LAPORAN PENDAHULUAN

CAP

A. Pengertian
Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan
seluruh lobus (pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada
alveoli yang berdampingan dengan bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin,
R.M, 1996).
Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai
parenkim paru. Menurut anatomis pneumonia anak dibedakan menjadi pneumonia
lobaris, pneumonia interstisialis, dan bronkopneumonia. (Kapita Selekta Kedokteran,
2000)
Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang terjadi
pada anak. (Suriadi, 2001)
Bronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak-bercak tersebar
mengelilingi dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan
Anak RSUD Wates, 2001)

Menurut WHO pneumonia dibedakan menjadi :

1. Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum,
harus dirawat di RS
2. Pneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,
harus dirawat di RS dan diberi antibiotic\
3. Pneumonia : bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat .
a. 0 >60 x/menit pada bayi < 2 bulan
b. 0 >50 x/menit pada anak 2 bulan – 1 tahun
c. 0 >40 x/menit pada anak 1 – 5 tahun
tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral
d. Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak
perlu dirawat, tidak perlu antibiotik.

B. Etiologi
 1. Bakteri : Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus,
Haemophilus influenza, Pseudomonas, Mycoplasma pneumonia
2. Virus atau kemungkinan virus : Adenovirus, Virus influenza, Sitomegalovirus
3. Jamur : Kandida, Histoplasma, Aspergilus
4. Bahan kimia : Aspirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan
kimia ( minyak tanah, bensin )
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

C. Patofisiologi
Bakteri penyebab terisap ke paru-paru melalui saluran napas menyebabkan
reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman.
Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya sebukan sel PMN
(Polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman ke alveoli. (Kapita
Selekta Kedokteran, 2000)
Mikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan
bronkus menyebabkan sekret meningkat dan terjadi sarang infiltrat tersebar. Pada anak,
bronkopneumonia lebih sering terjadi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan
Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).
Banyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada
bayi dan anak kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat
dengan pernapasan dangkal, cepat dan nadi meningkat. Batuk biasanya kering dan
sangat mengganggu. Kemungkinan terdapat juga ganggua gastrointestinal. Seringkali
ditemukan sianosis dan berhubungan erat dengan keterlibatan paru-paru. (Sacharin,
R.M, 1996).

D. Manifestasi Klinik
1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel,
gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.
2. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi
sputum, cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar
lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas)., perkusi pekak,
fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronkhi.
 4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi,
perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada
karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi),
nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia
lobus kanan bawah).
5. Tanda infeksi ekstrapulmonal
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

E. Komplikasi
1. Meningitis 7. Sepsis
2. Encepalitis 8. Atelektasis
3. Perikarditis 9. Syok
4. Otitis Media 10. Gagal nafas
5. Abses kulit 11. Pneumotorak
6. Sinusitis
(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

F. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
a. Membersihkan jalan nafas
b. Memberikan oksigen
c. Fisioterapi dada
d. Posturnal drainase
e. Resusitasi paru
f. Memenuhi kebutuhan nutrisi (diet TKTP) dan cairan
2. Medis
a. Antibiotik (selama 5-10 hari) :
1) Ampisilin 100 mg/kg BB/hari, 3-4 kali sehari
2) Penisilin Prokain 50-100.000 unit/hari
3) Kombinasi Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dengan Kloramfenicol 50-100
mg/Kg BB/hari , 3-4 kali sehari (untuk anak umur > 2 bulan)
 4) Kombinasi Ampisilin 100 mg/Kg BB/hari dengan Gentamisin 5 mg/kg
BB/hari, 2 kali sehari (untuk anak < 2 bulan)
b. Infus .
c. Fisioterapi dada
d. Oksigenasi
e. Terapi inhalasi
(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Riwayat Kesehatan :
1) Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : sesak napas, batuk
lama, TBC, alergi
5) Riwayat imunisasi : BCG
6) Riwayat tumbuh kembang
c. Pemeriksaan persistem :
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB)
2) Sistem persepsi sensori :
a) Sistem persyarafan : kesadaran, iritabel, kaku kuduk, kejang.
b) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, pernapasan, cuping hidung, takipneu, ronkhi, produksi
secret meningkat
c) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nyeri dada, nadi lemah dan cepat, kapilary refill lambat,
akral hangat/dingin, sianosis perifer
d) Sistem gastrointestinal : kadang diare
e) Sistem integumen : sianosis, bibir kering
f) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
g) Sistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umum
d. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc/sungai/kebun, personal
hygiene ?, sanitasi ? Keluarga perokok ?
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir yang dimakan,
alergi, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek samping obat.
3) Pola eleminasi : bak terakhir, oliguria/anuri
4) Pola aktifitas dan latihan
5) Pola tidur dan istirahat : susah tidur
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola seksual dan reproduksi
11) Pola persepsi diri dan konsep diri

H. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif
2. Perubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolar
3. Resiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuat
4. Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermi
5. Hipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasi
6. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas
7. Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan
8. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
9. Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi
10. Kurang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter-batasan kognisi, tidak
kooperatif dengan sumber informasi

Rencana Perawatan

No Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan

Keperawatan
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Airway Suctioning (3160)
tidak efektif b.d tindakan keperawatan
1 Pastikan kebutuhan suctioning
 obstruksi jalan nafas / selama … x 24 jam jalan
2 Auskultasi suara napas sebelum
peningkatan sekresi napas klien efektif, dan sesudah suctioning
trakheobronkheal. dengan kriteria : 3 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Batasan Status Respirasi 4: Meminta klien napas dalam
karakteristik : Patensi Jalan Nafas sebelum suctioning
- Dispneu (0410) : 5 Berikan oksigen dengan kanul
- Orthopneu - Suara napas bersih nasal untuk memfasilitasi
- Sianosis - Tidak ada sianosis suctioning na-sotrakheal
- Ronkhi / krepitasi - Tidak sesak napas 6/ Gunakan alat yang steril setiap
- Kesulitan berbicara dispneu melakukan tindakan
- Batuk tidak efektif
- Irama napas dan
7 Anjurkan klien napas dalam dan
atau tidak ada frekuensi napas dalam istirahat setelah kateter
- Mata melebar rentang normal dikeluarkan dari nasotrakheal
- Produksi sputum
- Klien tidak merasa ter-
8 Monitor status oksigen pasien
me-ningkat cekik 9 Hentikan suction apabila klien
- Gelisah - Tidak ada sianosis me-nunjukkan bradikardi
- Perubahan
- Tidak gelisah
frekuensi dan irama
- Sputum berkurang Airway manajemen ( 3140)
napas 1. Buka jalan napas, gunakan
Status Respirasi : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Ventilasi (0403) perlu
- Mendemonstrasikan
2. Posisikan klien untuk memaksi-
ba-tuk efektif malkan ventilasi
- Suara nafas yang
3. Identifikasi pasien perlunya
bersih pema-sangan jalan napas buatan
- Tidak ada sianosis 4. Pasang mayo bila perlu
- Tidak ada dispneu
5. Lakukan fisioterapi dada bila
(mam-pu bernafas dengan perlu
mudah) 6. Keluarkan secret dengan batuk
- Tidak ada pursed lips atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat
adanya suara nafas tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan status
oksigen

Cough Enhancement (3250)

1 Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2 Dorong pasien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-
3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam
beberapa kali, dikeluarkan dengan
pe-lan-pelan dan batukkan di akhir
ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di mulut,
hidung dan trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga
ten-tang pentingnya pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan
: kanul nasal 1-3 l/mnt, head box
5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang
oksigen, air humidifier, aliran
oksigen
9. Observasi tanda kekurangan
oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama
dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk
me-ngamati persediaan oksigen,
air humidifier, jika habis laporkan
petugas

Mengatur posisi (0840)

1. Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

1 Tentukan adanya kontraindikasi
fisioterapi dada
2 Tentukan segmen paru-paru
yang memerlukan fisioterapi dada
3 Posisikan klien dengan segmen
paru yang memerlukan drainase
dile-takkan lebih tinggi
4 Gunakan bantal kepala untuk
membantu mengatur posisi
5 Kombinasikan teknik perkusi
dan posturnal drainase
6 Kombinasikan teknik fibrasi
dan posturnal drainase
7 Kelola terapi inhalasi
 8 Kelola pemberian
bronchodilator, mukolitik
9 Monitor dan tipe sputum
10 Dorong batuk sebelum dan
sesudah posturnal drainase

2. Resiko aspirasi b.d Setelah dilakukan Airway Suctioning (3160)

aku-mulasi sekret, tindakan keperawatan
1 Pastikan kebutuhan suctioning
sesak nafas selama … x 24 jam klien
2 Auskultasi suara napas sebelum
tidak mengalami aspirasi, dan sesudah suctioning
Faktor Resiko : dengan kriteria : 3 Informasikan pada klien dan
- Penurunan reflek keluarga tentang suctioning
ba-tuk dan gag reflek Respiratory status 4: Meminta klien napas dalam
- Ngt ventilation (0403) sebelum suctioning
- Penurunan
- Respirasi dalam
5 Berikan oksigen dengan kanul
kesadaran rentang normal nasal untuk memfasilitasi
- Gangguan menelan
- Ritme dalam batas suctioning na-sotrakheal
- Produksi secret me- normal 6 Gunakan alat yang steril setiap
ningkat - Ekspansi dada simetris melakukan tindakan
- Dispneu - Tidak ada sputum 7 Anjurkan klien napas dalam dan
- Tidak ada penggunaan istirahat setelah kateter
otot-otot tambahan dikeluarkan dari nasotrakheal
- Tidak ada retraksi
8 Monitor status oksigen pasien
dada 9 Hentikan suction apabila klien
- Tidak ditemukan me-nunjukkan bradikardi
dispneu
- Dispneu saat aktivitas Airway manajemen ( 3140)
ti-dak ditemukan 1 Buka jalan napas, gunakan
- Napas pendek-pendek teknik chin lift atau jaw thrust bila
ti-dak ditemukan perlu
- Tidak ditemukan taktil
2 Posisikan klien untuk memaksi-
fremitus malkan ventilasi
- Tidak ditemukan suara
3 Identifikasi pasien perlunya
napas tambahan pema-sangan jalan napas buatan
4 Pasang mayo bila perlu
5
Respiratory status : gas Lakukan fisioterapi dada bila
ekchange (0402) perlu
- Status mental dalam
6 Keluarkan secret dengan batuk
batas normal atau suction
- Bernapas dengan
7 Auskultasi suara napas , catat
mudah adanya suara nafas tambahan
- Gelisah tidak
8 Kolaborasi pemberian
ditemukan bronkodilator bila perlu
- Tida ada sianosis 9 Monitor respirasi dan status
- Tidak ada somnolent oksigen

Aspiration Precaution (3200)

1. Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk, gag reflek dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed, dan
suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah
kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum
membe-rikan makan
8. Cek residu sebelum memberikan
makan
9. Hindari pemberian makanan jika
residu banyak
10. Libatkan keluarga selama
pemberian makan
11. Potong makanan menjadi kecil-
kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk
sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala klien elevasi
30-40˚ selama dan setelah
pemberian makan
15. Anjurkan / atur posisi klien semi
fowler atau fowler ketika makan
16. K/p per sonde atau drip feeding
17. Cek apakah makanan mudah di
telan

Mengatur posisi (0840)

1. Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring (3350)

1. Monitor rata-rata, ritme,
kedalaman, dan usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah
simetris, ada penggunaan otot
tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara ngorok
4. Monitor pola napas : bradipneu,
takipneu, kusmaull, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat
area yang ventilasinya menurun /
 tidak ada dan catat adanya suara
tambahan
6. K/p suction dengan
mendengarkan suara ronkhi atau
krakles
7. Monitor peningkatan gelisah,
cemas, air hunger
8. Monitor kemampuan klien untuk
batuk efektif
9. Catat karakteristik dan durasi
batuk
10. Monitor secret di saluran napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil roentgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan sesuai
advis (oral, injeksi, atau terapi in-
halasi)
3. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Airway manajemen ( 3140)
b.d perubahan tindakan perawatan
1 Buka jalan napas, gunakan
membrane alveoler selama … X 24 jam pola teknik chin lift atau jaw thrust bila
nafas klien efektif, perlu
Batasan dengan kriteria : 2 Posisikan klien untuk memaksi-
karakteristik : malkan ventilasi
- Penurunan tekanan Respiratory status 3: Identifikasi perlunya
in-spirasi / ekspirasi Airway patency (0410) : pemasangan jalan napas buatan
- Penurunan ventilasi
- Suara napas bersih 4 Pasang mayo bila perlu
per menit - Tidak ada sianosis 5 Lakukan fisioterapi dada bila
- Penggunaan otot
- Tidak sesak napas perlu
na-fas tambahan 6 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- Pernafasan nasal
- Irama napas dan
7 Auskultasi suara napas , catat
fla-ring frekuensi napas dalam adanya suara tambahan
- Dispneu rentang normal 8 Kolaborasi pemberian
- Ortopneu - Klien tidak merasa ter- bronkodilator bila perlu
- Penyimpangan cekik 9 Monitor respirasi dan status
dada - Tidak ada sianosis oksigen
- Nafas pendek - Tidak gelisah
- Posisi tubuh
- Sputum berkurang Respirasi Monitoring (3350)
menun-jukkan posisi 3 1 Monitor rata-rata, ritme,
poin Respiratory status : kedalaman, dan usaha napas
- Nafas pursed-lip ventilation (0403) 2 Catat gerakan dada apakah
(de-ngan bibir) - Respirasi dalam simetris, ada penggunaan otot
- Ekspirasi rentang normal tambahan, dan retraksi
memanjang - Ritme dalam batas
3 Monitor crowing, suara ngorok
- Peningkatan normal 4 Monitor pola napas : bradipneu,
diameter anterior-
- Ekspansi dada simetris takipneu, kusmaul, apnoe
posterior - Tidak ada sputum di
5 Dengarkan suara napas : catat
- Frekuensi nafas jalan napas area yang ventilasinya menurun /
Ø Bayi : < 25 atau > 60- Tidak ada penggunaan tidak ada dan catat adanya suara
Ø 1-4 th : < 20 atau > 30 otot-otot nafas tambahan tambahan
Ø 5-14 th : < 14 atau > 25
- Tidak ada retraksi
6 K/p suction dengan
Ø > 14 th : < 11 atau > 24 dada mendengarkan suara ronkhi atau
- Kedalaman nafas - Tidak ditemukan krakles
Ø Volume tidal de-wasa dispneu 7 Monitor peningkatan gelisah,
saat istira-hat 500 ml - Dispneu saat aktivitas cemas, air hunger
Ø Volume tidal ba-yi 6-8 ti-dak ditemukan 8 Monitor kemampuan klien
ml/kg BB - Napas pendek-pendek untuk batuk efektif
- Penurunan ti-dak ditemukan 9 Catat karakteristik dan durasi
kapasitas vital - Tidak ditemukan taktil batuk
- Timing rasio fremitus 10 Monitor sekret di saluran napas
- Tidak ditemukan suara
11 Monitor adanya krepitasi
napas tambahan 12 Monitor hasil roentgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai
advis (oral, injeksi, atau terapi in-
halasi)

Cough Enhancement (3250)

1 Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2 Dorong pasien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-
3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam
beberapa kali, dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan batukkan di akhir
ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
13. Bersihkan secret di mulut,
hidung dan trachea / tenggorokan
14. Pertahankan patensi jalan nafas
15. Jelaskan pada klien / keluarga
ten-tang pentingnya pemberian
oksigen
16. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
17. Pilih peralatan sesuai kebutuhan
: kanul nasal 1-3 l/mnt, head box
5-10 l/mnt, dll
18. Monitor aliran oksigen
19. Monitor selang oksigen
 20. Cek secara periodik selang
oksigen, air humidifier, aliran
oksigen
21. Observasi tanda kekurangan
oksigen : geli-sah, sianosis dll
22. Monitor tanda keracunan oksigen
23. Pertahankan oksigen selama
dalam transportasi
24. Anjurkan klien / keluarga untuk
me-ngamati persediaan oksigen,
air humidifier, jika habis laporkan
petugas
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan
Terapi Aktivitas (4310)
b.d tindakan keperawatan
1 Catat frekuensi jantung irama,
ketidakseimbangan selama … x 24 jam, klien perubahan tekanan darah sebelum,
suplai dan kebutuhan mampu mencapai : selama, setelah beraktivitas sesuai
oksigen, kelemahan activity toleransi , dengan indikasi
kriteria : 2 Tingkatkan istirahat, batasi
Batasan Karakteristik : aktivitas dan berikan aktivitas
- Laporan kerja : Activity tolerance senggang yang tidak berat
kele-lahan dan (0005) 3 Batasi pengunjung
kelemahan - Saturasi oksigen
4 Monitor / pantau respon emosi,
- Respon terhadap dalam batas normal fisik, sosial dan spiritual
akti-vitas ketika beraktivitas 5 Jelaskan pola peningkatan
menunjukkan na-di
- HR dalam batas aktivitas secara bertahap
dan tekanan darah normal ketika beraktivitas
6 Bantu klien mengenal aktivitas
abnormal - Respirasi dalam batas dengan penuh arti
- Perubahan EKG normal saat beraktivitas 7 Bantu klien mengenal pilihan
me-nunjukkan aritmia
- Tekanan darah sistolik untuk baktivitas
/ disritmia dalam batas normal saat
8 Bantu klien mengenal dan
- Dispneu dan beraktivitas mem-peroleh akal, sumber yang
ketidak-nyamanan di-butuhkan untuk keinginan ber-
yang sangat aktivitas
- Gelisah - Tekanan darah
9 Tentukan klien komitmen untuk
diastolik dalam batas meningkatkan frekuensi dan atau
normal saat beraktivitas jarak untuk aktivitas
- EKG dalam batas
10 Kolaborasi yang berhubungan
normal de-ngan fisik, terapi rekreasi,
- Warna kulit penga-wasan program aktivitas
- Usaha bernafas saat yang tepat
beraktivitas 11 Bantu klien membuat rencana
- Berjalan di ruangan yang khusus untuk pengalihan
- Berjalan jauh aktivitas rutin tiap hari
- Naik tangga 12 Bantu klien / keluarga mengenal
- Kekuatan ADL kekurangan mutu aktivitas
- Kemampuan
13 Latih klien / keluarga mengenai
berbicara saat latihan pe-ran fisik, sosial, spiritual , pe-
ngertian aktivitas didalam peme-
liharaan kesehatan
14 Bantu klien / keluarga
menyesuaikan lingkungan dengan
keinginan akti-vitas
15 Berikan aktivitas yang
meningkatkan perhatian dalam
jangka waktu tertentu
16 Fasilitasi penggantian aktivitas
ketika klien sudah melewati batas
waktu, energi dan pergerakan
17 Berikan lingkungan yang tidak
berbahaya untuk berjalan sesuai
indikasi
18 Berikan bantuan yang positif
untuk partisipasi didalam aktivitas
19 Bantu klien menghasilkan
motivasi sendiri
20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan
spiritual dalam aktivitas

Manajemen Energi (0180)

1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menye-
babkan adanya kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor klien adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur / istirahat klien

Manajemen Disritmia (4090)

1. Mengetahui dengan pasti klien
dan keluarga yang mempunyai
riwayat jantung.
2. Monitor dan periksa kekurangan
oksigen, keseimbangan asam basa,
elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi
serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya
kejadian serangan .
6. Monitor hemodinamik.
5. Defisit self care b.d ke- Kebutuhan ADL klien NIC: Membantu perawatan diri
lemahan, kelelahan, terpenuhi selama klien Mandi dan toiletting
sesak nafas perawatan
Aktifitas:
Indikator:
1. Tempatkan alat-alat mandi
Batasan - Klien tampak bersih
ditempat yang mudah dikenali dan
karakteristik : dan rapi
mudah dijangkau klien
- Klien tidak mampu
- Mengerti
secara
2. Libatkan klien dan dampingi
mengambil makanan sederhana cara mandi,
3. Berikan bantuan selama klien
- Klien tidak mampu makan, toileting, dan
masih mampu mengerjakan sendiri
ke toilet berpakaian serta mau
4. Libatkan keluarga dalam
- Klien tidak mampu mencoba secara aman
memenuhi kebutuhan mandi dan
ke kamar mandi tanpa cemas
toileting
- Klien tiodak
- Klien mau
mampu me-makai baju berpartisipasi dengan
NIC: ADL Berpakaian
sendiri senang hati tanpa keluhan
dalam memenuhi ADL Aktifitas:
- Kebutuhan makan1. Informasikan pd klien dalam
minum, mandi, toileting, memilih pakaian selama perawatan
dll terpenuhi 2. Sediakan pakaian di tempat yang
mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan berpakaian

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdo’a
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu
dan beri contoh
 4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan makan dan
minum
5. Beri rasa nyaman saat makan
6. Takut b.d Setelah dilakukan tindak- Coping enhancement (5230)
hospitalisasi, tindakan an keperawatan selama
1. Kaji respon takut pasien : data
invasife, terapi … X 24 jam rasa takut objektif dan subyektif
inhalasi, pengalaman / klien berkurang atau
2. Jelaskan pasien / keluarga
lingkungan yang hilang dengan kriteria :. tentang proses penyakit
kurang bersahabat. 3. Terangkan klien / keluarga
(00148) Fear control (1404) : tentang semua pemeriksaan dan
- Klien tidak menyerang peng-obatan
Batasan atau menghindari sumber
4. Sampaikan sikap empati (diam,
karakteristik : yang menakutkan mem-berikan sentuhan,
- Panik - Klien menggunakan mengijinkan mena-ngis, berbicara
- Teror tek-nik relaksasi untuk dll)
- Perilaku me-ngurangi takut 5. Dorong orang tua untuk selalu
menghindar atau
- Klien mampu menemani anak
menyerang mengontrol respon takut6. Berikan pilihan yang realistik
- Impulsif - Klien tidak melarikan ten-tang aspek perawatan
- Nadi, respirasi, diri. 7. Dorong klien untuk melakukan
TD sistolik meningkat- Durasi takut menurun aktifitas sosial dan komunitas
- Anoreksia - Klien kooperatif saat
8. Dorong penggunaan sumber
- Mual, muntah dilakukan perawatan dan spiritual
- Pucat pengobatan (terapi inha-
- Stimulus sebagai lasi) Anxiety Reduction (5820)
an-caman 1. Jelaskan semua prosedur
- Lelah Anxiety control (1402) termasuk perasaan yang mungkin
- Otot tegang - Tidur pasien adekuat dialami selama menjalani prosedur
- Keringat
- Tidak ada manifestasi
2. Berikan objek yang dapat mem-
meningkat fisik berikan rasa aman
- Gempar - Tidak ada manifestasi
3. Berbicara dengan pelan dan
perilaku tenang
 - Ketegangan
- Klien mau berinteraksi
4. Membina hubungan saling
mening-kat sosial percaya
- Menyatakan takut 5. Jaga peralatan pengobatan di
- Menangis luar penglihatan klien
- Protes 6. Dengarkan klien dengan penuh
- Melarikan diri perhatian
7. Ciptakan suasana saling percaya
8. Dorong klien mengungkapkan
pe-rasaan, persepsi dan takut
secara verbal
9. Berikan aktivitas / peralatan
yang menghibur untuk mengurangi
ke-tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan
teknik relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk
memba-wakan mainan kesukaan
klien dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam
perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung
7. Cemas orang tua b.d Setelah dilakukan Coping enhancement (5230)
perkembangan tindakan keperawatan
1. Kaji respon cemas orang tua
penyakit anaknya selama … X pertemuan
2. Jelaskan orang tua tentang
(sesak nafas, gelisah) kecemasan orang tua proses penyakit anaknya
hilang atau berkurang,
3. Terangkan orang tua tentang
Batasan dengan kriteria : pro-sedur pemeriksaan dan
karakteristik : pengobatan
- Orang tua sering Anxiety control (1402) 4. Beritahu dan jelaskan setiap per-
bertanya - Tidur adekuat kembangan penyakit anaknya
- Tidak ada manifestasi
5. Dorong penggunaan sumber
fisik spiritual
- Orang tua meng-
- Tidak ada manifestasi
ungkapkan perasaan perilaku Anxiety Reduction (5820)
cemas - Mencari informasi
1 Jelaskan semua prosedur
- Khawatir untuk mengurangi cemas termasuk perasaan yang mungkin
- Kewaspadaan me-
- Menggunakan teknik dialami selama menjalani prosedur
ningkat relaksasi untuk me-
2 Berikan objek yang dapat
- Mudah tersinggung ngurangi cemas membe-rikan rasa aman
- Gelisah - Berinteraksi social 3 Berbicara dengan pelan dan
- Wajah tegang, me- tenang
merah Aggression 4
Control Membina hubungan saling
- Kecenderungan (1401) percaya
me-nyalahkan orang
- Menghindari kata
5 Dengarkan dengan penuh
lain yang meledak-ledak perhatian
- Menghindari perilaku
6 Ciptakan suasana saling
yang merusak percaya
- Mampu mengontrol
7 Dorong orang tua
verbal mengungkapkan perasaan,
persepsi dan cemas secara verbal
Coping (1302) 8 Berikan peralatan / aktivitas
- Mampu yang menghibur untuk
mengidentifikasi pola mengurangi ke-tegangan
koping yang efektif dan
9 Anjurkan untuk menggunakan
tidak efektif teknik relaksasi
- Mampu mengontrol
10 Berikan lingkungan yang tenang
verbal 11 Batasi pengunjung
- Melaporkan stress /
ce-masnya berkurang
- Mengungkapkan
menerima keadaan
- Mencari informasi
ber-kaitan dengan
penyakit dan pengobatan
 - Memanfaatkan
dukungan sosial
- Melaporkan
penurunan stres fisik
- Melaporkan
peningkatan kenyamanan
psikisnya
- Mengungkapkan
membu-tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan
ne-gatifnya berkurang
- Menggunakan strategi
ko-ping efektif
8. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan Teaching : Disease Process (5602)
klien / orang tua penjelasan selama … X
1. Berikan penilaian tentang
tentang pneu-monia pertemuan klien / orang tingkat pengetahuan klien / orang
b.d kurang infor-masi, tua mengetahui dan tua tentang proses penyakitnya
keterbatasan kognisi, memahami tentang
2. Jelaskan patofisiologi
tak familier dengan penyakit-nya, dengan pneumonia dan bagaimana hal ini
sumber informasi. kriteria : berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi dengan cara yang sesuai.
Batasan Knowledge : 3.
Disease Gambarkan tanda dan gejala
Karakteristik : Process (1803) : yang biasa muncul pada
- Mengungkapkan
- Mengetahui jenis / pneumonia (pernafasan cepat,
ma-salah nama penyakitnya tarikan dinding dada) dengan cara
- Tidak tepat
- Mampu menjelaskan yang sesuai
mengikuti perintah pro-ses penyakit 4. Gambarkan proses penyakit
- Tingkah laku yang
- Mampu menjelaskan pneumonia dengan cara yang
berlebihan (histeris, fak-tor resiko sesuai
bermusuhan, agitasi,
- Mampu menjelaskan
5. Identifikasi kemungkinan
apatis) efek penyakit penyebab dengan cara yang tepat
- Mampu menjelaskan
6. Bantu klien / orang tua
tan-da dan gejala mengenali factor pencetus
penyakit serangan sesak nafas
- Mampu menjelaskan
7. Berikan informasi pada klien /
komplikasi orang tua tentang kondisi penyakit
- Mampu menjelaskan dengan tepat
ba-gaimana mencegah
8. Informasikan kepada orang tua
kom-plikasi tentang kemajuan / perkembangan
penyakit klien dengan cara yang
Knowledge : Health sesuai
behaviors (1805) 9. Sediakan informasi tentang
- Mampu menjelaskan pengu-kuran diagnostic yang
pola nutrisi yang sehat tersedia
- Mampu menjelaskan
10. Diskusikan perubahan gaya
akti-fitas yang hidup yang mungkin diperlukan
bermanfaat untuk mencegah komplikasi di
- Mampu menjelaskan masa yang akan datang dan atau
efek tembakau / merokok proses pe-ngontrolan penyakit
- Mampu menjelaskan
11. Diskusikan pilihan terapi atau pe-
tek-nik manajemen stress nanganan
- Mampu menjelaskan
12. Gambarkan pilihan rasional
efek zat kimia reko-mendasi manajemen terapi /
- Mampu menjelaskan pe-nanganan
ba-gaimana mengurangi
13. Dukung klien / orang tua untuk
resiko sakit me-ngeksplorasikan atau
- Mampu menjelaskan mendapatkan second opinion
ba-gaimana menghindari dengan cara yang tepat
lingkungan yang berba-
14. Eksplorasi kemungkinan sumber
haya (factor pencetus) atau dukungan dengan cara yang
- Mampu menjelaskan tepat
pe-makaian obat sesuai
15. Instruksikan klien / orang tua me-
resep ngenai tanda dan gejala untuk me-
laporkan pada pemberi perawatan
 16. Kuatkan informasi yang
disediakan tim kese-hatan yang
lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur/Treatment (5618)

1. Informasikan kepada klien dan
orang tua kapan prosedur
pengobatan akan dilaksa-nakan
2. Informasikan seberapa lama
prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan
yang akan digunakan dalam
pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua
siapa yang akan melakukan
prosedur pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan
dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif saat dilakukan prosedur
pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang
mungkin akan dialami selama di-
lakukan prosedur pengobatan

9. Resiko kekurangan Setelah dilakukan

M Monitor Cairan (4130)
volume cairan tindakan keperawatan
1. Tentukan riwayat jenis dan ba-
selama … X 24 jam klien nyaknya intake cairan dan
Faktor resiko : tidak mengalami kebiasaan eleminasi
- Kehilangan melalui kekurangan cairan,
2. Tentukan faktor resiko yang
rute normal : muntah, dengan kriteria : meyebabkan ketidakseimbangan
diare ca-iran (hipertermi diuretic, ke-
- Sesak napas Hidrasi (0602) lainan ginjal, muntah, poliuri,
sehingga sehingga Kriteria hasil : diare, diapo-resis, terpapar panas,
mempenga-ruhi intake
- Hidrasi kulit adekuat infeksi)
menjadi kurang - Tekanan darah dalam
3. Menimbang BB
- Peningkatan ba-tas normal 4. Monitor vital sign
metabo-lisme - Nadi teraba 5. Monitor intake dan output
- Diaporesis - Membran mukosa
6. Periksa serum, elektrolit dan
lembab mem-batasi cairan bila diperlukan
- Turgor kulit normal 7. Jaga keakuratan catatan intake
- Berat badan stabil dan dan output
dalam batas normal 8. Monitor membrane mukosa,
- Kelopak mata tidak turgor kulit dan rasa haus
ce-kung 9. Monitor warna dan jumlah urin
- Urin out put normal 10. Monitor distensi vena leher,
- Tidak demam krakles di paru, odem perifer dan
- Tidak asites, edema pe-ningkatan berat badan.
pe-rifer 11. Monitor akses intrvena
- Tidak ada rasa haus
12. Monitor tanda dan gejala asites
yang sangat 13. Catat adanya vertigo
- Tidak ada napas
14. Berikan cairan
pendek / kusmaul 15. Pertahankan aliran infus sesuai
advis
Balance Cairan (0601)
Kriteria hasil Manajemen Cairan (4120)
- Tekanan darah normal
1. Timbang berat badan sesuai ke-
- Nadi perifer teraba butuhan dan monitor kecenderung-
- Tidak terjadi ortostatik annya.
hypotension 2. Timbang popok
- Intake-output
3. Pertahankan keakuratan catatan
seimbang dalam 24 jam in-take dan output
- Serum, elektrolit
4. Pasang kateter bila perlu
dalam batas normal.
- Hmt dalam batas
5. Monitor status hidrasi
normal (kelembaban membrane mukosa,
- Tidak ada suara napas denyut nadi, tekanan darah)
tambahan 6. Monitor vital sign
- BB stabil 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi
- Tidak ada asites, / kelebihan cairan (crackles, edema
edema perifer perifer, distensi vena leher, asites,
- Tidak ada distensi edema pulmo)
vena leher 8. Berikan cairan intra-vena
- Mata tidak cekung 9. Monitor status nutrisi
- Tidak bingung 10. Berikan cairan intravena
- Rasa haus tidak ber-
11. Berikan intake oral selama 24
lebihan / rakus jam
- Membrane mukosa
12. Berikan cairan dengan selang
lem-bab (NGT) atau drip feeding bila perlu
- Hidrasi kulit adekuat13. Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
14. Kolaborasi dokter jika ada tanda
dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
1 Monitor status cairan intake
dan output
2 Pertahankan patensi akses
intravena
3 Monitor Hb dan Hct
4 Monitor kehilangan cairan
(perda-rahan, muntah, diare)
5 Monitor tanda vital
6 Monitor respon klien terhadap
pe-rubahan cairan
7 Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
8 Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda infiltrasi atau
infeksi
9 Monitor IWL (missal :
diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk
menghindari mengubah posisi
dengan cepat, dari tidur ke duduk
atau berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi ( turgor
kulit menurun, pengisian kapiler
lambat, membrane mukosa kering,
urin output menurun, hipotensi,
rasa haus meningkat, nadi lemah
13 Dorong intake oral
(distribusikan cairan selama 24
jam dan beri ca-iran diantara waktu
makan)
14 Pertahankan aliran infus
15 Atur posisi klien Trendelenburg
/ kaki elevasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi bila perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

1 Monitor elektrolit serum
2 Laporkan jika ada
ketidakseimbang-an elektrolit
3 Monitor tanda dan gejala
ketidak-seimbangan elektrolit
(kejang, kram perut, tremor, mual
 dan muntah, le-targi, cemas,
bingung, disorientasi, kram otot,
nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan irama jantung,
penurunan kesadaran : apatis,
coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1 Pertahankan cairan infus yang
me-ngandung elektrolit
2 Monitor kehilangan elektrolit
lewat suction nasogastrik, diare,
diaporesis
3 Bilas NGT dengan normal salin
4 Berikan diet makanan yang
kaya kalium
5 Berikan lingkungan yang aman
bagi klien yang mengalami
gangguan neurologis atau
neuromuskuler
6 Ajari klien dan keluarga tentang
tipe, penyebab, dan pengobatan
keti-dakseimbangan elektrolit
7 Kolaborasi dokter bila tanda
dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8 Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
9 Monitor efek samping
pemberian suplemen elektrolit.
10 Kolaborasi dokter pemberian
obat yang mengandung elektrolit
 (al-dakton, kalsium glukonas,
Kcl).
11 Berikan suplemen elektrolit baik
lewat oral, NGT, atau infus sesuai
advis dokter
10. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Pengaturan Panas (3900)
dehidrasi, peningkatan tindakan perawatan
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
metabolik, proses selama … X 24 jam suhu
2. Monitor tekanan darah, nadi dan
infeksi badan klien normal, respirasi
dengan criteria : 3. Monitor suhu dan warna kulit
Batasan karakteristik : 4. Monitor dan laporkan tanda dan
- Suhu tubuh > Termoregulasi (0800) gejala hipertermi
normal - Suhu kulit normal 5. Anjurkan intake cairan dan
- Kejang - Suhu badan 35,9˚C- nutrisi yang adekuat
- Menggigil 37,3˚C 6. Ajarkan klien bagaimana
- Iritabel / gragapan- Tidak ada sakit kepala mencegah panas yang tinggi
- Takikardi - Tidak ada nyeri otot 7. Berikan obat antipiretik
- Respirasi
- Tidak ada perubahan
8. Berikan obat untuk mencegah
meningkat war-na kulit atau mengontrol menggigil
- Diraba hangat -/ Nadi, respirasi dalam
panas batas normal Pengobatan Panas (3740)
- Kulit memerah - Hidrasi adequate 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
- Klien menyatakan
2. Monitor IWL
nya-man 3. Monitor suhu dan warna kulit
- Tidak menggigil 4. Monitor tekanan darah, nadi dan
- Tidak iritabel / respirasi
gragapan / kejang 5. Monitor derajat penurunan
kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake
cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk
men-cegah pasien menggigil
15. Berikan obat antibiotik untuk
me-ngobati penyebab demam
16. Berikan oksigen bila perlu
17. Kompres hangat diselangkangan
dan aksila jika suhu kurang dari 39
˚C
18. Berikan kompres dingin jika
suhu > 39˚C
19. Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju
ber-bahan dingin, tipis dan
menyerap keringat.

Manajemen Lingkungan (6480)

1. Berikan ruangan sendiri / isolasi
bila perlu
2. Berikan tempat tidur dan kain /
linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

1. Anjurkan klien untuk mencuci
tangan
 2. Gunakan sabun untuk mencuci
ta-ngan
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan kegiatan
perawatan
4. Ganti tempat infus dan
bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area
yang odem
6. Dorong klien untuk cukup
istirahat
7. Lakukan pemasangan infus
dengan teknik aseptik
8. Anjurkan klien minum antibiotik
sesuai advis dokter

DAFTAR PUSTAKA

- Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
- Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
- Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996
- Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
- Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention
and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005
- Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
- Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
- Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
- Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001