FICHA PONENTE

DATOS PERSONALES

TÍTULO DE LA ACTIVIDAD EN LA QUE PARTICIPA

Apellidos, Nombre NIF

Dirección Localidad CODIGO POSTAL

Correo Electrónico Teléfono móvil

DATOS VEHÍCULO

marca modelo matrícula

DATOS PROFESIONALES

LUGAR DE TRABAJO

Nombre Dirección Localidad

Teléfono Correo electrónico

DATOS BANCARIOS

CAJA O BANCO:

NOMBRE Sucursal Dirección Población

DATOS CUENTA BANCARIA

IBAN y Código Banco Código Sucursal Dígito Control Número de Cuenta

INDICAR % IRPF DE SU NÓMINA