ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN

HIPERTENSI KRONIK

Mata Kuliah :

MATERNITY NURSING CARE

Disusun oleh : Kelompok V
Eka Nurhandayani
Endin Samsudin
Galuh Adi Wibowo
Puji Astuti
Sri Sulis styoningsih
Wahyu Saputra Dewi
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) BINAWAN
2015
 Asuhan Keperawatan Pada Ibu Hamil Dengan Hipertensi Kronik
Diagnose medik : hipertensi kronik pada kehamilan
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung
Definisi : ketidak adekuatan darah yang
dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh
A. Batasan karakteristik :
a. Perubahan frekwensi / irama jantung
 Aritmia.
 Bradikardi, takikardi
 Perubahan ekg
 palpitasi
b. perubahan pre load
 penurunan tekanan vena
central( cvp )
 penurunan tekanan arteri
paru
 edema, keletihan
 peningkatan cvp.
 Distensi vena jugular
 Murmur
 Peningkatan berat badan
c. Perubahan afterload
 Kulit lembab
 Penrunan nadi perifer
 Penurunan resistensi
vascular paru ( pvr)
 Penurunan resistensi vascular
sistemik (pvs)
 dipsnea
 peningkatan (pvr )
 peningkatan ( svr )
 oliguria
 pengisisan kapiler
memanjang
 perubahan warna kulit
 variasi pada pembacaan
tekanan darah
d. perubahan kontraktilitas
 batuk, cracle
 penurunan indeks jantung
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
A. Noc A. Nic
 Cardiac pump Cardiac care
effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
 Circulation status (intensitas,lokasi,durasi)
 Vital sign status  Catat adanya disritmia
jantung.
B. Kriteria hasil :  Catat adanya tanda dan
 Tanda vital dalam gejala. Penurunan cardiac
rentang normal out put
(tekanan darah, nadi,  Monitor status
respiratori ). cardiovascular
 Dapat mentoleransi  Monitor status pernafasan
aktivitas, tidak ada yang menandakan gagal
kelelahan. jantung
 Tidak ada edema  Monitor abdomen sebagai
paru, perifer dan indicator penurunan perfusi
tidak ada asites  Monitor balance cairan
 Tidak ada penurunan  Monitor adanya perubahan
kesadaran tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
anti aritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktifitas
pasien
 Monitor adanya
dyspnea,fatique,takipneu
dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stres
B. Vital sign monitor
 Monitor td,nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor vs saat pasien
berbaring,duduk, atau
berdiri
  penurunan fraksi ejeksi
 ortopnea
 dyspnea proksimal nocturnal
 lev ventricular penurunan
levt ventricular stroke work
indek
 prilaku / emosi
B. factor yang berhubungan
a. perubahan afterload
b. perubahan kontraktilitas
c. perubahan frekwensi jantung
d. perubahan preload
e. perubahan irama
f. perubahan volume sekuncup
 Auskultasi td pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor td, nadi,RR,
sebelum, selama, dan
sesudah aktifitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulpus
paradoksus
 Monitor adanya pulpus
alterans
 Monitor jumlah dan
irama jantung
 Montor bunyi jantung
 Monitor frekwensi dan
irama pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan
abnormal
 Monitor suhu,
kelembaban, dan warna
kulit.
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad ( tekanan nadi yang
melebar, bradicardi,,
penongkatan sistolik ).
 Identifikasi penyebab dari
vital sign.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

2 Kelebihan volume cairan A. Noc A. Nic

Definisi : peningkatan retensi cairan isotonic  Elektrolit and acid base Fluid menegement
balance  Timbang
A. Batasan karakteristik  Fluid balance popok/pembalut
 Bunyi nafas adventisius  Hydration jika di perlukan
 Gangguan elektrolit  Pertahankan
 Anasarka B. Kriteria hasil catatan intake dan
 Ansietas  Terbebas dari edema, output yang akurat
 Azotemia efusi, anasarka  Pasang urine kateter
 Perubahan tekanan darah  Bunyi nafas bersih, jika di perlukan
 Perubahan status mental tidak ada dyspnea/  Monitor hasil lab
 Perubahan pola pernafasan ortopneu yang sesuai dengan
 Penurunan hematocrit  Terbebas dar distensi retensi cairan ( BUN,
 Penurunan hemoglobin vena jugularis, reflex Hmt, osmolalitas
 Dyspnea hepatojugular (+ ) urine)
 Edema  Memelihara tekanan  Monitor indikasi
 Peningkatan tekanan vena sentral sentral, tekanan kapiler retensi/kelebihan
 Asupan melebihi haluaran paru, output jantung cairan ( crecles, CVP,
 Distensi vena jugularis dan vital sign dalam edema, distensi vna
 Oliguria batas normal leher, asites)
 Ortopnea  Terbatas dari  Kaji lokasi dan luas
 Efusi pleura kelelahan, kecemasan edema
 Refleksi hepatojugular positif atau kebingungan  Monitor masukan
 Perubahan tekanan arteri pulmonal  Menjelaskan indicator makanan / cairan
 Kongesti pulmonal kelebihan cairan hitung intake kalori
 Gelisah  Monitor status
 Perubahan berat jenis urin nutrisi
 Bunyi jantung s3  Kolaborasi
 Penambahan berat badan dalam waktu pemberian diuretic
sangat singkat sesuai instruksi
 Batasi masukan
B. Factor yang berhubungan cairan pada sediaan
 Gangguan mekanisme regulasi hiponatremi
 Kelebihan asupan cairan difusidengan serum
 Kelebihan asupan natrium Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
kelebihan muncul
memburuk

B. Fluid monitoring
 Temukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
 Temukan
kemungkina factor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan ( hipertermia,
terapi diuretic,
kelebihan gagal
jantung,
diaphoresis,
disfungsi hati dll
 Monitor berat
badan
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan
osmolalitas urine
 Monitor BP,HP dan
RR
 Monitor tekanan
darah orthostatisk
dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
dinamik infasif
 Catat secara akurat
intake dan output
 Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan
gejala dari oedema
No Diagnose Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
3 Resiko ketidak efektifanperfusi jaringan A. Noc A. Nic
otak
 Circulation status Peripheral sensation
Definisi : bresiko mengalami penurunan  Tissue prefusion management (
sirkulasi jaringan otak yang dapat management sensasi
mengganggu kesehatan. B. Kriteria hasil perifer ) :
 Mendemonstrasikan  Monitor daerah
A. Batasan karakteristik status sirkulasi tertentu yang hanya
 Masa tromboplastin parsial  Tekanan sistol dan peka terhadap
 Masa protrombin abnormal diastole dalam rentang panas / dingin /
 Sekmen ventrikel kiri akinetik yang diharapkan tajam / tumpul
 Aterosklerosis earotik  Tidak ada  Monitor adanya
 Diseksi arteri ortostatikhipertensi paretese
 Fibrilasi atrium  Tidak ada tanda tanda  Instruksikan
 Miksoma atrium tekanan intra kranial ( keluarga untuk
 Tumor otak tidak lebih dari 15 mmhg mengobservasi jika
 Stenosis carotid ). ada lesi atau laserasi
 Aneurisma serebri  Mendemonstrasikan  Gunakan sarung
 Koagulopati kemampuan tangan untuk
 Kardiomiopati dilatasi. kognitif.yang ditandai proteksi
 Kaogulasi intra vascular dengan :  Batasi gerakan pada
diseminata  Berkomuikasi dengan kepala, leher dan
 Embolisme jelas dan sesuai dengan punggung
 Trauma kepala kemampuan.  Monitor
 Hierkolesterolemia  Menunjukan perhatian, kemampuan bab
 Hipertensi konsentrasi dan  Kolaborasi
 Endocarditis infeksi orientasi pemberian analgetik
 Katup prostetik mekanis  Memproses informasi  Monitor adanya
 Stenosis mitral  Membuat keputusan tromboplebitis
 Neoplasma otak dengan benar  Diskusikan mengenai
 Baru terjadi infark miokardium  Menunjukan tingkat penyebab peruban
 Sindrom sick sinus kesadaran membaik, sensasi
 Penyalahgunaan zat tidak ada gerakan
 Terapi trobolitik gerakan involunter.
 Efeksamping terkait terapi
no Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi
4 Resiko cedera A. Noc A. Nic
 Risk control
definisi : beresiko mengalami cedera sebagai Environment
akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi B. Kriteria hasil management (
dengan sumber adaptif dan sumber defensive  Klien terbebas dari manajemen lingkungan )
individu cedera  Sediakan lingkungan
 Klien mampu yang aman buat
A. Factor resiko menjelaskan cara / pasien
a. Eksterna metode untuk  Identifikasi
 Biologis ( missal : tingkat imunisasi, mencegah injuri / kebutuhan kemanan
komunitas, microorganisme) cedera pasien, sesuai dengan
 Zat kimia ( missal : racun, polutan,  Klien mampu kondisi fisik dan fugsi
obat, agenens farmasi, alcohol, menjelaskan factor kognitif, pasien dan
nikotin, pengawet, kosmetik, resiko / dari riwayat pengakit
pewarna) lingkungan/ prilaku terdahulu pasien
 Manusia ( misalnya : agens personal  Menghindari
nosocomial, pola ketegangan, atau  Mampu lingkungan yang
factor kognitif, dan psikomotor) memodifikasi gaya berbahaya
 Para pemindahan, transport hidup untuk  Memasang side rail
 Nutrisi ( missal : desain, struktur, mencegah injuri tempat tidur
dan pengaturan komunitas,  Menggunakan  Menyediakan
bangunan, dan tau peralatan) fasilitas kesehatan tempat tidur yang
b. Internal yang ada nyaman dan bersih
 Profil darah yang abnormal ( missal  Mampu mengenali  Menempatkan saklar
: leukositosis / leukopenia, perubahan status lampu yang mudah
gangguan factor koagulasi, kesehatan buat pasien
trombositopenia, sel sabit,  Membatasi
talasemia, penurunan hemoglobin) pengunjung
 Disfungsi biokimia  Menganjurkn
 Usia perkembangan ( fisiologis, keluarga untuk
psikososial) menemani pasien
 Disfungsi efektor  Mengontrol
 Disfungsi imun / auto imun lingkungan dari
 Disfungsi integrative kebisingan
 Malnutrisi  Memindahkan
 Fisik ( missal : integritas kulit tidak barang barang yang
utuh, gangguan mobilisasi) dapat
 Psikologis ( orientasi efektif) membahayakan
 Disfungsi sensorik  Berikan pnjelasan
 Hipoksia jaringan pada pasien dubahan
status kesehatan dan
penyebab penyakit
No Diagnose Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
5 Ansietas A. NOC. A. NIC
 Anxiety self control Anxiety Reductiion
Definisi : perasaan tidak nyaman atau  Anxiety level (penurunan
kekhawatiran yang samar disertai respon  Coping kecemasan)
autonomy ( sumber seringkali tidak spesifik  Gunakan
atau tidak diketahui oleh individu)perasaan B. Kriteria hasil : pendekatan yang
takut yang disebabkan oleh antisiasi terhadap  Klien mampu menenangkan
bahaya, hal ini merupakan isyarat mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan
kewaspadaan yang memperingatkan individu mengungkapkan jelas harapan
untuk bertindak mengatasi ancaman. gejala cemas terhadap pelaku
 Mengidentifikasi dan pasien
A. Batasan karakteristik menggungkapkan  Jelaskan semua
a. Prilaku dsn menunjukan prosedur dan apa
 Penurunan produktifitas tehnik untuk yuang dirasakan
 Gerakan yang ireleven mengontrol cemas selama prosedur
 Gelisah  Vital sigh dalam  Pahami
 Melihat sepintas batas normal prespektif pasien
 Insomnia  Postur tubuh, terhadap situasi
 Kontak mata yang buruk ekspresi wajah stress
 Mengekspresikan bahasa tubuh dan  Temani pasien
kekhawatirankarna perubahan tingkat aktivitas untuk
dalam peristiwa hidup menunjukan memberikan
 Agitasi berkurangnya keamanan dan
 Mengintai kecenasan mengurangi
 Tampak wapada takut
b. Affektif  Dorong kelusrgs
 Gelisah, distress untuk memahami
 Kesedihan yang mendalam anak
 Ketakutan  Lakukan back /
 Perasaan tidak adekuat neck rub
 Berfokus pada diri sendiri  Dengarkan
 Peningkatan kewaspadaan dengan penuh
 Iritabilitas perhatian
 Gugup senang berlebihan  Identifikasi
 Rasa nyeri yang meningkat tingkat
 Tidak berdayaan kecemasan
 Peningkatan rasa ketidak  Dorong pasien
berdayaan yang persisten untuk
 Bingung, menyesal mengungkapkan
 Ragu / tidak percaya diri perasaan,
 Khawatir ketakutan,
c. Fisiologis persepsi,
 Wajah tegang, tremor tangan  Intruksikan
 Peningkatan keringat pasien
  Peningkatan ketegangan menggunakan
 Gemetar, tremor tehnik relaksasi
 Suara bergetar  Berikan obat
d. Simpatik untuk
 Anoreksia mengurangi
 Eksitasi kardiovaskular kecemasan
 Diare, mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar debar
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan reflek
 Peningkatan frekwensi pernafasan
 Pupil melebar
 Kesulitan bernafas
 Vasokonstriksi supervisial
 Lemah, kedutan pada otot
e. Parasimpatik
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, mual, vertigo
 Letih, gangguan tidur
 Kesemutan pada ekstremitas
 Sering berkemih
 Anyang anyangan
 Dorongan segera berkemih
f. Kognitif
 Menyadari gejala fisiologi
 Bloking fikiran, konfusi
 Kesulitan berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
 Ketakutan terhadap konsekwinsi
yang tidak spesifik
 Lupa gangguan perhatian
 Khawatir, melamun
 Cenderung menyalahkan orang
lain

B. Factor yang berhubungan

a. Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran.
b. Pemajanan toksin
c. Terkait keluarga
d. Herediter
e. Infeksi/kontaminan interpersonal
f. Penularan penyakit interpesonal
g. Krisis maturasi, krisis situsional
h. Stress, ancaman kematian
i. Penyalahguanaan zat
j. Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran,
dan konsep diri )
k. Konflik tidak disadari mengenai tujuan
penting hidup
l. Konflik tidak disadari mengenai nilai
yang esensial/ penting
m. Kebutuhan yang tidak tepenuhi