ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Identitas Klien
Inisial : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Pendidikan : DIII (diploma)
Pekerjaan : Honorer MI Muhammadiyah
Status perkawinan : Menikah
Informan : Klien, perawat, dan status rekam medik
Tanggal pengkajian : 25 September 2018
No. RM : 02. 61. XX
Diagnosa Medik : F.25. 0 (kelainan skizo-afektif)

2. Identitas Penanggungjawab Klien

Inisial : Tn. S
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Tidak ada
Hubungan dengan klien : Ayah kandung

II. Alasan Masuk

1. Alasan Masuk RS
Klien dibawa ke RSJ Sambang Lihum oleh keluarga. Dari IGD pada 24
September 2018 karena mengamuk dan memecahkan cangkir di rumah. Satu
bulan sebelumnya, klien disuruh pihak sekolah mengerjakan proyek akreditasi
sekolah. Klien mengerjakannya selama lima hari berturut-turut tanpa tidur dan
selesai. Namun, pihak sekolah menyampaikan bahwa penilaian akreditasi
ditunda tahun depan. Klien pun marah-marah dan kecewa. Setelah itu klien
mulai sering berbicara sendiri, melamun, dan akhirnya mengamuk di rumah.
MASALAH KEPERAWATAN: 1. Halusinasi
2. Koping individu tidak efektif
 3. Resiko Perilaku Kekerasan

2. Keluhan Utama
Klien tampak berbicara sendiri dan gelisah. Kadang klien mondar-mandir dan
minta pulang. Namun, saat dikaji klien terus meracau dan lompat-lompat
topik.
MASALAH KEPERAWATAN : 1. Gangguan Persepsi Sensori:
Halusinasi

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak V
2. Pengobatan sebelumnya: Tidak ada
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminial

Klien mengatakan belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu dan
Klien baru pertama kali dirawat inap di RSJ Sambang Lihum. Klien tidak
mengatakan apa pun tentang riwayat kejadian traumatis masa lalunya.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak V

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan

jiwa dan riwayat penyakit jiwa.
 MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak ada pengalaman tidak menyenangkan di masa lalunya.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada

IV. Fisik
Tanggal 26 September 2018
1. TTV : TD 110/80 mmHg RR 20 x/menit
N 80x/menit S 36,0 oC
2. Ukuran : TB 163 cm BB 53 kg
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada

V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan: Laki-laki Klien

Perempuan Tinggal serumah

Meninggal

Penjelasan Genogram :
 Klien adalah anak ke-3 dari empat bersaudara. Klien tinggal bersama istrinya
dan dua orang anaknya. Hubungan klien dengan keluarganya terjalin baik.
Pengambilan keputusan dalam keluarga biasanya musyawarah dulu. Pola asuh
dalam keluarga baik, klien diasuh oleh kedua orang tuanya sendiri.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada

2. Konsep diri
a) Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai tubuhnya dan tidak tidak membenci bagian
tubuh mana pun.
b) Identitas diri
Klien mengatakan namanya “S”, sedang berada di Sambang Lihum, pada
siang hari setelah jam makan. Alamat klien di Sungai Besar dan klien
bekerja sebagai guru di MI. Klien mengatakan puas dengan jenis
kelaminnya sebagai laki-laki.
c) Peran
Klien mengatakan perannya di dalam keluarga adalah sebagai kepala
keluarga.
d) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah. Klien ingin cepat sehat
dan bertemu kembali dengan keluarganya.
e) Harga diri
Klien dapat berteman dengan pasien lainnya di dalam ruangan. Klien juga
bisa berbagi makanan dengan pasien lain dan mendahulukan temannya
untuk minum terlebih dahulu sebelum dia.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada

3. Hubungan Sosial
a) Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang dekat dan sangat berartinya baginya adalah
istri dan anaknya.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok
Klien mengatakan ia aktif mengikuti kegiatan kelompoknya, seperti misal,
jika ada tetangga buat hajatan klien dengan senang hati membantu.
 c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan berteman dengan beberapa teman yang ada di ruangan.
Namun, saat dikaji dan diajak mengobrol, klien sulit menetapkan topik
dan selalu loncat-loncat pembahasan serta meracau sehingga perkataannya
kurang bisa dimengerti.
MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan proses pikir

4. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Klien yakin hidup hanya untuk Allah SWT.
b) Kegiatan agama
Klien mengatakan salat itu penting, sebelum masuk RSJ Sambang Lihum,
klien salat tepat lima waktu. Namun di RSJ, klien cukup berdoa setiap
malam dan salat bila ingat jam serta kondisi tempat memadai.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada

VI. Status Mental

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti
biasanya
Rambut klien tercukur rapi. Pakaian klien rapi dan terkancing dengan baik.
Kuku tampak bersih dan pendek. Badan klien tidak berbau.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada

2. Pembicaraan
V Cepat V Keras Gagap V Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Klien selalu berbicara dengan cepat dan keras. Tetapi tidak nyambung.
Kadang klien meracau dan mendominasi percakapan setelah menjawab satu-
dua pertanyaan.
MASALAH KEPERAWATAN: Gangguan proses pikir
3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Saat diamati klien tampak gelisah dan mondar-mandir ke pintu ruangan untuk
menanyakan kapan dia bisa pulang.
MASALAH KEPERAWATAN: Koping individu tidak efektif

4. Alam perasaan

V Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Klien mengatakan merasa sedih karena tidak dapat bertemu keluarga dan tidak
bisa pulang secepatnya.
MASALAH KEPERAWATAN: Koping individu tidak efektif

5. Afek
Datar Tumpul V Labil Tidak sesuai
Emosi klien cepat berubah, kadang kesal, gelisah, dan khawatir berganti-
gantian.
MASALAH KEPERAWATAN: Koping individu tidak efektif

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan V Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Setiap kali dikaji, klien tidak nyambung ketika menjawab pertanyaan. Klien
suka mengalihkan topik ke keinginannya untuk pulang dan akhirnya kembali
meracau.
MASALAH KEPERAWATAN: Koping individu tidak efektif
7. Persepsi
Pendengaran V Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Klien mengatakan melihat dua bintang bertabrakan di malam hari. Lama

pengelihatan tidak menentu. Respons klien hanya bergumam, kemudian
meracau dan mengatakan kiamat semakin dekat.
MASALAH KEPERAWATAN: 1. Gangguan persepsi sensori:
halusinasi pengelihatan

8. Proses pikir
V Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
V Flight of idea Blocking V Pengulangan
pembicaraan/preverasi

Saat dikaji, pembicaraan klien selalu berbelit-belit. Kadang meloncat dari satu
topik ke topik lain tanpa ada kesinambungan. Klien terus mengulang-ulang
keinginannya untuk pulang.
MASALAH KEPERAWATAN: Koping individu tidak efektif

9. Isi pikir
V Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Klien terobsesi dengan pekerjaannya dalam proyek akreditasi. Klien

menganggap orang-orang di sekolahnya tidak kompeten mengerjakan proyek
tersebut, sehingga ia harus pulang untuk menanganinya.
MASALAH KEPERAWATAN: Koping individu tidak efektif

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
 Disorientasi
Waktu Tempat V Orang

Klien sadar sepenuhnya. Klien sadar ia berada di RSJ Sambang Lihum. Klien
mampu menyebutkan waktu saat itu yaitu pukul 12 siang. Klien masih salah
mengenali perawat sebagai ‘Sulistia’ teman masa sekolahnya dulu.
MASALAH KEPERAWATAN: Gangguan proses pikir

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang V Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Klien mengatakan tidak ingat kenapa ia masuk RSJ atau ruang isolasi.

MASALAH KEPERAWATAN: Gangguan Proses Pikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Klien mampu berhitung sederhana dari 1 sampai 10. Tingkat konsenstrasi
klien mudah dialihkan, saat diajak bicara klien kadang-kadang kembali
meracau dan tidak fokus pada satu topik.
MASALAH KEPERAWATAN: Gangguan proses pikir

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Ketika klien disuruh memilih sebaiknya memakai baju dulu baru mandi atau
mandi dulu baru memakai baju dan klien menjawab mandi dulu baru memakai
baju.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

14. Daya tilik diri

V Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar
dirinya
 Klien tidak menyedari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya
dan merasa sehat-sehat saja tidak perlu pertolongan.
MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien makan 3 kali sehari dengan jumlah satu porsi yang disediakan RSJ Sambang
Lihum. Klien menghabiskan makanannya yang terdiri dari nasi, lauk, sayur, dan
buah. Klien menggunakan tangan, cara makan klien cepat tapi tidak berhamburan.
Selesai makan biasanya klien meletakkan tempat makannya kembali. Klien
melakukannya secara mandiri tanpa bantuan.
2. BAB/BAK
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien BAB/BAK di kamar mandi, ketika selesai BAK/BAB klien bisa
membersihkannya, merapikan diri dan berpakaian.
3. Mandi
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien mandi 2 kali sehari tanpa bantuan orang lain, menyikat gigi 2x sehari, cuci
rambut 2 hari sekali, gunting kuku tiap 1 minggu sekali.
4. Berpakaian/berhias
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien saat berpakaian bisa mengenakan pakaiannya sendiri tanpa dibantu. Klien
ganti pakaian 1 x sehari.
5. Istirahat dan tidur
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien susah tidur d imalam hari dan sering terbangun karena melihat pengelihatan
aneh berupa bintang bertabrakan. Sebelum tidur biasanya klien mencucui kaki dan
saat bangun tidur klien merapikan tempat tidur dan menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien tidak melawan jika diberi injeksi IM Iodomer oleh petugas medis. Setelah
diberi obat, reaksinya klien jadi lebih tenang.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan V Perawatan Pendukung
Setelah diperbolehkan pulang oleh pihat RSJ Sambang Lihum klien akan menjalani
perawatan dengan rawat jalan dengan sistem pendukung yaitu keluarga.

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian Mengatur keuangan

Klien mengatakan kegiatannya di rumah adalah bercengkerama dengan keluarga,

main smartphone.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada.

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknis relaksasi V Bekerja berlebihan

Aktivitas kontraktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Ketika stres melanda, klien biasanya merokok sambil minum kopi. Namun, masih
melanjutkan pekerjaan.

MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien mengatakan tidak ada masala dalam hubungannya dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pendidikan

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

V
Klien mengerjakan proyek akreditasi sekolah selama lima hari berturut-turut
tanpa tidur. Saat selesai, pihak sekolah menunda akreditasi sampai tahun
depan, dan membuat klien sangat kecewa.

Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan rumahnya

Masalah ekonomi, spesifik

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam ekonomi

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Klien mengatakan tidak ada masala dalam pelayanan kesehatan

Masalah lainnya, spesifik.

Tidak ada masalah lain.
MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif

X. Pengetahuan kurang tentang

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor prespitasi Penyakit fisik

V Koping Obat-obatan
Lainnya, ........

Klien tidak tahu cara menangani stres sehingga kopingya tidak efektif.
MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F.25. 0 (kelainan skizo-afektif)
 Kelainan yang muncul sewaktu-waktu dengan gejala afektif dan
skizofrenia, tapi tidak memenuhi syarat diagnosis skizofrenia atau
episode depresi atau manik.
Tanda dan gejala skizoafektif:
- Terjadinya gabungan gejala skizofrenia seperti: halusinasi,
mendengar bisikan-bisikan, delusi, kekacauan komunikasi
dengan gangguan afektif seperti kecemasan, depresi, kesedihan,
amarah, atau juga histeria.

Terapi :
NAMA DOSIS INDIKASI KONTRA EFEK SAMPING
OBAT INDIKASI
Iodomer 2 x1 Agitasi psikomotor Depresi endoggen Hipertonia otot dan
2 mg pada kelainan tanpa agitasi, gemetar, tidak bisa
tingkah laku gangguan istirahat, gerakan
neurologis dengan mata tak
gejala piramidal terkoordinasi,
atau hipotensi ortostatik,
ekstrapiramidal, galaktore, ansietas.
koma, depresi Pada usia lanjut:
SSP, hipersensitif, gejala
anak < 3 tahun ekstrapiramidal,
hipotensi ortostatik,
perubahan
hematologi, ataksia
akut berat, distonia
akut. Tardive
dyskinesia.
Data penunjang 24 September, 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hematologi
Leukosit 12400 4.000-10.000 Cell/uL
Hitung Jenis
MCV 73 (80-95) fl
Kreatinin 0,7 Lk: 0.9-1.3 mg/dL

XII. Pohon Masalah

Effetct Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan

lingkungan

Core Problem Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Causa Gangguan proses pikir

Koping individu tidak efektif

XIII. Analisa Data

Analisa data 25 September 2018.

DATA MASALAH
Data Subjektif : GANGGUAN
- Klien mengaku melihat dua bintang bertabrakan PERSEPSI SENSORI:
saat malam dan sendirian HALUSINASI
PENGELIHATAN
Data objektif :
- Klien tampak gelisah
 - Beberapa kali klien meracau dan sulit
berkomunikasi dengan pemeriksa
Data Subjektif: KOPING INDIVIDU
- Klien mengatakan tidak tahu alasan mengapa diantar TIDAK EFEKTIF
ke rumah sakit jiwa.
- Klien merasa sehat dan menampik bahwa ia sedang
sakit
- Klien mengaku ketika sedang ada masalah klien lari
ke rokok, kopi, dan bekerja lagi.

Data Objektif:
- Klien tampak mondar-mandir ke pintu menanyakan
kapan dia bisa pulang
- Emosi klien labil dan cepat berubah-ubah
Data Subjektif : GANGGUAN
- Klien tidak ingat kapan tanggal ulang tahunnya dan PROSES PIKIR
kenapa ia bisa dibawa ke RSJ Sambang Lihum
-

Data Objektif :
- Klien berbicara dengan cepat, keras, dan inkoheren.
- Klien selalu melompat-lompat topik dan tidak fokus
pada satu pembicaraan

XIV. Prioritas Masalah Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan

2. Koping individu tidak efektif
3. Gangguan proses pikir
 XV. INTERVENSI
Selasa, 25 September 2018
No DIAGNOSA TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
1 Gangguan Setelah dilakukan intervensi SP 1
persepsi sensori: keperawatan diharapkan:
Halusinasi Pasien mampu membina 1. Pasien mampu mengidentifikasi
penglihatan hubungan saling percaya, dengan mendiskusikanisi, waktu,
mengenal halusinasi, frekuensi, waktu situasi pencetus
mengontrol halusinasi, dan perasaan dan respon pasien ketika
terjadi halusinasi
mengikuti program pengobatan
2. Pasien mampu menjelaskan cara
secara optimal. mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
3. Pasien mampu memperagakan cara
menghardik
4. Pasien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
SP 2
1. Pasien mampu menghardik
halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan kembali
tentang obat yang diminum: Benar
INTERVENSI
SP 1
1. Pasien mampu mengidentifikasi dengan
mendiskusikanisi, waktu, frekuensi, waktu situasi
pencetus perasaan dan respon pasien ketika terjadi
halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
3. Pasien mampu memperagakan cara menghardik
4. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik
SP 2
1. Pasien mampu menghardik halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan kembali tentang obat yang
diminum: 6 Benar (Benar: Jenis, Dosis, Frekuensi,
cara, orang, dan kontinuitas minum obat)
 (Benar: Jenis, Dosis, Frekuensi, cara,
orang, dan kontinuitas minum obat)
3. Pasien mampu menjelaskan
pentingnya penggunaan obat pada
gangguan jiwa
4. Pasien mampu menjelaskan akibat
jika obat tidak diminum sesuai
program
5. Pasien mampu menjelaskan akibat
putus obat
6. Pasien mampu menjelaskan cara
berobat
7. Pasien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik dan
minum obat
SP 3
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan mengahardik dan obat
2. Pasien mampu menjelaskan cara
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
3. Pasien memasukan cara menghardik,
obat, dan bercakap-cakap kedalam
jadwal kegiatan harian
3. Pasien mampu menjelaskan pentingnya penggunaan
obat pada gangguan jiwa
4. Pasien mampu menjelaskan akibat jika obat tidak
diminum sesuai program
5. Pasien mampu menjelaskan akibat putus obat
6. Pasien mampu menjelaskan cara berobat
7. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dan
minum obat
SP 3
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan
mengahardik dan obat
2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-caka
3. Pasien memasukan cara menghardik, obat, dan
bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan harian
SP 4
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik,
penggunaan obat, dan bercakap-
cakap
2. Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian.
2. Pasien memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan kegiatan harian.
SP 4
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik, penggunaan obat, dan bercakap-cakap
2. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian.
3. Pasien memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan kegiatan harian.
 XVI. CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

Rabu, 26 September 2018

NO. Hari/Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
1 BHSP : S:
Kamis 1. mengucapkan salam pada klien setiap - klien menjawab salam
20/9/2018 berinteraksi dan jabat tangan
Dinas Pagi 2. berkenalan dengan klien - klien mengatakan nama
3. menenyakan perasaaan klien saat ini lengkapnya Tn. S
4. membuat kontrak waktu senang dipanggi : S
5. menunjukan sikap empati terhadap - klien mengatakan ingin
klien. pulang

O:
- klien mau menjawab
salam.
- Klien mau berjabat
tangan.
- Klien terus meracau dan
membicarakan topik
yang melompat-lompat

A : bina hubungan saling

percaya

P : intervensi halusinasi SP
1

Banjarmasin, September 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(.....................................) (….…...…...…......………..)