ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S (56 TAHUN) DENGAN DM

ULKUS TIPE II DI RUANG GELATIK RSUD Dr. H. ABDUL MOELOK
PROVINSI LAMPUNG

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas klien

Nama : Tn “S”
Usia : 56 tahun
BB : 48 kg
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Security
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk RS : 24 September 2018
Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2018 jam 11.00 WIB
NO reg medik : 00565449
Ruangan : Gelatik
Diagnose medik : DM Ulkus
Alamat : Perum PT GPM Blok villa bella, lampung
tengah

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny “w”
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Perum PT GPM Blok villa bella, lampung
tengah

1
 b. Riwayat kesehatan
1.Keluhan utama : Luka terbuka Di ekstermitas bawah sebelah kiri

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien dirawat di RSUD dr. H Abdul Moelok, ruang gelatik, dengan

keluhan nyeri pada telapak kaki sebelah kiri terdapan luka yang
sudah mulai membusuk dengan diameter 6cm dan kedalaman luka 3
cm. Keluhan utama saat ini adalah luka yang semakin luas dan nyeri
pada ekstermitas bawah sebelah kiri. Kondisi Klien sadar, Kesadaran
Composmentis dengan GCS: 15 ( E4M6V5).

3.Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sudah memiliki riwayat penyakit DM sejak tahun

2000, dan mulai luka pada ekstermitas bawah pada bulan januari
2018, pernah berobat di Rs IMC Bandar jaya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengakatakan tidak ada keluarga yang menderita

penyakit seperti klien.

Genogram:

Keterangan:

: Klien

/ : Meninggal

2
c. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah

2. Tanda-tanda vital :

- TD : 120/60
- S : 37,0 C
- N : 88x/menit
- RR : 22 x/ menit

3. Antropometri :

- TB : 160 cm
- BB : 48 kg

4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Bentuk kepala mesoseval, keadaan kulit kepala klien bersih

b. Mata

Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva merah mudah, sklera

anikterik

c. Hidung

Bentuk hidung normal, tidak terdapat sekret, tidak ada tanda-

tanda peradangan tidak terpasang NGT.

d. Telinga

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan , kedua telinga bersih,

fungsi pendengaran baik.

e. Mulut

Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, keadaan mulut bersih

tidak terpasang ETT dan OPA.

f. Leher

Bentuk leher simetris, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan

kelenjar tiroid

3
 g. Dada

Bentuk dada simetris, perkembangan paru seimbang, tidak

terdapat bunyi nafas tambahan, pernafasan 22 x/ menit, tidak
terdapat kelainan bentuk dada.

h. Abdomen

Bentuk datar, keadaan bersih, bising usus 8x/menit

i. Genetalia

Tidak terpasang kateter

J. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan , terpasang infus

RL

b.Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan, keadaan kulit

bersih,

c. Kekuatan otot

5 5

5 5

d. Kebutahan dasar ( 11 pola fungsi Gordon )

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Terbatas, klien dibantu oleh keluarga.

2. Pola nutrisi

Makan klien : pada saat di RS klien makan 2 x sehari sesuai

dengan diit ahli gizi. Klien Mengalami mual dan tidak enak
makan, muntah (-).

4
3.Pola eliminasi

Selama klien di rawat di RS frekuensi BAKnya 8 x/hari, warna

kuning.

4.Pola tidur dan istrahat

Klien tidur 6 jam saat malam hari karena mengeluh nyeri

5. Pola aktivitas dan latihan

Menurut keluarga klien sebelum sakit hari-harinya kerja sebagai security.

6. Pola persepsi kognotif

Klien berorientasi baik saat di lakukan komunikasi

7. Pola persepsi dan konsep diri

Klien mengatakan pasrah dengan semua tindakan yang diberikan, klien

ingin cepat pulih

8. Pola peran hubungan dengan sesama

Klien berhubungan baik dengan sesama pasien dan kepada perawat

9. Pola koping toleransi terhadap stress

Klien bersikap terbuka, dan yakin bahwa dia akan kembali pulih, klien tidak

tampak cemas

10.Pola reproduksi dan seksualitas

Klien sudah menikah

11.Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam dan beribadah sesuai dengan kepercayaannya

ketika di rawat di RS.

5
E. DATA PENUNJANG

a.Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Laboratorium Hasil Nilai Rujukan

26 Sept 2018 Darah rutin:
Hb 9,2= gr/dl L : 13,5-17,5
Leukosit 18.450 /mm3 H : 5.000-14.5000
Trombosit 337.000 /mm3 TR : 150.000-450.000
Hematokrit 27 % L : 40-52
trobosit 337.000/uL 140.000-392.000 /uL
MCV 87 10-50 mg/mol

No Pemeriksaan Hasil Rujukan

1 Eosinofil 1 2-4 %
2 Batang 0 3-5%
3 Segmen 88 50-70%
4 Limposit 7 25-40%
5 Monosit 4 2-8%
6 LED 12O 0-10 mm/jam
7 CT 8 Menit
8 BT 3 Menit
9 SGOT 13 <37 u/l
10 SGPT 11 <41 u/l

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL : 02-10-2018
NO PARAMETE HASIL NILAI RUJUKAN
1 Gula darah sewaktu 236 <140

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL : 03-10-2018
NO PARAMETE HASIL NILAI RUJUKAN
1 Gula darah sewaktu 107 <140

6
 HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL : 04-10-2018
NO PARAMETE HASIL NILAI RUJUKAN
1 Gula darah sewaktu 68 <140

c. Teraphy

Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Waktu (jam)

Cefazolin IV 18 Jam 20

Asam folat Oral 3x1 09 17 01

Noveravit IV 3 x 1 amp 09 17 01

gentamicyn IV 3 x 1amp 09 17 01

lovemir IV 2 x 80 mg 09 21

amroxsol Oral 4 x 1 gr 09 15 21

ANALISA DATA

No. Hari/ Data Etiologi Problem

Tgl
1. Senin 02 Ds: Gangguan integritas Adanya
oktober -klien mengatakan kulit ganggeren pada
2018 nyeri di telapak exstermitas
kaki sebelah kiri

Do:
1. klien
tampak gelisah
skala nyeri 6
2. kesadaran CM
GCS : 15 E:4,
V:5, M:6
3. Menahan nyeri
4. terdapat luka
ditelapak kaki

2. Senin 02 Ds: klien Gangguan perfusi Adanya ganggren

oktober mengatakan luka di jaringan. pada ekstremitas.

7
 2018 telapak kaki
sebelah kiri
terdapat pus

Do:

Skala nyeri 6, nyeri

hilang timbul, rasa
seperti ditusuk-tusuk.
- Terdapat luka ulkus
di telapak kaki
kanan.
- Luas ulkus dengan
diameter kurang
lebih 6 cm
kedalamannya 3 cm.
- Nampak jaringan
nekrotik berwarna
hitam
- Terdapat pus

3. Senin 01 Ds : Nutrisi kurang dari Factor biologis

oktober -klien mengatakan kebutuhan
2018 tidak nafsu makan
-Klien mengatakan
mual
Do:
-porsi makan klien
tanpak tidak
dihabiskan
-Klien tampak
mual

8
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn: S Ruangan : Gelatik

No. Reg : 00565449 Dx medis : DM Ulkus tipe II

No. Dx Diagnosa keperawata

1. Gangguan integritas kulit b/d adanya ganggren pada bagian

ekstermitas

Gangguan perfusi jaringan b/d adanya ganggren pada ekstermitas

2.

Nutrisi Kurang dari kebutuhan Tubuh b/d factor biologis

3.

9
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN ULKUS DIABETES
MELITUS TIPE II DI RUANG GELATIK RSUD Dr. H. ABDUL
MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

OLEH :

ROLLY ALVARES, S.Kep

1811514020

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
2018

10