamento do que as mulheres. Os diabéti-
cos com maior idade apresentam menor adesão. O nível de esco-
laridade mais elevado e as variáveis clínicas (tratamento com insuli-
na rápida, autocontrolo glicémico, exercício físico e hemoglobina
glicosada), associaram-se com maior adesão.
Constatou-se que, quanto melhor o auto-conceito, o controlo
médico e a previsibilidade maior a adesão e quanto maior o con-
trolo médico melhor o controlo metabólico.
Conclusões: O funcionamento psicossocial teve efeito significativo
na gestão da diabetes, sugerindo que a conjugação de medidas
objectivas do controlo da doença (avaliação do índice de HbA1c)
com a avaliação da adesão ao tratamento parece ser a fórmula mág-
ica capaz de promover a saúde e a qualidade de vida dos diabéticos.
INTRODUÇÃO
Na prática clínica, deparamo-nos com frequência com dia-
béticos que embora aptos no plano intelectual têm, e reve-
lam grandes dificuldades na gestão da doença, tanto na
adesão ao tratamento e autocontrolo glicémico, como até
em banais situações de vida, (controlo do regime alimentar),
o que condiciona graves complicações clínicas e conse-
quentemente pior Qualidade de Vida.
A diabetes mellitus, sendo uma doença crónica, requer edu-
cação e cuidados de saúde contínuos para prevenção de
complicações agudas e redução do risco de complicações
crónicas, mantendo assim a saúde e a qualidade de vida. Para
isso, a abordagem clínica deve englobar o estudo da adesão
ao tratamento e controlo metabólico, pois os mesmos são
tradutores dos resultados/ganhos em saúde nos diabéticos.
Correspondência:
Madalena Cunha Nunes
Escola Superior de Saúde de Viseu
Rua D. João Crisóstomo Gomes de Almeida, nº102
3500-848 Viseu – Portugal
Tel.: 232 491 100
Fax: 232 428343
E-mail: madac@iol.pt
Artigo Original
Original Article
Abstract
Introduction: Psychosocial functioning may amend diabetes con-
trol.
Objectives: To analyse the influence of the clinical and psychologi-
cal variables in adherence to treatment and diabetics metabolic
control.
Materials and Methods: This transversal study was developed in
a 266 diabetics sample.
We employed a battery of tests to evaluate the clinical and psycho-
logical variables. We also analysed the glycated haemoglobin level.
Results: Men presented worse metabolic control but higher adhe-
rence to treatment than women. The aged diabetics present lower
adherence. An higher scholarship level and the clinical variables
(rapid-acting insulin treatment, glycemic self-control, physical exer-
cise and glycated haemoglobin), are associated with higher adher-
ence.
We also verified that, the better the self-concept, the medical con-
trol and the predictability, the higher the adherence; the higher the
medical control, the best the metabolic control.
Conclusions: The psychosocial functioning had a significant effect
on diabetes management; the conjunction of concrete disease con-
trol measures (evaluation of HbA1c index) with the evaluation of
adherence to treatment seams to be the magic formula able to pro-
mote health and quality of life in diabetics.
Estes são os resultados terapêuticos que permitem concluir
do controlo duma determinada doença. Na diabetes o con-
trolo fisiológico, obtido através do índice analítico da glicose
(HbA1c) e a adesão ao tratamento como indicador compor-
tamental do controlo de diabetes são dois parâmetros a
monotorizar.
• A Adesão ao Tratamento refere-se à forma como o indiví-
duo segue um conjunto de sugestões médicas relativas ao
controlo da sua doença.
• O Controlo Metabólico é definido como a normalização das
concentrações de glicose no sangue, considerando-se a
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) como um indicador chave,
para avaliar a percentagem da glicação da Hemoglobina e ana-
lisar o grau de compensação dos 60 a 90 dias anteriores.
O seu controlo implica condições técnicas delicadas pelo que
os resultados devem ser sempre cotejados com a clínica,
reavaliando os valores que apareçam fora do contexto,
[Caldeira (3), 1997].
No estudo presente a variável controlo metabólico foi
operacionalizada em:
- Diabéticos com bom controlo: HbA1c < 6;
- Diabéticos com controlo metabólico razoável: HbA1c entre
6.1 e 7.5;
5
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 5-8

- Diabéticos com fraco controlo metabólico: HbA1c > 7.5.
MÉTODOS
O estudo transversal foi realizado numa amostra de 266 dia-
béticos insulinotratados que frequentam a Consulta de Dia-
betologia do Hospital S. Teotónio S.A. – Viseu e os Centros
de Saúde da Sub-região de Saúde de Viseu.
A amostra não probabilística por conveniência, representou
42,87% dos diabéticos insulinotratados, referenciados na
época para o distrito de Viseu.
Como critérios de inclusão na amostra foram definidos ser
portador de diabetes há mais de 1 ano e não estar grávida no
caso de ser mulher.
Instrumentos de Colheita de Dados
Na colheita de dados efectuámos a colheita de sangue ve-
noso para avaliar o nível de Hemoglobina glicosada (contro-
lo metabólico) e utilizámos os seguintes instrumentos:
- A Escala de Apgar Familiar de Smilkstein (1978), traduzida
por Azeredo e Matos (1) (1986);
- A Escala de Controlo Percebido para Insulino-
Dependentes e Insulino-Tratados e a Escala de Crenças de
Saúde relacionadas com a Diabetes, de Bradley (1984),
traduzidas e adaptadas para a população portuguesa por
Nunes e Matos (2) (1999);
- A Escala de Adesão ao Tratamento de Matos (4) (1999);
- A Escala de Qualidade de Vida na Diabetes de Matos e
Rodrigues (4) (1999);
- A Escala de Apoio Social de Matos e Ferreira (5) (2000);
- Uma Ficha Clínica que continha dados demográficos e
clínicos Nunes (6) (1999);
- O Inventário Depressivo de Beck (BDI) (1961), traduzido
e adaptado para a população portuguesa por Vaz Serra e
Pio Abreu (10) (1973);
- O Inventário Clínico de Auto-Conceito, de Vaz Serra (11)
(1986).
Auto - Conceito
Controlo Percebido
Crenças de Saúde
Adesão ao Tratamento em
Qualidade de Vida
Controlo Metabólico em
Diabéticos insulinotratdos Diabéticos insulinotratados
Depressão
Apoio Social
Funcionalidade Familiar
Figura 1 - Modelo de predição dos resultados em saúde em dia-
béticos
Como desenho de investigação ensaiámos que os ganhos em
saúde na diabetes são influenciados pelas variáveis psicosso-
ciais (cf. Figura 1).
Em conformidade com a revisão teórica precedente e o mo-
delo conceptual que nos propomos testar, é nosso objectivo
determinar se as variáveis psicossociais (auto-conceito, con-
trolo percebido, crenças de saúde, qualidade de vida, de-
pressão, apoio social, funcionalidade familiar) são preditoras
dos Ganhos/Resultados em Saúde na diabetes (Adesão ao
Tratamento e Controlo Metabólico).
A análise estatística dos dados avaliados pelo Programa Sta-
tistica 6.0, foi realizada por meio de testes paramétricos (Re-
gressão Linear Múltipla, Correlação Linear de Pearson; test t
de Student para amostras indepedentes), sendo os resulta-
dos aceites ao nível de significância de p<0,005.
A pesquisa foi autorizada pela Comissão de Ética, Conselho
de Administração do Hospital S. Teotónio de Viseu. e
Coordenador da Sub-Região de Saúde de Viseu.
RESULTADOS
O perfil sócio-demográfico do diabético, revela ser do sexo
masculino, casado, com cerca de 50 anos de idade, com
residência na zona rural, proveniente de famílias com péssi-
mos recursos económicos e possuindo como habilitações
literárias o ensino primário.
O perfil clínico revela-nos que sofreu em média 3 interna-
mentos relacionados com a diabetes, apresentando excesso
de peso, cumprindo o regime alimentar mas não praticando
exercício físico e apresentando fraco controlo metabólico.
Cumpre o tratamento insulínico prescrito pelo médico,
administrando em média 37,63 unidades de insulina por dia
e executa controlo da glicémia capilar. A hipoglicemia severa
surgiu em 26,32% dos diabéticos e a hiperglicémia em
44,36% (últimas 4 semanas).
Relativamente à HbA1c, a maioria (57,72%) apresentava valo-
res superiores a 7,5 Hg, e só 12,78% apresentava valores infe-
riores ou iguais a 6,0%. A percentagem de diabéticos com
(HbA1c entre 6,1 e 7,5) foi de 29,70%. Melhor controlo meta-
bólico (índices de HbA1c mais baixos) estava associado a maior
adesão ao tratamento (r= -0,137; p=0,026).
Por último um número significativo de diabéticos (69,17%)
procedia ao autocontrolo glicémico (Monitorização da Gli-
cemia Capilar) verificando-se que os mesmos apresentavam
melhor Qualidade de Vida (t=6.281; p=0,000).
O perfil psicossocial mostra-nos um diabético com qualidade
de vida de nível médio ( =120.81) gravemente deprimido
( =39.90) com razoável auto-conceito ( =70.81), com
razoável adesão ao tratamento ( =79.49), cujo apoio social
é de nível médio ( =58.89) e pertencente a uma família
altamente funcional ( =7.59) (7).
No que concerne ao controlo percebido, as médias indiciam
que os diabéticos foram predominantemente internos nas
suas atribuições de responsabilidade e controlo da diabetes,
( =28.41).
Era mais provável eles atribuírem a responsabilidade pelos
resultados a eles próprios do que às recomendações do
tratamento ( =16.96), e aperceberam-se que os resulta-
dos estavam mais sob o controlo pessoal ( = 25.14) do
que médico ( =15.90), evitando atribuir responsabilidade
pelos resultados a outras pessoas ou circunstâncias (

6
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=16.53). As pontuações obtidas na escala acaso/sorte (
=18.41), indicaram que um grupo considerável de diabéti-
cos tende a atribuir a responsabilidade pelos resultados aos
factores acaso/ sorte (7).
Por último, a média das pontuações nas escalas de crenças de
saúde relacionadas com a diabetes indicam que os Benefícios
do Tratamento (Factor 2) ( =22.15) foram percebidos pela
maioria como sendo substancialmente maiores do que os
Obstáculos (Factor 1) ( =14.98).
As respostas mostram que tendiam a ver-se como mais vul-
neráveis às complicações da diabetes ( =43.38), do que às
desordens não relacionadas com a diabetes ( =25.62).
Estavam também atentos à gravidade dos problemas associ-
ados com o tratamento da diabetes e complicações da
mesma ( =54.83), tendendo a percebê-los como mais
graves do que os não relacionados com a diabetes (
=36.45) (7).
DISCUSSÃO
Em que medida as variáveis psicossociais predizem os Resulta-
dos em Saúde (Adesão e Controlo Metabólico) nos diabéticos
insulinotratados?
A variável Locus-de-Controlo tem sido amplamente estuda-
da no contexto da Psicologia da Saúde, sendo considerada
por Ribeiro (9) (1994) como um importante preditor dos
resultados em saúde.
Neste estudo, verificámos que maiores atribuições ao Con-
trolo Percebido [Controlo Médico (Beta=0,132; p=0,000)
e Previsibilidade (Beta=0,439; p=0,000)] e à auto-eficácia
[Factor 2 – auto-conceito (Beta=0,132; p=0,000)] predi-
ziam maior adesão ao tratamento.
Por outro lado, maior adesão ao tratamento (Beta = -0,174;
p=0,023) e maiores atribuições à Previsibilidade (Beta =
-0,168; p=0,038) prediziam melhor Controlo Metabólico
(índice de HbA1c mais baixo) e quanto maiores atribuições
ao Controlo Médico (Beta=0,316; p=0,000) pior Controlo
Metabólico (índice de HbA1c mais alto).
Também Reynaert et al. (8) (1995) concluíram que os dia-
béticos predominantemente internos exibiam melhor con-
trolo metabólico (HbA1c) e consequentemente melhor
QDV do que os externos.
Face aos resultados obtidos, o modelo de predição dos
Resultados em Saúde revela serem possíveis as seguintes
relações (Figura 2):
Autoconceito
Fact. 2 - » auto-eficácia »
Controlo Percebido:
Adesão ao
Controlo Médico
Controlo
Tratamento Metabólico
Previsibilidade (HbA1c)6
Figura 2
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 5-8
Sendo objectivo deste estudo contribuir para o estudo da
diabetes segundo uma perspectiva multidimensional, procu-
rámos conhecer a associação entre factores psicossociais e
os resultados de saúde.
Através do Modelo de Regressão Múltipla conseguimos de-
senhar as relações do controlo percebido e do auto-conceito
com os resultados em saúde (adesão ao tratamento e controlo
metabólico na diabetes). Estes resultados reforçam a impor-
tância e a complexidade na relação entre os factores psicos-
sociais e os resultados na saúde, indicando-nos que um estu-
do unifactorial será demasiado simplista na compreensão
desta doença.
CONCLUSÕES
Para concluir, gostaríamos de sublinhar a importância de se
investigar a diabetes, à luz das abordagens multidimensionais
e multifactoriais. Apesar de reconhecermos que este traba-
lho oferece apenas uma visão parcelar da complexidade des-
ta doença, parece-nos que alguns dos factores não físicos no
controlo da diabetes, foram reconhecidos.
Esta compreensão poderá contribuir para a realização de
outros estudos que expliquem como é que as variáveis psi-
cossociais contribuem para a adopção de um determinado
Comportamento em Saúde, e que linhas de força psicosso-
ciais aumentam as respostas de adesão ao tratamento.
Para um melhor controlo metabólico sublinha-se a necessi-
dade de atender aos seguintes factores:
Um primeiro, consiste em fornecer mais apoio instrumental
relativo à doença por parte dos profissionais de saúde,
nomeadamente através de comportamentos de apoio do
tipo informacional e instrumental como por exemplo, ensino
de técnicas de injecção de insulina, educação acerca da
importância da dieta, prevenção acerca da possibilidade das
crises de hiper e hipoglicémia. Além deste tipo de apoio,
realça-se a importância do apoio de tipo emocional como o
ouvir as “queixas” do diabético quanto ao tratamento da dia-
betes, encorajar, dar ânimo e incentivar comportamentos
positivos do auto-controlo da doença.
Um segundo factor considera a importância da manutenção
de um programa de exercício físico regular como forma de
manter níveis óptimos de controlo metabólico (baixos níveis
de hemoglobina). Por último, a aprendizagem de um conjun-
to de estratégias de confronto com a diabetes do tipo instru-
mental como a resolução de problemas específicos na
doença, o comportamento assertivo, procurar a ajuda dos
outros, planear analisando informação relevante para o
problema, que se revelam influenciar o controlo metabólico.
Tanto a família como os profissionais de saúde evidenciam-se
como as fontes privilegiadas para um melhor controlo da
doença. Deste modo, manter os membros familiares
envolvidos no cuidado da diabetes através da ajuda em tare-
fas do tratamento e apoio informacional, é essencial para
uma boa adesão ao tratamento desta doença.
Adicionalmente, os profissionais de saúde, devem conside-
rar formas de supervisionar as acções do tratamento bem
como de fornecer apoio emocional relativo à gestão da
doença.
7
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 5-8
Gostaríamos de acrescentar que julgamos primordial a
existência duma equipa de saúde multidisciplinar (médico,
enfermeiro, psicólogo da saúde, assistente social, nutricio-
nista...) para atender o diabético, pois só assim será viável
produzir ganhos em saúde na diabetes.
Acresce salientar que para melhor compreender esta reali-
dade, será aconselhável a implementação de investigações
que apresentem um design longitudinal que permita com-
preender como evoluem a adesão e o controlo metabólico
ao longo da duração da doença, pois acreditamos que os
doentes, os profissionais de saúde, os investigadores e os
gestores serão melhor servidos, quando a relação entre a
adesão, o controlo metabólico e as variáveis biopsicossociais
forem bem reconhecidas, devendo estes conhecimentos ser
utilizados na investigação, prática clínica e tomada de decisão
política.
8
BIBLIOGRAFIA
1. Azeredo Z, Matos E. Avaliação do relacionamento do idoso com a
família em Medicina Familiar. Geriatria 1989, 89; 2: 24-30.
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– Clínica de Diabetes e Nutrição do Serviço de Medicina IV; 1997.
4. Matos AP. Desenvolvimento de instrumentos de avaliação para o estudo
da diabetes: Desenvolvimento da escala de “Adesão ao Tratamento e da
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Psiquiatria Clínica 2000, 21; 3: 243-251.
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Psicossociais [dissertação de Mestrado]. Coimbra: Instituto Superior
Miguel Torga; 1999.
7. Nunes, MMJC. Qualidade de vida e diabetes: variáveis psicossociais
[tesis doctoral]. Badajoz: Universidade de Extremadura; 2004.
8. Reynaert, et al. Locus of control and metabolic control. Diabete Metab
1995, 21; 3: 180-187.
9. Ribeiro JLP. A importância da qualidade de vida para a Psicologia da
Saúde. Análise Psicológica 1994, XII; 2-3: 179-191.
10. Vaz Serra AS, Abreu JLPC. Aferição dos Quadros Clínicos Depressivos
– Ensaio de Aplicação do «Inventário Depressivo de Beck» a uma
Amostra Portuguesa de Doentes Deprimidos. Separata da Coimbra
Médica 1973, XX; VI: 623-644.
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Clínica. Coimbra. 1986, 7; 2: 67-84.
90413-Rev_Dia_9-13 06/11/23 13:57 Page 9
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 9-13
A Importância da Família na Tomada de Decisão na
Doença Crónica – a Propósito de um Caso Clínico.
Cristina Duarte1, Francisco do Rosário2
Médica Terapeuta Familiar, 2Médico Endocrinologista, Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, Lisboa
1
Resumo
Os autores descrevem o caso clínico de A.M. com Diabetes
Mellitus tipo I, com 29 anos de evolução, em que a frequência de
episódios de hipoglicémia grave levou à proposta do clínico para
alteração do esquema de insulinoterapia. Para surpresa do médico
assistente, de há 14 anos, a doente recusou a proposta de alteração
terapêutica. Foi ao tentar compreender o motivo desta recusa, que
o clínico se inteirou de recentes mudanças na estrutura familiar da
doente, justificativas da recusa na aceitação das alterações terapêu-
ticas propostas.
A família estrutura social básica representa um espaço privilegiado
de interacção entre os seus membros. As relações afectivas criadas
no seu seio, profundas, são determinantes na integração social de
cada indivíduo. Conhecer a organização, estrutura, comunicação,
fases do ciclo de vida familiar e adaptação a momentos de maior
stress, na família do doente seguido na consulta, ajuda a perceber e
identificar problemas familiares, que possam ser determinantes no
seguimento de recomendações médicas.
CASO CLÍNICO
Ana M., 54 anos de idade, é seguida por Diabetes Mellitus
tipo 1 com 29 anos de evolução. Tem um controlo metabóli-
co razoável, com valores de Hemoglobina A1c oscilando
entre 6,5 a 8%. Apresenta retinopatia não proliferativa, sem
outras complicações crónicas. Após o episódio inaugural de
cetoacidose, nunca mais apresentou crises de hiperglicemia
grave. No entanto, apresenta valores de glicemia com
evolução errática durante o dia, com hipoglicemias impor-
tantes – já foi usada várias vezes a injecção intramuscular de
glucagon após episódios de perda de consciência, sendo fre-
quente constatar a ocorrência de hipoglicemias assintomáti-
cas para valores de glicemia entre 40 e 50 mg/dl. Após ter
efectuado vários esquemas de insulinoterapia, actualmente
realiza duas injecções diárias de insulina NPH e insulina lispro
quatro vezes por dia.
Tendo em vista a frequência dos episódios de hipoglicemia
grave foi proposta nova alteração do esquema de
insulinoterapia – substituição das duas injecções de insulina
NPH por uma injecção diária de insulina glargina, mantendo
a insulina lispro em quatro administrações. Após ter pedido
um período de duas semanas para ponderar a proposta, Ana
M. recusou-a, para grande espanto do médico assistente,
declarando não ver motivos para trocar o esquema actual.
O seu médico, que a acompanha há 14 anos, foi surpreendi-
do pela resposta, tendo em vista sobretudo o receio que Ana
M. sempre evidenciou em relação às crises de hipoglicemia
– um aspecto central do seu quotidiano – e a abertura evi-
denciada no passado em relação a outras mudanças de tera-
C a s o C l í n i c o
C l i n i c a l C a s e
Abstract
The authors describe the clinical case of A. M., a patient with
Diabetes Mellitus type 2 (29 years of evolution) in which the fre-
quency of serious hypoglycaemia episodes conducted to a propos-
al of an alteration of the insulin therapy scheme. Surprising his assis-
tant clinician for 14 years the patient refused the proposed thera-
peutic alteration. In the process of trying to understand the motives
be-hind that refusal the clinician came across recent changes in the
patient’s familial structure that justified it.
Family is the basic social structure and represents a privileged space
for the interaction of its members. The profound affective relations
created in its core are determinant for the social integration of each
individual.
Knowing the organization, structure, communication and phases of
the familial life cycle of the patient and how his family copes with
stressful moments helps to understand and identify family problems
that may be determinant for the following of medical recommenda-
tions.
pêutica. Intrigado, tentou compreender o que se passava
com a paciente à sua frente, tão sua conhecida.
De facto, seguida na Instituição desde o diagnóstico, aos 25
anos de idade, era conhecida por quase todos, tal como as
suas filhas Isabel e Catarina que a acompanhavam frequente-
mente. Professora de Português/Francês no ensino se-
cundário, começara a dar aulas no ano da crise inaugural. A
diabetes acompanhara-a desde então, bem como as
hipoglicemias – desenvolvera um método de ensinar aos
alunos logo na primeira aula a noção de hipoglicemia e ensi-
nava-lhes inclusive a usar glucagon. As suas filhas eram cri-
anças à data do diagnóstico, a mais velha das duas não tendo
dois anos. Desde cedo acompanharam a mãe à Consulta e
espantavam todos – da enfermeira ao médico, passando pela
mãe – pelo conhecimento profundo do controlo da doença.
Várias vezes apresentaram sugestões ao médico a que este
acabara por aceder. A vontade de ajudar a mãe era apenas
superada pela preocupação, sempre presente, acerca da
irregularidade dos valores de glicemia e dos episódios recor-
rentes de hipoglicemia. O marido, Pedro, engenheiro, por
vezes ausente no estrangeiro, era também preocupado e
tentava acompanhar a doença da mulher.
“Estranho - pensou o médico - já há quase um ano que não
vejo as filhas. Nem o marido...”. E perguntou, como se
estivesse a ganhar tempo face à recusa da sua paciente:
“Então, como vão a Isabel e a Catarina?”
-“A Catarina casou-se e vive agora em Espinho. Ela que me
ia comprar os pacotes de sumo que quis que eu passasse a
beber em vez dos pacotes de açúcar. Agora casou com aque-
le rapaz…”
9
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 9-13
O tom distante assumido surpreendeu-o de novo. Após um
compasso de espera, Ana M. continuou – “Parece coisa da
irmã, da Isabel. Não que ela seja uma cabeça no ar, não.” E
o tom de voz ficou mais vivo – “Afinal, ela é que descobre
sempre como é que os aparelhos funcionam e percebe das
doses. Lembra-se, doutor, quando ela lhe veio falar para
diminuir a dose de insulina do almoço? Tinha razão, não
tinha? Ela já tinha falado dessa insulina que o doutor falou.
Mas agora, vai passar o Natal com o namorado…Eu vou ficar
sozinha com o Pedro e devo ficar com valores altíssimos…só
se o Pedro ainda comer mais que o costume!”
COMENTÁRIO
A situação atrás descrita, adaptada de uma realidade tão
próxima como é a nossa prática clínica, demonstra a
importância de compreender a dinâmica familiar como uma
determinante nas opções dos nossos doentes. Uma diabéti-
ca, conhecida há décadas, decide optar de um modo difer-
ente do seu padrão habitual, recusando a mudança que lhe
poderia ser útil. Após algumas (poucas) questões, o seu
médico fica a conhecer alterações recentes na textura fami-
liar. Parece evidente que estas serão responsáveis por algu-
ma perturbação na vida de Ana M. e, também, no seu posi-
cionamento em relação à doença.
• 1- Como é o relacionamento da doente com as filhas e o mari-
do?
• 2- Como é que a diabetes ajudou a dinâmica familiar?
• 3- Como é que a saída das filhas influencia a tomada da
decisão na terapêutica a seguir?
A família, estrutura social básica, representa um espaço privi-
legiado de interacção entre os seus membros. As relações
afectivas criadas no seu seio, profundas, são determinantes
na integração social de cada indivíduo. A sua dinâmica,
inevitável, tem consequências importantes no posicionamen-
to de cada um perante a sociedade. É necessário conhecer
a história familiar dos nossos doentes para compreender
melhor as variáveis que estes ponderam antes de tomar
decisões. As várias dimensões que a família, unidade nuclear,
assume, serão abordadas de seguida.
Família - Definição
Todo o ser humano vive integrado numa família com a sua
organização, estrutura e modo de funcionamento.
A Família é o lugar onde naturalmente nascemos, crescemos
e morremos, ainda que, nesse longo percurso, possamos ir
tendo mais do que uma família.
Esta é um espaço privilegiado para a elaboração e aprendiza-
gem de dimensões significativas da interacção: os contactos
corporais, a linguagem, a comunicação, as relações interpes-
soais. É ainda, o espaço de vivência de relações afectivas pro-
fundas: A filiação, a fraternidade, o amor, a sexualidade...
numa trama de emoções e afectos positivos e negativos que,
na sua elaboração, vão dando corpo ao sentimento de ser-
mos quem somos e de pertencermos àquela e não a outra
qualquer família.
10
Mas a família é também, um grupo institucionalizado, relativa-
mente estável, e que constitui uma importante base da vida
social.
A família pode ser considerada como um sistema pois, tal
como em qualquer outro, tem em comum: 1) ser composta
por objectos e respectivos atributos e relações, 2) contém
sub-sistemas e é contida por diversos outros sistemas, ou
suprasistemas, todos eles ligados de forma hierarquicamente
organizada 3) possui limites e fronteiras que a distinguem do
seu meio.
Quadro 1 - Organização Familiar.
Organização Familiar
A família pode ser encarada como um sistema composto por
subsistemas e supra sistemas (Quadro 1) .
São exemplos de subsistemas: o individual, o parental, o con-
jugal e o fraternal; mas podem também haver subsistemas
entre os rapazes e as raparigas ou compostos pelos filhos
mais velhos ou pelas crianças mais novas.
Os supra sistemas a que a família pertencerá incluem a
família alargada, a povoação, o bairro, a comunidade reli-
giosa, etc..
Cada sistema tem uma fronteira que o demarca do meio circun-
dante. As fronteiras dos sistemas não são visíveis mas são
importantes pois controlam as trocas emocionais, a intimidade
e as acções conjuntas.
Algumas famílias têm fronteiras relativamente impenetráveis e
ficam assim muito isoladas do ambiente social em que se en-
contram. Outras têm-nas altamente permeáveis e podem por
isso ser excessivamente susceptíveis a acontecimentos e mu-
danças no seu ambiente social mais alargado. As fronteiras
das famílias ditas saudáveis são até certo ponto, semi-per-
meáveis, isto é, permitem a passagem de algumas coisas mas
não de outras. Por este meio se mantêm a integridade do sis-
tema e a sua separação relativamente ao ambiente circun-
dante.
Estrutura familiar
A estrutura é o conjunto de relações que se estabelecem em
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cada etapa da vida da família e que lhe vão conferindo par-
ticularidades sem nunca lhe modificarem a identidade básica.
Ou seja: a rede invisível de necessidades funcionais que organi-
za o modo como os membros da família interagem.
A família é um sistema que muda a sua estrutura mantendo
a sua organização face às situações de crise (natural ou aci-
dental).
Quadro 11 - Organização Familiar: fronteiras
As interacções que se desenvolvem entre os vários elementos de
uma família organizam-se em sequências repetitivas de tro-
cas verbais e não verbais que se vão construindo no dia a dia
familiar, como resultado de adaptações reciprocas, implícitas
e explicitas, entre os seus elementos. Estas sequências, des-
ignadas por padrões transaccionais, regulam as trocas afecti-
vas, cognitivas e comportamentais dos diferentes membros
como lhes especificam papeis particulares.
Dois sistemas de forças revelam-se importantes para a orga-
nização e manutenção destes padrões transaccionais: o
primeiro compreende as regras universais de organização da
família (p.ex: hierarquia de poder e a autoridade pais-filhos,
a complementaridade entre marido e mulher); o segundo diz
respeito às expectativas específicas de cada sistema familiar
cuja origem se perde em anos de negociações explícitas e
implícitas, muitas vezes já esquecidas.
Como vimos, a família está basicamente organizada em qua-
tro subsistemas: individual, conjugal, parental e fraternal
Uma das funções do subsistema conjugal é o desenvolvimento
de limites que protejam o casal da intrusão de outros elemen-
tos (tais como as famílias de origem ou os próprios filhos) de
modo a proporcionar-lhe a satisfação das suas necessidades
psicológicas. Desta forma, constitui uma plataforma de
suporte para o casal lidar com o stress intra e extra familiar.
O subsistema conjugal é ainda vital para o crescimento dos
filhos, servindo-lhes de modelo relacional para o estabeleci-
mento de futuras relações de intimidade.
O subsistema parental visa a educação dos filhos e a pro-
tecção das gerações mais novas. É a partir das interacções
pais-filhos que as crianças aprendem o sentido da autorida-
de, a forma de negociar e de lidar com o conflito. É também
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 9-13
no contexto desta interacção que se desenvolve o sentido de
filiação e de pertença familiar.
O subsistema fraternal, constituído pelos irmãos, representa
fundamentalmente, um lugar de socialização e de experimenta-
ção face ao mundo extra familiar, primeiro em relação à esco-
la e depois em relação ao grupo de amigos e ao mundo do
trabalho.
Os limites entre cada subsistemas podem ser de três tipos:
claros (ou seja: delimitam o espaço e as funções de cada ele-
mento ou subsistema, permitido contudo trocas de influên-
cias entre os mesmos), difusos (marcados por uma enorme
permeabilidade que faz perigar a diferenciação dos subsis-
temas) e rígidos (que dificultam a comunicação e compreen-
são reciprocas) (Quadro II).
Pai Mãe Pai
Mãe
Filho
Filho
Figura 1
Como exemplo dum limite difuso pode ser um envolvimen-
to exageradamente próximo (ou emaranhamento) entre
mãe e filho, e uma escassa implicação dos pais entre si (Fi-
gura 1). Este tipo de relacionamento pode tornar a auto-
nomia do filho mais difícil e dificultar a implementação de
regras em momentos de transição como por exemplo na
adolescência.
Comunicação na Família
A comunicação é um processo social que integra múltiplos
modos de comportamento (tais como a palavra, o gesto, a
mímica, o olhar), as mensagens só têm sentido quando com-
preendidas no contexto em que ocorrem (espaço inter-indi-
vidual)
A comunicação refere-se a todo e qualquer comportamento
(verbal, não verbal e para verbal): todo o comportamento nu-
ma situação interaccional tem valor de mensagem, isto é, é
comunicação, por muito que o indivíduo se esforce é im-
possível não comunicar. Desta forma, não podemos dizer
que a comunicação só ocorre quando é intencional, cons-
ciente ou bem sucedida, isto é, quando ocorre compreensão
mútua. Todo o comportamento, incluindo o silêncio, consti-
tui uma comunicação, mesmo quando não é desejado ou
consciente.
A comunicação funcional define-se pela capacidade de unir, de
ligar, de pôr em relação os parceiros comunicacionais e a
comunicação disfuncional, ou patológica, é aquela que afasta os
parceiros ou cria entre eles um écran de incompreensão e
ressentimento.
As famílias variam enormemente de composição e o fun-
cionamento saudável da família pode tomar muitas formas.
11
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 9-13
Os valores culturais da família e os seus contextos étnicos
também constituem factores de importância. Há uma série
predizível de fases que as famílias têm de atravessar desde ao
formar-se, ao ter e criar crianças e quando finalmente
lançam os filhos no mundo. Há sempre que considerar a fase
atingida pela família em que o doente se insere e saber se a
família tem ou já teve dificuldade para ultrapassar uma ou
mais barreiras de desenvolvimento.
O conceito de «funcionamento familiar ideal» diz respeito não
apenas à ausência de problemas mas também a saber-se se as
necessidades do casal e dos filhos estão a ser satisfeitas quanto
possível. Uma família deveria preencher as necessidades
emocionais e psicológicas de todos os elementos, bem como
preparar os filhos para uma existência autónoma no vasto
mundo para onde, em devido tempo, os lançará.
Quadro III - Stress e crise familiar.
Fases de Evolução da Família ou Ciclo de Vida da
Família
As fases de evolução da família de Duvall, Barnhill e Longo
(1978) definiram nove pontos de transição que requerem
renegociação nos momentos em que a família passa de uma
fase para a outra.
1. Compromisso mútuo dos elementos do casal.
2. Desenvolvimento de novos papéis parentais quando o
marido e mulher se tornam pai e mãe.
3. Aceitação, à medida que o filho cresce, da nova personali-
dade.
4. Entrada da criança em instituições externas à família, como
por exemplo, escola, igreja, escuteiros, grupos despor-
tivos, etc..
5. Aceitação da adolescência, com a mudança de papéis que
lhe está associada, e a necessidade de os pais se enten-
derem com as rápidas mudanças sociais e sexuais que ocor-
rem no filho ou na filha.
6. Permissão para que o filho experimente a independência, no
fim da adolescência ou começo da idade adulta.
7. Preparação para o lançamento. Processo através do qual
os pais acabam por aceitar o papel de independência adul-
ta do seu filho, o que inclui o formação da sua própria fa-
mília.
12
8. Deixar partir - ficar outra vez frente a frente, ao terminar
a educação do filho e o casal confronta-se de novo como
marido e mulher, sozinhos.
9. Aceitação da reforma e/ou velhice, com o estilo diferente
de vida que lhe está associado.
O stress familiar atinge muitas vezes o máximo nos momentos
de transição de cada fase do processo de evolução familiar.
As crises familiares não se esgotam nos momentos de tran-
sição do ciclo vital; estas são as crises esperadas. Não obs-
tante, outros acontecimentos surgidos ao longo da história
familiar poder-se-ão transformar em crises com todas as
suas implicações. São as crise acidentais
Quadro 1V - Stress e crise familiar.
Stress e Crise Familiar
Toda a família está sujeita a dois tipos de pressão: interna e a
externa. Enquanto que a primeira resulta das mudanças ine-
rentes ao desenvolvimento dos seus membros e dos seus
subsistemas, a pressão está relacionada com as exigências de
adaptação dos mesmos às instituições sociais que sobre eles
têm influência. Qualquer uma das situações vai solicitar, ao
sistema familiar, uma transformação dos seus padrões
transaccionais, de forma a que o próprio sistema evolua sem
fazer perigar a sua identidade e continuidade.
O sistema familiar pode estar sujeito a várias situações gerado-
ras de stress: contacto de um membro da família com uma
fonte de stress extra-familiar, contacto de toda a família com
uma fonte de stress extra-familiar, stress relativo aos períodos
de transição do ciclo vital da família e o stress provocado por
problemas particulares (Quadro III)
Relativamente á primeira fonte, contacto de um membro da
família com uma situação de stress extra-familiar, torna-se
importante referir que uma das funções da família é exacta-
mente o suporte dos seus membros relativamente a pressões
externas.
Quando um membro da família se encontra numa situação de
stress, os restantes elementos também sentem essa pressão.
Surge então a necessidade de accionar mudanças no sentido
de melhor lidar com o(s) problema(s) criado(s) (Quadro IV).
O stress advindo de problemas particulares, não normativos,
diz respeito àqueles acontecimentos inesperados mas que
podem afectar fortemente a organização estrutural de um
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sistema familiar. É o caso do nascimento de uma criança defi-
ciente, do aparecimento de uma doença crónica ou prolongada,
etc...
Como facilmente se compreende a família tem de reorgani-
zar os seus padrões transaccionais para poder responder
Quadro V - Conclusões.
funcionalmente ao stress provocado por estas situações.
É geralmente assumido que toda a mudança causa stress,
independentemente da carga positiva ou negativa de que se
faz acompanhar. Com efeito, não é pelo facto de a mudança
ser mais ou menos desejada, de o novo estado ser mais ou
menos agradável, que escapamos ao stress ou que lhe caímos
na teia.
A crise surge, então, porque o sistema sente-se ameaçado pela
imprevisibilidade que a mudança comporta. Apesar de poder
sentir de forma mais ou menos intensa, essa necessidade de
transformação, de alteração do seu padrão habitual de fun-
cionamento, o sistema teme o desconhecido e, por isso
mesmo, tem tendência a ancorar-se no padrão de relações
que conhece.
Em grego, crise [krisis] significa momento decisivo e, na reali-
dade, é isso que ela representa. É um momento de, simul-
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 9-13
taneamente, ocasião (de crescimento, de evolução) e risco (de
impasse, de disfuncionamento).
O sistema pode pois, e não será de mais repeti-lo, optar por
uma de duas hipóteses: ou foge à mudança, ameaçando a sua
evolução e, em última análise, o seu equilíbrio e a sua própria
vida, ou transforma-se correndo o risco de crescer sem
saber exactamente como. Na forma como se coloca, face à
crise, o sistema familiar tem de compreender que aquilo que a
crise solicita e exige é, com efeito, a transformação do modelo
relacional existente (ao nível da sua estrutura, das suas regras
de funcionamento) e não apenas a reparação de um ou outro
aspecto menos satisfatório.
Na resolução da crise, é extremamente importante o grau de
flexibilidade com que o sistema familiar a enfrenta.
Sistemas rígidos, i.é, sistemas com regras de funcionamento
demasiado estritas, frenam a referida capacidade adaptativa
e dificultam a evolução. É assim que, em certas famílias, algu-
mas passagens do ciclo vital, mais propriamente de uma para
outra etapa do referido ciclo, são vividas como ameaça ca-
tastrófica.
Apesar do seu potencial ansiogéneo, a crise não é má. Diríamos
que ela é a porta de entrada da mudança.
Assim, percebe-se que há famílias que se irão adaptar de
forma mais fácil a crises acidentais como o aparecimento duma
doença crónica num dos seus membros. Serão as famílias ditas
saudáveis em que os limites entre os subsistemas são claros mas
flexíveis ou seja facilmente adaptáveis às mudanças que ocor-
rem ao longo da vida.
Estas famílias lidam com as crises naturais e acidentais permi-
tido mudanças no seu relacionamento de modo a se adap-
tarem às alterações surgidas de forma satisfatória para todos os
seus membros.
Identificar famílias claramente disfuncionais ou momentos dis-
funcionais é tarefa do profissional de saúde face a um doente
com doença crónica.
Sem incluir na habitual história clinica algumas perguntas
sobre a orgânica e funcionamento familiar, dificilmente se
perceberá em que estrutura de suporte familiar está aquele
doente em concreto inserido.
Sugere-se que no final da história clinica se inquira algo como:
em sua casa são quantos? Ou com quem vive? E dão-se bem,
tem-se sentido apoiada?
Pretende-se explorar a organização familiar em termos de
subsistemas e padrões de relacionamento.
Pode-se incluir outra pergunta sobre outros momentos de stress
familiar para perceber se foram resolvidos de forma saudável,
como: já passaram todos por algum outro mau momento? E
como foi?
BIBLIOGRAFIA
1. Relvas, Ana Paula. Conversas com famílias. Edições Afrontamento 1999.
2. Relvas, Ana Paula. O ciclo vital da Família. Edições Afrontamento 1996.
3. Barker, Philip. Fundamentos de terapia familiar. Climepsi editores 2000.
4. Alarcão, Manuela. (des) Equilíbrios familiares. Quarteto editora 2000.
5. Patterson, Joan M; Garwick, Ann W. Coping with chronic illness-a fa-
mily systems perspective on living with diabetes.
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Caso Clínico Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 14-16

C l i n i c a l C a s e

Fobia à Hipoglicemia: Estudo de Caso Clínico

e a Importância de uma Intervençao Terapêutica
Multidisciplinar
C. Gois1, P. Bogalho2, J. Caldeira3
1
Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria. Serviço de Psiquiatria, Hospital de Santa Maria, Lisboa
2
Assistente Hospitalar de Endocrinologia. Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Lisboa
3
Chefe de Serviço Hospitalar de Diabetologia. Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Lisboa

Resumo Abstract

O período de transição entre o final da adolescência e o início da
idade adulta revela-se muito importante para acentuar ou ultrapas-
sar dificuldades de adaptação à Diabetes Mellitus tipo 1, sobretudo
se houver alguma perturbação psicológica associada, e com inter-
ferência no controlo metabólico. A abordagem clínica e terapêuti-
ca de um caso de fobia a hipoglicemia num jovem adulto demons-
trou claramente o interesse de uma intervenção pedagógica (edu-
cação terapêutica) e motivadora de autonomia, adaptada às parti-
cularidades do doente, desenvolvida através de intervenção de uma
equipa de cuidados multidisciplinar.
The transition between late adolescence and young adulthood is an
important period of time to put more burdens or alleviate the dif-
ficulties to adjustment to type 1 Diabetes Mellitus, especially if
some kind of psychological abnormality, interfering with metabolic
control, is also present. The clinical and therapeutic management of
a case of hypoglycaemia phobia in a young adult clearly showed the
importance of a pedagogic intervention (therapeutic education),
fostering autonomy motivation tailored for a particular patient,
within an integrated multidisciplinary care team framework.

INTRODUÇÃO posterior de consultas de psiquiatria e de admissões recor-

rentes por cetoacidose. A mortalidade global foi de 3,6%, ou
As transições entre as várias fases de desenvolvimento seja, 3 a 4 vezes superior à da população em geral nessa faixa
podem acentuar as dificuldades de adaptação à Diabetes etária (3). Há pois uma continuidade importante entre ado-
Mellitus tipo 1 (DM1) e ao respectivo tratamento. No perío- lescência e adultícia no que respeita a dificuldade no contro-
do da adolescência o indivíduo tem um interesse acrescido lo metabólico e a comorbilidade psiquiátrica. Entre as pes-
no seu futuro, elaborando projectos e fazendo escolhas, soas com DM1, as fobias simples (específicas), nomeada-
como que formatando hábitos e estilos de vida. Desde a mente as associadas com o tratamento com insulina, como o
adolescência até ao início da adultícia é esperado um aumen- medo de agulhas ou injecções e o medo da hipoglicemia têm
to claro e gradual de autonomia e de responsabilidade nas prevalências ao longo da vida que variam entre 21 e 26%,
pessoas com DM1, no que concerne a auto-vigilância e auto- correspondendo ao dobro dos valores das fobias simples na
cuidados da doença. Esta tendência para uma crescente população em geral (4). Assim, torna-se relevante o especial
independência, sublinha a importância duma abordagem te- apoio a certos grupos de doentes com DM1, como é caso
rapêutica baseada na perspectiva do doente, respeitando dos que pertencem a esta faixa etária.
escolhas e prioridades e no desenvolvimento conjunto de
objectivos a atingir no tratamento da diabetes (1).
A prevalência de perturbações depressivas e ansiosas em
adolescentes com DM1 pode atingir um terço ou mesmo
cerca de metade dos doentes e está associada frequente-
mente com uma pior adaptação à DM1 (2). Por outro lado,
num estudo prospectivo observacional de 11 anos não se
verificou melhoria significativa nos níveis de HbA1c entre o
final da adolescência e início da idade adulta, contrariando a
expectativa, pois a acção hiperglicemiante das alterações
hormonais inerentes à puberdade terá cessado. Os sintomas
psiquiátricos na avaliação basal foram preditores da procura

Correspondência:
Carlos Góis
Av. Maria Helena Vieira da Silva, n. 40 – 3 D
1750 – 184 Lisboa
Tel.: 217599004
Fax: 217599004
Figura 1
E-mail: carlosgois@sapo.pt

14
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Figura 2
CASO CLÍNICO
O doente estudado tinha 21 anos e diagnóstico de DM1 desde
os 13 anos. Tinha tido nos últimos 2 anos, pelo menos 15 inter-
namentos por cetoacidose grave (Figura 1), apresentando mau
controlo metabólico, atraso pubertário, baixo índice de massa
corporal, microalbuminúria, retinopatia e neuropatia diabéti-
cas. Em muitas admissões a cetoacidose estava associada a dis-
função gastro-intestinal importante (gastroparesia com vómi-
tos e dejecções diarreicas frequentes). Esta sintomatologia foi
investigada através de exames endoscópicos, com biopsia e
exames laboratoriais (nomeadamente hormonais, imunológi-
cos e avaliação da composição e grau digestão das fezes). Os
resultados afastaram várias hipóteses de diagnóstico (doença
inflamatória intestinal, doença celíaca e endocrinopatia, entre
outras), confirmando tratar-se de quadro gastro-intestinal
secundário a neuropatia autonómica diabética. O atraso no
esvaziamento gástrico interferia com a tentativa de correcção
da hipoglicemia através da ingestão de alimentos ricos em glu-
cose, colocando dificuldades na compreensão pelo doente do
seu funcionamento e respectivo auto-cuidado.
A reacção inicial ao diagnóstico da DM1, aos 13 anos, cursou
com sentimentos de desafio a par de auto-desvalorização
por receio de ser discriminado, por “se injectar à seme-
lhança de um toxicodependente”. No decurso da adolescên-
cia desenvolveu uma reacção depressiva ligeira, assumindo o
papel de doente com utilidade para os outros, pelo exem-
plo dado de resistência à adversidade. Por manifesta dificul-
dade em atingir um bom ajustamento psicológico à DM1,
teve um primeiro seguimento psicológico com adesão irre-
gular num centro destinado a seguimento de doentes com
diabetes em ambulatório. Entre os 15 e os 17 anos surge um
medo irracional da hipoglicemia, baseado em crenças catas-
tróficas de eventuais sequelas neurológicas desenvolvido
após aquisição de informação através da Internet. Com um
temperamento ansioso e obsessivo, torna-se irracional-
mente evitante de qualquer possível hipoglicemia, oscilando
entre a procura da normo e da hiperglicemia. Procura
aumentar a consciência das sensações corporais correspon-
dentes às variações da glicemia e passa a diminuir voluntari-
amente as doses de insulina prescritas. Com frequência cres-
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 14-16
Figura 3
cente, perde o controlo da glicemia, pois a simples suspeita
de hipoglicemia desencadeava intensa ansiedade com
ingestão imediata de alimentos, sem verificação do valor da
glicemia. O coping era ineficaz, utilizando mecanismos como
o evitamento, a negação ou o pensamento mágico. O engano
na determinação subjectiva da glicemia era comum, o que
corresponde à regra geral, pois mesmo em condições exper-
imentais, somente pouco mais de um terço dos sujeitos con-
segue estimar correctamente as variações da glicemia (5).
Os frequentes internamentos em cetoacidose grave origi-
naram múltiplas e importantes perdas (académicas, amiza-
des, ligações amorosas). O ambiente familiar, que reagiu ao
diagnóstico com tolerância e algum excesso de cuidado ma-
terno, entrou progressivamente em desgaste (sobretudo o
pai) com distanciamento, atitude crítica ou momentos de
hiperprotecção. A saída de casa do irmão poucos anos mais
velho acentuou a exigência familiar de maior autonomia do
doente, que por seu lado se revelava cada vez mais depen-
dente.
PLANO TERAPÊUTICO
O doente aceitou um esquema de tratamento intensivo,
compreensivo e multidisciplinar feito por diabetologista,
psiquiatra e dietista. Inicialmente era observado semanal-
mente por pelo menos um dos técnicos, para avaliação de
progressos e dificuldades. Estas avaliações eram partilhadas
entre os elementos da equipa técnica, de forma a efectuar
uma intervenção congruente e homogénea e escolher as
melhores estratégias terapêuticas. O objectivo do modelo
de tratamento apontou sempre para um reforço da moti-
vação para a autonomia, tentando passar ao doente esta
intenção permanente.
Esta atitude dos técnicos de saúde, motivando os doentes
para o auto-controlo metabólico, tem sido referida na liter-
atura como preditora de melhoria dos valores da HbA1c (6).
15
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As alternativas de mudança foram sempre detalhadamente
discutidas com o doente, implicando-o nas escolhas dos
objectivos e das soluções de problemas detectados, bem
como na calendarização de novas estratégias e terapêuticas.
Quando possível, eram utilizados os seus próprios hábitos e
funcionamentos prévios mais adequados, tentando sempre
minimizar a complexidade dos procedimentos e aumentan-
do a compreensão do próprio (7,8).
Diabetologista: O doente foi convidado a encontrar a sua
dose mínima de insulina não cetónica, dado que não con-
seguia cumprir as doses prescritas por medo de
hipoglicemias e manter simultaneamente uma ingestão míni-
ma de HC em cada refeição, evitando lípidos e fibras. O
tratamento inicial com insulina (2 injecções intermédias e 3
rápidas) foi simplificado (2 pré-misturas e 1 rápida). Foi
aconselhado a realizar pesquisas diárias de cetonúria e seguir
um esquema simples para lidar com um episódio de cetose,
com a possibilidade de apoio através de contacto telefónico
directo com diabetologista. Aos pais possibilitou-se suporte
pedagógico, para aquisição de competência na ajuda a
prestar durante as crises e no desenvolvimento de atitudes
mais responsáveis e activas no apoio na gestão da diabetes.
A insulina e a dieta foram sendo aumentadas à medida que o
doente se sentia mais seguro e os sintomas gastrointestinais
melhoravam.
Psiquiatra: O doente foi convidado a formular uma
hipótese sobre o seu problema, nomeadamente o que pre-
dispunha, precipitava e perpetuava o seu controlo metabóli-
co disfuncional. O ciclo vicioso sobre o evitamento da
hipoglicemia e da sua detecção objectiva, reforçando uma
crença errada de controlo, foi discutida. A importância da
exposição na diminuição ou extinção desta atitude foi expli-
cada e estimulada. A modelagem foi tentada com trabalho
voluntário como ajudante em hospital de dia, mas infeliz-
mente o doente ainda estava demasiadamente dependente
no seu papel de doente para mudar para o outro papel de
cuidador. A confiança nos outros foi avaliada e as expectati-
vas clarificadas para ultrapassar a paradoxal independência
em ter de lidar sozinho com a sua diabetes. Alprazolam foi
prescrito numa base de utilização se necessário (9).
Dietista: As recomendações nutricionais foram dadas no
intuito de diminuir a diarreia diabética e melhorar a gastro-
paresis.
Enfermeiras: Várias enfermeiras ajudaram com suporte
contínuo.
16
EVOLUÇÃO
Após 2 anos de seguimento houve melhoria no bem-estar,
auto-estima e controlo da DM1 com autonomia progressiva
sobre o tratamento. A seu pedido, faz actualmente um
esquema intensivo de insulina (6 injecções por dia) com bom
controlo metabólico (Figura 2) e progressão positiva do Ín-
dice de Massa Corporal (Figura 3), tendo finalizado o desen-
volvimento pubertário. Só teve dois internamentos por
cetoacidose ligeira durante o último ano. Voltou novamente
a estudar e a ter investimento social. Este caso ilustra, ilustra
bem o interesse de uma intervenção terapêutica e pedagóg-
ica iniciais (educação terapêutica) ajustada ao doente e à sua
patologia particular. Quando tal não se verifica aumenta a
percepção da distância entre o doente e a doença, bem
como do sentimento de incapacidade para lidar com a DM1.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 17-21
A Importância dos Factores Genéticos Protrombóticos
e da sua Associação com Factores de Risco
Cardiovascular Clássicos – a Propósito do Estudo
de uma Família
Miguel Melo1, Ana Fagulha3, Joana Guimarães1, Teresa Martins2, Francisco Carrilho4, Manuela Carvalheiro5
1
Interno do Internato Complementar de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
2
Assistente Hospitalar de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
3
Assistente Graduada de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
4
Chefe de Serviço de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
5
Directora do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC e Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Resumo
O risco cardiovascular global é determinado pela associação de
vários factores de risco, cuja coexistência promove o seu aumento
exponencial. Para além dos factores de risco clássicos, outros fac-
tores apelidados de «não clássicos» ou «não convencionais» foram
descritos mais recentemente, assumindo uma relevância crescente
à medida que parecem estar implicados na origem de um número
significativo de eventos. Entre estes contam-se a hiperhomocis-
teinemia, que hoje se sabe condicionar de uma forma independente
um risco acrescido de morbilidade e mortalidade cardiovascular, os
polimorfismos do inibidor-1 do activador do plasminogéneo (PAI) e
da enzima de conversão da angiotensina (ACE), entre outros.
Apresenta-se o caso clínico de uma doente com diabetes mellitus
tipo 1 desde os 10 anos de idade, que aos 26 anos sofreu um aci-
dente vascular cerebral (AVC) isquémico. Tinha antecedentes de
hipertensão e dislipidemia com vários anos de evolução. Na altura
do AVC apresentava complicações macro e micro-vasculares da
diabetes (retinopatia proliferativa bilateral, nefropatia com pro-
teinúria não nefrótica, neuropatia sensitivo-motora nos membros
inferiores e autonómica cardiovascular e doença vascular documen-
tada no território carotídeo). Um mês antes havia iniciado terapêu-
tica com bomba infusora de insulina, que lhe permitiu pela primeira
vez um adequado controlo metabólico glucídico e lipídico. Na sua
história familiar são de salientar vários episódios tromboembólicos
em idade precoce, alguns dos quais fatais. O estudo genético dos
factores pró-trombóticos revelou a presença de homozigotia para
a mutação A1298C da metilenotetrahidrofolato reductase
(MTHFR). Face a este resultado, procedeu-se ao estudo genético
dos mesmos factores na única irmã. Esta não apresenta alterações
da MTHFR, mas possui homozigotia para as mutações PAI (4G/4G)
e ACE (D/D), ambas associadas a risco cardiovascular acrescido.
A propósito do estudo desta família, tecem-se alguns comentários
sobre a necessidade de actuar de uma forma precoce e eficaz sobre
os factores de risco clássicos (diabetes, hipertensão, dislipidemia).
O estudo desta família é também um bom exemplo da importância
dos factores protrombóticos genéticos e da sua associação com os
factores de risco clássicos. O diagnóstico da mutação da MTHFR
assume particular relevância, uma vez que a intervenção farma-
cológica nestes casos permite baixar o risco conferido pelo
património genético.
Correspondência:
Miguel Melo
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo
Hospitais da Universidade de Coimbra
Avenida Bissaya Barreto e Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra
Tel.: 239400624, Fax. 239
E-mail: jmiguelmelo@mail.telepac.pt
Caso Clínico
C l i n i c a l C a s e
Abstract
Global cardiovascular risk is determined by the association of sev-
eral risk factors which coexistence promotes their exponential
increase. Beyond classical risk factors, other risk factors denominat-
ed “non classical” or “non conventional” have been recently
described and are assuming an increasing relevance because they
seem to be implicated in the origin of a significant number of
events. Among those factors are hyperhomocisteinemia, that we
now know to constitute an independent risk factor of cardiovascu-
lar morbidity and mortality, and the polymorphisms of the PAI – 1
(plasminogen activator inhibitor 1) and of the angiotensin convert-
ing enzyme (ACE), among others.
We present a clinical case of a patient with diabetes mellitus type 1
since his ten years of age that suffered an ischemic stroke at 26. She
had a history of hypertension and dyslipidemia with several years of
evolution. At the time of the stroke she presented macro and
microvascular complications of diabetes (bilateral proliferative
retinopathy, nephropathy with non nephrotic proteinuria, neuropa-
thy - both motor and sensitive - of the lower limbs, autonomic car-
diovascular neuropathy and documented vascular disease of the
carotid territory). A month before she had initiated therapy with an
insulin infusion pump that permitted for the first time an adequate
control of glycaemia and lipids. In her family history there are sev-
eral precocious thromboembolic episodes, some of them fatal. The
genetic study of pro-thrombotic factors revealed the presence of
homozigoty for the A1298C mutation of metilenotetrahidrofolate
reductase (MTHFR). Confronted by this result we studied the same
genetic factors in the patient’s sister: she doesn’t present alterations
of MTHFR, but is homozygote for the PAI (4G/4G) and ACE (D/D)
mutations, both associated with an increased cardiovascular risk.
In the context of this clinical case some comments are made on the
necessity of acting early and efficaciously over the classical risk fac-
tors (diabetes, hypertension, dyslipidemia). The study of this family
is also a good example of the importance of prothrombotic genet-
ic factors and their association with classical risk factors. The diag-
nosis of MTHFR mutation assumes particular relevance, because in
these cases pharmacological treatment lowers the risk conferred by
the genetic patrimony.
INTRODUÇÃO
A importância de vários factores no condicionamento do
risco cardiovascular está hoje bem estabelecida. Vários estu-
dos epidemiológicos demonstraram que a presença de
hipertensão arterial, hábitos tabágicos, dislipidemia, obesi-
dade e diabetes mellitus conferem um risco de patologia car-
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Dieta
Ciclo dos folatos

Metionina Tetrahidrofolato

5,10-metileno-
Metionina
Betaína Vit B12 Sintase tetrahidrofolato
5,10 MTHF
Reductase

5-metiltetra- AVC TVP

T AVC
Homocisteína hidrofolato (51 A) (35 A) (51,59 A)
Cistationina
β-sintase Vit B6

Cistationina
Via transsulfurilação

AVC
Cisteína
(26A)

Urina

Figura 1 - Metabolismo da homocisteína. Figura 2 - Heredograma.

diovascular acrescido (1,2); posteriormente, estudos de risco «clássicos» parece ser capaz de predizer menos de
intervenção reforçaram a sua importância, demonstrando metade dos eventos cardiovasculares que ocorrem numa
uma redução significativa do risco quando se procedia à sua determinada população (6). Múltiplos outros factores deno-
correcção ou melhoria (3). Sabe-se também que a presença minados de «não clássicos» ou «não convencionais» foram
de vários destes factores condiciona um aumento exponen- descritos nos últimos anos, sendo a evidência da sua relevân-
cial e não um simples aumento aditivo do risco (4). Pela cia ainda escassa nalguns casos. A hiperhomocisteinemia é
forma aprofundada com que foram estudados nas últimas um dos factores comprovadamente associados a um aumen-
décadas e pela relevância demonstrada na etiologia da to da morbilidade e mortalidade cardiovascular (7). A 5,10
doença aterosclerótica, estes factores de risco são denomi- metilenotetrahidrofolato reductase (MTHFR) é uma enzima
nados de «clássicos» ou «convencionais». De entre estes fac- envolvida no metabolismo da homocisteína e do ácido fólico
tores, a diabetes mellitus assume uma importância fulcral, (Figura 1); a sua menor actividade vai repercutir-se nos níveis
de homocisteína e metionina, entre outros. As mutações
Quadro I – Evolução dos valores de A1C e dos lípidos séricos do
inactivadoras desta enzima C677T e A1298C demonstraram
probando após a colocação de bomba infusora de insulina.
estar associadas a um aumento do risco de doença coronária
Colocação e cerebrovascular (8, 9). De uma forma menos consistente,
bomba 3 meses após os polimorfismos de deleção (4G) do inibidor-1 do activador
Dia do AVC do plasminogéneo (PAI) e os polimorfismos de deleção (D)
(1 mês antes o AVC
do AVC) da enzima de conversão da angiotensina (ACE) parecem
também conferir um risco acrescido (10, 11).
A1C (%) 9,7 7,9 6,8
CT (mg/dL) 470 168 162 CASO CLÍNICO
HDL (mg/dL) 75 33 36
LDL (mg/dL) 301 95 91 O probando desta família (Figura 2) é um indivíduo do sexo
TGs (mg/dL) 422 200 173 feminino que aos 26 anos de idade sofreu um acidente vas-
Terapêutica far- Lisinopril, inda- Lisinopril, inda- cular cerebral (AVC) – enfarte lacunar do hemisfério esquer-
macológica pamida, atorvas- pamida, atorvas- do – do qual resultou uma hemiparésia direita. Trata-se de
tatina, ezeti- tatina, ezeti- uma doente com diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada aos
mibe, gabapenti- mibe, gabapenti- 10 anos de idade, tratada com múltiplas injecções de insulina
na, AAS na, clopidogrel desde os 15 anos, sempre com um deficiente controlo
metabólico apesar de uma boa adesão aos diferentes esque-
sabendo-se que o risco de um doente diabético sem doença mas terapêuticos prescritos. Foi sempre normoponderal. À
coronária conhecida é semelhante ao de um doente não dia- data do AVC estavam já presentes várias complicações
bético com um evento prévio (5). macro e micro-vasculares da diabetes – retinopatia prolifera-
Apesar disto, a verdade é que o conjunto dos factores de tiva bilateral, nefropatia com proteinúria não nefrótica e neu-

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ropatia sensitivo-motora nos membros inferiores e No que diz respeito aos factores de risco convencionais, a
autonómica cardiovascular. Apresentava também hiperten- diabetes mellitus assume certamente um papel fulcral. Esta
são arterial e dislipidemia mista com vários anos de evolução, doente apresentava uma doença com cerca de quinze anos
tendo-se a última revelado de difícil controlo; estava medica- de evolução, sempre com deficiente controlo metabólico e
da com terapêutica farmacológica de associação para ambas já com repercussões macro e microvasculares conhecidas.
as condições (Quadro 1). Cerca de um mês antes do AVC Embora o papel do controlo glicémico na prevenção da
iniciou terapêutica com bomba infusora de insulina, com doença macrovascular não seja tão relevante como na pre-
uma melhoria muito significativa do metabolismo glucídico e venção da doença microvascular, vários estudos demons-
lipídico (Quadro 1). Em relação aos antecedentes familiares traram uma associação independente entre os valores
(Figura 2), são de salientar: no pai, um primeiro AVC aos 45 médios da glicemia, reflectidos na determinação periódica de
anos e um segundo AVC aos 59 anos que o vitimou; na mãe, A1C, e a ocorrência de eventos coronários e cerebrovascu-
a ocorrência de uma trombose venosa profunda aos 35 anos lares (12). Apenas um mês antes da ocorrência do AVC foi
e a presença de dislipidemia mista; um tio materno faleceu possível um adequado controlo glicémico, através da utiliza-
vítima de AVC aos 51 anos. Em nenhum destes familiares ção de uma bomba infusora de insulina. Este caso reflecte
havia sido diagnosticada diabetes mellitus. bem os benefícios que alguns doentes podem ter com o
Face à idade jovem da doente e à existência dos ante- recurso a este tipo de terapêutica.
cedentes familiares referidos, procedeu-se ao estudo genéti- Relativamente à hipertensão arterial, a doente apresentou
co dos factores pró-trombóticos enumerados no Quadro II. desde o diagnóstico valores próximos dos objectivos tera-
Quadro II – Genótipos do probando e da irmã relativamente aos pêuticos, tendo no entanto sido necessário recorrer ao tra-
factores protrombóticos estudados (N – normal; Ht – heterozigo- tamento farmacológico de associação (lisinopril e indapami-
to; HR – homozigoto recessivo). da). Já os valores dos lipidos séricos permaneceram sempre
claramente acima do desejado apesar das várias estratégias
Probando Irmã
terapêuticas específicas utilizadas, que incluíram a associação
Factor V Leiden Arg/Arg (N) Arg/Arg (N) de uma estatina a um fibrato e, posteriormente, a associação
Factor V H1299R H1299H (N) H1299H (N) de uma estatina com o inibidor da absorção do colesterol
Protrombina G20210A G20210G (N) G20210G (N) ezetimibe. Apenas com o início da terapêutica com bomba
MTHFR C677T Ala/Val (Ht) Ala/Val (Ht) infusora de insulina e simultaneamente com a melhoria do
MTHFR A1298C A1298C (HR) A1298A (N) controlo glicémico, foi possível obter valores de triglicerí-
PAI1 4G/5G 4G/5G (Ht) 4G/4G (HR) deos, colesterol total e lipoproteínas séricas dentro dos
Fibrinogénio G/A-455 G/A 455 (Ht) G/A 455 (Ht) objectivos.
Glicoproteínas GP3A PIA1/PIA1 (N) PIA1/PIA1 (N) A hiperhomocisteinemia é hoje reconhecida como um factor
ACE I/D I/D (Ht) D/D (HR) de risco independente de morbilidade e mortalidade cardio-
Apo E 2, 3, 4 E2, E3 E2, E3 vascular. Apesar disto, a amplitude de normalidade ainda não
Apo B R3500Q R3500R (N) R3500R (N) está consensualmente definida (13). O NHANES III (Natio-
Factor XIII V34L V34V (N) V34V (N) nal Health and Nutrition Examination Survey) propõe 11,4
mmol/l no homem e 10,4 mmol/l na mulher como limite
Constatou-se a presença em homozigotia da mutação superior (percentil 95). Dados epidemiológicos sugerem que
A1298C da MTHFR, associada a hiperhomocisteinemia; o o risco aumenta progressivamente com os níveis de homo-
valor da homocisteinemia em jejum era de 15,4 mmol/L. A cisteína, duplicando por volta dos 12mmol/l (7). A MTHFR é
doente era também portadora do polimorfismo de deleção uma enzima que catalisa a redução do 5,10-metilenote-
4G do PAI1 e do polimorfismo de deleção (D) da ACE. trahidrofolato a 5-metiltetrahidrofolato, sendo este último o
Perante estes resultados e uma vez que se trata de uma dador do grupo metil para a conversão de homocisteína em
condição autossómica recessiva, a irmã da doente foi infor- metionina (Figura 1). Deste modo, a consequência imediata
mada do eventual risco de também ser afectada (25%) e da a nível metabólico da inactividade da MTHFR é o aumento
possibilidade de confirmar ou excluir este risco através do dos níveis de homocisteína plasmática total e a diminuição
mesmo estudo genético. Este foi subsequentemente realiza- dos níveis de metionina. Uma vez que o bloqueio não resul-
do por vontade da mesma e revelou a existência de dois ale- ta no aprisionamento de ácido fólico na forma de metileno-
los normais da MTHFR, mas a presença em homozigotia dos tatrahidrofolato, não há interferência com a disponibilidade
polimorfismos 4G/4G do PAI1 e D/D da ACE. De referir que de folatos reduzidos para a síntese de bases púricas e piri-
apresentava também dislipidemia mista que motivou inter- mídicas (14). Isto explica porque estes doentes não têm ane-
venção farmacológica. mia megaloblástica. O défice de actividade da MTHFR é her-
dado como uma condição autossómica recessiva, situando-
DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS se o gene que a codifica no cromossoma 1p36. A ausência
total de actividade da enzima manifesta-se na infância por
O estudo desta família é um bom exemplo do aumento uma encefalopatia progressiva que conduz à morte em idade
exponencial do risco conferido pelo efeito aditivo dos vários jovem. Indivíduos com mutações das quais resultem enzimas
factores envolvidos. com actividade intermédia não vão ter manifestações neu-

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rológicas, sendo identificados geralmente pela ocorrência de
eventos cardiovasculares em idade precoce. É este o caso
das mutações C677T e A1298C; ambas codificam uma enzi-
ma termolábil e com actividade diminuída. No caso da pri-
meira, a sua associação com risco aumentado de doença
coronária e vascular cerebral está já bem documentada (13,
15). A segunda, descrita mais recentemente, está associada
a um risco comprovadamente aumentado quando associada
com a primeira na forma de heterozigotia composta, não
tendo ainda sido publicado um estudo que aborde especifi-
camente o seu papel independente na determinação do
risco. No entanto, uma vez que ambas codificam enzimas
com actividades «in vitro» semelhantes, será de prever que
o seu papel será idêntico ao da mutação C677T. O diagnós-
tico destas condições assume particular relevância uma vez
que se trata de um dos poucos exemplos em que o risco
conferido por um factor genético pode ser anulado com
sucesso através de uma intervenção farmacológica simples e
económica – a administração de ácido fólico em doses iguais
ou superiores a 1 mg/dia (7).
A coexistência de mais este factor no probando, juntamente
com uma dieta não suplementada em ácido fólico, poderá
ter contribuído para o aumento exponencial do risco e sub-
sequente desenvolvimento de doença aterosclerótica clínica
em idade jovem. De referir que sendo a irmã homozigota
normal para este gene, os pais serão à partida heterozigotos
e logo não afectados, pelo que os eventos que sofreram não
poderão ser atribuídos à existência deste polimorfismo. O
tio materno falecido poderia ser homozigoto afectado.
Vários estudos demonstraram uma relação entre níveis ele-
vados do PAI e risco aumentado de fenómenos tromboem-
bólicos (16, 17). A posterior identificação do gene do PAI1
no cromossoma 7q21 e sua sequenciação veio possibilitar o
reconhecimento de mutações deste gene. É o caso do
polimorfismo de deleção 4G, que abrange o promotor do
gene; o alelo 4G liga apenas um activador e não um activador
e um repressor como o alelo normal 5G, resultando na
sobre-expressão do gene PAI1. Alguns trabalhos demons-
traram uma associação entre este polimorfismo e risco
acrescido de enfarte agudo do miocárdio (10) e de aneuris-
ma da aorta abdominal (18). Aguardam-se estudos que inclu-
am um maior número de doentes e que sejam desenhados
especificamente para comprovar a relevância deste polimor-
fismo.
A enzima de conversão da angiotensina desempenha um
papel chave na modulação do tónus vascular e na prolifera-
ção de células musculares lisas, através da produção de
angiotensina II e da degradação de bradicinina. Em 1988
encontrou-se um defeito genético que parecia ser respon-
sável por 50% da variabilidade inter-individual da actividade
da enzima (19). A posterior clonagem do gene permitiu a
identificação deste polimorfismo como a inserção de 250
pares de bases no exão 16, tendo sido denominado «po-
limorfismo de inserção/deleção». A homozigotia DD, com
uma frequência estimada na população de 0,27, demons-
trou estar associada a doença coronária, tendo mesmo sido
proposto que poderia ser responsável por até 35% dos
20
casos de enfarte agudo do miocárdio em doentes sem ou-
tros factores de risco (20). Especula-se também que este
poderá ser um dos mecanismos responsáveis pela protecção
conferida pelos inibidores da enzima de conversão da an-
giotensina (IECA) não apenas para o desenvolvimento de
insuficiência cardíaca após enfarte agudo do miocárdio, mas
também para a ocorrência de novos episódios isquémicos.
Mais recentemente, uma meta-análise encontrou uma asso-
ciação significativa entre o genótipo DD e o AVC isquémico
(OR=1,21) (21).
A existência em simultâneo de dislipidemia juntamente com
estes dois factores de risco genético confere um risco
aumentado mas difícil de quantificar à irmã da doente. Isto
obriga a uma vigilância regular e ao tratamento rigoroso da
dislipidemia e de outros factores de risco convencionais que
entretanto venha a apresentar. Neste caso, não existe qual-
quer medida que comprovadamente reduza o risco conferi-
do pelo património genético. A existência de heterozigotia
para estes genes no probando levanta a possibilidade de
homozigotia para a mutação num dos progenitores; os
polimorfismos do PAI e ACE poderão eventualmente ser
responsáveis por uma parte significativa dos eventos cardio-
vasculares ocorridos em gerações sucessivas nesta família.
CONCLUSÃO
O estudo desta família é um bom exemplo da importância
dos factores pró-aterogénicos de origem genética e da sua
associação com os factores de risco denominados «clássi-
cos». À medida que o conhecimento sobre a etiopatogenia
molecular da doença aterosclerótica avança, os factores
genéticos têm assumido uma importância crescente na expli-
cação dos cerca de 50% de eventos cardiovasculares não
explicados pelos factores «convencionais».
De entre os factores genéticos, o diagnóstico da mutação da
MTHFR assume particular relevância, uma vez que uma
intervenção farmacológica simples e económica – a adminis-
tração de ácido fólico – permite nestes casos diminuir o risco
conferido pelo património genético.
O probando desta família realça a necessidade de uma inter-
venção sobre os principais factores de risco clássicos (dia-
betes, hipertensão, dislipidemia) não só incisiva como tam-
bém precoce, pois sendo a doença aterosclerótica um con-
tínuo, uma intervenção demasiado tardia poderá não ser
suficiente para prevenir eventos major, mesmo em doentes
jovens.
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21
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Artigo de Revisão
R e v i e w A r t i c l e
Novas Terapêuticas da Diabetes
Para Além da Insulina
Elizabete Geraldes
Chefe de Serviço de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo, Hospitais da Universidade de Coimbra
Os fármacos disponíveis até 2006 em Portugal para o trata-
mento da diabetes – insulina, sulfonilureias, biguanidas,
inibidores da alfa-glucosidase, meglitinidas e tiazolinedionas –
baseiam-se no tratamento de substituição de insulina por
aumento da sua secreção ou de acção a nível periférico. São
excepção os inibidores da alfa-glucosidase, que diminuem e
lentificam a absorção da glicose a nível intestinal.
Hoje conhece-se melhor a complexa fisiopatologia da dia-
betes tipo 2: acção dos fenómenos de glicotoxidade e lipo-
toxidade a nível da célula ß (que alteram a sua função e levam
à apoptose), associada à resistência à insulina; alteração de
produção de outras hormonas pancreáticas, glucagina e
amilina (para além da insulina), bem como de hormonas do
eixo gastro intestinal (GLP-1”glucagon like peptide-1”e GIP
“Gastric Inhibitory Polypeptide “).
Estes conhecimentos conduziram à visão conjunta das alte-
rações pluri hormonais na diabetes tipo 2, para além da in-
sulina.
Há a referir ainda, o papel nocivo das adipocitocinas e a
diminuição de adiponectina,(1) produzidas pelo tecido adi-
poso ectópico (visceral), na génese de factores de risco car-
diometabólico associados à insulino resistência e inflamação,
frequentemente presentes nas pessoas com diabetes tipo 2.
Estes conceitos fisiopatológicos permitem compreender, por
um lado, a necessidade de novas armas terapêuticas para a
correcção das anomalias subjacentes e, por outro, a razão
porque só uma minoria de diabéticos (apenas 37% a 49,8%
dos diabéticos têm HbA1c inferior a 7%) atinge uma opti-
mização do controlo metabólico (2,3,4). Lateralmente, os
tratamentos intensivos da diabetes tipo 2 com os fármacos
disponíveis em Portugal, têm como efeito secundário um
aumento de episódios de hipoglicemia e/ou ganho de peso
(5,6).
Assim um dos motivos do insucesso do tratamento da diabetes
deve-se à incapacidade dos tratamentos disponíveis corrigirem
os principais mecanismos fisiopatológicos da doença.
FISIOLOGIA DA HOMOESTASIA DA GLICOSE
As hormonas reguladoras da homoestasia da glicose onde se
inclui, a insulina,a glucagina, a amilina, o GLP-1, a GIP, a
adrenalina, o cortisol e a hormona do crescimento, per-
Correspondência:
Elizabete Geraldes
Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo
Hospitais da Universidade de Coimbra
3000-075 Coimbra
E-mail: egeraldes@huc.min-saude.pt
22
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 22-26
mitem manter o nível de glicemia dentro das concentrações
fisiológicas, quer em jejum quer pós prandial.
Nas pessoas sem diabetes a ingestão de uma refeição provo-
ca um aumento da secreção de insulina e amilina pelas célu-
las ß pancreáticas e uma diminuição de produção de glucagi-
na pelas células α dos ilhéus de Langerhans, resultando um
estado de euglicemia. Para a homeostasia da glicemia con-
corre também o eixo entero insular com a produção de hor-
monas intestinais, nomeadamente as incretinas (GIP e GLP-
1), que potencializam o estímulo da glicose na secreção de
insulina (50 a70% da secreção de insulina pós prandial resulta
do “efeito incretina”), diminuem a secreção de glucagina e
lentificam o esvaziamento gástrico. O maior determinante da
velocidade de absorção intestinal da glicose é a maior ou
menor rapidez do esvaziamento gástrico, sob controlo da
amilina e das incretinas
O aumento da secreção de insulina e a diminuição da se-
creção de glucagina vão permitir a captação da glicose a nível
periférico e diminuir o seu débito hepático, contribuindo
assim para a manutenção da euglicemia pós prandial.
Em estado de jejum a glicemia resulta do balanço entre a
captação da glicose pelos tecidos e a glicogenólise e gluco-
neogenese hepática sob controlo da insulina e da glucagina.
Nos diabéticos tipo 2 há uma diminuição ou ausência do
“efeito incretina”, sendo os valores pós prandiais de glucagina
paradoxalmente elevados, enquanto os valores de insulina,
amilina e GLP-1 são baixos (7,8).
Estas anomalias hormonais contribuem para a hiperglicemia
pós prandial nos diabéticos.
Em síntese a fisiologiapatologia da diabetes tipo 2 com-
preende:
1. Disfunção das células ß e insulino resistência
2. Produção aumentada de glicose hepática resultante da
acção do excesso de produção de glucagina pelas células
α pancreáticas e da diminuição de produção de insulina e
amilina pelas células ß
3. Anormal funcionamento dos ilhéus de Langerhans:
- Perda da primeira fase de secreção de insulina
- Diminuição de resposta das células ß ao estimulo da gli-
cose
- Diminuição da massa celular das células ß por aumento
de apoptose
- Secreção de glucagina, em jejum e pós prandial, aumen-
tada
- Aumento relativo de massa de células ß
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4. Disfunção celular dos ilhéus de Langerhans, precoce e
progressiva, contribuindo para o desenvolvimento da dia-
betes tipo 2 e para a deterioração do controlo glicémico
ao longo do tempo
5. Diminuição ou ausência do “efeito incretina” (9)
“EFEITO INCRETINA”
O “efeito incretina” foi descrito em 1964 ao verificar-se que
a ingestão oral de glicose estimulava maior produção de
insulina que a mesma quantidade de glicose administrada por
via endovenosa (10,11). Ora, tal só pode significar que há
factores intestinais que potenciam a secreção de insulina,
para lá do estímulo da glicose.
Em 1979 é descrito o eixo entero insular (12) que evidencia
que após a ingestão de alimentos, a secreção hormonal das
células pancreáticas, (α, ß, λ, e PP) é regulada por uma ou
mais modalidades:
1. Transmissão endócrina: “Gastric Inhibitory Polypeptide”
(GIP); “Glucagon-Like Peptide-1” (GLP-1); Colecistocini-
na;
2. Neuro-transmissão: Vago; Sistema nervoso simpático e
nervos entero-pancreáticos;
3. Estimulação directa do substrato: Glicose, Amino ácidos
e Ác. Gordos Livres.
Vários neurotransmissores e hormonas intestinais têm
“efeito incretina”.
Os nutrientes de fácil absorção e em pequena quantidade
estimulam a secreção de GIP (“Glucose-dependent Insulino-
tropic Peptide”) designação actual do “Gastric Inhibitory Po-
lypeptide” nas células K do intestino proximal: duodeno e
jejuno.
Os nutrientes mais complexos e em maior quantidade estim-
ulam a secreção de GLP-1 (“Glucagon-like Peptide-1”) nas
células L do intestino distal: ileon e cólon.
AMILINA
A amilina, descoberta em 1987, apresenta um perfil de
secreção paralelo ao da insulina, sendo ambas as hormonas
secretadas pelas células ß pancreáticas. A sua produção está
reduzida nos diabéticos tipo 2 que precisam de insulinotera-
pia e reduzida ou ausente nos diabéticos tipo 1.
A amilina é um péptido de 37 amino ácidos que actua no
cérebro – centros do apetite –, no estômago e nas células _
dos ilhéus de Langerhans. Desta actuação resulta (Figura1):
1. Aumento da saciedade e subsequente redução da inges-
tão alimentar (experiência em ratos);
2. Lentificação do esvaziamento gástrico;
3. Diminuição da secreção pós prandial de glucagina.
O conjunto destas acções leva a uma diminuição da excursão
glicémica pós prandial (13).
Foi aprovado em 16 de Março de 2005 pela “Food and Drug
Administration” o análogo sintético da amilina (acetato de
pramlintide) “SYMLIN®” na dose de 90 e 120 µg, (produto
de investigação Amylin Pharmaceutical e Eli Lilly).
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 22-26
Figura 1 - Adaptado de Buse J. B., et al. Clinical Diabetes 20:137-
144, 2002
O SYMLIN® é injectado antes das principais refeições, em
diabéticos sob insulinoterapia.
É de salientar que desde 1922, ano da introdução da insuli-
na, é a primeira vez que aparece uma substituição hormonal
para a diabetes tipo 1.
• A terapêutica com pramlintide está indicada em pessoas
com:
- Diabetes tipo1: quando a intensificação da insulinoterapia
não consegue obter um bom controlo metabólico;
- Diabetes tipo 2: quando a insulinoterapia, com ou sem
sulfonilureias e/ou metformina, não consegue um bom
controlo metabólico.
• Efeitos secundários de pramlintide
- Hipoglicemia nas 3 horas pós administração. É o efeito
adverso mais frequente descrito nos ensaios clínicos fei-
tos, (em que não se fazia o ajuste de insulinoterapia) e
que originou o atraso na aprovação pela FDA (“Food and
Drug Administration”).
Evita-se esta complicação reduzindo em 50% a dose de
insulina rápida e aumentando progressivamente a dose de
pramlintide.
- Náuseas na 1º semana de uso.
• Contra indicações à terapêutica com pramlintide
- Crianças e diabéticas durante a gravidez.
- Diabéticos com gastroparésia.
O uso de Pramlintide no tratamento da diabetes tem mos-
trado uma diminuição dos valores da HbA1c e do peso. (14)
INCRETINAS: HORMONAS INTESTINAIS
GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide)
É um péptido descoberto em 1970, constituído por 42
aminoácidos e inactivado por uma enzima diptil peptidase IV
(DPP-4); actua ao nível das células ß dos ilhéus de Langer-
hans, estimulando a secreção de insulina e promovendo a
neogénese e proliferação das células ß.
A secreção de GIP nos diabéticos pode estar normal ou
diminuída. O “efeito incretina”, está diminuído (15), pelo
que não tem interesse a sua utilização terapêutica.
23
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 22-26
GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1)
É um péptido de 36 aminoácidos com uma semi vida de
cerca de 2 minutos por ser inactivado pelo enzima diptil pep-
tidase IV (DPP-4), e cuja secreção se encontra diminuída nos
diabéticos; todavia, o “efeito incretina” encontra-se preser-
vado, decorrendo daí o seu uso terapêutico.
Actua a vários níveis: cerebral (nos centros do apetite), gás-
trico e pancreático – nas células α e ß dos ilhéus de Langer-
hans; nestes estimula a proliferação das células ß e inibe a sua
apoptose (16).
• Eis uma súmula da acção do GLP-1 (Figura 2):
1. Favorece a secreção de insulina
a) Potenciando a secreção de insulina induzida pela glucose
b) Melhorando todas as etapas da biossíntese da insulina
Figura 2 - Adaptado de Daniel J. Drucker, Nature Clinical Pratice
Endocrinology & Metabolism November 2005.
c) Aumentando a expressão do gene da insulina
d) Aumentando a expressão dos genes essenciais para as
funções das células ß (glucoquinase, GLUT 2, etc.)
e) Estimulando a acção mitótica nas células ß
f) Promovendo a diferenciação das células ductais proge -
toras em células ß e inibindo a sua apoptose
2. Diminui a secreção do glucagon
3. Diminui a secreção e a motilidade gastrointestinais
4. Diminui o apetite e a ingestão alimentar
Este enorme potencial terapêutico foi investigado em duas
vertentes:
1) Análogos que mimetizam o “efeito incretina”, com uma
semi vida de duração mais longa
2) Agentes que inibem a actividade do enzima DDP-4.
1) Miméticos da Incretina
O exenatide é o primeiro análogo do GLP-1, de 39 amino
ácidos, produto de investigação Eli Lilly.
O exenatide é um produto sintético do Exendin-4. Este pép-
tido é produzido na saliva do lagarto Gila com uma sequên-
cia de amino ácidos homóloga ao GLP-1 humano em mais de
24
50%. Tem uma acção mais duradoura pois apresenta maior
resistência à acção do enzima DPP-4, devido à posição da
glicina na da alanina do GLP-1 humano.
Em 30 de Abril de 2005 a FDA (Food and Drug Administra-
tion) aprovou o uso do exenatide com o nome “BYETTA®”,
na dose de 5 e 10 µg, para administração em canetas pré car-
regadas. Administra-se por via subcutânea uma hora antes
do pequeno-almoço e do jantar, pois a duração de acção
deste péptido é de 12 horas.
É o primeiro produto farmacêutico com “efeito incretina
mimético”.
Muitos estudos clínicos mostram que a junção do exenatide
aos anti diabéticos orais, incluindo as glitazonas, melhora o
controlo metabólico, evidenciado pela redução do valor da
HbA1c e pela diminuição de peso (17).
Figura 3 - Adaptado de Laurie L. Baggio e Daniel J. Drucker,
Medscape Diabetes & Endocrinology 04/26/2006.
Este fármaco está também a ser estudado na área da Car-
diologia (18, 19) e Neurologia (20,21) com resultados pro-
missores.
Outros fármacos miméticos da incretina com maior duração
da acção, de modo a facilitar a sua administração, estão em
fases avançadas de estudo:
- Liraglutide, investigação Novo Nordisk: administração 1
vez por dia
- CJC-1131, investigação ConjuChem: administração 1 vez
por semana
- Exenatide LAR, investigação Eli Lilly: administração 1 vez
por semana
Exenatide (“BYETTA®”)
• A terapêutica com exenatide está indicada:
Na diabetes tipo 2, quando não se consegue um bom con-
trolo metabólico em doentes tratados com metformina e/ou
sulfonilureia.
• Efeitos secundários do exenatide
- Hipoglicemia nos diabéticos medicados com sulfonilureia
(diminuir, nestes casos, a dose de sulfonilureia, e aumen-
tar progressivamente a dose de exenatide).
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- Náuseas (na 1ª semana de tratamento), vómitos, diarreia
e cefaleias. Minimizam-se estes efeitos, aumentando pro-
gressivamente a dose de exenatide.
• Contra indicações à terapêutica com exenatide
- Crianças e mulheres diabéticas durante a gravidez.
- Diabéticos com gastroparésia e insuficiência renal grave.
2) Inibidores da DPP-4 (Dipetil Peptidase-IV)
Os inibidores do enzima Dipetil Peptidase-IV tem como base
o aumento de duração das hormonas intestinais GIP e GLP-
1, pois ao atrasar a degradação das referidas hormonas, po-
tenciam o “efeito incretina endógeno” (Figura 3).
Presentemente, existem vários fármacos em fase de ensaio
clínico que têm a vantagem de poder administrar-se por via
oral.
Actuam prolongando 2 a 3 vezes a actividade da GLP-1
endógena, ao inibir a actividade enzimática do DPP-4, po-
dendo ser administrados 1 vez por dia. Como resultado da
sua acção há diminuição da HbA1c mas não há diminuição do
peso dos diabéticos (22) desconhecendo-se o motivo.
Estes fármacos têm efeito limitado nos diabéticos com níveis
reduzidos de GLIP-1. Saliente-se, por outro lado, que o enzi-
ma DPP-4 tem actividade catalítica sobre muitos péptidos,
incluindo os do sistema imunológico, pelo que pode originar
alterações imunológicas, o que não tem ocorrido nos ensaios
clínicos realizados. Presentemente, existem vários fármacos
em fase de ensaio clínico que têm a vantagem de poder
administrar-se por via oral.
Os fármacos em fase de estudo avançada são: “siltagliptin
“JANUVIA” (investigação Merck Sharp & Dome), vil-
dagliptin “GALVUS” (investigação Novartis) e saxagliptin (in-
vestigação Bristol-Myers Squibb). Têm sido usados em mo-
noterapia quer associados a sulfonilureias e/ou metformina e
glitazonas.
Múltiplas comunicações com este novo grupo de fármacos
têm sido publicadas. Na reunião da ADA (American Dia-
betes Association) em Junho de 2006, foram apresentadas
comunicações e cartazes com resultados de estudos com
inibidores de DPP-4.
Súmula da acção dos três grupos de fármacos apresentados
(23) (Quadro I).
Os fármacos “incretino miméticos” serão, num futuro que se
antevê breve, usados como monoterapia na prevenção da
diabetes tipo 2 e, talvez, na síndroma cardiometabólico,
Quadro I – Adaptado de Matthew C. Riddle e Daniel J. Drucker
Diabetes Care 29: 435-449, 2006
Efeitos de agonistas de Amilina e GLP-1
e de Inibidores de DPP-4
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 22-26
dados os efeitos pleiomórficos nas células ß pancreáticas e na
redução de peso.
Espera-se, para que tal seja realidade mais estudos de inves-
tigação, muitos destes em curso, cheguem ao fim. Isto per-
mitirá mais fármacos no mercado e o seu uso alargado po-
derá facilitar uma redução dos seus preços.
Esperamos que, a curto prazo os diabéticos portugueses
possam beneficiar destes avanços terapêuticos após
aprovação pela EMEA (“European Agency for the Evaluation
of Medicinal Products”), destes três fármacos, o que, infeliz-
mente, não tem acontecido com outras inovações terapêuti-
cas da diabetes.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 27-29
Importância da Prática de Actividade Física
no Tratamento da Diabetes Mellitus
Carla Guerra1, Helder Nunes2, Isabel Dias1, Manuela Ribeiro3
Unidade de Nutrição do CHVNG, 2Nutricionista, 3Serviço de Medicina/Endocrinologia do CHVNG
1
Resumo
O tratamento da diabetes mellitus assenta em três pontos funda-
mentais: alimentação adequada, actividade física e terapêutica
medicamentosa sempre que se justifique.
Nos últimos tempos, e devido ao sedentarismo, característico da
ocidentalização da população mundial, não se verifica uma prática
regular de actividade física. São muitos os benefícios decorrentes da
sua prática regular pelos indivíduos diabéticos. Destaca-se a
manutenção e regularização do peso corporal; o aumento da sensi-
bilidade periférica à insulina e da tolerância à glicose traduzidas na
obtenção de um controlo metabólico mais adequado; um melhor
funcionamento do sistema cardiovascular; e a auto-estima e o bem-
estar físico e mental.
O doente diabético deve ter cuidados especiais na prática do exer-
cício físico. A suplementação alimentar deve ser adaptada ao tipo e
duração do mesmo, bem como à glicemia capilar e á terapêutica. É
importante uma monitorização glicémica no período pós exercício
físico de forma a serem evitadas hipoglicemias.
Em situações de hiperglicemia e ou cetose o indivíduo diabético
não deve praticar exercício, pois esta leva a um agravamento da
situação metabólica aguda.
Há uns milhares de anos atrás, o meio ambiente era muito
desfavorável para a espécie humana. Para sobreviver o
Homem esteve dependente do desenvolvimento e uso da
sua capacidade de raciocínio e principalmente da sua aptidão
física. Esta última importantíssima para a defesa pessoal e
dos territórios, para a caça e mais tarde para a agricultura.
Com o avançar dos tempos, o Homem teve e tem, a pre-
ocupação crescente de tornar a vida da sua espécie mais
acessível, mais cómoda, e com menores riscos para a sua
existência, verificando-se uma instalação muito rápida e pro-
gressiva de um estilo de vida sedentário. Este sedentarismo
contribui para uma predisposição da espécie humana, para
um conjunto de doenças de natureza metabólica, endócrina
e degenerativa, de entre as quais se destacam a diabetes mel-
litus e a obesidade.
O aumento do número de doentes diabéticos na população
mundial é uma situação preocupante, tendo em conta que
em 1985 estimava-se a existência de 30 milhões de diabéti-
cos prevendo-se para 2025 a existência de 300 milhões. Este
aumento exige que sejam desenvolvidas todas as medidas
que possibilitem atitudes capazes de retardar esta ver-
dadeira pandemia. Cabe aos profissionais de saúde transmi-
tir a importância da prática de actividade física no tratamen-
to da diabetes, conjuntamente com uma alimentação ade-
quada e, sempre que necessário, terapêutica medicamen-
tosa apropriada.
Prática Clínica
Clinical Practice
Abstract
The treatment of diabetes mellitus is based on three fundamental
pillars: adequate nutrition, physical activity and pharmacological
treatment (whenever justified).
Due to the sedentary lifestyle, typical of the nowadays “westerniza-
tion” of the world population there is a global decrease in regular
physical activity. For diabetic patients the benefits of physical activ-
ity are many: regularization and maintenance of body weight;
increased peripheral insulin sensivity and glucose tolerance which
translates in a more adequate metabolic control; better perform-
ance of the cardiovascular system; better self-esteem and physical
and mental well being.
To practice physical exercise the diabetic patient must have a diet
adapted to the type and duration of it, and also to the capillary gly-
caemia and pharmacological therapy. The monitoring of glycaemia
in the post physical exercise period, in order to avoid hypogly-
caemia, is important.
In situations of hyperglycaemia or ketosis the diabetic patient must
not practice physical exercise because it can aggravate the acute
metabolic status.
A actividade física deve ser praticada com regularidade, pre-
ferencialmente todos os dias, pois só assim poderão ser co-
lhidas as suas vantagens. O excesso de peso corporal preju-
dica a regulação metabólica dos indivíduos diabéticos, devi-
do à insulino-resistência provocada pelo aumento da massa
gorda, sendo por isso aconselhável que todos eles manten-
ham o seu peso dentro de parâmetros adequados para a sua
altura, idade e sexo. A sua prática diária contribui para a re-
gularização e/ou manutenção do peso. Permite manter e
melhorar a função cardíaca, prevenindo ou diminuindo o
aparecimento de complicações cardiovasculares. Isto acon-
tece quer devido à promoção da descida de colesterol total,
colesterol LDL, triglicerídeos e tensão arterial, quer devido à
subida do colesterol HDL. Outra das vantagens é a melhoria
da utilização da glicose pelo músculo. A prática assídua de
actividade física contribui ainda para um aumento da sensibi-
lidade periférica à insulina e da tolerância à glicose, o que
conduz a uma melhoria do controlo metabólico que se veri-
fica pela diminuição da hemoglobina glicosilada. Por todas as
razões referidas anteriormente, a sua prática regular nos
doentes diabéticos, assim como na população em geral, pro-
move auto-estima e bem estar físico e mental, o que é indis-
pensável para uma boa regulação metabólica, pois sabe-se
que o “stress” pode ter efeitos hipo ou hiperglicemiantes,
variando de indivíduo para indivíduo.
O diabético deverá escolher a actividade ou exercício físico
27
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 27-29
que mais lhe agrade e que se adapte à sua situação. Não é
necessário ir todos os dia ao ginásio. Pode por exemplo fazer
uma caminhada diária de 60 minutos. Porém, antes de iniciar
qualquer tipo de exercício, o diabético deve ser avaliado pela
sua equipa médica de forma a ser pesquisada a existência de
complicações micro ou macrovasculares, as quais podem ser
agravadas por uma inadequada prática física. Por exemplo,
uma jovem diabética com uma retinopatia proliferativa não
deve praticar “aeróbica” pois esta actividade aumenta a
pressão intra-ocular e contribui para o agravamento da
retinopatia.
Há situações em que a prática de actividade/exercício físico
não é aconselhada no diabético: glicemias capilares superi-
ores a 250 mg/dl com presença de cetose; glicemias capi-
lares superiores a 300 mg/dl com ou sem cetose; nor-
moglicemias acompanhadas da presença de cetose. Nestas
situações verifica-se um aumento da concentração plasmáti-
ca de glicose e uma aceleração da produção de corpos
cetónicos. O aumento da concentração plasmática de glicose
acontece devido ao défice de insulina circulante, resultado
de uma terapia inadequada, que tem como consequência a
falta de glicose no músculo. Este défice leva concomitante-
mente à libertação de hormonas de contra-regulação, como
por exemplo a glicagina, que agrava a hiperglicemia já exis-
tente com produção de corpos cetónicos, podendo precipi-
tar uma cetoacidose diabética. Nestas situações o diabético
deve ser ensinado a normalizar, o melhor possível, as suas
glicemias antes de dar início à prática de actividade/exercício
físico, evitando assim as complicações agudas e o seu agrava-
mento.
Por outro lado, pode verificar-se uma situação de
hipoglicemia durante a sua prática, por ingestão alimentar
insuficiente, ou devido à toma de insulina em doses excessi-
vas ou em locais inadequados.
A equipa multidisciplinar, constituída por endocrinologista,
nutricionista, enfermeiro e psicólogo, que promove a edu-
cação ao diabético, deve encorajá-lo a não ter uma vida
sedentária, mas também tem obrigação de transmitir a
Quadro I – Suplementação alimentar de acordo com tipo de exercício e glicemia capilar
Tipo de exercício Glicemia capilar
<100 mg/dl
Curta duração e baixa intensidade
>100 mg/dl
<100 mg/dl
100 – 180 mg/dl
Intensidade moderada
180 – 300 mg/dl
>300 mg/dl
<100 mg/dl
100 – 180 mg/dl
Alta intensidade
180 – 300 mg/dl
>300 mg/dl
28
necessidade de serem cumpridos cuidados especiais para
que a prática de actividade/exercício físico tenha êxito.
A auto vigilância glicémica deve ser mais rigorosa, facilitando
assim, a toma das medidas adequadas por parte do doente,
para atingir e manter a normoglicemia durante e após a
prática de actividade/exercício físico. Esta medida assume
um papel principal nos diabéticos que têm como terapêutica
instituída a insulina.
A desidratação é uma das consequências que se verifica com
maior frequência em actividades físicas mais intensas. Por
esta razão a ingestão de líquidos, preferencialmente água,
durante e após a sua prática, deve ser abundante.
Os diabéticos tipo 1 e os diabéticos tipo 2 insulinotratados
deverão ter em atenção à hora da toma e tipo de insulina,
para que o início da prática do exercício físico não coincida
com o pico máximo da sua acção, sendo diminuídas assim, as
probabilidades de aparecimento de hipoglicemias.
O local da toma de insulina deve ser escolhido de acordo
com o tipo de exercício que vai ser praticado, devendo ser
seleccionado o local de menor actividade muscular. Por
exemplo, um ciclista antes de qualquer prova de com-
petição, ou até mesmo antes do treino, nunca deverá tomar
a insulina nas coxas, mas sim no braço, isto porque os mem-
bros inferiores são os que têm maior actividade muscular
neste tipo de exercício.
É importante que os colegas da prática desportiva estejam
devidamente informados acerca da diabetes e do modo de
actuação nas diversas situações. O risco de aparecimento de
hipoglicemias é a razão pela qual é desaconselhada a prática
de actividades desportivas isoladas, tais como a caça subma-
rina ou o mergulho. Para correcção de eventuais
hipoglicemias o diabético deverá ter sempre consigo açúcar.
Antes do início da prática de exercício físico deve ser deter-
minada a glicemia capilar, para que o diabético faça a alimen-
tação adequada, a qual também deve ser adaptada ao tipo e
duração do exercício. Se o diabético tiver glicemias capilares
muito baixas ou muito altas, só deverá iniciar o exercício
quando a glicemia normalizar. Para que a digestão não coin-
Suplementação alimentar
10 – 15 g de hidratos de carbono/hora
Não é necessária suplementação
25 – 50 g de hidratos de carbono antes do início
10 - 15 g de hidratos de carbono/hora
10 - 15 g de hidratos de carbono
Não é necessária suplementação
Deverá melhorar o controlo glicémico e só após iniciar o exercício físico. Não é necessário
suplementação.
50 g de hidratos de carbono
Atenção à monitorização da glicemia
25 – 50 g de hidratos de carbono
10 – 15 g de hidratos de carbono
Deverá melhorar o controlo glicémico e só após iniciar o exercício físico. Não é necessário
suplementação.
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cida com o exercício físico, a suplementação alimentar dev-
erá ser feita meia hora antes do início do mesmo. Esta suple-
mentação será uma refeição ligeira, constituída preferencial-
mente por hidratos de carbono, cuja quantidade depende da
glicemia capilar, tipo e duração da actividade desportiva.
Poderá ser, por exemplo, pão ou bolachas, e sempre que se
justifique sumo natural de fruta. O nutricionista deverá ensi-
nar e educar o diabético para que este faça as adaptações ali-
mentares necessárias, de acordo com o indicado no Quadro
I.
Nas horas após o exercício físico é importante uma monito-
rização mais rigorosa das glicemias capilares para que sejam
evitadas eventuais hipoglicemias.
Nos doentes diabéticos a prática regular de exercício físico
conduz, progressivamente, a uma sensação de bem-estar
físico e psíquico. Estes efeitos são preciosos para a obtenção
de uma boa qualidade de vida.
A actividade/exercício físico é reconhecidamente uma arma
terapêutica fundamental para a optimização do controlo me-
tabólico, tão importante quanto a terapêutica medicamen-
tosa e/ou nutricional.
Na educação do diabético, os diversos profissionais de saú-
de, devem encorajá-lo à prática de um programa de acti-
vidade/exercício regular, agradável e seguro.
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29
90413-Rev_Dia_30-32 06/11/23 13:55 Page 30
Recomendações
G u i d e l i n e s
Novas Guidelines para o Controlo da Hiperglicemia
na Diabetes Tipo 2
J. Sequeira Duarte*
Resumo
A diabetes tipo 2 atingiu aspectos epidémicos. As suas consequên-
cias a longo prazo traduzem-se em enorme sofrimento do ser
humano e em custos económicos. Compreendemos agora que
muito da morbilidade associada com as complicações a longo prazo
da diabetes, pode ser substancialmente reduzida com intervenções
que mantenham os níveis da glicose perto dos valores dos não dia-
béticos. Embora as novas classes de medicamentos, e as numerosas
combinações, tenham demonstrado alcançar glicemias mais baixas,
na prática actual do dia-a-dia não conseguimos manter os níveis
glicémicos mais adequados, de modo a fornecer ao doente com
diabetes, cuidados de saúde optimizados. As guidelines e o algorit-
mo do tratamento agora apresentados enfatizam a necessidade de
se alcançar e manter a normoglicemia. Advoga-se como terapia ini-
cial a intervenção sobre o estilo de vida e a utilização da metformi-
na; a adição rápida de outra medicação e a transição para os novos
regimes, quando os objectivos glicémicos alvo não forem consegui-
dos ou se não se mantiverem sustentados. Estas guidelines voltam
a defender a adição precoce da terapêutica com insulina nos
doentes que não se encontram dentro dos objectivos.
A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação
Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) criaram
recomendações de consenso para o controlo da hiper-
glicemia na diabetes tipo 2. As novas guidelines fornecem
um algoritmo para a iniciação e ajustes da terapia. Foram
revistas e aprovadas pelo “Professional Practice Committee”
da ADA e por um “ad hoc committee” da EASD (Ulf Smith,
Gotenburg, Sweden; Stefano Del Prato, Pisa, Italy; Clifford
Bailey, Birmingham U.K.; and Bernard Charbonnel, Nantes,
France). Foram publicadas em Agosto 2006.
Na introdução, salientam as características epidémicas da
diabetes tipo 2 na última parte do século XX e no início do
século XXI. Realçam que se conseguirmos alcançar os objec-
tivos glicémicos especificados, podemos reduzir substancial-
mente a morbilidade, fazendo do tratamento eficaz da hiper-
glicemia a maior prioridade. Embora o controlo da hiper-
glicemia, a alteração metabólica típica associada com a dia-
betes tipo 2, esteja historicamente no centro do tratamento
da diabetes, as terapias dirigidas para as outras doenças asso-
ciadas, como a dislipidemia, a hipertensão, a hipercoagulabil-
idade, a obesidade, e a resistência à insulina, foram também
um foco principal da pesquisa e da terapia. Manter níveis
glicémicos ao nível dos não-diabéticos, tão perto quanto
possível, foi demonstrado ter um poderoso impacto benéfi-
co nas complicações relacionadas com a diabetes, incluindo
a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia. Quer na diabetes
tipo 1, quer na tipo 2 , as estratégias mais intensivas de trata-
* Tradução e adaptação
30
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 30-32
Abstract
Type 2 diabetes as reached epidemic proportions; his long term
consequences represent enormous human suffering and costs. Is
now known that much of the morbidity associated with the long
term complications of diabetes may be substantially reduced by
interventions that can maintain the levels of glycaemia close to
those of non diabetics. Although the new classes of drugs, including
the numerous combinations, have demonstrated that they can offer
a better glycaemic control, in the actual daily practice is difficult to
maintain adequate glycaemia levels, offering the diabetic patient
optimized care. These guidelines emphasize the need to obtain and
maintain normoglycemia. Thy advocate as initial therapy lifestyle
changes and metformin, with rapid association of other drugs and
transition to other regimens if the target levels of glycaemia are not
reached or maintained. They also defend again the early institution
of insulin therapy when patients can’t reach the therapeutic goals.
mento demonstraram reduzir as complicações do mesmo
modo. Há numerosos trabalhos de revisão sobre o assunto
mas faltam orientações sobre as intervenções mais ade-
quadas para os doentes em concreto.
No processo para se escreverem estas guidelines e encon-
trar-se o algoritmo da terapêutica, consideraram-se os en-
saios clínicos utilizando diferentes terapêuticas, a experiên-
cia e o juízo clínico dos autores. Estes lamentam a falta de
qualidade dos ensaios clínicos para comparar diferentes
regimes terapêuticos.
Os objectivos do controlo glicémico foram definidos, pon-
derando os resultados dos principais ensaios clínicos. Al-
gumas das recomendações correntes já registavam a neces-
sidade de manter níveis de glicose perto dos valores dos
não-diabéticos. O objectivo glicémico mais recente reco-
mendado pelo ADA é "em geral" um nível do hemoglobina
A1C menor que 7%, ou "como perto do normal (< 6%),
quando possível, sem hipoglicemia significativa. A opinião do
consenso é que um nível de hemoglobina A1C de 7% ou
mais elevado deve servir como uma chamada à acção i.e.
necessidade de começar ou modificar a terapêutica numa
tentativa para conseguir um nível do hemoglobina A1C tão
perto quanto possível dos valores dos não-diabéticos.
O princípio para escolher um agente anti-hiperglicémico
específico é baseado na sua eficácia em baixar a glicose.
Também são ponderados os efeitos extra-glicémicos que
podem reduzir as complicações; os perfis de segurança; a
tolerância; e o custo a longo prazo. As guidelines anotam as
insuficientes evidências para recomendar uma específica
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classe de agentes anti-hiperglicémicos ou as vantagens de
uma combinação de medicamentos sobre outra, no que diz
respeito à eficácia e a complicações. Consequentemente, ao
seleccionarmos uma intervenção particular devemos em
princípio ponderar a sua capacidade em atingir e manter os
adequados objectivos glicémicos. Os efeitos específicos de
determinadas terapias em factores de risco da doença car-
diovascular, tais como a hipertensão ou a dislipidemia, foram
considerados também importantes. (Quadro I).
As intervenções específicas recomendados são: um diagnós-
tico precoce para um melhor controlo a longo prazo, limi-
tações calóricas e dietéticas para perda de peso, e correcção
do estilos de vida sedentários. Por vezes é só "teórica”, mas
uma perda eficaz do peso, com seus benefícios pleiotrópi-
cos, a sua segurança e o baixo custo, deve ser de todos os
meios o mais custo-efectivo para controlar a diabetes.
Deveria ser conseguida e mantida a longo prazo. Entretanto,
o sucesso a longo prazo dos programas do estilo de vida é
limitado e para manter os objectivos glicémicos nos doentes
Quadro I – (Adaptado de Ref.1)
Intervenções Redução esperada
da A1C (%)
1º Passo: terapia adicional
Reduzir o peso e o sedentarismo 1–2
Metformina 1.5
2º Passo: terapia adicional
Insulina 1.5–2.5
Sulfonilureias 1.5
TZDs 0.5–1.4
Outros fármacos
Inibidores da Glucosidase 0.5–0.8
Exenatide 0.5–1.0
Glinidas 1–1.5
Pramlintida 0.5–1.0
com diabetes tipo 2 obriga a que uma grande maioria dos
doentes necessite de medicamentos no decurso da sua
doença.
O inicio e o ajuste da terapêutica faz-se (excepto nas situ-
ações de descompensação aguda) em ambulatório. O
doente tem que receber educação para prevenir e tratar as
hipoglicemias e ajustar a medicação para atingir os objectivos
glicémicos. A autovigilância da glicémica capilar deve
alcançar valores em jejum e pré-prandiais de 70 a 130mg/dl.
Se estes valores não são atingidos ou se os valores da Hb A1c
permanecem elevados as glicemias pós prandiais 90 a 120
min depois das refeições podem ser pesquisadas. Devem
estar abaixo dos 180 mg/dl.
No que respeita à medicação, o algoritmo do tratamento
enfatiza a terapia inicial com intervenção no estilo de vida e
a utilização de metformina; a adição rápida de outras me-
dicações, a transição para os novos regimes quando os
objectivos glicémicos não forem conseguidos ou mantidos
de modo sustentado; e a adição precoce da terapêutica com
insulina nos doentes que não se encontram nestes objec-
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 30-32
tivos. As terapêuticas mais antigas para a diabetes tipo 2,
incluem intervenções dirigidas ao estilo de vida, a insulina, as
sulfonilureias, e a metformina. O desenvolvimento de novas
classes de medicamentos anti-hiperglicémicos, isolados ou
em combinação, aumentou as opções do tratamento mas
aumentou a incerteza a respeito dos meios mais apropriados
para o tratamento.
O algoritmo inclui as seguintes fases na terapêutica:
• Etapa 1 (inicial): Baseia-se na mudança do estilo de vida, na
diminuição do peso e no aumento da actividade física. Esta
intervenção é de baixo custo e fornece muitos benefícios
mas falha para a maioria dos doentes ao longo do primeiro
ano. O uso da metformina é recomendado pois tem pouco
efeito no peso e é pouco dispendiosa. Tem efeitos adver-
sos gastrointestinais e está raramente associada a acidose
láctica
• Etapa 2 (terapia adicional): Inclui a insulina, que não tem
nenhum limite na dose, é pouco dispendiosa, e melhora o
perfil dos lípidos. Entretanto, requer injecções, monitori-
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Vantagens Desvantagens
Barato, muitos benefícios Falha na maioria, no 1º ano
O peso mantém-se, barata Efeitos GI, acidose láctica raramente
Sem limite de dose, barata, melhora o perfil lipídico Injectável, vigilância das hipoglicemias, aumento de peso
Baratas Aumento de peso, hipoglicemias
Melhoram o perfil lipídico Retenção hídrica, aumento de peso, caras
O peso mantém-se Efeitos GI frequentes, três doses/dia, caros
Perda de peso Injectável, efeitos GI frequentes, caro, pouca experiência
Acção curta Três doses/dia, caras
Perda de peso Injectável, três doses /dia, efeitos GI, frequentes, caro,
pouca experiência
zação das glicemias capilares e pode ser associada com
aumento das hipoglicemias e do peso. As sulfonilureias são
pouco dispendiosas mas podem resultar em hipoglicemias
e aumento do peso. Entretanto, as hipoglicemias graves
são relativamente raras na terapia com sulfonilureias. Os
agentes de longa acção, tais como a cloropropamida,
glibenclamida, e a glipizida GITS, são as mais prováveis
como causa de hipoglicemia em relação à glipizida, o
glimepiride, e a gliclazide. As tiazolidinedionas melhoram o
perfil lipídico mas são caras e podem causar retenção hídri-
ca e ganho de peso.
• Etapa 3 (novos terapias): Quando a 2ª medicação não está
a resultar e a Hb A1c está próxima de 8% pode-se pon-
derar a adição de um 3º anti-hiperglicémico ou introduzir
ou intensificar a insulinoterapia. Os outros fármacos: os
inibidores da alfa-glucosidase são neutros quanto ao peso
do doente, mas têm efeitos adversos gastrointestinais fre-
quentes, requerem 3 tomas diárias e são caros. O exe-
natide causa perda de peso, mas tem as desvantagens de
ser injectável, ter frequentes efeitos adversos gastrointesti-
31
90413-Rev_Dia_30-32 06/11/23 13:55 Page 32
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 30-32
nais, custo elevado, e haver, ainda, pouca experiência na
prática clínica.
• A fundamentação para a selecção de uma determinada
associação de fármacos anti-hiperglicémicos baseia-se no
seu mecanismo de acção principal, na eficácia e na tolera-
bilidade. Alguns dos mecanismos de acção principais, dos
medicamentos usados actualmente tratar a hiperglicemia
incluem:
- Metformina: reduz a produção hepática da glicose;
- Sulfonilureias: aumenta a secreção de insulina;
- Inibidores da alfa-glucosidase: reduzem a digestão dos
polissacáridos no intestino delgado proximal; os eventos
adversos gastrointestinais levaram a uma descontinuação
do tratamento em 25% a 45% dos doentes dos estudos.
Tiazolidinedionas: aumentam a sensibilidade dos tecidos
periféricos à insulina.
As guidelines mencionam ainda outros fármacos ainda não
disponíveis em Portugal: o exenatide: estimula a secreção
de insulina, reduz a motilidade gástrica e provoca eventos
adversos gastrointestinais em 30% a 45% dos pacientes.
O pramlintide: é um agonista da amilina que inibe a pro-
dução do glucagon; aproximadamente 30% de doentes
tratados têm náuseas.
32
Os autores destas recomendações focalizam as melhores
práticas dos tratamentos para a hiperglicemia baseados nas
características destas medicações.
Para terminar há algumas considerações especiais relativas a
aspectos particulares. Nas situações de diabetes descontro-
lada com hipercatabolismo (glicemias em jejum > 250 mg/dl
ou qualquer valor >300 mg/dl, Hb A1c >10% , ou a pre-
sença de cetonúria, ou sintomas de poliúria, polidipsia, e
perda de peso) a insulinoterapia e as mudanças do estilo de
vida são a 1ª escolha. Alguns destes doentes terão diabetes
tipo 1 outros serão tipo 2 com grande insulinopenia.
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Zinman B. Management of hiperglicemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for te initiation and adjustment of terapia: a consensus state-
ment from te American Diabetes Association and the European
Association for te Studia of Diabetes. Diabetes Care. 2006
Aug;29(8):1963-72
90413-Rev_Dia_33 06/11/23 13:56 Page 33
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 33
Carta do Prof. Lefèbvre Respeitante
ao Teste da Hb A1c
No passado mês de Julho receberam a SPD e a APDP (como
sócios da IDF) uma carta do Prof. J. Lefèbvre, presidente da IDF
(“International Diabetes Federation”), referente à necessidade
de padronização da metodologia do teste da Hemoglobina A1c.
Como se poderá inferir da leitura da carta, que em seguida
transcrevemos, existe o desejo por parte da EASD, ADA e IDF
de adaptar a nova metodologia de doseamento da Hb A1c mas
introduzindo uma nova nomenclatura mais compreensível para
os doentes e de modo a não provocar confusões e erros graves
na interpretação dos resultados. Esse nome será o de Média
da Glicemia ou Glicemia Média aguardando-se, ainda para
este ano a divulgação dos primeiros resultados de um estudo
multinacional que pretende estabelecer uma correlação entre a
Média da Glicemia e os novos valores da Hb A1c determina-
dos pelo método da IFCC. Serve também a carta para apelar à
IFCC para que tenha em conta a posição das sociedades cien-
tíficas referenciadas e da IDF e alertar para o verdadeiro risco
para a Saúde Pública que a tomada de medidas pelos Labora-
tórios de Análises Clínicas desinseridas da prática clínica podem
assumir. A propósito do potencial conflito de posições entre
bioquímicos e clínicos e dos perigos de uma má adopção da nova
metodologia de referência (IFCC), que reduz em cerca de apro-
ximadamente 2 % os valores de A1c, sem a respectiva com-
paração com os valores obtidos pelos métodos clássicos, a SPD
tomou já posição em consonância com o INS Ricardo Jorge no
âmbito da Comissão de Acompanhamento do programa Nacio-
nal da Diabetes e dela damos conhecimento no nosso site e
publicámo-la no nº1 da RPD (Março de 2006, vol.1 Nº1 p.47).
Rui Duarte
Transcrição da Carta do Prof. Lefèbvre Respeitante ao
Teste da Hb A1c
“We are writing to inform you of some recent developments
in the Glycated Haemoglobin (HBA1C or A1C) test. The
International Federation of Clinical Chemists has (IFCC)
developed a new reference method for the measurement of
A1C test, which is more accurate than all the current me-
thods. Given the importance of this new method, an interna-
tional consultation group called the A1C Standardization
Working Group was set up with members from the
American Diabetes Association (ADA) and European
Association for the Study of Diabetes (EASD) under the
chairmanship of the International Diabetes Federation (IDF),
with participation from the IFCC and other groups to study
the problem.
This Working Group recommended in its meeting held in
London on 20 January 2004 that the IFCC reference method
should become the global reference standard (“anchor”),
Recomendações
G u i d e l i n e s
and that all manufacturers should now adopt the new
method. However such adoption tentatively implies that the
reported A1C numbers would be 1-2% lower than those
currently reported, i.e. the “cut-points” for what is normal,
or good/poor control would shift downward. Over the past
two years, there has been considerable discussion within the
Working Group and the international diabetes community as
to the best way to move forward with the new assay wi-
thout negatively impacting the current value of the A1C test
in assessing glycaemic control and setting treatment goals.
Given that the very name of the test - “A1C” or“haemoglo-
bin A1C” - was confusing both to clinicians and especially
patients who do not always understand its connection to glu-
cose / diabetes (since the name suggests a blood disorder)
and that the small numbers (e.g. 7%, 9%) do not readily
convey to patients that even a 0.5-1% change has a major
effect on health, the Working Group saw the opportunity to
redefine the entire assay.
More specifically, the Group decided to set up a study to
look at the relationship between mean blood glucose (MBG)
and A1C. If this relationship can be confirmed by the study,
then we will have the opportunity to report the new IFCC
figures as to mean blood glucose. Hence the A1C test will
have a new name (MBG), a new range (in familiar glucose
units), and a more direct and recognizable link to glucose
levels for people with diabetes and their healthcare profes-
sionals. This multi-site multi-million dollar study has been
started in several representative countries around the world.
The first results of the study might be available at the 19th
World Diabetes Congress of the International Diabetes
Federation in December this year in Cape Town, South
Africa.
Against this background, we have recently been faced with
an obstacle to the smooth running of the process from the
IFCC who has recently issued a recommendation to their
members to vote to change the name of the current test and
create new units, both of which do not have a clear relation-
ship to blood glucose values. Such a change will simply cre-
ate havoc for both patients and healthcare professionals. The
international diabetes community’s efforts to increase dia-
betes awareness and improve care will be greatly damaged
by the IFCC recommendations.
The Presidents of the ADA, EASD and IDF have written a
joint letter to the IFCC President and Executive suggesting
that the IFCC recommendation be delayed until the out-
come of our study is known. Given the confusion that such a
recommendation will create in the international diabetes
community and the devastating effect that it will have on dia-
betes care worldwide, we are writing to ask you to join in
united action by forwarding your support of our position to
the IFCC. You should address your letters to:”
33
90413-Rev_Dia_34-38 06/11/23 13:56 Page 34
Artigo de Opinião
O p i n i o n A r t i c l e
A Terapêutica Farmacológica Anti-Dislipidémica Reduz
Significativamente o Risco Cardiovascular, mais em Doen-
tes Diabéticos do que nos Não-Diabéticos
António Vaz Carneiro
Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidênca, Faculdade de Medicina de Lisboa
Foi recentemente publicado no British Medical Journal um
estudo procurando responder à questão de qual a eficácia da
terapêutica anti-dislipidémica em doentes diabéticos e não-
diabéticos, quer em prevenção primária quer secundária da
doença cardiovascular (João Costa, Margarida Borges, Cláudio
David and António Vaz Carneiro. Efficacy of lipid lowering drug
treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis
of randomised controlled trials. BMJ 2006; 332: 115-8).
ANÁLISE DO ENSAIO
Este estudo, da autoria do Centro de Estudos de Medicina
Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa,
foi uma revisão sistematizada com meta-análise de ensaios
aleatorizados, prospectivos e controlados com placebo de
terapêutica anti-dislipidémica, em dupla ocultação, com
amostra de diabéticos tipo 2 superior a 500 doentes, com
pelo menos 3 anos de seguimento.
O resultado (outcome) principal foi um resultado composto
de eventos coronários major, definidos como morte coro-
nária, enfarte de miocárdio não-fatal, ou técnicas de revascu-
larização – CABG ou PTCA.
Dos 12 estudos seleccionados (de 581 que a pesquisa
forneceu), 6 forneceram dados sobre prevenção primária e
8 sobre prevenção secundária (Quadro I).
Os resultados demonstraram que os doentes diabéticos
apresentaram um risco substantivamente superior aos não-
diabéticos, em ambos os grupos (placebo ou tratamento) e
na prevenção primária e secundária. Na prevenção primária
a redução do risco relativo para eventos cardiovasculares foi
de 21% (IC 95% 11-30%; p<0.0001) em diabéticos e 23%
(IC 95% 12-33%; p=0.0003) em não diabéticos. Em pre-
venção secundária, estes valores foram respectivamente
21% (IC 95% 10-31%; p=0.0005) e 23% (IC 95% 19-
26%; p<0.00001). No entanto, a redução do risco absoluto
foi três vezes superior na prevenção secundária dos diabéti-
cos (NNT=37 vs. 47) e, apesar do grau de redução das con-
centrações séricas de lípidos ter sido semelhante, aqueles
beneficiaram mais (Quadro II).
COMENTÁRIO
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte
a nível mundial, tanto em homens como em mulheres. Os
factores de risco major da DCV são o nível de colesterol, a
hipertensão arterial, o tabagismo, a inactividade física, a
34
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 2: 34-36
obesidade, a diabetes mellitus e a história familiar de DCV
precoce, sendo que o seu controle constitui a medida mais
importante para diminuir a taxa de complicações crónicas,
com consequentes diminuições da morbilidade e mortali-
dade.
A diabetes mellitus tipo 2 é um factor de risco independente
para doença cardiovascular, sendo que esta é responsável
por 80% da mortalidade nestes doentes (Diabetes Care
1993;16: 434-44). Porque sabemos que existe um risco con-
tínuo entre o colesterol e a doença cardiovascular, importa
reconhecer que não há um nível predeterminado acima do
qual os doentes devem ser tratados, devendo pelo contrário
a decisão de tratar basear-se na redução do risco individual
de cada um deles (Lancet 2005; 365:434-41).
Porque não tinha nunca sido determinada a magnitude do
benefício da terapêutica anti-dislipidémica em amostras que
estudassem paralelamente doentes diabéticos com não-dia-
béticos, decidimos efectuar esta revisão sistematizada e
meta-análise. Nele procurámos incluir apenas ensaios clíni-
cos de alta qualidade, em que as amostras estudadas in-
cluíssem um subgrupo de diabéticos com dimensões apre-
ciáveis (pelo menos 500 doentes) e seguidos por um perío-
do de tempo significativo (pelo menos 3 anos de seguimen-
to). Esta metodologia permitiu-nos avaliar a redução do risco
de maneira directa, dentro das mesmas amostras.
As conclusões do artigo é que a evidência da redução do
risco cardiovascular com terapêutica anti-dislipidémica
(sobretudo com estatinas) em doentes com ou sem diabetes
é robusta e consistente: a diminuição da concentração de
LDL foi muito benéfica em termos de eventos coronários
em doentes diabéticos e em eventos cardiovasculares em
diabéticos e não-diabéticos, em prevenção primária e se-
cundária. Para além disso, os doentes diabéticos beneficiam
mais desta modulação de factores de risco cardiovascular, já
que o seu risco de base é muito maior.
Estes achados podem ter implicações importantes, especial-
mente na prevenção primária nos doentes diabéticos, em
que provavelmente se justifica uma abordagem mais agressi-
va na modulação do colesterol como factor de risco cardio-
vascular.
90413-Rev_Dia_34-38 06/11/23 13:56 Page 35

Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 34-36

Quadro I – Características dos estudos incluídos

Colesterol total médio

Qualidade do ensaio
Seguimento médio
de base (mmol/l)
Média de idades

(escala Jadad)
Medicamento

Mulheres (%)
Tipo

Amostra

DM (%)

(anos)
Resultado
Ensaio de Doentes
principal
prevenção

Lovastatina, 20 EAM fatal or

22% HTA; 13%
mg/d, aumentada não-fatal, angi-
AFCAPS/TexCAPS Primária tabagismo; 35% 6605 58 15 2.3 5.7 5.2 5
a 40 mg/d se LDL na instável, ou
HDL-C baixo
>2.84 mmol/L morte súbita
Pravastatina, 40
HT + 1 outro FR
mg/d versus Mortalidade
ALLHAT-LLA Primária para DC; 10355 66 49 35 5.8 4.8 3
cuidados regulares global
13% com DC
em vez de placebo
Dislipidémia Mortalidade
primária (não- Gemfibrozil, 600 coronária ou
HHS Primária 4081 47 0 3.3 6.3*** 5.0 5
HDL-C >5.2 mg 2xd EAM (fatal ou
mmol/L) não-fatal)
Mortalidade
HTA + 3 outros Atorvastatina, 10
ASCOT-LLA Primária 10305 63 19 11.6 5.5 3.3** coronária ou 5
FR para DCV mg/d
EAM não-fatal

Primária e HTA + 3 outros Simvastatina, 40 Mortalidade

HPS 20536 64 25 29 5.9 5.0 5
secundária FR para DCV mg/d global

44%: doença vas- Mortalidade coro-

Primária e cular (DC, DCV, Pravastatina, 40 nária ou EAM não-
PROSPER 5804 75 52 10.7 5.7 3.2 fatal ou AVC (fatal
5
secundária DAP) 56%: HTA, mg/d
DM ou tabagismo ou não-fatal)
Simvastatina, 20
EAM (80%) ou mg/d, aumentada Mortalidade
4S Secundária 4444 59 19 10.8 6.8 5.4 5
angina pectoris a 40 mg/d se o CT global
>5.17 mmol/L
Pravastatina, 40 Mortalidade coro-
mg/d; colestiramina
CARE Secundária EAM adicionada se LDL
4159 59 14 14.1 5.4 5.0** nária ou EAM 4
>4.53 mmol/L não-fatal

EAM (64%) ou Pravastatina, 40 Mortalidade

LIPID Secundária 9014 62 17 12.1 5.6 6.1 5
angina instável mg/d coronária

Mortalidade coro-
Fluvastatina, 40 nária ou EAM
LIPS Secundária ICP bem sucedida 1677 60 16 12 5.2 3.9** 5
mg 2xd não-fatal ou
revascularização
LDL alvo de
CABG 1.55–2.20 mmol/L Resultados
Post-CABG Secundária vs. 3.36–3.62 1351 62 7.8 8.6 3.5 4.3 3
49% com EAM mmol/L usando angiográficos
lovastatin
EAM (61%), angi-
na, revasculariza- Gemfibrozil, 600 Resultados
VA-HIT Secundária 2531 64 0 30 2.9 5.1** 3
ção ou estenose mg 2xd angiográficos
> 50%
DAP: doença arterial periférica; DC: doença coronária; DCV: doença cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; EAM: enfarte agudo do miocárdio; HDL-C:
colesterol de alta densidade; HTA: hipertensão arterial; ICP: intervenção coronária percutânea; LDL-C: colesterol de baixa densidade.
*Não HDL-C (colesterol total – LDL)
** mediana

35
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 34-36

Quadro II – Número necessário tratar e benefício por 1.000 doentes

DOENTES DIABÉTICOS DOENTES NÃO-DIABÉTICOS TODOS OS DOENTES
Benefício por Seguimento Benefício por Seguimento Benefício por Seguimento
NNT NNT NNT
1.000 médio (anos) 1.000 médio (anos) 1.000 médio (anos)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Evento coronário major 37 (24 a 75) 27 4.5 47 (35 a 73) 21 4.3 44 (33 a 64) 23 4.4

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
17 (14 a 20)
Evento coronário major 15 (11 a 24) 67 5.1 59 5.1 16 (14 a 19) 63 5.1
21 (17 a 27)
Morte por DC ou EAM não-fatal 15 (9 a 40) 67 5.0 48 5.0 21 (17 a 26) 48 5.0
61 (31 a 318)
Morte por DC 19 (10 a 90) 53 5.0 16 5.0 54 (36 a 90) 19 5.0
34 (23 a 60)
EAM não fatal 11 (5 a 141) 91 5.0 29 5.0 31 (21 a 56) 32 5.0
25 (20 a 32)
Revascularização 11 (8 a 21) 91 5.6 40 5.3 23 (18 a 29) 43 5.3
84 (53 a
AVC 19 (11 a 50) 53 5.5 12 5.3 66 (47 a 106) 15 5.3
157)

DC: doença coronária; EAM: enfarte agudo do miocárdio; NNT: nº necessário tratar (para evitar um evento)

36
90413-Rev_Dia_39-42 06/11/23 13:56 Page 39

Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 39-40 Artigo de Opinião

O p i n i o n A r t i c l e

Diabetes Mellitus em Portugal

- Nota Epidemiológica
Salvador Massano Cardoso
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

A diabetes mellitus afecta mais de 150 milhões de pessoas a estudo Prevenção Secundária da Doença Coronária – Estudo
nível mundial. Os dados epidemiológicos apontam para um Fármaco-epidemiológico, em que foram estudados cerca de
agravamento da prevalência nos próximos anos, quer nos 8.000 doentes com enfarte do miocárdio e angina instável
países industrializados, quer nos que se encontram em (todos sujeitos a hospitalização), foi possível verificar que a
desenvolvimento. O facto de ser tão prevalente revela que prevalência da diabetes tipo 2 rondava os 21% (Figura 1).
estamos perante uma entidade que reflecte a interacção de Num outro estudo efectuado em 2.300 doentes coronários
vários factores. De facto, os aspectos genéticos, que já são (PIADC – Projecto de Investigação no Âmbito da Doença
relativamente bem conhecidos, traduzem pressões selecti- Coronária em Portugal) tivemos igualmente a oportunidade
vas ambientais. Sendo o homem fruto da interacção entre o de verificar uma elevada prevalência de diabetes na ordem
seu património genético e o ambiente, é fácil de concluir que dos 20% (Figura 2).
determinados genes se tornaram mais prevalentes. Mais recentemente, num estudo sobre a prevalência da
A selecção de genes ditos “económicos”, tais como os que obesidade nos utentes do Serviço Nacional de Saúde,
favorecem ou estão na génese da diabetes do tipo 2 é vital abrangendo cerca de 15.000 pessoas com idade igual a 18
para a sobrevivência da espécie. No entanto, à medida que anos (W-Risk), foi possível verificar que prevalência da dia-
o progresso e o desenvolvimento se vão processando, a pro- betes rondava os 16%. Atendendo ao facto de os utentes do
dução, a disponibilidade e a acessibilidade alimentar transfor-
maram-se numa realidade ao alcance de grande parte dos
seres humanos, nomeadamente, os que se encontram acan-
tonados no mundo ocidental, tornando “obsoletos” certos
genes. Acresce que as melhorias de condições de vida, que
contribuíram significativamente para o prolongamento da
sobrevivência humana, foram determinantes para a
expressão clínica e metabólica de uma das principais doenças
conotadas com a civilização.
O número total de diabéticos irá sofrer um acréscimo muito
significativo nos próximos anos, saltando dos 171 milhões
em 2000, para 366 milhões em 2030.
Neste momento, em certos países, observa-se, pela
primeira vez uma epidemia de diabetes mellitus em jovens e, Figura 2 - Projecto de investigaçao no âmbito da doença coro-
até, mesmo em crianças. Verdadeiras manifestações de nária.
excessos alimentares, das quais a obesidade é um sinal evi-
dente.
Em Portugal a prevalência da diabetes tem vindo a aumentar.
Diversos estudos revelam cifras muito preocupantes. No

Figura 1 - Estudo fármaco-epidemiológico da doença coronária

em Portugal. Figura 3 - Estudo W-Risk.

39
90413-Rev_Dia_39-42 06/11/23 13:56 Page 40
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 39-40
Figura 4 - Estudo SAÚDECENTRO 2005.
S.N.S. serem mais idosos do que a população em geral, pro-
cedemos à padronização. Deste modo a cifra desceu para
9,2%. No tocante aos sexos, a situação é mais grave no sexo
masculino (Figura 3).
O estudo SAÚDECENTRO2005, que englobou 24.000 adul-
tos de ambos os sexos, utentes do S.N.S., dos seis distritos
da região Centro do país, veio comprovar a elevada
prevalência da diabetes em Portugal. Conforme se pode
observar na Figura 4.
A prevalência da diabetes agrava-se com a idade. De facto,
num outro estudo, realizado em 20.005 utentes do S.N.S.
com idades compreendidas entre os 55 e os 84 anos, veri-
ficámos que a prevalência chega a atingir os 30% - (Enjoy
Life - Acidentes Vasculares Cerebrais em Portugal. Pro-
babilidade de Risco a 10 Anos) (Figura 5).
Os dados descritos nesta breve nota têm como objectivo
contribuir para o conhecimento da realidade nacional a
vários níveis. Podemos afirmar, sem qualquer dúvida, que a
diabetes em Portugal atingiu o estatuto de verdadeira epi-
demia com dramáticas consequências para os doentes, fami-
liares e sociedade, prefigurando, muito provavelmente, a
40
Figura 5 - Estudo Enjoy Life.
doença com maior “peso” em termos nacionais, exigindo
adequadas medidas de controlo e de prevenção.
Outros aspectos de natureza epidemiológica, nomeada-
mente obesidade, hipertensão e eventos cardiovasculares
serão alvos de próximas notas epidemiológicas.
BIBLIOGRAFIA
1. Massano Cardoso (coordenador). Acidentes Vasculares Cerebrais em
Portugal. Probabilidade de Risco a 10 Anos. Rev Port Cardiologia 2004;
23: 1141 - 1155
2. Massano Cardoso (coordenador). Prevenção secundária da doença
coronária (dados do projecto de investigação no âmbito da doença
coronária em Portugal). In Saúde Pública 4, pp I-XII. Instituto de Higiene
e Medicina Social da Faculdade de Medicina de Coimbra. Coimbra,
2002.
3. Massano Cardos (co-coordenador) (2004). Prevenção Secundária da
Doença Coronária-Estudo Fármaco-epidemiológico. Simpósio Funda-
ção MSD (4 de Outubro de 2003). Lisboa.
4. Massano Cardoso (co-coordenador). Estudo e Prevalência da Obesi-
dade em Portugal (W-Risk) (a publicar).
5. Massano Cardoso (co-coordenador). SAÚDECENTRO 2005 – Estudo
patrocinado pela ARS Centro (a publicar).
90413-Rev_Dia_43-46 06/11/23 13:56 Page 43
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 43-44
ADA - 66th Scentific Sessions - Novidades
Elisabete Rodrigues
Este será o primeiro de dois artigos que irão rever al-
gumas apresentações efectuadas na Reunião Anual da
“American Diabetes Association (ADA-66th Scientific
Sessions)”, que decorreu em Washington DC entre 9 e
13 de Junho de 2006.
Neste serão apresentados de forma sucinta os estudos
clínicos mais recentes (“late breaking clinical trials”).
1. Tratamento com antagonista do receptor da inter-
leucina 1 (IL-1) melhora o controlo glicémico
e a função da célula beta em doentes com diabetes
tipo 2.
Thomas Mandroup-Poulsen - Steno Diabetes Center,
Copenhaga, Dinamarca
O racional para este estudo baseia-se no facto de ambas,
disfunção da célula ß e redução da massa de células b resul-
tante de apoptose contribuírem para a diminuição da se-
creção de insulina em doentes diabéticos tipo 2. Já tinha sido
previamente demonstrado in vitro que a exposição de ilhéus
pancreáticos humanos a concentrações elevadas de glicose
induz apoptose da cél. ß, que pode ser bloqueada pelo
antagonista da IL-1 (IL-1Ra). Também já era conhecido há
alguns anos que esta citoquina pró inflamatória IL-1 induz
apoptose de cél. ß de roedores e humanos in vitro, através
da activação das vias de sinalização Fas, ERK e JNK. Por
outro lado demonstrou-se que em secções de pâncreas de
diabéticos tipo 2 há evidência de expressão de IL-1 nos
ilhéus e menor produção de IL-1 Ra. Na diabetes tipo 2
parece existir um desequilíbrio entre a expressão de IL-1 e
o antagonista do receptor da IL-1 (IL-1 Ra) e portanto ao
corrigir-se este desequilíbrio haverá benefícios.
A hipótese testada foi que a administração de IL-1 Ra
humano recombinante (Anakinra, Kinerets®), 100 mg/dia, via
SC, durante 13 semanas melhora o controlo glicémico em
diabéticos tipo 2. Tratou-se de um estudo randomizado, du-
plamente cego, com placebo, realizado em 2 centros clínicos
(Steno Diabetes Center e Universidade de Zurique), que
envolveu 70 doentes diabéticos tipo 2 recrutados entre
Janeiro de 2004 e Março de 2005, randomizados para
tratamento com IL-1 Ra ou placebo durante 13 semanas e
seguidos durante 39 semanas. Os critérios de inclusão fo-
ram: idade > 20 anos, diabetes tipo 2 com duração superior
a 3 meses, HbA1c>7,5% e IMC> 27 Kg/m2. Durante o
estudo os doentes auto ministraram 100 mg IL-1Ra ou pla-
cebo diariamente, tendo sido instruídos para não alterar a
dieta e as doses de medicação antidiabética habitual durante
as 13 semanas de intervenção. Dos 70 doentes randomiza-
dos, 6 foram excluídos, 32 tratados com IL-1 Ra e 32 com
placebo. No grupo intervenção verificou-se melhoria do
controlo glicémico (DHba1c =0,54% ás 13 sem, p=0,02) e
Revista Internacional
International Magazine
da função da cél. ß, sem modificação a nível de IMC e de
sensibilidade á insulina. A terapêutica foi bem tolerada, não
se tendo verificado diferenças significativas nos eventos
adversos além da maior frequência (31%) de reacções locais
no sítio da injecção.
Este estudo prova que a IL-1 é um mediador importante dos
distúrbios glicémicos na diabetes tipo 2 por afectar a função
da cél.b e sugere que a inibição a longo prazo da acção da IL-
1 pode preservar a função da cél. ß em doentes diabéticos
tipo 2.
2. Hiperglicemia e mortalidade em doentes críticos.
Mercedes Falciglia, Universidade de Cincinnati, EUA
Está perfeitamente estabelecido que a hiperglicemia é
comum em doentes hospitalizados. Nas enfermarias usuais
de medicina e cirurgia a prevalência de hiperglicemia é de
aproximadamente 40%. Nas unidades de cuidados inten-
sivos há mais estudos e as estimativas de prevalência de
hiperglicemia variam entre 29 a 100%. Esta variabilidade
está relacionada com a forma como foi definida hiper-
glicemia: se usarmos uma definição mais estrita como um
episódio de glicose> 110 mg/dl será 100%, se um episódio
de glicose >200 mg/dl será 31% e se utilizada uma glicose
média > 145 mg/dl será 39%.
Este estudo avaliou 216775 doentes críticos admitidos
consecutivamente pela primeira vez em 177 unidades de
cuidados intensivos (UCIs) de diferentes tipos (cirúrgicas,
médicas, cardíacas), em 73 centros hospitalares dos EUA, no
período entre Setembro de 2002 e Março de 2005.
Nesta população a hiperglicemia associa-se a maior risco de
mortalidade independentemente da gravidade da doença e
esta relação é aparente a partir de um valor médio de glicose
de 111mg/dl. A magnitude do risco de mortalidade pela
hiperglicemia varia dependendo do diagnóstico de admissão,
sendo mais elevado nos que são admitidos após eventos
cardiovasculares, tais como enfarte do miocárdio, angina
instável ou AVC. Um achado interessante foi que o risco de
mortalidade associado á hiperglicemia nas UCIs é maior nos
doentes que não são diabéticos quando comparados com os
que têm diabetes.
3. Variantes comuns nos genes TCF7L2, KCNJ11
e PPARG predizem futura diabetes tipo 2 em 7000
indivíduos seguidos durante 22 anos no “Malmo
Preventive Project” (MPP)
Valeriya Lyssenko,Universidade de Malmo, Suécia
O objectivo do estudo foi testar a capacidade de variantes
comuns de genes que foram associados a diabetes em
estudos de caso controlo, de predizer diabetes tipo 2 em
43
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 43-44
7000 indivíduos seguidos durante um período de 22 anos.
De acordo com este estudo variantes comuns de três genes
permitem prever o desenvolvimento de diabetes tipo 2.
Cada um destes genes - TCF7L2, KCNJ11 e PPARG - têm
variantes comuns que são preditores independentes de
diabetes, cada um actuando de forma diferente para au-
mentar o risco de diabetes tipo 2.
Foram identificados quatro genes específicos que aumentam
o risco individual de diabetes tipo 2: dois polimorfismos
diferentes do gene TCF7L2 (os alelos T do TCF7L2 rs
12255372 e rs7903146), os alelos K do KCNJ11 e o genótipo
PPARG PP. Possuir-se mais do que um destes genes ainda
aumenta mais o risco de diabetes tipo 2.
4. Efeitos do tratamento intensivo e convencional
na função cognitiva doze anos após a conclusão do
“Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT)
Alan Jacobson, Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School,
EUA
O DCCT (1983-1993) foi um estudo multicêntrico
randomizado, com um seguimento médio de 6,5 anos. O seu
objectivo era determinar se o controlo glicémico previne ou
atrasa as complicações da diabetes tendo-se verificado
reduções substanciais no desenvolvimento e progressão das
complicações microvasculares e da neuropatia periférica.
Logo após a sua conclusão, em 1994, iniciou-se um estudo
de seguimento observacional da população do DCCT,
designado de EDIC (“Epidemiology of Diabetes Intervention
and Complications”) com fim previsto em 2016. Mais de
90% dos doentes têm participado anualmente e actual-
mente temos dados de 12 anos. Já permitiu demonstrar que
a progressão de retinopatia, nefropatia e neuropatia é redu-
zida pelo prévio tratamento intensivo, mesmo 10 anos após
o fim do DCCT. Recentemente demonstrou-se também re-
dução dos eventos cardiovasculares.
Quando foi iniciado o DCCT havia sérias preocupações
quanto ao aumento antecipado de episódios hipoglicémicos
graves e a sua repercussão em termos cognitivos. Por isso
durante o estudo houve avaliações periódicas da função
cognitiva para determinar a segurança do tratamento
intensivo e o impacto de hipoglicemias graves. No grupo
tratado intensivamente verificou-se um risco três vezes
maior de hipoglicemia, mas no final do estudo não se
verificaram diferenças cognitivas entre os doentes tratados
de forma intensiva ou convencional. Contudo há que notar
que o período de seguimento foi curto (6,5 anos), a popu-
lação do estudo era relativamente jovem e o número de
hipoglicemias graves relativamente pequeno.
Existem ainda questões especificas relativas aos efeitos de
hipoglicemias graves repetidas na estrutura do cérebro e na
função cognitiva e, recentemente, tem sido sugerido que a
hiperglicemia crónica pode causar reduções modestas no
desempenho cognitivo (Brands. Diabetes Care 28: 726,
44
2005) e á diminuição da densidade da matéria cinzenta
(Musen. Diabetes 55:326, 2006).
Os resultados do EDIC apoiam fortemente os benefícios do
tratamento intensivo da diabetes, mas uma vez que ainda há
preocupações acerca da segurança, foi repetida a avaliação
cognitiva durante o EDIC, 12 anos após a conclusão do
DCCT, ou seja em média 18 anos (15 a 21) após a avaliação
efectuada á entrada do DCCT. Para serem possíveis
comparações utilizou-se a mesma bateria de testes
organizada em 8 domínios cognitivos. Os investigadores
pretendiam avaliar se as hipoglicemias graves e recorrentes
durante o DCCT e EDIC influenciaram alterações da função
cognitiva e se o nível de controlo glicémico, definido pela
hemoglobina A1c, durante os dois estudos teve influência no
desempenho cognitivo. As conclusões após 18 anos de
seguimento, são de que, quer no grupo intensivo quer no
grupo convencional, a exposição a hipoglicemias graves não
teve qualquer influência na função cognitiva em nenhum dos
oito domínios estudados. Contudo, níveis mais elevados de
hemoglobina A1c associam-se a reduções muito modestas
na velocidade motora e eficiência psico-motora, sem
qualquer repercussão nos restantes domínios. As alterações
destes dois domínios são consistentes com a literatura
emergente acerca dos efeitos da hiperglicemia persistente na
lentificação mental e motora.
5. Redução do peso e factores de risco cardiovascular
em indivíduos com diabetes tipo 2: resultados de 1
ano do estudo “Look AHEAD” (Action for Health in
Diabetes)
F. Xavier Pi-Sunyer, Joslin Diabetes Center
Este estudo pretende avaliar se a morbilidade e mortalidade
cardiovascular em doentes obesos com diabetes tipo 2 pode
ser reduzida através de um programa intensivo de
modificação do estilo de vida com perda de peso e actividade
física acrescida.
Foram randomizados mais de 5100 doentes para receber o
programa intensivo ou o tratamento usual, consistindo em
suporte e educação do doente diabético. O objectivo de
perda de peso foi uma redução de 10% do peso basal, con-
seguido através de restrição calórica (de 1200 a 1800 calo-
rias, de acordo com o peso do indivíduo). O objectivo de ac-
tividade física foi o aumento gradual da marcha até atingir
175 minutos/semana ou os 10000 passos/dia.
Ao fim de um ano os resultados do grupo intervenção mos-
tram perdas de peso clinicamente significativas (8,3% vs
0,4%), associadas a um melhor controlo glicémico e dos
factores de risco cardiovascular além de uma redução da
medicação usual.
Será necessário manter a intervenção e o seguimento para
determinar se estas alterações serão sustentadas e se irão
reduzir futuros eventos cardiovasculares.
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Normas de Publicação/Instructions to the Authors
A "Revista Portuguesa de Diabetes" publica artigos originais, artigos de
revisão e casos clínicos sobre todos os temas da Diabetologia.
Os artigos originais submetidos para publicação devem ser preparados de
acordo com os "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals - Updated 2004" elaborados pelo "International
Committee of Medical Journal Editors". Os artigos aceites para publicação
passarão a ser propriedade da Sociedade Portuguesa de Diabetologia não
podendo ser reproduzidos, no seu todo ou em parte, sem autorização do
Corpo Editorial da Revista. A aceitação dos originais enviados para publi-
cação será feita após apreciação por membros do Conselho Científico cujos
pareceres serão sempre comunicados aos autores; estes disporão de um
período de seis semanas para efectuar as eventuais modificações propostas.
Os artigos originais recebidos que não estejam de acordo com as normas
definidas serão devolvidos aos autores sem serem apreciados pelo
Conselho Científico.
Normas Gerais
Os artigos originais, em Português ou Inglês, devem ser enviados, acom-
panhados da declaração de originalidade e da cedência dos direitos de pro-
priedade, em suporte electrónico (disquete ou CD) e acompanhados de 3
cópias impressas para: "Revista Portuguesa de Diabetes" (morada).
Devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, iniciando-se cada item
numa página separada: 1. Página do título 2. Resumo 3. Introdução 4.
Material e Métodos 5. Resultados 6. Discussão 7. Bibliografia 8. Legendas
9.Figuras 10. Quadros.
Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A numer-
ação das referências bibliográficas, tabelas e quadros deve ser feita pela
ordem de aparecimento no texto.
1. Página do Título
Deve conter:
1. Título - Deve ser conciso, não conter abreviaturas e não ultrapassar os
120 caracteres. Poderá englobar um subtítulo com um máximo de 45 car-
acteres.
2. Autores - A identificação dos autores deve ser feita com a(s) inicial(is)
do(s) primeiro(s) nome(s) e com o apelido. Deverá ser feita a identificação
completa do serviço, departamento ou instituição onde o trabalho foi rea-
lizado.
3. Patrocínios - Deverão ser referidas todas as entidades que patrocinaram
o trabalho.
4. Correspondência - Referir o nome, endereço, telefone, fax e e-mail do
autor a quem deve ser enviada a correspondência.
2. Resumo
Os resumos são redigidos em Português e Inglês, não devendo ultrapassar
as 200 palavras no caso dos artigos originais e as 120 se se tratar de um caso
clínico. Devem ser organizados segundo os seguintes itens: Introdução,
Objectivos, Material e Métodos, Resultados e Conclusões. Não devem con-
ter abreviações, referências ou notas em rodapé.
3. Texto
Não deve ultrapassar as 12 páginas nos artigos originais e as 6 páginas nos
casos clínicos. Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da
Instituição e aos métodos estatísticos utilizados. Todos os fármacos devem
ser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais referências a nomes
comerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em
rodapé.
As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua
primeira utilização. Os parâmetros utilizados devem ser expressos em
Unidades Internacionais, com indicação dos valores normais. A identificação
Prémio “Ernesto Roma” 2006
O prémio “Ernesto Roma” instituído pela Associação Protectora dos
Diabéticos de Portugal em colaboração com a Roche Sistemas de
Diagnósticos, destina-se a incentivar a realização de trabalhos de investigação
clínica, básica ou epidemiológica no campo da Diabetologia. Para mais infor-
mações contactar. 213 816 101
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 47
das figuras deverá ser feita em numeração árabe, e a dos quadros em
numeração romana.
4. Bibliografia
Deve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de aparecimento
no texto.
Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de refe-
rências.
Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 15. As referências de comuni-
cações pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no
texto, não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas
do Index Medicus.
Revistas: relação de todos os autores se não ultrapassar os seis ou dos seis
primeiros seguido de et al, título do artigo e identificação da revista (nome,
ano, volume e páginas). Exemplo: Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau
MM, Burrows NR, Geiss LS, Valdez R, et al. Type 2 diabetes among North
American children and adolescents: an epidemiologic review and a public
health perspective . J Pediatr. 2000; 136: 664-72.
Livros: nome do(s) autor(es) ou editor(es) (seguido de ", editor" no caso dos
editores), título, nº da edição, cidade e nome da editora, ano de publicação.
Exemplo: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition.
Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. Artigos ou capítulos em livro:
Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do artigo (ou capítulo); título ou número
do artigo ou capítulo, nomes e iniciais dos editores, título do livro, cidade e
nome da casa editora, número de edição, ano de publicação, primeira e últi-
ma páginas do artigo. Exemplo: Zimmet P, Cameron A, Shaw J. The
Diabetics Epidemic: Genes and Environment Clashing. In: Ganz M, editor.
Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons
Ltd; 2005. p. 3-13.
5. Legendas
Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e numeradas
em sequência. As legendas devem ser numeradas em algarismos árabes pela
sequência da citação no texto, e fornecerem a informação suficiente para
permitir a interpretação da figura sem necessidade de consulta do texto.
6. Figuras
Todas as figuras e fotografias devem ser enviadas em triplicado. A sua iden-
tificação será feita através do número e do título da figura e das iniciais do
primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que deverá
ainda conter sinalização clara da sua parte superior. As letras e símbolos que
apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas (utilizar de preferência
símbolos/letras decalcadas), devendo ser legíveis após eventual diminuição
das dimensões da figura. O número máximo de figuras e quadros será de 8
para os artigos originais e de 5 para os casos clínicos. As fotografias a cores
devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa, poderão ser envia-
das em suporte electrónico, desde que digitalizadas em alta definição.
7. Quadros
Devem ser enviados em folhas separadas, dactilografados a 2 espaços, iden-
tificados com o número de aparecimento no texto (algarismos romanos) e
com um título informativo na parte superior. Na parte inferior serão colo-
cadas todas as notas informativas (abreviaturas, significado estatístico, etc).
8. Revisão
As provas tipográficas serão revistas pelos autores. Será claramente especi-
ficado o prazo para devolução das provas revistas. O não cumprimento do
prazo implica a aceitação pelos autores da revisão das provas efectuada
pelos serviços da Revista.
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Página da SPD Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 50-52

S P D P a g e

Este é o período tradicionalmente chamado da «rentrée». É SPD até ao dia 31 de Dezembro de cada ano. No caso de
também o período em que os sócios da SPD se podem envio através do correio será considerada a data do carimbo
candidatar às bolsas até ao final do ano e aos prémios que postal.
recompensem trabalho e dedicação à causa da Diabetologia. O júri será constituído por 5 elementos: Presidente da SPD,
Para mais pormenores aconselha-se a consulta da página da Secretário Geral da SPD, 2 elementos designados pela Di-
SPD na internet: www.spd.pt recção da SPD e 1 representante da Sanofi-Aventis. Não
poderão integrar o júri colaboradores próximos (da mesma
instituição, se aplicável) do candidato.
PRÉMIOS As deliberações do júri serão tomadas por maioria de votos
cabendo ao presidente o voto de qualidade.
A candidatura ao Prémio Hargreaves da SPD encontra-se
aberta até ao dia 31 de Janeiro de 2007.
O fim do prémio é manter e estimular os estudos na área da
diabetes: etiopatogenia, clinica, terapêutica, pre-venção,
investigação experimental ou quaisquer outros.
Para consulta do regulamento aconselha-se a consulta da pá-
gina da SPD na internet: www.spd.pt

Prémio Sanofi-Aventis da Sociedade Portuguesa de

Diabetologia

Este prémio é patrocinado pela Sanofi-Aventis e destina-se

a premiar uma figura da Diabetologia nacional que se tenha
destacado pela actividade desenvolvida na clínica, na
investigação ou na educação terapêutica na área da diabetes
mellitus e das suas complicações.
Este prémio tem o valor pecuniário de 7500 euros.

Critérios de Elegibilidade

O candidato deverá ser um profissional da área da saúde.

A nomeação do candidato deverá ser feita pelos seus pares.
Não existe nenhum limite etário.
O candidato irá ser avaliado e reconhecido pelo trabalho que
desenvolveu em termos de investigação, prática clínica ou na
educação e pelo impacto que as suas actividades tiveram no
âmbito da Diabetologia nacional.
Não serão consideradas candidaturas a título póstumo

Processo de Candidatura A atribuição do prémio será anunciada pela Sociedade Por-

Todos os candidatos têm que ser nomeados pelos seus
pares.
O processo de candidatura deve incluir os seguintes
elementos:
Curriculum vitae do candidato e bibliografia
Carta explicativa das razões que o levam a nomear o can-
didato
Carta(s) de suporte (no máximo de 3), sendo que pelo me-
nos uma delas terá de ser de uma instituição à qual o
candidato não possua qualquer vínculo.
O processo de candidatura deve ser entregue na sede da
tuguesa de Diabetologia no Congresso ou Reunião Anual.
BOLSAS
A SPD oferece bolsas para o pagamento da inscrição e
deslocação (neste caso, até um valor máximo de 1000 euros)
aos sócios que tendo trabalhos aceites para serem
apresentados em Congressos Internacionais de diabetes de
reconhecido valor e não tenham outros apoios de
financiamento.
A decisão da atribuição da bolsa será da responsabilidade da

50
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Direcção da SPD após recepção do pedido de financiamento
que deverá ser acompanhado do comprovativo da aceitação
do trabalho no congresso e de uma declaração do pro-
ponente em como não tem outro financiamento para a sua
deslocação (apoio da industria farmacêutica, p.ex.).
Outras Bolsas a Concurso
Bolsa Dr. M. M. Almeida Ruas, SPD / Novo Nordisk
Prazo de Candidaturas: 31 de Dezembro de 2006.
A Sociedade Portuguesa de Diabetologia, com o patrocínio
de Novo Nordisk, e com vista a contribuir para o incentivo
das actividades de investigação científica e divulgação na área
da Diabetelogia, e, assim, para o progresso das ciências
médicas em Portugal no campo da diabetes, atribuirá
anualmente uma bolsa, designada como bolsa Dr. M. M.
Almeida Ruas - SPD / Novo Nordisk em diabetes.
Bolsa Pedro Eurico Lisboa, SPD / Bayer
Prazo de Candidaturas: 31 de Dezembro de 2006.
A Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) com o apoio
da Bayer Portugal S.A., institui uma bolsa de estudo anual
sob a designação “Bolsa de Estudo Pedro Eurico Lisboa,
SPD/ Bayer)”, no valor de 4.000,00 (quatro mil euros) des-
tinada a subsidiar um projecto de investigação ou um estágio
de formação na área da diabetes mellitus. O projecto de
investigação ou o estágio de formação poderão desenvolver-
se num centro nacional ou estrangeiro.
ESTUDO “TEDDI”
Caro colega,
em nome da Sociedade Portuguesa de Diabetologia venho
por este meio agradecer a sua colaboração no estudo “Te-
ddi” que tem, como sabe, o objectivo principal de obter um
registo da realidade portuguesa no que respeita à aborda-
gem terapêutica dos doentes diabéticos tipo 1 e 2 seguidos
nas consultas de diabetes assim como avaliar o seu grau de
controlo. Com este inquérito será possivel obter dados so-
bre a comorbilidade associada à diabetes e ter informação
nesta área do que se está a passar no nosso país.
O conhecimento desta informação pode ser um importante
instrumento para que a SPD, como parceiro científico do
Ministério da Saúde, venha a desenvolver acções nacionais
Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 50-52
em colaboração com a direcção geral da saúde procurando
melhorar a assistência ao diabético.
Todos os dados obtidos serão tratados estatisticamente na
Universidade de Coimbra e sob a responsabilidade do Prof.
Massano Cardoso que tem sido autor de numerosos estudos
nesta área. O estudo só foi possível com o apoio do labo-
ratório Sanofi-Aventis.
Com os meus melhores cumprimentos
Luis Gardete Correia
Presidente da SPD
PS: para consulta em pormenor dos fundamentos do estudo
Teddi, poderá consultar a página da SPD.
PATROCÍNIOS CIENTÍFICOS A REUNIÕES
NACIONAIS
A Sociedade Portuguesa de Diabetologia atribuiu o seu
patrocínio científico às “9ª Jornadas de Diabetes da Madeira”
e ao Simpósio Satélite de Patologia Tiroideia, que se vão
realizar no Funchal, de 19 a 20 de Outubro de 2006, no
Hotel Savoy, e ao “6º Curso do Diabético”, que se vai
realizar de 26 a 30 de Setembro de 2006 no Faial Resort
Hotel na Horta - Açores.
NEWSLETTERS
As newsletters electrónicas têm mantido a periodici-dade
mensal. O seu objectivo principal é o de manter informados
os sócios acerca das actividades da SPD e noticiar alguns
factos relevantes da Diabetologia Nacional e Internacional.
Esta forma de comunicação será tanto mais útil quanto maior
for o número de sócios que nos enviarem os seus endereços
electrónicos assim como a sua actualização.
Poderão fazê-lo logo na página inicial do nosso site
www.spd.pt
Por favor divulgue esta informação pelos colegas que ainda
não recebem a newsletter.
RPD
Os números anteriores da RPD podem ser consultados e
visualisados na íntegra já no site da SPD.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 50-52

AGENDA DE CONGRESSOS

2006 IDF 2006 – 19th World Diabetes Congress

3 a 7 de Dezembro
Consensus Conference on IFG and IGT: Implications Cidade do Cabo, África do Sul
for Diabetes Care (ADA) Informações: http://www.capetownconvention.com/
http://www.idf2006.org/
16 de Outubro
e-mail: worlddiabetescongress@idf.org
Hilton O'Hare Int'l Airport
Chicago, IL 60666
Online Registration now available. 2007
Contact Information: Program/Conference, Stacey Loflin, 703-549-
1500, ext.1371, sloflin@diabetes.org
4th International Symposium on Diabetes and Pregnancy
Registration,Ann Jennings, 703-549-1500, ext. 2453,
28 a 31 de Março
meetings@diabetes.org
Istanbul, Turkey
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=220
http://www.kenes.com/dip07/gen.asp
2006 CardioMetabolic Health Congress
19 a 21 de Outubro
Marriott Copley Place, Boston
Massachusetts 2nd International Congress on "Prediabetes" and the
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=193 Metabollic Syndrome, Epidemiology, Management and
http://www.cardiometabolichealth.org/ Prevention of Diabetes and Cardiovascular Disease
25 a 28 de Abril
Informações: www.kenes.com/prediabetes2007
World Congress on Controversies in Obesity,
Diabetes, and Hypertension (CODHy)
26 a 29 de Outubro 5th International Symposium on the Diabetic Foot
Berlim, Alemanha 9 a 12 de Maio
Contact: Michal Pink Secretariado: Nicolette van Erven
COMTEC INTERNATIONAL Phone: +31 (0) 348 567 667
9, Rue du Baigneur Fax: +31 (0) 348 446 057
75018 Paris, France e-mail: info@diabeticfoot.nl
Tel.: +33 1 70367820 website: http://www.diabeticfoot.nl/
Fax: +972-3-5666177
e-mail: codhy@codhy.com
website: http://www.codhy.com/ 43rd Annual Meeting of the EASD
17 a 21 de Setembro
Diabetes Technology Meeting Informações: www.eurocongres.com/easd
2 a 4 de Novembro
Atlanta, USA
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=211 2008
http://www.diabetestechnology.org/
1st International Conference on Advanced Technologies
and Treatments for Diabetes (ATTD)
11th AFD Salon du Diabète 28 de Fevereiro a 2 de Março
17 a 18 de Novembro Prague, Czech Republic
Paris, France Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=214
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=217 http://www.kenes.com/attd/
http://www.afd.asso.fr/

ERRATA

No índice (pág. 1) do número anterior da Revista Portuguesa de Diabetes (Volume I – Nº 2 – Junho 2006) o nome dos autores
do artigo de revisão “O Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona na Nefropatia Diabética” (publicado nas págs.
27 a 30) saiu trocado, devido a um lapso de pré-impressão. Os autores do referido artigo são os Drs. Joaquim Calado e Sandra
Brum, como correctamente está assinalado na pág. 27 (primeira página do artigo).

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