ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan
1) Kaji riwayat kesehatan sekarang
Misal : tanyakan ada mual muntah, sejak usia kehamilan berapa?
tanyakan dalam sehari berapa kali muntah (frekuensi, jumlah)?

2) Kaji riwayat kesehatan ibu sebelumnya

Tanyakan apakah ibu pernah menderita hipertensi, anemia, diabetes.

3) Kaji riwayat kesehatan keluarga ibu

Tanyakan apakah ada anggota keluarga Ny. M yang memiliki
hipertensi, atau pernah mengalami PEB.

4) Kaji riwayat kehamilan sebelumnya

Tanyakan apakah pada kehamilan anak pertama ibu mengalami pre-
eklampsia/ eklampsia, hidroamnian, kehamilan ganda, molahidatidosa.

5) Kaji faktor eksogen

Tanyakan apakah ibu merokok, stress, ketegangan psikis terkait
pekerjaan, makanan tidak adekuat (yang menyebabkan Ny. M mual
dan muntah sejak usia kehamilan 5 bulan).

6) Tanyakan apakah adanya penyakit penyerta lain

Seperti hipertensi kronis dan penyakit ginjal, retensi insulin, berat
badan ibu rendah (53 Kg: BB Ny. M), tubuh yang pendek, migrain,
diabetes gestasional, DM tipe 1, talasemia, SLE.
Inspeksi area perut
1) Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam.
2) Palpasi : letak janin Ny M
 c. Pemeriksaan diagnostik
1) USG : untuk melihat posisi janin, melihat keadaan janin, meihat
kemungkinan plasenta previa
d. Pemeriksaan laboratorium
1) Serum kreatinin
2) Hematologi H2T (hemoglobin, hematokrit, trombosit)
3) Elektrolit

2. Diagnosa keperawatan
a. Kelebihan volume cairan b.d kerusakan fungsi glumerulus sekunder
terhadap penurunan cardiac output.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adekuat.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d edema.

3. Intervensi

No DX NOC NIC
1 Kelebihan NOC: Manajemen cairan :
volume
1) Keseimbangan  Pertahankan catatan intake dan
cairan b.d
kerusakan elektrolit dan asam output yang akurat
fungsi  Pasang urine kateterjika
basa
glomerulus diperlukan
sekuder 2) Keseimbangan cairan  Monitor hasil Hb yang sesuai
terhadap
3) Hidrasi dengan retensi cairan (BUN,
penurunan
cardiac Hmt, Osmolalitas urin)
output. Kriteria hasil:  Monitor vital sign
1) Terbebas dari edema,  Monitor indikasi
retensi/kelebihan cairan
efusi
(edema,cvp, asites)
2) Bunyi nafas bersih,  Kaji lokasi dan luas edema
tidak ada bunyi  Monitor status nutrisi
 Kolaborasi pemberian diuretik
 dispneu/ortopneu sesuai dengan instruksi
3) Terbebas dari distensi Pemantauan Cairan
vena jugularis.  Tentukan riwayat jumlah dan
4) Memelihara tekanan tipe intake cairan dan eliminasi
vena sentral, tekanan  Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidakseimbangan
kapiler paru, output
cairan
dan vital sign dalam  Monitor berat badan
batas normal  Monitor serum dan elektrolit
5) Terbebas dari urine
 Monitor tanda dan gejala
kelelaha dan
edema.
kecemasan.

2 Ketidakseim NOC: Manajemen Nutrisi:

bangan
1) Status Gizi : Makanan  Kaji adanya alergi makanan
nutrisi
kurang dari dan Cairan  Anjurkan pasien untuk
kebutuan meningkatkan Fe, protein,
2) Asupan
tubuh. vitamin
3) Pengendalian Berat  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung serat tinggi untuk
Kriteria hasil: mencegah konstipasi
1) Adanya peningkatan  Monitor jumlah nutrisi dan
berat badan sesuai kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
2) Mampu
kebutuhan nutrisi
mengindentifikasi  Kaji kemampuan pasien untuk
kebutuhan nutrisi mendapat nutrisi yang
3) Tidak ada tanda dibutuhkan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
malnutrisi
untuk menentukan jumlah
4) Menunjukan kalori dan nutrisi yang
peningkatan fungsi dibutuhkan pasien.

Pemantauan Nutrisi
 pengecapan dan  BB pasien dalam batas normal
menelan  Monitor adanya penurunan
berat monitor tipe dan jumlah
5) Tidak terjadi
aktivitas yang bisa dilakukan
penurunan berat badan  Monitor kondisi pasien ketika
yang berartiTerbebas makan
dari edema, efusi  Monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin dan
total protein, Hb,Ht
 Monitor pucat, kemerahan,
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nutrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

Ketidakefek NOC: Manajemen Sensorik Perifer:

tifan perfusi
jaringan
1) Status Sirkulasi  Kaji adanya alergi makanan
perifer b.d 2) Jaringan Perfusi  Monitor adanya daerah
terjadinya tertentu yang hanya peka
Serebral
vasospasme terhadap panas/dingin/tumpul
arterional, tajam
edema, Kriteria hasil:
 Gunakan sarung tangan untuk
perdarahan. 1) Tekanan darah dalam proteksi
batas normal  Monitor adanya
2) Tidak ada ortostatik tromboplebitis
 Kolaborasi pemberian
hipertensi
analgetik.
3) Tidak ada tanda
peningkatan tekanan
intrakranial