LA R E V U E Juillet 2018

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Édition Découverte
Une sélection de textes
pour des soins de qualité

Illustration José David


NOUVELLE VOIE D’ADMINISTRATION
naloxone nasale (nalscue°) et surdoses
d’opioïdes
Un antidote en spray nasal utile et pratique dans un contexte
d’urgence
INTÉRESSANT
Les surdoses d’opioïdes sont parfois mor-
telles. La naloxone, un antidote des opioïdes,
est efficace pour réduire la mortalité, à condi-
tion qu’elle soit administrée rapidement. Le
délai d’action de la naloxone par voie nasale
semble allongé de quelques minutes par rap-
port à celui de la voie intramusculaire. Toute-
fois, selon plusieurs études en situation réelle,
quand de la naloxone est mise à disposition
des patients usagers d’opioïdes à risque de
surdose et de leur entourage, son adminis-
tration par voie nasale a une efficacité voisine
de celle par voie intramusculaire pour réduire
la mortalité. En situation de surdose d’opioïde,
la naloxone expose surtout à un syndrome
aigu de sevrage, mais ce risque est mineur
en situation d’urgence vitale. Malgré une
maigre évaluation, le spray nasal unidose de
naloxone disponible en France semble simple
à utiliser. Il est à proposer aux patients à
risque de surdose et à leur entourage, en les
informant précisément des modalités d’uti-
lisation.
NALSCUE° - naloxone solution pour
pulvérisation nasale
• 0,9  mg de chlorhydrate de naloxone par pulvérisation
nasale (4  flacons pulvérisateurs unidoses de 0,1  ml par
boîte)
Indivior
■■antidote ; antagoniste des récepteurs opioïdes
■■Indication : « chez l’adulte et l’enfant d’un mois et plus
dans le traitement d’urgence des surdosages aux opioïdes,
caractérisés ou suspectés, se manifestant par une dépres-
sion respiratoire et dans l’attente d’une prise en charge par
une structure médicalisée ». [AMM française par procédure
nationale]
■■Posologie : 1 pulvérisation dans chaque narine, soit au
total 1,8 mg. Si l’état du patient ne s’améliore pas, renou-
veler l’opération une fois, 3 à 5 minutes plus tard.
■■Conditions d’accès en France au 29 mai 2018 :
Selon l’ANSM, la dispensation concerne : les établissements
de santé ; les centres de soins, d’accompagnement et de
prévention en addictologie (Csapa) hospitaliers et associatifs ;
les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction
des risques pour usagers de drogues (Caarud) ; les centres
RAYON DES NOUVEAUTÉS
et structures disposant d’équipes mobiles de soins aux
personnes en situation de précarité ou d’exclusion gérés
par des organismes à but non lucratif ; et les unités sanitaires
en milieu pénitentiaire. Une dispensation en officine est
prévue, avec ou sans prescription.
Nalscue° n’est pas commercialisé en officine, ni remboursable
par la Sécurité sociale, ni agréé aux collectivités.
4  flacons pulvérisateurs à 0,9  mg  :  100  € (prix ATU hors
taxe).
Comparer pour décider
Les surdoses d’opioïdes résultent de diverses si-
tuations de prise. Ces surdoses sont parfois mor-
telles. L’afflux massif d’opioïdes dans le cerveau
inhibe le centre de la respiration, ce qui entraîne
une baisse de la fréquence respiratoire avec perte
de conscience. Quand la dépression respiratoire est
importante et durable, elle expose à un arrêt respi-
ratoire, puis à un arrêt cardiaque. La quantité
d’opioïde provoquant des symptômes de surdose
est variable selon l’accoutumance* de la personne
aux opioïdes et la voie d’administration. Des sur-
doses peuvent survenir avec tous les agonistes des
récepteurs opioïdes, qu’ils soient illicites ou médi-
camenteux  : héroïne, morphine, oxycodone, mé-
thadone, codéine, tramadol, etc. (1).
La naloxone est un antagoniste des récepteurs aux
opioïdes. Une forme injectable est utilisée comme
antidote depuis plusieurs décennies en France ou
ailleurs, dans le traitement d’urgence des surdoses
d’opioïdes (1,2). Cet antidote est efficace pour pré-
venir la mort par surdose d’opioïde. Il s’administre
par voie intraveineuse (IV), intramusculaire (IM), ou
sous-cutanée (SC). Le délai d’action de la naloxone
est un peu plus rapide par voie IV (environ 0,5  à
2 minutes) que par voie IM ou SC (environ 3 minutes).
Les voies IM et SC sont utiles quand l’accès à la voie
veineuse est difficile, notamment en raison de veines
altérées, par exemple chez les usagers de drogues
par injection (3,4). La dose initiale chez les adultes
varie de 0,4 mg à 2 mg. Elle est à répéter toutes les
2  à 3  minutes jusqu’au rétablissement d’une fré-
quence respiratoire d’au moins 12 cycles par minute,
sans dépasser 10  mg au total (1à4). La demi-vie
d’élimination plasmatique de la naloxone étant plus
courte que celle de certains opioïdes, la réapparition
des symptômes de surdose justifie l’administration
de doses supplémentaires de naloxone (2à4).
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 485
RAYON DES NOUVEAUTÉS
Chez les patients dépendants aux opioïdes, la
naloxone expose à un syndrome aigu de sevrage,
surtout en cas d’administration d’une dose élevée.
Le syndrome de sevrage se manifeste principalement
par une agitation, une anxiété, des nausées, des
myalgies et une transpiration (1à4). En situation
d’urgence vitale, le risque de syndrome de sevrage
est mineur par rapport au risque de mort.
Quelle nouveauté ?
Souvent, les surdoses d’opioïdes surviennent en
présence de témoins. Plusieurs pays ont développé
des programmes de mise à disposition de kits de
naloxone pour injection IM, auprès de personnes
susceptibles d’être témoins d’une surdose d’opioïde,
en particulier des proches de personnes dépendantes
aux opioïdes. L’objectif est de permettre à ces per-
sonnes d’administrer rapidement la naloxone, avant
l’arrivée des secours. Ces programmes ont montré
que les kits de naloxone sont utiles pour réduire la
mortalité, sans augmentation démontrée des prises
de risques par les consommateurs d’opioïdes (lire
aussi pages 488-489) (1,5).
En France, en 2015, un flacon pulvérisateur (au-
trement dit spray) de naloxone pour administration
par voie nasale a fait l’objet d’une autorisation
temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte pour une
utilisation à domicile ou en établissement de soins,
en présence ou non d’un soignant, en cas de surdose
suspectée ou avérée d’opioïde chez les adultes et
les enfants (6). En 2017, ce spray a fait l’objet d’une
autorisation de mise sur le marché (AMM) dès l’âge
de 1 mois en cas de surdose avérée ou suspectée
d’opioïde, dans l’attente de l’arrivée des secours.
Dans cette situation, la naloxone par voie nasale,
administrée avant l’arrivée des secours, est-elle au
moins aussi efficace que sous forme injectable pour
réduire la mortalité ? Avec quels effets indésirables ?
Le spray nasal autorisé en France est-il simple à
utiliser dans une situation d’urgence par des per-
sonnes peu expérimentées ?
Évaluation de la spécialité autorisée en France
dans le cadre d’une ATU de cohorte. L’évaluation
clinique ayant conduit à l’AMM du spray nasal de
naloxone repose surtout sur des données de phar-
macocinétique, la firme n’ayant pas réalisé d’essai
clinique. Une étude chez 36  personnes en bonne
santé a montré que l’administration nasale de na-
loxone à la dose de 1,8 mg ou 3,6 mg aboutit à une
quantité totale de naloxone circulant dans le sang
environ 1,5 à 2,5 fois plus élevée que l’administra-
tion intramusculaire d’une dose de 0,4 mg, mais la
quantité de naloxone circulant pendant les 6 pre-
mières minutes qui suivent l’administration nasale
est environ 1,5 à 2,5 fois plus faible qu’après injec-
tion (7). On ne sait pas si ces différences ont des
conséquences cliniques.
Dans le cadre de l’ATU en France, entre juillet
2016 et janvier 2018, le spray nasal de naloxone a
été dispensé à 1  057  patients. 21  personnes ont
Page 486 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
utilisé le médicament dans le cadre d’une surdose,
dont 16  personnes qui n’étaient pas la personne
ayant obtenu le médicament, mais qui y ont eu
accès via un patient inclus dans le cadre de l’ATU.
Dans tous les cas, l’évolution a été favorable (8).
Deux essais voie nasale versus voie IM. Notre
recherche documentaire a recensé deux essais
cliniques qui ont comparé l’administration unique
de 2 mg d’une solution injectable de naloxone soit
pulvérisée dans le nez, soit injectée en IM. En l’ab-
sence d’amélioration clinique, une dose de secours
de 0,8 mg de naloxone était administrée par voie IM.
Ces essais randomisés, non aveugles, ont inclus au
total 327 patients apparemment en surdose d’opioïde
et pris en charge par des ambulanciers en Australie.
À l’inclusion, tous les patients avaient une fréquence
respiratoire inférieure à 10  cycles par minute et
une  conscience altérée. Environ 40  % avaient
aussi  consommé de l’alcool ou pris des médica-
ments (9,10).
Aucun patient n’est mort. Dans un des essais, les
proportions de patients ayant une fréquence respi-
ratoire supérieure à 10  cycles par minute ou un
score de Glasgow* d’au moins 13 dans les 10 mi-
nutes suivant l’administration de naloxone ont été
du même ordre dans les deux groupes  : environ
75 %. Dans l’autre essai, le délai pour rétablir une
fréquence respiratoire supérieure à 10  cycles par
minute a été plus long avec la voie nasale  : en
moyenne 8 minutes versus 6 minutes avec la voie IM
(p = 0,006). Mais dans cet essai, le volume de solu-
tion de naloxone administré par voie nasale (2,5 ml
dans chaque narine) était élevé, ce qui a peut-être
entraîné un écoulement d’une partie de la solution
en dehors du nez. Dans les deux essais, plus de
patients des groupes naloxone par voie nasale ont
reçu une dose de secours de naloxone par voie IM :
18 % versus 5 %, et 26 % versus 13 % (1,9,10).
Voie nasale efficace selon trois études en situation
réelle. Trois études réalisées aux États-Unis d’Amé-
rique ont évalué l’impact d’un programme de dis-
tribution de kits de solution injectable de naloxone
(2 mg/2 ml) pour administration par voie nasale à
l’aide d’un dispositif de vaporisation sur la seringue.
Ces études ont inclus au total 4 850 personnes. Il
s’agissait de patients recevant de la méthadone
dans le cadre d’un traitement substitutif, d’usagers
d’opioïdes ou de personnes de leur entourage. Le
suivi a duré de 15 mois à 7 ans. Au total, 493 kits
ont été utilisés. Aucune personne n’est morte, et
une levée de la surdose a été obtenue dans tous
les cas. Dans une des études, chez 385 participants,
les secours ont été appelés dans 28 % des cas. On
ne dispose pas de cette donnée dans les deux autres
études. Au total dans les trois études, deux syn-
dromes de sevrage ont été rapportés, sans qu’une
dose d’opioïde n’ait été nécessaire pour soulager
les symptômes (1,5,11).

Peu de risques en situation de surdose. Hormis le
risque de syndrome aigu de sevrage, la naloxone
sous forme injectable expose à peu d’effets indési-
rables. Des troubles cardiovasculaires (surtout hy-
potensions et hypertensions artérielles, troubles du
rythme cardiaque), des troubles neuropsychiques
(céphalées, vertiges, agitations, hallucinations, convul-
sions), des œdèmes pulmonaires, des angiœdèmes,
des urticaires, et des chocs anaphylactiques ont été
rapportés avec la naloxone, surtout dans un contexte
chirurgical. De tels troubles semblent rares dans un
contexte de surdose d’opioïde (2,3).
Dans les deux essais comparatifs australiens, les
événements indésirables rapportés avec la naloxone
par voie nasale ont été du même ordre qu’avec la
voie IM (1,9,10). Dans un des essais, les événements
indésirables ont été moins fréquents avec la voie
nasale  : rapportés chez 12  % des patients versus
21  % avec la voie IM, avec en particulier moins
d’agitations (2 % versus 13 %). Il n’y a pas eu de
différence entre les groupes dans l’autre essai (9,10).
Dans le cadre de l’ATU en France, 2 cas de mésu-
sage ont été rapportés avec la naloxone par voie
nasale. Un patient se l’est administrée en l’absence
de surdose, et il a eu un syndrome de sevrage.
L’autre patient se l’est administré en raison d’un
« inconfort physique » alors qu’il ne prenait plus
d’opioïde. Il a eu un écoulement nasal et une hyper
sudation des mains. Aucun autre effet indésirable
n’a été rapporté (8).
Outre les effets indésirables connus de la naloxone,
le résumé des caractéristiques (RCP) du spray nasal
mentionne aussi des troubles du goût, des troubles
de l’odorat, des congestions et des hypersécrétions
nasales, des paresthésies (12).
La présence d’alcool benzylique comme excipient
contre-indique l’utilisation de Nalscue° chez les
enfants âgés de moins de 1 mois en raison du risque
de réactions toxiques (12).
Un dispositif prêt à l’emploi, a priori facile à utili-
ser. En cas de surdose, il est nécessaire d’appeler
(ou de faire appeler) des secours d’urgence médi-
calisés, car la naloxone a une faible durée d’action
par rapport à la durée d’action de certains opioïdes.
En France, il faut composer le 15, le 18 ou le 112.
La dose initiale à administrer est de une pulvérisa-
tion dans chaque narine, après avoir placé le patient
sur le dos. Chaque boîte de Nalscue° contient quatre
sprays unidoses. Selon les informations fournies
dans la notice, l’embout du spray est à insérer
complètement dans la narine, en tenant le spray
entre l’index et le majeur et en l’orientant vers le
côté opposé à la cloison nasale. Le déclenchement
de la dose est immédiat en appuyant sur le piston
avec le pouce, jusqu’à entendre un clic. La même
opération est à répéter dans l’autre narine avec un
autre sray. L’heure d’administration est à noter pour
en informer les secours à leur arrivée. En l’absence
d’amélioration après 3  à 5  minutes ou en cas de
réapparition des symptômes de surdose, une pul-
vérisation supplémentaire dans chaque narine (soit
l’utilisation de deux autres sprays) est à effectuer.
RAYON DES NOUVEAUTÉS
Après l’administration, le patient est à placer en
position latérale de sécurité  (12). L’embout nasal
n’est pas adapté aux très jeunes enfants (7).
La distribution de Nalscue° est à accompagner
d’explications aux personnes susceptibles de l’uti-
liser, les consommateurs d’opioïdes et surtout leur
entourage, sur : l’utilisation correcte du dispositif,
les signes qui permettent de reconnaître une surdose
d’opioïde, les facteurs de surdose, et les gestes de
premiers secours.
Qu’en disent les autres ?
Les données d’évaluation clinique de la naloxone
par voie nasale dans les surdoses d’opioïdes ont
été analysées par la Commission de la transparence
de la Haute autorité de santé (HAS) française. Voici
sa principale conclusion : « Prenant en compte les
seules données rapportées sur la survie issues de
l’ATU de cohorte, non comparatives et non exhaus-
tives (…), le profil connu d’efficacité et de tolérance
de la naloxone sous sa forme injectable, l’absence
de donnée disponible sur la prise en charge ayant
suivi l’administration de Nalscue [naloxone], la
Commission considère que Nalscue apporte une
amélioration du service médical rendu mineure
(ASMR IV) dans le traitement d’urgence des surdo-
sages aux opioïdes » (13).
La Commission ne semble pas avoir pris en compte
l’apport notable en termes de praticité de ce spray
pour administration nasale dans un contexte d’ur-
gence.
En pratique
Lors d’une surdose d’opioïde, administrer le plus
rapidement possible de la naloxone permet d’éviter
des morts en rétablissant une fréquence respiratoire
suffisante.
Le spray nasal de naloxone autorisé en France a
été peu évalué, y compris en situation réelle de
surdose. Mais des essais cliniques d’administrations
nasales de naloxone versus injections intramuscu-
laires, et des programmes de mise à disposition
auprès d’usagers de drogues et de leur entourage,
sont en faveur d’une efficacité de la naloxone ad-
ministrée par voie nasale pour éviter la mort par
surdose d’opioïde. On ne dispose d’aucune donnée
chez des patients ayant des lésions nasales ni chez
les enfants. Le mode d’utilisation du spray nasal
autorisé en France semble a priori simple, y compris
en situation d’urgence où l’émotion peut rendre les
gestes confus. Il évite de recourir à des injections
(lire aussi pages 488-489). L’embout nasal n’est pas
adapté pour les enfants en bas âge.
En somme, cette nouvelle forme de naloxone est
à proposer aux patients consommateurs d’opioïdes
à risque de surdose et à leur entourage, en leur
apprenant précisément comment s’en servir à bon
escient.
©Prescrire
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 487
RAYON DES NOUVEAUTÉS
GLOSSAIRE
Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire
sont signalés dans le texte par un astérisque (*)
accoutumance  : diminution progressive de l’effet
d’une substance administrée à dose fixe, ce qui
conduit à augmenter la dose pour obtenir le même
effet.
score de Glasgow : utilisé pour mesurer le niveau de
vigilance d’un patient, ce score compris entre 3 (coma
le plus profond) et 15 (vigilance normale) prend en
compte l’ouverture des yeux, la réponse verbale et
la réponse motrice à des ordres ou à la douleur.
Noms commerciaux des médicaments
en France F, Belgique B et Suisse CH
codéine antalgie – F B CH  (seulement en association)
codéine toux – F  PADERYL° ou autre ; B BRONCHODINE°
ou autre ; CH  CODEINE KNOLL° ou autre
méthadone – F  METHADONE AP-HP° ; B MEPHENON° ;
CH  KETALGINE° ou autre
naloxone nasale – F NALSCUE° ; B CH (—)
naloxone injectable – F  NARCAN° ou autre ; B NALOXON
B. BRAUN° ; CH  NALOXON ORPHA°
oxycodone – F  OXYNORM°, OXYNORMORO°,
OXYCONTIN LP° ou autre ; B CH OXYNORM°,
OXYCONTIN° ou autre
tramadol – F TOPALGIC° ou autre ; B CONTRAMAL°
ou autre ; CH TRAMAL° ou autre
NOUVELLE PRÉSENTATION
naloxone (prenoxad°) en kit pour injection IM dans les surdoses
d’opioïdes
ÉVENTUELLEMENT UTILE
Pour administrer la naloxone injectable en
situation d’urgence vitale, un kit prêt à l’em-
ploi et facile à transporter est plus pratique
que des ampoules. Mais le kit pour injection
intramusculaire annoncé en France expose à
un risque de piqûre accidentelle, et de syn-
drome de sevrage en cas d’injection de tout
le contenu de la seringue en une seule fois.
Quand il est envisagé que la naloxone soit
administrée par l’entourage d’un patient,
mieux vaut le spray nasal.
Page 488 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
 Recherche documentaire Prescrire mise à jour au 15 mai 2018
La firme Indivior, que nous avons interrogée, n’a pas été en
mesure de nous fournir de documentation.
1- World Health Organisation “Community management of opioid
overdose” 2014 : 88 pages.
2- Prescrire Rédaction “Opioïdes et naloxone” Rev Prescrire 2010 ; 30
(319) : 362.
3- “Naloxone hydrochloride”. In : “Martindale The complete drug ref-
erence” The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicines
complete.com consulté le 20 mars 2018 : 13 pages.
4- ANSM “RCP-Naloxone Mylan 0,4 mg/1 ml, solution injectable en
ampoule” 19 octobre 2017 : 5 pages.
5- Lewis CR et coll. “Intranasal naloxone and related strategies for
opioid overdose intervention by nonmedical personnel : a review”
Subst Abuse Rehabil 2017 ; 8 : 79-95.
6- ANSM “Protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’infor-
mations. Nalscue 0,9 mg/0,1ml solution pour pulvérisation nasale en
récipient unidose” 13 janvier 2017 : 68 pages.
7- ANSM “Rapport d’évaluation clinique-Nalscue” non daté : 10 pages.
8- ANSM “Autorisation temporaire d’utilisation de cohorte. Résumé
du rapport de synthèse périodique n° 12. Nalscue 0,9 mg/0,1 ml,
solution pour pulvérisation nasale en récipient unidose” octobre 2017
+ “Autorisation temporaire d’utilisation de cohorte. Résumé du rapport
de synthèse périodique n° 13. Nalscue 0,9 mg/0,1 ml, solution pour
pulvérisation nasale en récipient unidose” février 2018 : 4 pages.
9- Kerr D et coll. “Randomized controlled trial comparing the
effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for
the treatment of suspected heroin overdose” Addiction 2009 ; 104
(12) : 2067-2074.
10- Kelly AM et coll. “Randomised trial of intranasal versus intramus-
cular naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose”
Med J Aust 2005 ; 182 (1) : 24-27.
11- European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction “Pre-
venting fatal overdoses : a systematic review of the effectiveness of
take-home naloxone” 2015 : 37 pages.
12- ANSM “RCP + notice-Nalscue” 28 juillet 2017 : 15 pages.
13- HAS - Commission de la transparence “Avis-Nalscue” 7 février
2018 : 16 pages.
PRENOXAD° - naloxone solution injectable
intramusculaire
• 2 mg de chlorhydrate de naloxone par seringue prérem-
plie de 2 ml, correspondant à 5 doses de 0,4 mg (une seringue
+ 2 aiguilles par boîte)
Ethypharm
■■antidote ; antagoniste des récepteurs opioïdes
■■Indication : dépression respiratoire induite par les opioïdes,
en situation d’urgence à domicile ou dans un autre envi-
ronnement non médical, pour une utilisation par des per-
sonnes appropriées, ou dans un établissement de soins
(traduction de l’indication du résumé des caractéristiques
britannique par nos soins). [AMM française par procédure
nationale en cours d’enregistrement]
RAYON DES NOUVEAUTÉS
GAMMES OMBRELLES
Gammes ombrelles : vers leur arrêt sur initiative de l’ANSM
●● Début 2018, l’ANSM a enfin recommandé
l’arrêt des gammes ombrelles, après des années
de tolérance de cette pratique commerciale
dangereuse. De façon prévisible, des firmes
pharmaceutiques protestent.
L ors d’une demande d’autorisation de mise sur
le marché (AMM) pour un médicament auprès
de l’Agence française du médicament (ANSM),
l’Agence doit s’assurer que le nom choisi par la
firme évite « toute confusion avec d’autres médi-
caments » (article R. 5121-3 du Code de la Santé
publique (CSP)) (1).
Or, depuis les années 2000, des firmes pharma-
ceutiques exploitent le concept marketing des
gammes ombrelles qui consiste à mettre en avant
le nom commercial d’une gamme, au sein de laquelle
sont déclinés des produits qui diffèrent par leur
composition et parfois par leur statut (médicaments,
dispositifs médicaux, etc.). Mi-2018, en France, ces
gammes ombrelles sont par exemple  : Actifed°,
Advil°, Clarix°, Doli°, Humex°, Vicks°. Des termes
spécifiques sont ajoutés au nom de la gamme, tels
que “rhume” ou “allergie”, mais les chartes gra-
phiques souvent similaires, et la mise en valeur du
nom de la gamme exposent à des confusions entre
les produits, en visant une mémorisation globale de
la gamme. Malgré les dangers pour les patients,
l’ANSM a longtemps toléré les gammes ombrelles (2).
Limitation des messages promotionnels dans les noms commerciaux
D ans ses recommandations aux firmes sur les noms
commerciaux des médicaments, rendues publiques
début 2018, l’Agence française du médicament (ANSM)
demande aux firmes de remédier à certaines dérives
promotionnelles au sein des noms commerciaux (a)(1,2).
Progrès. L’ANSM encourage les firmes à proposer des
noms commerciaux comportant la dénomination commune
internationale (DCI), comme cela est déjà souvent pratiqué
avec des médicaments génériques (1,2).
Si les firmes optent pour un nom de fantaisie, celui-ci
ne doit pas comporter de segment-clé de DCI, afin d’éviter
toute confusion avec le langage en DCI. Il ne doit pas com-
porter non plus de message promotionnel, par le biais
notamment de termes tels que   “fort”, “faible”, “plus”,
“moins”, “ultra”, “vite”, “hyper”, “vital”, “flash”, ni de
terme évoquant une forme ou une présentation pharma-
ceutique (“gel”, “stick” par exemple) (1,2).
Arômes toujours acceptés. L’ANSM accepte encore le terme
“conseil” dans le nom d’une spécialité à condition notamment
qu’il s’agisse de médicaments accessibles sans ordonnance.
Nous avons constaté que ce terme valorisant est banalisé :
Page 506 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
L’ANSM recommande l’arrêt des gammes
ombrelles. Début 2018, l’ANSM a publié des recom-
mandations sur les noms commerciaux des médi-
caments, à l’attention des firmes (lire en encadré
ci-dessous) (3). Selon ces recommandations, rédi-
gées suite à une consultation publique à laquelle
Prescrire a répondu, l’ANSM se prononce en faveur
de l’arrêt des gammes ombrelles « en raison des
risques pour la santé publique, résultant notamment
d’une confusion entre médicaments qu’[une gamme
ombrelle] est susceptible d’entraîner », conformé-
ment à l’article R. 5121-3  du CSP (3,4). L’ANSM
annonce qu’elle refusera toute proposition de nom
de médicament « reprenant tout ou partie du nom
d’un autre produit existant ou ayant existé ». Et face
à la situation inverse, de plus en plus fréquente, où
des firmes utilisent le nom commercial d’un médi-
cament pour dénommer un produit de statut diffé-
rent, l’ANSM « pourra être amenée à prendre toute
mesure dans son champ de compétence ou à infor-
mer les autorités compétentes » (par exemple, la
Direction générale de la concurrence, de la consom-
mation et de la répression des fraudes (Dgccrf) dans
le cas d’un complément alimentaire) (3).
Selon l’ANSM, ces recommandations ne sont pas
rétroactives (5). L’arrêt de gammes ombrelles déjà
sur le marché dépendra de la volonté des firmes
concernées. [suite page 507]
début 2018, sur le site de l’ANSM, plus de 120 spécialités ont
un nom commercial contenant ce terme (1,2).
L’ANSM accepte aussi la mention de l’arôme dans le nom
commercial à condition que celui-ci ne banalise pas le médi-
cament, et n’incite pas « à une consommation inappropriée
ou excessive » (par exemple, le nom d’anciennes spécialités
Efferalgan°, à base de paracétamol, incluait des termes tels
que “cappuccino”) (2). Ces mentions sont parfois accompa-
gnées par des visuels alimentaires attractifs sur les boîtes
(fruits, miel, caramel), ce qui donne l’impression d’un produit
naturel et inoffensif, à caractère alimentaire, alors qu’il s’agit
d’un médicament, exposant à divers effets indésirables.
©Prescrire
a- Selon la réglementation française (article R. 5121-2 du Code de la
santé publique), le nom commercial proposé par la firme peut être
soit un nom de fantaisie ; soit un nom composé de la DCI suivi d’une
marque ou du nom de la firme (réf. 1).
 Sources   1- ANSM “Noms des médicaments. Recommandations à l’attention
des demandeurs et titulaires d’autorisations de mises sur le marché et
d’enregistrements” janvier 2018 : 9 pages.  2- ANSM - Commission d’évaluation
initiale + Commission de suivi du rapport entre les bénéfices et les risques des
produits de santé “Compte-rendu de la séance commune du 16 novembre
2017. Approuvé par voie électronique le 22 février 2018” 22 février 2018 : 32 pages.

 En pratique  Au  29  mai 2018, de nombreuses
gammes ombrelles sont sur le marché français
malgré les risques identifiés. Cela doit inciter les
soignants, particulièrement ceux de premier recours,
pharmaciens, infirmiers et médecins, à rester vigi-
lants et à sensibiliser les patients sur les dangers
des gammes ombrelles. En se prononçant pour
l’arrêt des gammes ombrelles, l’ANSM lance un
signal fort en faveur de la sécurité des patients et
vers un peu plus de clarté quant à la composition
des médicaments.
De façon prévisible, cette mesure rencontre l’op-
position de certaines firmes. Ainsi, en avril 2018,
l’Association française de l’industrie pharmaceutique
pour une automédication responsable (Afipa) a
saisi le Conseil d’État dans le but de faire annuler,
en urgence, les recommandations de l’ANSM sur
le choix des noms commerciaux. L’Afipa a notam-
VACCINATION
Vaccin grippal saisonnier 2018-2019
●● Changement de la souche H3N2 du virus A
et de la souche B. Élargissement du dispositif
de vaccination antigrippale par les infirmiers,
sans passage obligatoire chez le médecin, et
dispositif expérimental toujours en cours pour
les pharmaciens.
S elon les recommandations de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS), la souche H3N2 du
virus A et la souche B entrant dans la composition
du vaccin grippal saisonnier trivalent 2018-2019 dif-
fèrent de celles du vaccin de la saison précédente (1,2).
Les vaccins grippaux 2018-2019 pour l’hémisphère
Nord comportent les analogues des trois souches
suivantes  : A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09  ;
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) ; B/Colo-
rado/06/2017 (lignée B/Victoria/2/87). L’OMS recom-
mande que les vaccins quadrivalents comportent
en plus la souche B/Phuket/3073/2013 (lignée  B/
Yamagata/16/88) (1).
En France, au 29 mai 2018, un seul vaccin trivalent
inactivé et sans adjuvant lipidique est annoncé en
ville pour la campagne de vaccination 2018-2019 :
Influvac° vendu au prix de 5,18 € l’unité.Trois vaccins
quadrivalents sont aussi annoncés : FluarixTetra° et
VaxigripTetra°, deux vaccins inactivés autorisés chez
les adultes et chez les enfants à partir de l’âge de
6 mois ; Influvac Tetra°, un vaccin inactivé autorisé
uniquement chez les adultes (3). Ces vaccins quadri-
valents sont vendus au prix de 10,11 € l’unité. L’avan-
tage clinique des vaccins quadrivalents sur les
vaccins trivalents n’est pas démontré. L’ajout de la
valence supplémentaire étend de façon marginale
le spectre des virus de la grippe dont la circulation
est connue début 2018, avec un impact incertain sur
les syndromes grippaux de l’hiver 2018-2019 (2,4).
RAYON DES NOUVEAUTÉS
ment prétexté « des coûts d’adaptation particuliè-
rement importants  » pour mettre les boîtes des
médicaments en conformité avec les recomman-
dations. Fin mai 2018, l’annulation en urgence a été
rejetée par le Conseil d’État (6). À suivre.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- ANSM - Commission d’évaluation initiale + Commission de suivi
du rapport entre les bénéfices et les risques des produits de santé
“Compte-rendu de la séance commune du 16 novembre 2017. Approu-
vé par voie électronique le 22 février 2018” 22 février 2018 : 32 pages.
2- Prescrire Rédaction “Gamme ombrelle” Rev Prescrire 2018 ; 38
(412) : 112.
3- ANSM “Noms des médicaments. Recommandations à l’attention
des demandeurs et titulaires d’autorisations de mise sur le marché et
d’enregistrements” janvier 2018 : 9 pages.
4- Prescrire Rédaction “Projet de l’ANSM de recommandations natio-
nales sur les noms commerciaux : un projet qui entretient les sources
de dangers” 14 décembre 2016 : 4 pages.
5- ANSM “Courriel à Prescrire” 16 mai 2018 : 1 page.
6- Conseil d’État “N° 419494 - Ordonnance du 24 mai 2018” : 5 pages.
La liste des personnes à risque de complication
grave de la grippe pour lesquelles la vaccination
antigrippale est prise en charge à 100 % par la Sé-
curité sociale en France est inchangée depuis la
saison 2013-2014 (5,6).
Élargissement du dispositif de vaccination contre
la grippe par les infirmiers. Depuis une dizaine
d’années, les infirmiers sont autorisés en France à
vacciner certains patients, sans prescription médicale,
hors première vaccination antigrippale (7). Depuis
fin 2017, cette autorisation concerne toutes les per-
sonnes adultes pour lesquelles la vaccination contre
la grippe est recommandée en France et prise en
charge à 100 % par la Sécurité sociale, à l’exception
des femmes enceintes (et toujours à condition qu’il
ne s’agisse pas d’une première vaccination) (6,8).
Pour la saison 2018-2019, la vaccination anti
grippale par les pharmaciens reste au stade d’ex-
périmentation dans les régions Nouvelle-Aquitaine
et Auvergne-Rhône-Alpes comme en 2017-2018, et
le devient dans les régions Hauts-de-France et
Occitanie (2,9). La généralisation de ce dispositif
est annoncée pour la saison 2019-2020 (9).
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- WHO “Recommended composition of influenza virus vaccines
for use in the 2018-2019 northern hemisphere influenza season”
Weekly Epidemiological Record 2018 ; 12 : 133-141.
2- Prescrire Rédaction “Vaccin grippal saisonnier 2017-2018” Rev
Prescrire 2017 ; 37 (408) : 742-743.
3- ANSM “RCP-FluarixTetra” 2 février 2018 + “RCP-Vaxigrip Tetra”
31 janvier 2018 + “RCP-Influvac Tetra” 2 mars 2018 : 30 pages.
4- Prescrire Rédaction “Commercialisation effective : Fluenz Tetra°”
Rev Prescrire 2016 ; 36 (398) : 901.
5-  Prescrire Rédaction “Vaccin grippal saisonnier 2013-2014” Rev
Prescrire 2013 ; 33 (360) : 738.
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 507
RAYON DES NOUVEAUTÉS
exemple le sildénafil (Revatio° ou autre). Le
tadalafil n’apporte pas de progrès. Chez les pa-
tients peu symptomatiques (stade  II), l’intérêt
clinique des vasodilatateurs n’est pas prouvé (3à5).
Le tadalafil, comme les autres inhibiteurs de
la phosphodiestérase de type 5, expose surtout
à des effets indésirables liés à la vasodilatation
(céphalées, bouffées de chaleur), des troubles
cardiovasculaires (morts subites, infarctus du
myocarde) et neurosensoriels (troubles visuels,
pertes brutales de l’audition) (6,7).
Le tadalafil est principalement métabolisé par
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, ce qui
expose à de nombreuses interactions médica-
menteuses pharmacocinétiques. Des interactions
pharmacodynamiques par addition d’effets indé-
sirables sont aussi prévisibles, notamment en
cas d’association avec un autre médicament
hypotenseur. L’association du tadalafil avec les
dérivés nitrés est à éviter car elle expose à une
chute brutale de la pression artérielle (6,7).
©Prescrire
 Sources   1- Commission européenne “RCP-Adcirca” 19 février 2018
+ “RCP-Talmanco” 19 février 2018 + “RCP-Cialis” 30 janvier 2018 :
76 pages.  2- ANSM “RCP-Tadalafil Krka 20 mg comprimés” 11 juillet
2017 : 19 pages. 3- “macitentan (Opsumit°). “Me-too” du bosentan
dans l’hypertension artérielle pulmonaire” Rev Prescrire 2015 ; 35 (381) :
498-499.  4- “tadalafil (Adcirca°) et hypertension artérielle pulmonaire.
Sans avantage au stade III ; à écarter au stade II” Rev Prescrire 2010 ;
30 (321) : 491.  5- “Sildénafil et HTAP : une alternative au bosentan” Rev
Prescrire 2017 ; 37 (403) : 342-343.  6- “22-5-3. Patients sous vasodila-
tateur inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5” Rev Prescrire 2018 ;
38 (416 suppl. Interactions médicamenteuses).  7- “Tadalafil : une alter-
native dans les troubles de l’érection” Rev Prescrire 2018 ; 38 (412) : 107.
Copies démasquées
Composition des copies arrivées récemment sur le marché
français sous un nouveau nom commercial de fantaisie,
souvent peu informatif du contenu.
PANZYGA° solution pour perfusion  : immuno
globulines humaines polyvalentes 100  mg/ml
- collect. et rétrocédable - Copie de Octagam°.
TALMANCO° comprimés : tadalafil 20 mg - collect.
et rétrocédable - Copie de Adcirca° (lire p. 509-510).
VAXELIS° suspension injectable en seringue pré-
remplie  : anatoxines diphtérique et tétanique
+ antigènes pertussiques + antigène de surface
de l’hépatite B recombinant + polyoside d’Hae-
mophilus influenzae de type b + virus polyomé-
litiques inactivés de types 1, 2 et 3 - Séc. soc.
65 % et collect. - Copie de InfanrixHexa°.
XYBILUN° films orodispersibles : sildénafil 50 mg,
75 mg et 100 mg - Non remb. Séc. soc. et non
agréé collect. au 29 mai 2018 - Copie de Viagra°.
Les autres spécialités à base de sildénafil dans
les troubles de l’érection sont disponibles en
comprimés dosés à 25 mg, 50 mg et 100 mg.
©Prescrire
Page 510 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
ARRÊT DE COMMERCIALISATION
Télithromycine : arrêt de
commercialisation bienvenu
D ébut 2018, la firme Sanofi Aventis a arrêté la
commercialisation dans le monde de la téli-
thromycine (Ketek°), un antibiotique du groupe des
macrolides, évoquant des raisons économiques (1).
L’arrêt de commercialisation de cet antibiotique
est une bonne chose pour les patients car sa balance
bénéfices-risques est défavorable. Prescrire avertit
depuis 2002  qu’il vaut mieux se passer de la téli-
thromycine (2). En effet, la télithromycine n’a pas
d’avantage en termes d’efficacité clinique par rapport
aux autres macrolides, alors qu’elle expose à un
surcroît d’allongements de l’intervalle QT de l’élec-
trocardiogramme, d’hépatites, de troubles visuels
et de pertes de connaissance (lire aussi p. 484) (3).
©Prescrire
 Sources   1- Vidal news “Ketek (télithromycine) : arrêt de commercia-
lisation international” 19 avril 2018 : 4 pages.  2- “télithromycine (Ketek°).
S’ajoute inutilement à 8 macrolides déjà sur le marché” Rev Prescrire
2002 ; 22 (233) : 731-734.  3- “Pour mieux soigner, des médicaments
à écarter : bilan 2018” Rev Prescrire 2018 ; 38 (412) : 135-144.
ARRÊTS DE COMMERCIALISATION
Les arrêts de commercialisation déjà signalés sont acces-
sibles via l’Application Prescrire (et sur le site www.prescrire.
org : contenus abonnés > médicaments retirés). Nous
fondons nos enquêtes sur la convergence de diverses informations,
sans rechercher systématiquement la confirmation par les firmes.
L’absence de précision sur la disponibilité de la substance signifie
qu’elle reste commercialisée en France.
AMYCOR° solution pour application locale en
flacon pulvérisateur - bifonazole.
FANSIDAR° comprimés - sulfadoxine + pyrimétha-
mine. Il ne reste plus de spécialité commercia-
lisée avec la sulfadoxine.
KETEK° comprimés - télithromycine. Il ne reste plus
de spécialité commercialisée avec cette substance
(lire dans ce numéro p. 484 et ci-dessus).
LUCENTIS° solution injectable en flacon - ranibi-
zumab.
PEGASYS° solution injectable en stylo prérempli
à 180 microg - peginterféron alfa-2a.
PLIAGLIS° crème - lidocaïne + tétracaïne.
VAXIGRIP° suspension injectable en seringue
préremplie - vaccin trivalent à virus de la grippe
inactivé.
©Prescrire
 VIGILANCES
Vicks vaporub° : les risques des dérivés terpéniques
Début 2018, le Centre régional de pharmaco-
vigilance Nord-Pas-de-Calais a rapporté
une  série d’observations d’effets indési-
rables et d’usages à risque de la pommade
Vicks vaporub°, commercialisée en France comme
décongestionnant dans les affections respiratoires
banales chez les adultes et les enfants âgés de 6 ans et
plus (1,2). Cette pommade est présentée pour être ap-
pliquée sur la poitrine ou le cou, ou mélangée à de l’eau
en inhalation (2). Elle contient des dérivés terpéniques
concentrés, qui exposent à une toxicité neurologique,
notamment à des convulsions : camphre, lévomenthol,
huile essentielle d’eucalyptus, thymol (1,2).
La base de données française de pharmacovigilance
contient 21 notifications d’effets indésirables avec cette
pommade, dont 12 graves. Ce sont surtout des réactions
allergiques et des crises convulsives. Dans 5 cas, l’uti-
lisation n’était pas conforme aux modalités d’utilisation
figurant dans le résumé des caractéristiques (RCP)  :
application nasale, ingestion ou application de la pom-
made sur toute la face (1,2).
Quelques observations détaillées d’effets indésirables
liés à l’application de pommade Vicks vaporub° ont été
publiées : une femme de 40 ans atteinte de kératite bila-
térale après application de Vicks vaporub° sur le front et
les paupières pour une migraine  ; des pneumopathies
lipidiques après applications sur le nez, même sans appli-
cation intranasale, sur une longue durée ; des convulsions ;
des taches de dépigmentation sur le visage (3à8).
Diverses “recettes” circulent sur internet, concernant
l’application de cette pommade, en quantité parfois im-
portante, comme un remède qui serait naturel et doté de
Clozapine ou autres neuroleptiques :
occlusions intestinales mortelles
En 2017, les centres de pharmacovigilance
néozélandais et australiens ont publié un bilan
des observations de troubles de la motilité
digestive imputés à la clozapine, notifiés entre
1992  et 2013. Ont été rapportées 160  notifications de
troubles graves, dont 70 constipations et 62 obstructions
intestinales. Au moins 29 patients sont morts. Souvent
la première consultation médicale a été tardive alors que
le trouble était déjà avancé. Et de nombreux patients
avaient une impaction fécale à l’autopsie alors qu’il
n’apparaissait pas de plaintes de constipation antérieures
dans le dossier. Les patients avaient de 17 ans à 76 ans,
dont deux tiers d’hommes. Les doses de clozapine allaient
de 25 mg par jour à 1 000 mg par jour, et la durée médiane
d’exposition était de 2,5 ans (1).
Entre 1993 et 2017, la pharmacovigilance britannique
a fait état de 370 notifications d’obstruction intestinale
imputée à la clozapine, ainsi que 135 fécalomes et 86 iléus
paralytiques, parfois mortels (2).
Les effets ralentisseurs du transit intestinal de la cloza-
nombreuses vertus dans diverses situations, telles que :
l’acné et les points noirs, la sécheresse vaginale, la répul-
sion des moustiques, des douleurs variées (1).
Par voie cutanée, le passage des dérivés terpéniques
dans la circulation générale augmente avec la quantité
appliquée, la durée de l’exposition et sous pansement
occlusif, comme cela semble pratiqué sur le ventre, de
façon prolongée, à visée amaigrissante (1).
 En pratique Les médicaments qui contiennent un concen-
tré de dérivé terpénique exposent à des effets indésirables
graves, surtout en cas d’utilisation augmentant leur ab-
sorption. Voilà de quoi ne surtout pas banaliser ces médi-
caments, même à visée locale.
©Prescrire
1- CRPV Nord-Pas-de-Calais “Éditorial : à propos de recettes miracles
trouvées sur internet” Brèves en pharmacovigilance 2018 ; 58 : 1.
2- ANSM “RCP-Vicks vaporub” 20 juin 2012 : 4 pages.
3- Sahay P et coll. “Topical ayurvedic ointment-induced chemical injury
presenting as bilateral acute keratitis” BMJ Case Rep 2017 ; 10.1136/
bcr-2017-220739.
4- Kilaru H et coll. “Nasal application of petrolatum ointment - a silent
cause of exogenous lipoid pneumonia : successfully treated with pred-
nisolone” Respir Med Case Rep 2017 ; 22 : 98-100.
5- Cherrez Ojeda I et coll. “Exogenous lipid pneumonia related to long-
term use of Vicks Vaporub by an adult patient : a case-report” BMC Ear
Nose Throat Disord 2016 ; 16 : 11.
6- Gattuso P et coll. “Exogenous lipoid pneumonitis due to Vicks Vaporub
inhalation diagnosed by fine needle aspiration cytology” Cytopathology
1991 ; 2 (6) : 315-316.
7- Ruha AM et coll. “Late seizure following ingestion of Vicks Vaporub”
Acad Emerg Med 2003 ; 10 (6) : 691.
8- Boyse KE et Zirwas MJ “Chemical leukoderma associated with Vicks
vaporub” J Clin Aesthetic Derm 2008 ; 1 (4) : 34-35.
pine sont liés à ses effets atropiniques. D’autres neurolep-
tiques exposent aussi, du fait de leurs effets atropiniques,
à des occlusions intestinales, des colites ischémiques et
des nécroses intestinales parfois mortelles (3,4).
 En pratique Sous neuroleptique atropinique, une consti-
pation est a priori un problème sérieux. Il est utile d’en-
courager les patients exposés à signaler les troubles du
transit et de prendre en compte ces signaux : réduction
de la dose ou arrêt du médicament, et prise de laxatif.
©Prescrire
1- Every-Palmer S et Ellis PM “Clozapine-induced gastrointestinal hypo-
motility : a 22-year bi-national pharmacovigilance study of serious or fatal
’slow gut’ reactions, and comparison with international drug safety
advice” CNS Drugs 2017 ; 31 (8) : 699-709.
2- MHRA “Clozapine : reminder of potentially fatal risk of intestinal
obstruction, faecal impaction, and paralytic ileus” Drug Safety Update
2017 ; 11 (3) ; 6-7.
3- Prescrire Rédaction “Neuroleptiques : occlusions intestinales” Rev
Prescrire 2011 ; 31 (330) : 268.
4- ANSM “RCP-Largactil” 22 janvier 2018 : 8 pages.
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 511

Gadolinium, IRM et grossesse :
des risques pour l’enfant à naître
RÉSUMÉ
●● Les substances à base de gadolinium sont uti-
lisées comme produits de contraste en imagerie
par résonance magnétique (IRM). Certaines sont
tératogènes ou fœtotoxiques chez l’Animal.
●● Mi-2018, la comparaison de 397 enfants expo-
sés au gadolinium durant la grossesse aux enfants
nés durant la même période en Ontario au Cana-
da, a montré chez les enfants exposés une aug-
mentation du risque de mort in utero ou à la nais-
sance, et des doutes quant au risque d’affections
du tissu conjonctif.
●● En cas d’exposition à une IRM sans gadolinium
au 1er trimestre, les anomalies vasculaires, diges-
tives, musculosquelettiques et les cécités ont sem-
blé plus fréquentes qu’en absence d’IRM.
●● Au vu des données disponibles début 2018, avant
de décider d’une IRM avec ou sans gadolinium chez
une femme enceinte, il importe d’étudier en quoi les
résultats de l’IRM changeraient quelque chose à
l’évolution clinique qui puisse justifier la prise de
risques chez l’enfant à naître, malgré les incertitudes.
Rev Prescrire 2018 ; 38 (417) : 513-515
L
e gadolinium, un ion lanthanide, est utilisé par
voie intraveineuse pour modifier le contraste lors
d’examens d’imagerie par résonance magnétique
(IRM)*. En fonction de leur structure, les substances
à base de gadolinium sont plus ou moins stables, et
libèrent une quantité plus ou moins importante de
gadolinium dans le sang, qui s’accumule ensuite dans
le cerveau, le foie, les reins, les muscles, la peau, les
os. Les structures macrocycliques (acide gadotérique,
gadobutrol, gadotéridol) sont plus stables que les
structures linéaires (gadobénate de méglumine, gado
diamide, gadopentétate de méglumine, gadoversé-
tamide) (1). Début 2018, l’autorisation de mise sur le
marché (AMM) de certaines spécialités à base de
gadolinium à structure linéaire commercialisées en
France ont été suspendues ou restreintes (1,2).
Avec le gadolinium ont été rapportés des céphalées,
des nausées, des vomissements, des vertiges, des
sensations transitoires de chaleur ou de froid, des
troubles du goût (3). Plus rarement, le gadolinium
expose à des effets indésirables graves : convulsions,
hypotensions artérielles, réactions d’hypersensibilité.
On ne connaît pas les conséquences à long terme de
l’accumulation de gadolinium dans certains organes.
Des fibroses systémiques néphrogéniques* ont été
VIGILANCES
parfois observées chez les patients insuffisants rénaux
parfois en lien avec le gadolinium (3à5). Ces effets
s’additionnent à ceux des appareils d’IRM qui sou-
mettent les patients à des champs magnétiques
puissants (lire l’encadré p. 514) (6).
Les substances à base de gadolinium traversent
le placenta chez diverses espèces animales (7).
Chez une femme enceinte, quand une IRM avec
injection de gadolinium est effectuée, quels sont
les risques encourus par l’enfant exposé in utero ?
Une étude de cohorte rétrospective canadienne
publiée en 2016 a apporté des éléments de réponse,
toujours pertinents en 2018 en cas d’exposition à
une IRM, avec ou sans gadolinium (8).
Une étude chez environ 400 enfants
exposés
À partir d’une base de données de l’Ontario au
Canada, cette étude a porté sur plus d’un million
d’enfants nés entre 2003 et 2015. Parmi eux, 397 en-
fants, dont 393 nés vivants, avaient été exposés in
utero au gadolinium pour une IRM. Le compte
rendu de l’étude ne précise pas quelles substances
ont été utilisées, ni leur type. Toutefois, les structures
macrocycliques sont devenues d’usage courant en
Ontario en cours d’étude, et représentaient 90  %
des substances utilisées en fin d’étude (9).
Les auteurs ont tenu compte du trouble motivant
l’IRM, avec ou sans gadolinium, qui différenciait le
groupe de femmes exposées du groupe témoin.
D’autres facteurs de confusion ont été pris en
compte, dont l’âge, la parité*, l’année de l’accou-
chement, le lieu de résidence, ainsi que divers
troubles (hypertension artérielle, diabète, tabagisme,
obésité, atteinte rénale, etc.) (8).
Gadolinium  : données d’environ 300  grossesses
au 1er  trimestre. Chez les 287  enfants nés vivants
exposés au gadolinium durant le premier trimestre
de grossesse, il n’est pas apparu d’augmentation si-
gnificative du taux d’anomalies congénitales par
rapport aux enfants non exposés (8).
On dispose par ailleurs de données issues de
seulement 27 grossesses exposées au gadopenté-
tate de méglumine au premier trimestre, ce qui est
trop peu pour repérer un risque (7,10à12).
Les études chez l’Animal ont montré un effet té-
ratogène de certaines substances à base de gado-
linium : microphtalmies et anomalies rétiniennes
avec le gadobénate de méglumine, anomalies du
squelette avec le gadodiamide, malformations du
système cardiovasculaire avec le gadoversétamide
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 513
VIGILANCES
IRM sans gadolinium chez une femme enceinte
L’ imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise des
champs électromagnétiques puissants, qui échauffent les
tissus. L’intensité du champ magnétique des appareils d’IRM
est le plus souvent égale à 1 tesla, soit plus de 20 000 fois
l’intensité du champ magnétique terrestre. Les appareils
d’IRM en fonctionnement génèrent un bruit important (1,2)
Quels sont les principaux effets d’une IRM sur l’embryon
ou le fœtus ?
Études animales difficilement interprétables. Les études
in vitro n’ont pas mis en évidence d’effet mutagène de l’IRM
(1). Des études chez l’Animal ont eu des résultats divergents
quant aux effets sur la croissance et à la survenue de malfor-
mations. Leur interprétation est difficile car elles diffèrent
notamment par l’intensité du champ magnétique utilisé et la
durée d’exposition. Des études isolées ont mis en évidence
des anomalies du squelette, des anomalies ophtalmiques
chez les souris, et des pertes fœtales chez les rates exposées
à des intensités proches de celles reçues par les femmes
enceintes manipulatrices d’appareils d’IRM. Il n’a pas été
montré d’effets de l’IRM sur les fonctions cognitives, ni sur
la mort cellulaire, ni sur la survenue de troubles neurologiques.
Premier trimestre de grossesse : atteintes vasculaires,
digestives, musculosquelettiques et cécités ? Au premier
trimestre de grossesse, on dispose surtout des données de
l’étude canadienne publiée en 2016 et présentée dans ce
numéro pages  513-516 (1,3). Dans cette étude, environ
1 500 enfants ont été exposés à une IRM sans gadolinium
au cours du premier trimestre de grossesse, la plupart du
temps entre la 2e et la 5e semaine d’aménorrhée. Les IRM
pratiquées ont surtout concerné la tête et la colonne verté-
brale de la mère.
Après ajustement sur divers facteurs de confusion, des
anomalies vasculaires, digestives et musculosquelettiques
ont semblé plus fréquentes dans le groupe exposé (3).
Des cécités ont été observées 2 fois plus souvent dans
le groupe des enfants exposés à une IRM entre la 5e et la
(tous trois de structure linéaire). Mais le gadopen-
tétate de méglumine (linéaire), le gadobutrol, et le
gadotéridol (macrocycliques) n’ont pas semblé
tératogènes chez l’Animal (7,9à11).
Plus de morts fœtales ou dans les 28 jours suivant
la naissance. Après ajustement, les résultats de
l’étude canadienne ont montré un risque de mort
in utero ou dans les 28 jours suivant la naissance
environ 4 fois plus grand avec un risque relatif (RR)
de 3,7 (intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 1,6 à
8,9) chez les 397  enfants exposés au gadolinium
durant la grossesse par rapport aux enfants non
exposés. L’incidence des morts in utero ou dans les
28 jours suivant la naissance a été d’environ 7 pour
1 000 dans le groupe non exposé à l’IRM, versus
11  pour 1  000  dans le groupe exposé à l’IRM au
Page 514 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
10e semaine d’aménorrhée, avec un risque relatif (RR) de
1,3 (intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 1,1 à 4,8) (3).
Les malformations (sans détail) et les troubles de l’audi-
tion ont paru plus fréquents, sans que la différence soit
statistiquement significative. Il n’y a pas eu de différence
entre les deux groupes de femmes enceintes, exposées ou
non à une IRM, pour les morts fœtales ou néonatales, ni
pour la survenue de cancer (3).
Deuxième et troisième trimestres de grossesse : peu de
données. En fin de grossesse, quand une IRM abdominale
respecte les limites autorisées pour la mère, des auteurs ont
mis en évidence que le fœtus est exposé à un champ électro-
magnétique supérieur à 7 fois la limite autorisée dans la popu-
lation générale. Les conséquences ne sont pas connues (1).
L’étude canadienne n’a pas évalué de façon probante les
expositions à des IRM sans gadolinium après le premier
trimestre de la grossesse, car les résultats sont biaisés par
l’exposition pour des imageries fœtales dans le but de pré-
ciser des malformations ou des tumeurs (3).
Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, le
fœtus est aussi exposé aux bruits générés par l’appareil d’IRM
(1,4). Le suivi d’une centaine d’enfants exposés in utero à
1 ou 2 examens d’IRM, n’a pas mis en évidence de perte audi-
tive  (1). Une autre étude menée chez environ 800  enfants
exposés in utero à une IRM a eu des résultats similaires lors
des tests des enfants dans leurs 3 premiers mois de vie (5).
©Prescrire
1- “Reprotox”. Site reprotox.org consulté en avril 2018.
2- “Champ magnétique”. In  : “Dictionnaire médical de l’Académie de
Médecine-version 2016-1” ; site internet dictionnaire.academie-medecine.
fr consulté le 10 avril 2018.
3- Ray JG et coll. “Association between MRI exposure during pregnancy
and fetal and childhood outcomes” JAMA 2016 ; 316 (9) : 952-961.
4- Prescrire Rédaction “Grossesse et bruit en milieu professionnel : un
risque pour l’oreille du fœtus” Rev Prescrire 2017 ; 37 (408) : 780-781.
5- Strizek B et coll. “Safety of MR imaging at 1,5 T in fetuses : a retrospec-
tive case-control study of birth weights and the effects of acoustic noise”
Radiology 2015 ; 275 (2) : 530-537.
premier trimestre de grossesse, avec ou sans ga-
dolinium, versus 18  pour 1  000  dans le groupe
exposé au gadolinium pendant la grossesse (8).
Cette étude a aussi porté sur 104 enfants exposés
au gadolinium aux deuxième et troisième trimestres
de grossesse et suivis jusqu’à l’âge maximum de
4 ans sans mettre en évidence de signal notable (8).
Chez l’Animal, des avortements spontanés, des
morts embryonnaires, des retards de croissance
intra-utérins et des naissances prématurées ont été
observés avec le gadobutrol, le gadopentétate de
méglumine et le gadotéridol, à des doses supérieures
à celles utilisées dans l’espèce humaine (7,10à12).
Notre recherche documentaire n’a pas recensé d’autre
étude épidémiologique évaluant uniquement les
risques d’une exposition au gadolinium pendant les
deuxième ou troisième trimestres de grossesse. On

dispose de données issues de 24 grossesses exposées
au gadopentétate de méglumine aux deuxième ou
troisième trimestres, et de 104 grossesses à une période
non définie. Ces données n’ont pas montré de signal,
mais elles portent sur très peu de grossesses (7,10à12).
Fibroses ? Dans l’étude canadienne, 393 enfants ex-
posés in utero au gadolinium puis nés vivants ont été
suivis jusqu’à l’âge de 4 ans maximum (8). La fréquence
des atteintes des tissus conjonctifs ou de la peau, entre
1 an et 4 ans, a été de 33 enfants pour 10 000 exposés
au gadolinium in utero versus 18  enfants pour
10  000  non exposés. La différence entre les deux
groupes n’a pas été statistiquement significative (8).
Les auteurs ont réalisé une évaluation plus large
en comparant, toujours à partir des codes d’affec-
tions dans les bases de données, la survenue de
symptômes de fibrose néphrogénique  rhumato
logiques, inflammatoires et cutanés. Ils ont mis en
évidence un risque accru en cas d’exposition au
gadolinium durant la grossesse (RR = 1,4 ; IC 95 :
1,1  à 1,7), y compris au cours du premier tri-
mestre (RR = 1,4 ; IC 95 : 1,1 à 1,8) (8).
Troubles de l’audition ? Par ailleurs, les données
d’exposition à l’IRM chez l’Animal et chez les femmes
enceintes rendent prévisibles des troubles de l’au-
dition ou des atteintes oculaires chez les enfants
(lire encadré p. 514). Les troubles de l’audition ou
oculaires n’ont pas été étudiés, ce qui ne permet
pas de déterminer si le gadolinium majore ce risque.
 En pratique  Des signaux à prendre
en compte
Mi-2018, les conséquences de l’exposition d’un
enfant à naître au gadolinium utilisé pour les IRM
sont mal connues. Une vaste étude épidémiologique
a montré une augmentation de la fréquence de
morts fœtales ou néonatales et d’affections du
tissu conjonctif en lien avec l’utilisation de gadoli-
nium durant la grossesse. Durant cette période, une
IRM, même sans gadolinium, expose peut-être à
des atteintes oculaires, voire à une cécité.
Malgré la fragilité inhérente à ce type d’études,
ces résultats sont à prendre en compte et conduisent
à soupeser soigneusement l’intérêt d’une IRM avec
gadolinium chez une femme enceinte ou qui pour-
rait l’être. Quand une IRM avec gadolinium est
décidée, il est prudent d’utiliser une substance de
structure macrocyclique.
Synthèse élaborée collectivement
par la Rédaction
sans aucun conflit d’intérêts
©Prescrire
GLOSSAIRE
Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire
sont signalés dans le texte par un astérisque (*)
fibrose systémique néphrogénique : atteinte fibrotique
de la peau, qui devient épaisse et rigide, altérant la
VIGILANCES
flexion des articulations, parfois associée à une
fibrose d’autres organes, liée à l’utilisation de gado-
linium chez des patients insuffisants rénaux.
imagerie par résonance magnétique (IRM) : technique
d’imagerie qui consiste à soumettre le patient à un
champ magnétique pour construire par ordinateur
des images en coupe à partir du signal émis par les
protons contenus dans l’eau de ses tissus (phéno
mène de résonance magnétique nucléaire).
parité : nombre d’enfants dont une femme a accouché :
une femme nullipare n’a vécu aucun accouchement ;
une femme primipare accouche pour la première
fois ; une femme multipare a accouché plusieurs
fois.
Noms commerciaux des médicaments
en France F, Belgique B et Suisse CH
acide gadotérique – F B CH  DOTAREM° ou autre
gadobénate de méglumine
– F B CH  MULTIHANCE° (scanner hépatique)
gadobutrol – F B CH GADOVIST°
gadodiamide – F B ex-OMNISCAN° ; CH OMNISCAN°
gadopentétate de méglumine – F B ex-MAGNEVIST° ;
CH MAGNEVIST°
gadotéridol – F B CH PROHANCE°
gadoversétamide – F B CH (—)
Recherche documentaire et méthode d’élaboration
Notre recherche documentaire a reposé sur le suivi mis en œuvre au
sein du centre de documentation Prescrire, sur la consultation systé-
matique d’ouvrages de base (Briggs Drugs in Pregnancy and lactation
11th ed., Martindale The complete drug reference, UpToDate), sur
l’interrogation systématique des bases de données Reprotox, Shepards
catalog of teratogenic agents, et Teris, ainsi que sur la consultation
des sites internet des organismes suivants : ANSM, CRAT, EMA, FDA,
pour la dernière fois le 13 avril 2018. Les données issues de ces diverses
sources ont été compilées pour chaque substance, permettant, entre
autres, d’estimer le nombre de femmes enceintes exposées et suivies
par trimestre de grossesse dans les études recensées.
Les procédures d’élaboration de cette synthèse ont suivi les méthodes
habituelles de Prescrire, notamment : vérification des sources et de
leur analyse, relecture externe, contrôles de qualité multiples.
1- Prescrire Rédaction “Gadolinium  : dépôts cérébraux” Rev
Prescrire 2017 ; 37 (408) : 748-749.
2- ANSM “Lettre aux professionels de santé. Produits de contraste à
base de gadolinium et rétention de gadolinium dans le cerveau et dans
d’autres tissus” janvier 2018 : 3 pages.
3- “Gadopentetic acid”. In : “MartindaleThe complete drug reference”
The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.
com consulté le 19 avril 2018 : 7 pages.
4- Prescrire Rédaction “Insuffisance rénale et gadolinium : gare” Rev
Prescrire 2006 ; 26 (275) : 587.
5- Prescrire Rédaction “Insuffisance rénale et gadolinium (suite)” Rev
Prescrire 2008 ; 28 (292) : 110.
6- Prescrire Rédaction “Contre-indications de l’IRM” Rev Prescrire 2010 ;
20 (210) : 695-696.
7- “Briggs Drugs in Pregnancy and Lactation. A reference guide to fetal
and neonatal risk” 11th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
2011.
8- Ray JG et coll. “Association between MRI exposure during pregnan-
cy and fetal and childhood outcomes” JAMA 2016 ; 316 (9) : 952-961
+ “Annexes” : 18 pages.
9- Symons SP et coll. “Magnetic resonance imaging exposure during
pregnancy” JAMA 2016 ; 316 (21) : 2275-2276.
10- “Reprotox”. Site reprotox.org consulté en avril 2018.
11- “Shepard’s catalog of teratogenic agents”. Site depts.washington.
edu/terisdb consulté en avril 2018.
12- “TerisTeratogen Information System”. Site depts.washington.edu/
terisdb consulté en avril 2018.
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 515
 Repères
Recherche documentaire Prescrire actualisée le 9 avril 2018
1-Newberry SJ et coll. “Diagnosis of gout. A systematic review in
support of an American College of Physicians clinical practice guide-
line” Ann Intern Med 2017 ; 166 (1) : 27-36.
2- “Gout” (révision avril 2015). In : “NHS Clinical Knowledge Summa-
ries” National Institute for Health and Clinical Excellence. Site www.
cks.nice.org.uk consulté le 16 mars 2018 : 30 pages.
3- Prescrire Rédaction “Crise de goutte” Premiers Choix Prescrire,
actualisation janvier 2017 : 4 pages.
4- Neogi T et coll. “2015 Gout classification criteria” Arthritis Rheuma-
tol 2015 ; 67 (10) : 2557-2568.
5- Bardin T et coll. “Prevalence of Gout in the Adult Population of
France” Arthritis Care Res 2016 ; 68 (2) : 261-266.
6- Dalbeth N et coll. “Gout” Lancet 2016 ; 388 : 2039-2052.
7- Goldenberg DL et coll. “Septic arthritis in adults” UpToDate. Site
www.uptodate.com consulté le 22 mars 2018 : 16 pages.
8- Leiszler M et coll. “Are serum uric acid levels always elevated in
acute gout ?” J Fam Pract 2011 ; 60 (10) : 618-620.
9- Janssens HJEM et coll. “Performance of the 2015 ACR-EULAR
classification criteria for gout in a primary care population presenting
with monoarthritis” Rheumatology 2017 ; 56 (8) : 1335-1341.
10- Louthrenoo W et coll. “Performance of the 2015 American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism gout clas-
sification criteria in Thai patients” Rheumatol Int 2017 ; 37 (5) : 705-711.
11- Becker MA et coll. “Clinical manifestations and diagnosis of calcium
pyrophosphate crystal deposition (CPPD) disease” UpToDate. Site
www.uptodate.com consulté le 23 mars 2018 : 24 pages.
12- Prescrire Rédaction “Rapports de vraisemblance  : utiles pour
passer d’une grande incertitude à la “quasi-certitude”” Rev Prescrire
2011 ; 31 (333) : 543-547.
Fièvre jaune
Vacciner les voyageurs se rendant en zone
d’endémie
●● La fièvre jaune est une infection virale parfois
mortelle transmise par les moustiques en zone
tropicale. Une seule injection de vaccin fièvre jaune,
alias vaccin amaril, protège efficacement pendant
toute la vie au prix de très rares effets indésirables
graves.
●● En France, le vaccin n’est disponible que dans
les centres habilités à effectuer la vaccination contre
la fièvre jaune.
Page 534 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
L
a fièvre jaune est due au virus amaril, un virus
transmis par piqûre de moustiques de diverses
espèces (Aedes ou Haemagogus) (1). La fièvre jaune
est endémique dans des régions où prolifèrent ces
moustiques : les zones intertropicales d’Afrique sub-
saharienne et d’Amérique centrale et du Sud (1à4).
Selon une estimation de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS), la fièvre jaune aurait causé entre
29  000  et 60  000  morts en Afrique en 2013 (5). En
2016 et 2017, des épidémies en Angola et en République
démocratique du Congo, puis en Amérique du Sud,
notamment au Brésil et au Pérou, ont fait plusieurs
centaines de morts. En 2017, une femme a été infectée
par le virus de la fièvre jaune en Guyane fran-
çaise (3,4et6).
Infection parfois mortelle. La gravité de la fièvre
jaune est très variable. Après une incubation de
3  jours à 6  jours, la maladie débute brutalement
avec fièvre, malaise, maux de tête, douleurs mus-
culaires, vomissements, parfois rougeur des conjonc-
tives et de la face. La plupart des patients guérissent
sans séquelle et conservent une immunité durable
(2,4,7). Les données manquent quant aux consé-
quences d’une infection par le virus de la fièvre
jaune au cours d’une grossesse.
Chez environ 15 % des patients, après une amé-
lioration passagère, la maladie évolue vers une
forme grave avec ictère, hémorragies, insuffisance
rénale. Cette forme grave est mortelle chez environ
un patient sur deux. On ne connaît pas de traitement
curatif de la fièvre jaune (2,4,7).
Vaccination : immunité protectrice chez plus
de 95 % des personnes. Dans les zones d’endé-
mie, le risque de contamination par le virus de la
fièvre jaune est diminué par des mesures de pro-
tection vis-à-vis des moustiques : suppression des
gîtes potentiels de reproduction des moustiques,
protection par moustiquaires, port de vêtements
protecteurs et usage de répulsifs (2,5).
La vaccination est la principale mesure de pro-
tection individuelle contre la fièvre jaune. En Afrique,
des campagnes de vaccination de masse ont été
conduites depuis le milieu du 20e siècle, faisant
disparaître la maladie dans les zones où la couver-
ture vaccinale a été maintenue (7).
Le vaccin fièvre jaune, alias vaccin amaril, est
produit à partir d’un virus vivant atténué (3,7).
Administré en dose unique, il confère une immu-
nité protectrice chez plus de 95 % des personnes,
la protection est effective à partir du dixième jour
suivant l’administration (2,3,7).
Rares effets indésirables graves. La vaccination
contre la fièvre jaune expose à des effets indésirables
le plus souvent bénins, à type de maux de tête,
douleurs musculaires, fièvres, douleurs au point
d’injection, éruptions. Elle est aussi à l’origine de
rares réactions anaphylactiques, notamment chez
les personnes allergiques à l’œuf ou à la gélatine
qui entrent dans la fabrication des vaccins (7).

Selon des données de l’OMS, des effets indési-
rables graves de la vaccination contre la fièvre jaune
sont rapportés dans environ un cas pour 100 000 vac-
cinations : troubles neurologiques (méningites, en-
céphalites, syndromes de Guillain-Barré) ; maladies
généralisées liées à la dissémination du virus vacci-
nal. Des effets indésirables graves sont plus fréquents
chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois et chez
les personnes âgées de plus de 60 ans (7).
Éviter la vaccination contre la fièvre jaune
chez les femmes enceintes et allaitantes.
Comme tous les vaccins à virus vivants, le vaccin
amaril expose à une transmission au fœtus en cas
de vaccination pendant la grossesse. Trois études
portant sur de faibles effectifs ont examiné le risque
d’atteinte fœtale après vaccination de femmes en-
ceintes. Les résultats n’ont pas montré d’augmenta-
tion des malformations ou des morts fœtales, mais
peut-être une légère augmentation des avortements
spontanés (7). Le vaccin amaril semble moins efficace
chez les femmes vaccinées pendant la grossesse (7).
La vaccination d’une femme allaitante expose à une
transmission du virus vaccinal au nourrisson par le
lait maternel et à une infection généralisée (3,7,8).
À éviter aussi en cas d’immunodépression.
Comme tous les vaccins vivants, le vaccin amaril
est à éviter chez les personnes ayant une immuno
dépression sévère congénitale ou acquise, notam-
ment chez les patients qui ont une infection par le
virus de l’immunodéficience humaine (HIV) sym
ptomatique ou avec un taux de lymphocytes T CD4+
inférieur à 200 par mm3 et chez ceux qui reçoivent
un traitement qui diminue l’immunité (3,7).
Vacciner en cas de séjour en zone d’endémie.
La vaccination contre la fièvre jaune est recommandée
et le plus souvent obligatoire pour toute personne
âgée de plus de 9  mois se rendant dans une zone
d’endémie. Pour les personnes résidant en Guyane
française, la vaccination est obligatoire. Le vaccin est
à éviter avant l’âge de 6 mois. Il n’est à administrer
aux enfants âgés de 6 mois à 9 mois qu’en cas d’épi-
démie de fièvre jaune dans le lieu visité (2,3,7,9,10).
La décision de vacciner contre la fièvre jaune une
femme enceinte devant se rendre en zone d’endé-
mie dépend de l’impossibilité de différer le voyage,
du niveau de risque de fièvre jaune dans les lieux
visités et des incertitudes sur les risques liés au
vaccin vivant (3,7). En cas de vaccination d’une
femme qui allaite, il est prudent de suspendre l’al-
laitement et de tirer le lait et le jeter pendant les
deux semaines suivant la vaccination, et de pour-
suivre ensuite l’allaitement (3).
Le cas échéant, les médecins des centres de vac-
cination antiamarile ou le médecin traitant peuvent
délivrer un certificat de contre-indication à la vac-
cination contre la fièvre jaune, sans lequel les
personnes non vaccinées ne seraient pas autorisées
à entrer dans les pays concernés (3).
Repères
Vaccination une fois pour toute la vie, en
général. Sur la base d’études épidémiologiques,
l’OMS a estimé que la protection conférée par une
injection unique de vaccin amaril se prolonge pen-
dant la vie entière. La validité à vie des certificats
internationaux de vaccination amarile a été inscrite
en 2016 au Règlement sanitaire international (RSI).
Le RSI, coordonné par l’OMS, est un accord signé
par 196 États, dont les États membres de l’OMS. La
validité d’une vaccination par vaccin amaril était
antérieurement de 10 ans.
Aucun rappel n’est préconisé par l’OMS (3,7,9).
Cependant, le Haut conseil de la santé publique fran-
çais recommande d’effectuer une vaccination de
rappel 10 ans plus tard chez les femmes préalablement
vaccinées pendant une grossesse et chez les personnes
vivant avec le HIV ayant un taux de lymphocytes T
CD4+ supérieur à 200 par mm3, en raison de doutes
sur la persistance de l’immunité chez ces personnes.
Il recommande un rappel à partir de l’âge de 6 ans en
cas de nouveau voyage en zone à risque chez les
enfants vaccinés pour la première fois avant l’âge de
2  ans. Un rappel est aussi recommandé pour les
personnes vaccinées depuis plus de 10 ans lorsqu’une
épidémie de fièvre jaune sévit dans le pays visité (3).
Une diminution d’efficacité des vaccins ayant été
observée en cas de vaccination simultanée du vac-
cin amaril avec le vaccin rougeole-oreillons-rubéole
(ROR), il est recommandé d’espacer d’au moins
4 semaines l’administration de chacun des vaccins,
sauf départ imminent en zone d'endémie (3,11).
Uniquement en centres de vaccination contre
la fièvre jaune. En France, le vaccin fièvre jaune
n’est disponible que dans les centres habilités à
effectuer la vaccination contre la fièvre jaune (3).
La liste de ces centres et la liste des pays qui exigent
ou recommandent la vaccination contre la fièvre
jaune, sont accessibles sur le site internet du mi-
nistère de la santé français (a).
 En pratique Pour les voyageurs qui se rendent dans
une zone d’endémie amarile, la vaccination est la
principale mesure préventive. Les effets indésirables
graves de cette vaccination sont très rares en regard
de son efficacité contre cette infection souvent mortelle.
©Prescrire
a- Site solidarites-sante.gouv.fr
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Prescrire Rédaction “Fièvre jaune en Afrique” Rev Prescrire 2002 ;
22 (234) : 846.
2- “Immunizations-travel” (révision octobre 2016). In  : “Clinical
knowledge summaries” National Institute for Health and Care Excel-
lence. Site www.nice.org.uk consulté le 18 septembre 2017 : 34 pages.
3- Haut conseil de la santé publique “Recommandations sanitaires
pour les voyageurs, 2018 (à l’attention des professionnels de santé)”
BEH 25 mai 2018 : 67 pages.
4- Franke F et coll. “Fièvre jaune : situation internationale et risque en
métropole” Bulletin Veille Sanitaire 2017 ; 3 : 11-12.
5- Organisation mondiale de la santé “Yellow fever” Fact sheet mai
2016. Site www.who.int consulté le 16 octobre 2017 : 6 pages.
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 535
 Repères
6- Agence régionale de santé Guyane “Confirmation d’un cas de fièvre
jaune en Guyane” Communiqué de presse. 22 août 2017 : 2 pages.
7- Organisation mondiale de la santé “Note de synthèse : position de
l’OMS sur les vaccins et la vaccination contre la fièvre jaune, juin 2013”
Wkly Epidemiol Rec 2013 ; 88 (27) : 269-283.
8- Centers for Disease Control and Prevention “Transmission of yellow
fever vaccine virus through breast-feeding - Brazil, 2009” Morb Mortal
Wkly Rep 2010 ; 59 (5) : 130-132.
9- Organisation mondiale de la santé “Amendement à l’annexe 7 (fièvre
jaune) du Règlement sanitaire international (2005). Durée de la pro-
tection conférée par la vaccination contre la fièvre jaune et validité du
certificat de vaccination correspondant étendues à la vie entière du
sujet vacciné” 11 juillet 2016 : 4 pages.
10- Ministère des solidarités et de la santé “Calendrier des vaccinations
et recommandations vaccinales 2018” janvier 2018 : 72 pages.
11- Public Health England “Revised recommendations for the admin-
istration of more than one live vaccine” avril 2015 : 4 pages.
Hormonothérapie substitutive
de la ménopause
Sans intérêt clinique à long terme
●● En 2017, un organisme public étatsunien a actua-
lisé ses recommandations, estimant que l’hormono-
thérapie substitutive de la ménopause a une balance
bénéfices-risques globalement défavorable. Dans les
années 2000, l’essai dit WHI a montré une augmen-
tation des risques d’accident cardiovasculaire et de
cancer du sein chez les femmes traitées par hormono
thérapie substitutive. Le suivi de ces femmes n’a
détecté ni avantage ni désavantage en termes de
mortalité 10 ans après l’arrêt de l’hormonothérapie.
L’ essai dit WHI (de l’anglais women’s health initia-
tive), un vaste essai étatsunien, randomisé, en
double aveugle a évalué l’effet d’un traitement hor-
monal substitutif de la ménopause sur le risque
coronarien et le risque de cancer du sein invasif (1).
Il comportait deux volets  : dans le premier volet
environ 16 500 femmes ménopausées non hystérec-
tomisées ont reçu soit un traitement estroprogesta-
tif soit un placebo. Ce volet a été arrêté prématuré-
ment, en 2002, après un suivi moyen de 5  ans
environ, en raison d’un surcroît d’accidents cardio-
vasculaires et de cancers du sein invasifs sous estro
progestatif  (1). La diminution de l’utilisation des
estroprogestatifs chez les femmes ménopausées qui
s’en est suivie, s’est accompagnée d’une diminution
notable de l’incidence annuelle des cancers du sein
en Amérique du Nord et en France notamment (2).
Un autre volet de l’essai dit  WHI a comparé en
double aveugle estrogènes non associés versus
placebo chez environ 11 000 femmes hystérectomisées.
Il a été arrêté en 2004, après un suivi moyen de 7 ans
environ, du fait d’un excès d’accidents vasculaires
cérébraux (3).
Page 536 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
Selon l’Uspstf, balance bénéfices-risques
défavorable. Fin 2017, l’US Preventive Services
Task Force (Uspstf), un organisme public étatsunien
d’évaluation, a mis à jour ses recommandations
concernant le traitement hormonal substitutif de la
ménopause. En se basant sur une synthèse métho-
dique des données, dont celles de l’essai dit WHI,
le groupe a maintenu ses précédentes recomman-
dations. Il a conclu à une balance bénéfices-risques
défavorable du traitement hormonal substitutif de
la ménopause en raison notamment  : du risque
accru d’accidents thromboemboliques, d’accidents
vasculaires cérébraux et de cancers du sein lors
d’un traitement estroprogestatif chez des femmes
non hystérectomisées ; et du risque accru d’accidents
vasculaires cérébraux et de thromboses veineuses
profondes lors d’un traitement par estrogènes non
associés chez des femmes hystérectomisées (4,5).
Suivi pendant une dizaine d’années après
arrêt d’un traitement hormonal de la méno-
pause. Fin 2017, des données du suivi des femmes
de l’essai dit WHI ont été publiées (6). Les femmes
des deux volets de l’essai dit WHI ont été suivies
sur une durée cumulée de 18 ans au total, soit 11 ans
à 13  ans après l’arrêt de l’essai et de l’hormono
thérapie (6).
Durant ce suivi, environ 7  500  patientes sont
mortes. Il n’y a pas eu de différence statistiquement
significative en termes de mortalité toutes causes
confondues, de mortalité cardiovasculaire et de
mortalité par cancer, entre les femmes ayant reçu
une hormonothérapie lors de l’essai initial et celles
des groupes placebo (6).
 En pratique  Les conclusions de l’Uspstf sont
cohérentes. La balance bénéfices-risques d’un traite-
ment hormonal par voie générale est le plus souvent
défavorable. Un traitement hormonal substitutif de la
ménopause n’est justifié qu’à titre symptomatique, et
seulement quand les symptômes de ménopause sont
particulièrement gênants, en se limitant à la dose
minimale efficace et pendant une durée la plus courte
possible. Plus de 10 ans après l’arrêt de l’hormono-
thérapie substitutive, les risques qui y sont liés semblent
s’estomper, du moins en termes de mortalité.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Prescrire Rédaction “Hormonothérapie substitutive de la ménopause :
des risques cardiovasculaires” Rev Prescrire 2003 ; 23 (235) : 27-33
+ (237) : II de couv.
2- Prescrire Rédaction “Traitement hormonal de la ménopause et
cancers du sein (suite)” Rev Prescrire 2008 ; 28 (302) : 908-909.
3- Prescrire Rédaction “Ménopause : arrêt de l’essai WHI estrogène
versus placebo” Rev Prescrire 2004 ; 24 (249) : 273.
4- Grossman DC et coll. “Hormone therapy for the primary prevention
of chronic conditions in postmenopausal women. US Preventive
Services Task Force recommendation statement” JAMA 2017 ; 318
(22) : 2224-2233.
5- Gartlehner G et coll. “Hormone therapy for the primary prevention
of chronic conditions in postmenopausal women. Evidence report and
systematic review for the US Preventive Services Task Force” JAMA
2017 ; 318 (22) : 2234-2249.
6- Manson JE et coll. “Menopausal hormone therapy and long-term
all-cause and cause-specific mortality. The women’s health initiative
randomized trials” JAMA 2017 ; 318 (10) : 927-938 + supplementary
online content 9 pages.
 OUVERTURES
Impunité des firmes
Une inspection de routine, menée en 2012 par l’Agence
britannique du médicament (MHRA) pour le compte de
l’Agence européenne du médicament (EMA), a révélé
que la firme Roche n’avait pas analysé ni transmis aux
agences du médicament, plus de 80 000 cas suspectés
d’effets indésirables concernant 19 médicaments (1à3).
Cinq ans plus tard, la Commission européenne a rendu
son verdict dans cette affaire : ce n’est pas grave !
Il suffit de reconnaître sa faute. Après 5 ans d’en-
quête de l’EMA, la Commission européenne a absous
la firme Roche au prétexte que la rétention d’information
ne modifiait pas la balance bénéfices-risques des 19 médi-
caments concernés (2,3). La Commission reprend à son
compte les déclarations de la firme qui a « accepté toutes
les conclusions de l’inspection. Elle les prend très au
sérieux et comprend pleinement les préoccupations de
l’EMA et de la Commission. Elle a travaillé diligemment
à remédier aux carences le plus rapidement possible et
à renforcer son respect de ses obligations médicales et
de pharmacovigilance pour prévenir tout nouveau pro-
blème » (2). Les poursuites s’arrêtent donc, et la firme
Roche n’aura pas à payer les près de 700  millions de
dollars d’amende en jeu (3).
Vu l’enjeu financier, on comprend que la firme Roche
ait cherché, avec succès, à obtenir la clémence des
autorités européennes par une attitude humble et repen-
tante. Ce qui ne l’a pas empêchée, par ailleurs, de porter
plainte contre l’Agence britannique du médicament pour
ne pas l’avoir prévenue qu’une seconde inspection de
ses locaux s’inscrivait dans l’enquête européenne en
Page 538 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
cours, empêchant la firme de « faire valoir son droit au
silence » (4). Un procès que la firme a perdu : on ne peut
apparemment pas gagner sur tous les tableaux !
Pourquoi se gêner  ? La mansuétude des autorités
européennes semble très décalée avec le droit commun
des personnes. Mais les firmes pharmaceutiques sont
très bien protégées par le Règlement européen sur les
peines en cas d’infraction : la Commission européenne
ne peut leur appliquer de sanction financière que si
l’infraction a « d’importantes conséquences pour la santé
publique » et si les firmes ne coopèrent pas lors de la
procédure menée contre elles (5).
Il s’agissait de la première application pratique de ce
Règlement : on mesure ici toutes ses insuffisances et
l’impuissance délibérée des autorités de régulation.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Prescrire Rédaction “Malfaisance à l’échelle industrielle” Rev Prescrire
2012 ; 32 (349) : 853.
2- European Commission - Health and Food Safety Directorate General
“Pharma investigation : Commission closes infringement procedure
against Roche without penalty” 15 décembre 2017 : 2 pages.
3- “Roche does not have to pay US$ 685 m fine” 20 décembre 2017.
Site european-biotechnology.com consulté le 27 mars 2018 : 2 pages.
4- “Roche v SOS for Health - Case n° CO/393/2014” 9 juillet 2014. The
High Court of Justice Queen’s bench division administrative court  :
54 pages.
5- European Commission “Regulation (EC) n° 658/2007  of 14 June
2007 concerning financial penalties for infringement of certain obligations
in connection with marketing authorisations granted under Regulation
(EC) n° 726/2004 of the European Parliament and of the Council - conso-
lidated” Journal Officiel de l’Union européenne n° L 155 du 15 juin 2007 :
17 pages.

Médicaments en Questions : des
résultats toujours aussi encourageants
●● Depuis 2014, Prescrire propose Médicaments
en Questions, un programme en ligne d’améliora-
tion des pratiques professionnelles. L’objectif est
d’aider les soignants à mieux prendre en compte
dans leur pratique les effets indésirables des médi-
caments et à mieux y faire face, pour les réduire.
●● Ce programme est basé sur une démarche
réflexive : décrire, analyser, comparer sa pratique ;
actualiser et approfondir ses connaissances ; échan-
ger avec d’autres soignants.
●● Les résultats de la session 2016-2017 sont encou-
rageants et confortent ceux des sessions précé-
dentes : effets indésirables mieux pris en compte,
plusieurs médicaments à balance bénéfices-risques
défavorable écartés, nombreuses notifications au
système public de pharmacovigilance.
L
es effets indésirables des médicaments font de
nombreuses victimes tous les jours. En France,
au début des années 2010, le nombre de morts
causées par les médicaments a été estimé à environ
20 000 par an (1). De très nombreux médicaments
sont impliqués.
Les soignants rencontrent parfois des difficultés
à prendre pleinement en compte les effets indési-
rables des médicaments dans leur pratique. Beau-
coup de causes peuvent expliquer cela : formation
insuffisante en pharmacologie  ; idée reçue selon
laquelle les effets indésirables seraient une fatalité
inéluctable  ; difficultés à analyser les faits pour
discerner chaque facteur de survenue ; etc. (2).
Face à ce constat, depuis 2014, Prescrire propose
aux abonnés le programme d’amélioration des
pratiques professionnelles Médicaments en
Questions. Ce programme en ligne vise à aider les
professionnels de santé à mieux prendre en compte
les effets indésirables des médicaments et à mieux
y faire face, dans le but de contribuer à les réduire.
Il s’adresse principalement aux infirmiers, médecins
et pharmaciens, en ville ou en établissements de
soins.
Médicaments en Questions est organisé en ses-
sions annuelles successives (de novembre à octobre
de l’année suivante). Quels sont les modalités et
l’intérêt de ce programme ? Quels sont les points
forts issus de la session 2016-2017 ?
OUVERTURES
Améliorer sa pratique : une démarche
réflexive
Le programme Médicaments en Questions propose
notamment de :
–– mieux prendre en compte les risques d’effets
indésirables, et plus généralement la balance
bénéfices-risques, dans le choix d’un médicament ;
–– penser plus systématiquement au rôle éventuel
d’un médicament dans la survenue d’un trouble de
santé chez un patient ;
–– réfléchir aux diverses options en cas de survenue
d’un effet indésirable ;
–– écarter les médicaments dont la balance bénéfices-
risques est défavorable quelle que soit la situation
FORMATIONS PRESCRIRE
clinique ;
–– être plus à l’aise avec la notification des effets
indésirables au système public de pharmaco
vigilance, et plus généralement mieux tirer parti
des échanges avec les spécialistes de la pharmaco
vigilance ;
–– mieux échanger avec les patients et les autres
soignants au sujet des effets indésirables.
Décrire, analyser, comparer sa pratique.
Dans le programme Médicaments en Questions,
l’analyse de sa propre pratique constitue un support
de réflexion tout au long de la session.
Sur le site internet du programme, chaque parti-
cipant enregistre au moyen de grilles de questions :
–– des observations concernant des patients ayant
un trouble de santé vraisemblablement lié à un
médicament ;
–– des observations concernant des patients expo-
sés à un médicament qu’il vaut mieux écarter du
fait de sa balance bénéfices-risques défavorable
dans toutes les situations de soins.
En outre, chaque participant notifie au système
public de pharmacovigilance au moins un effet
indésirable observé.
Chaque mois, les participants reçoivent un retour
d’information issu de l’analyse globale et anonyme
des observations renseignées par l’ensemble du
groupe, mettant en lumière un point particulier.
Ces retours d’information permettent à chacun de
s’interroger sur sa propre pratique, et éventuelle-
ment de la comparer à celle de l’ensemble du
groupe des participants.
Actualiser et approfondir ses connaissances.
La lecture régulière de Prescrire permet d’actualiser
les connaissances à intégrer à sa pratique. Et le Test
de Lecture mensuel aide à mieux les mémoriser.
L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 543
 OUVERTURES
Échanger avec d’autres soignants. L’Atelier, un
forum de discussion en ligne entre participants, leur
permet de partager des réflexions issues de l’analyse
de leur pratique, identifier des obstacles, proposer et
construire ensemble des pistes d’amélioration.
Session 2016-2017 : des améliorations
concrètes des pratiques
À la fin de chaque session, un bilan est adressé aux
participants. Voici quelques points forts de ce bilan
et de l’enquête de fin de session 2016-2017 (a)(3).
Meilleure prise en compte des effets indé-
sirables, qui amène souvent à des change-
ments bénéfiques pour le patient. Parmi les
situations rapportées, la survenue d’un effet indé-
sirable chez un patient a souvent conduit à des
changements bénéfiques dans le traitement médi-
camenteux de ce patient.
Pour 137 patients, le traitement médicamenteux
a été allégé : le médicament en cause a été arrêté,
sans nécessité de le remplacer par un autre médi-
cament. Les médicaments le plus souvent arrêtés
sans remplacement ont été le tramadol (un antal-
gique opioïde) et des statines.
Pour 134 autres patients, le médicament en cause
a été remplacé par le médicament de référence dans
cette situation. Les médicaments le plus souvent
remplacés ont été le tramadol, l’atorvastatine, la
venlafaxine (un antidépresseur) et le ramipril (un
hypotenseur inhibiteur de l’enzyme de conversion).
Moins de patients exposés aux effets nocifs
de médicaments à balance bénéfices-risques
défavorable. D’après les formulaires renseignés
au cours de la session, près de 300 patients n’ont
plus été exposés aux effets nocifs de médicaments
à balance bénéfices-risques défavorable dans toutes
les situations pour lesquelles ils sont autorisés
(médicaments regroupés dans le bilan annuel publié
par Prescrire depuis 2013) (4). Ce chiffre est en nette
augmentation depuis le début du programme (en-
viron 200 en 2014-2015).
Les 10 médicaments le plus souvent écartés au
cours de cette session ont été, par ordre décroissant :
l’escitalopram (un antidépresseur inhibiteur dit
sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS)),
l’olmésartan (un hypotenseur antagoniste de l’angio
tensine II), la dompéridone (un neuroleptique utili-
sé comme anti-émétique), la sitagliptine (un
hypoglycémiant), le nicorandil (un vasodilatateur
utilisé comme antiangoreux), le fénofibrate (un
hypocholestérolémiant), l’ambroxol (un mucoly-
tique), le citalopram (un IRS), la pseudoéphédrine
(un vasoconstricteur nasal), l’association colchicine
+ opium + tiémonium (utilisée dans la goutte).
Notifications au système public de pharma-
covigilance encouragées. Notifier les effets
indésirables des médicaments au système public
de pharmacovigilance permet de contribuer à des
Page 544 • L a revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417
soins plus sûrs et à une meilleure connaissance
collective des médicaments.
Au cours de la session, les participants ont décla-
ré avoir notifié environ 300 effets indésirables au
système public de pharmacovigilance français.
Dans l’Atelier, des participants ont partagé les
retours qu’ils avaient reçus des centres régionaux
de pharmacovigilance suite à leurs notifications,
faisant ainsi profiter l’ensemble du groupe de ce
matériau souvent riche.
Des participants satisfaits. Selon les résultats
de l’enquête, le programme Médicaments en Questions
a répondu aux attentes de 92 % des répondants en
termes d’amélioration des pratiques professionnelles.
Cette proportion est en progression depuis le début
du programme (83 % en 2014-2015, 86 % en 2015-2016).
Près de 86 % des répondants estiment avoir atteint
l’objectif du programme “Réduire les effets nocifs
des traitements médicamenteux”. Les aspects de la
pratique les plus améliorés par la participation au
programme ont été : “Renforcer sa vigilance vis-à-vis
des médicaments à écarter des soins quelle que soit
la situation” (68 % des répondants) ; “Évoquer de
manière plus systématique une cause médicamen-
teuse en cas de trouble observé chez un patient”
(59 %) ; “S’enquérir de manière plus systématique
de la bonne tolérance du patient au traitement mé-
dicamenteux” (55 %).
Une démarche d’amélioration
des pratiques confortée par les résultats
Les informations issues de la session 2016-2017 de
Médicaments en Questions confortent celles des
sessions précédentes et sont en faveur de l’efficacité
d’une démarche active pour mieux prendre en compte,
en pratique, les effets indésirables des médicaments.
Cette démarche active s’inscrit sur le long terme
et s’intègre pleinement à la pratique quotidienne.
Les participants à Médicaments en Questions l’ont
bien compris : environ 80 % des soignants inscrits
à la session 2017-2018 participent au moins pour la
deuxième fois à une session.
©Prescrire
a- Les points-clés des résultats des enquêtes des différentes
sessions de Médicaments en Questions sont à retrouver à
l’adresse http://formations.prescrire.org/Fr/21/555/0/5209/
About.aspx.
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Prescrire Rédaction “Effets indésirables mortels des soins hospita-
liers” Rev Prescrire 2011 ; 31 (330) : 269.
2- Prescrire Rédaction “D’abord ne pas nuire, puis comprendre et
agir” Rev Prescrire 2014 ; 34 (365) : 217-219.
3- Médicaments en Questions “Résultats de l’enquête d’évaluation
- session 2016-2017” Site formations.prescrire.org consulté le 12 avril
2018 : 1 page.
4- Prescrire Rédaction “Pour mieux soigner, des médicaments à
écarter : bilan 2018” Rev Prescrire 2018 ; 38 (412) : 135-144.
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Alzheimer : les médicaments moins utiles que l’aide

au quotidien
Ce ne sont pas les médicaments qui aident le plus
les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer.
Maintenir l’autonomie et la qualité de vie
●● La maladie d’Alzheimer provoque de multiples troubles
de la mémoire, du jugement et du comportement. Elle
s’aggrave peu à peu, perturbe la vie quotidienne et rend
la personne atteinte dépendante après un délai très va-
riable d’une personne à l’autre.
●● Le but des interventions des soignants et des aidants
est de maintenir l’autonomie des malades autant que
possible, de préserver leur sécurité, leur qualité de vie et
celle de leur entourage. Les plus utiles sont des mesures
d’accompagnement au quotidien (aides diverses à do-
micile), d’aménagement ou de changement de l’habitat,
et de soutien psychologique.
Attention aux médicaments tranquillisants
●● Les médicaments neuroleptiques sont peu efficaces
pour diminuer les troubles du comportement, en parti-
culier “l’agitation”. Ils aggravent les troubles cérébraux.
Ils provoquent des effets indésirables graves, en particu-
lier somnolences, confusions, troubles cardiaques, baisses
de la tension artérielle, convulsions, idées suicidaires,
difficultés à avaler, déshydratations, attaques cérébrales.
Et ils augmentent la mortalité.
●● Les autres médicaments tranquillisants ou somnifères
ne sont pas adaptés. Ils aggravent les symptômes de la
maladie d’Alzheimer et peuvent causer des chutes avec
fractures.
●● De nombreux traitements sont incompatibles avec les
médicaments “anti-Alzheimer”, car leur association peut
provoquer des effets indésirables nombreux et graves.

●● En pratique, les médicaments aident peu les personnes

L’utilité des médicaments anti-Alzheimer atteintes de la maladie d’Alzheimer. En revanche, le sou-
est très limitée tien matériel et psychologique aux malades et à leurs
proches a une grande importance.
●● Le donépézil, la galantamine, la mémantine et la ©Prescrire – avril 2018
rivastigmine sont des médicaments dits anti-Alzheimer.
Certains ont une efficacité démontrée au début de la
 Sources • “Reconnaître les personnes âgées atteintes de démence” Rev
maladie, mais elle est faible et de courte durée. Prescrire 2015 ; 36 (368) : 437-443.  • “12-5. Patients ayant une maladie
d’Alzheimer” Rev Prescrire 2017 ; 37 (401 suppl. Interactions médicamen-
●● Ces médicaments ne sont efficaces que chez une teuses).  • “Bilan  2018 des médicaments à écarter  : neurologie” Rev
Prescrire 2018 ; 38 (412) : 142-143.
minorité de malades. Sur 10 personnes traitées, on n’ob-
serve d’effet que chez une seule, avec une dégradation
mentale retardée d’environ 6 mois seulement. Ces mé-
dicaments ne semblent pas retarder la perte d’autonomie
ni le passage en institution, et n’améliorent pas notable-
ment la qualité de vie.

●● Ces médicaments ont des effets indésirables parfois

graves, voire mortels, alors que leur efficacité est minime :
troubles digestifs (vomissements, pertes d’appétit parfois
importante, etc.), neurologiques (maux de tête, tremble-
ments, convulsions, etc.), psychiques (confusions, hallu-
cinations, etc.), cardiaques (ralentissements du cœur,
syncopes, etc.). Ils diminuent parfois la qualité de vie. De
plus, les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer
ont des difficultés à signaler les effets indésirables des
médicaments.

LA REVUE
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Bien choisir un matériel “anti-escarre”
Un matériel “anti-escarre” est parfois utile pour limiter
l’apparition d’escarres. Mais tous ne se valent pas. Un
matelas “anti-escarre” en mousse et de simples oreil-
lers sont souvent les meilleurs choix.
●● Les personnes alitées pendant de longues périodes
ont un risque élevé d’escarres sur des points d’appui
(aussi nommés ulcères cutanés dus à la pression). Une
bonne hygiène de la peau et des changements de position
fréquents sont des mesures de base pour empêcher leur
apparition. En complément, des matelas ou des coussins
“anti-escarre” sont parfois utiles, à condition d’être choi-
sis et utilisés correctement.
Préférer les matelas “anti-escarre” en mousse
●● Par comparaison avec un matelas hospitalier standard,
les matelas “anti-escarre” en mousse semblent diminuer
de moitié l’apparition de nouvelles escarres chez les
personnes alitées. Ces matelas “anti-escarre” en mousse
ne semblent pas présenter d’inconvénient particulier.
●● Les matelas à eau ne sont pas plus efficaces que les
matelas en mousse. Ils peuvent donner une sensation de
froid et de “mal de mer”.
●● Les matelas et les surmatelas “à mémoire de forme”
sont mal évalués. Il n’est pas sûr qu’ils soient plus efficaces
que les matelas “anti-escarre” en mousse.
●● Les matelas à air alterné ne semblent pas plus efficaces
que les matelas “anti-escarre” en mousse, mais sont à
l’origine d’accidents : des personnes se sont retrouvées
coincées, voire étouffées entre le matelas et la barrière
de lit. Ces matelas nécessitent un réglage précis. Ils sont
souvent bruyants.
LA REVUE
Pour les talons : coussin de positionnement
ou oreiller
●● Pour limiter l’apparition d’escarres au niveau des talons
chez les personnes allongées ou en position demi-assise,
des coussins de positionnement en mousse ou de simples
oreillers glissés sous les mollets semblent efficaces.
●● D’autres matériels ou techniques sont inefficaces (voire
augmentent même parfois le risque d’escarre) ou exposent
à des effets indésirables. Attention aux bottes en vinyl,
aux coussins en forme de bouée qui causent des œdèmes,
aux gants remplis d’eau, inefficaces, et aux bandages
gras qui gênent la surveillance de la peau et favorisent
la macération.
En pratique
●● Mieux vaut choisir un matériel simple à mettre en
place, facile à nettoyer et qui ne favorise pas la transpi-
ration. Penser aussi à le renouveler régulièrement : les
matériels “anti-escarre” s’abîment avec le temps.
●● Pour éviter l’apparition d’escarres, les matelas et
coussins en mousse sont utiles. Mais aucun matériel
“anti-escarre” ne remplace les changements de position
fréquents, la surveillance attentive de l’état de la peau et
les soins d’hygiène au quotidien.
©Prescrire – avril 2018
 Sources   • “Choix d’un support “anti-escarre” matelas et coussins en
mousse pour réduire le risque d’ulcère cutané dû à la pression” Rev
Prescrire 2012 ; 32 (343) : 369-371.  • “Lésions tissulaires liées à la pression :
prévention” Premiers Choix Prescrire, actualisation février 2018 : 4 pages.
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Constipation pendant la grossesse
La constipation est fréquente au cours de la grossesse.
Avant d’envisager un médicament, préférer des mesures
simples, surtout alimentaires.
Fréquente et généralement sans gravité
●● Le transit intestinal varie beaucoup d’une personne à
une autre. On parle de constipation quand les selles sont
espacées de plus de 2 ou 3 jours, difficiles à expulser et
dures. La constipation cause surtout de l’inconfort, et
parfois des douleurs.
●● La constipation est parfois liée à la grossesse car
diverses hormones ralentissent le transit intestinal.
D’abord modifier son alimentation
●● Pour lutter contre la constipation, commencer par
manger plus d’aliments contenant des fibres. Les fibres
ne sont pas digérées : elles se gonflent d’eau, augmentent
le volume des selles et facilitent le transit.
●● Les fibres végétales sont abondantes dans les céréales
complètes (pain complet, flocons d’avoine, etc.), dans les
légumineuses (haricots secs, pois chiches, etc.), dans les
légumes verts, et dans la plupart des fruits.
●● Les fibres végétales sont apportées en grande quan-
tité par le son de blé, qui peut être ajouté progressivement
dans les aliments (pain ou biscuits au son par exemple).
Si ces fibres provoquent des maux de ventre ou trop de
gaz, diminuer la dose ou préférer les fibres de fruits  :
pommes, fraises ou poires crues, par exemple.
●● Il est conseillé de prendre ses repas et d’aller aux
toilettes à horaire régulier, de boire suffisamment d’eau,
de maintenir une activité physique suffisante.
●● De nombreux médicaments constipent. Ils peuvent
parfois être arrêtés ou leur dose diminuée.
LA REVUE
Parfois un laxatif sur une courte durée
●● Quand les modifications de l’alimentation ne suffisent
pas, il est parfois justifié de prendre un médicament
laxatif, si possible pendant une courte durée.
●● Certains laxatifs agissent de la même manière que les
fibres alimentaires : on parle de laxatif de lest (par exemple
l’ispaghul, le psyllium, le sterculia). Ils ont peu d’effets
indésirables et sont à choisir en premier, quel que soit le
moment de la grossesse.
●● Quand un laxatif de lest n’est pas efficace, un laxatif
osmotique (par exemple lactulose, sorbitol ou un “macro-
gol”), ou encore un suppositoire à la glycérine, sont des
options, en évitant leur utilisation prolongée ou à forte
dose.
Ne pas utiliser des laxatifs à risque
●● L’huile de ricin et le prucalopride exposent, entre
autres, à un risque de fausse couche : ne pas les utiliser.
●● Même en dehors de la grossesse, divers laxatifs font
courir des risques (déshydratation, maladies de l’intestin,
carence en certaines vitamines, etc.), surtout quand ils
sont utilisés longtemps. En cas de grossesse, les risques
pour l’enfant sont mal connus. Dans tous les cas, éviter
notamment l’hydroxyde de magnésium, des lubrifiants
tels que la paraffine, certaines plantes (séné, bourdaine,
aloès par exemple), le bisacodyl.
●● Attention aussi aux mélanges de laxatifs, car les risques
s’accumulent. De nombreux médicaments, compléments
alimentaires ou tisanes contiennent plusieurs laxatifs.
©Prescrire – avril 2018
 Sources • “Patientes enceintes constipées” Rev Prescrire 2013 ; 33 (358) : 629-
636.  • “Constipation chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actualisation
mars 2018 : 5 pages.
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Éviter les “escarres”

Chez les personnes immobiles pendant de longues
périodes au fauteuil ou au lit, surveiller régulièrement
la peau et changer souvent de position aide à éviter
l’apparition d’escarres.
●● Une escarre ou, mieux nommé, un ulcère cutané dû
à la pression, est une lésion due à la compression, puis
à la destruction de la peau et des chairs sur un point
d’appui. Elle survient en général chez les personnes
longtemps immobiles.
Surveiller la peau
●● Au début, les escarres se manifestent par une rougeur
persistante (ou une modification de la couleur sur une
peau sombre), un épaississement ou un gonflement. Par
la suite, elles forment une plaie, parfois noirâtre, qui se
creuse et cicatrise difficilement. Les escarres sont souvent
douloureuses et s’infectent parfois.
●● Pour détecter les escarres dès leur apparition, il est
important d’inspecter la peau au moins deux fois par jour.
Les zones à surveiller plus particulièrement sont les fesses,
les jambes, les talons, les chevilles et aussi les coudes,
le haut du dos et l’arrière de la tête. Pour permettre la
mise en œuvre de soins complets en cas d’apparition
d’escarre, il est utile de se servir d’un “cahier de liaison”
partagé entre les soignants où l’on peut transmettre les
informations.
●● Dans un fauteuil (à la bonne taille), il faut chercher
une assise équilibrée, qui permet de garder les pieds
posés à plat et évite de glisser. Il est conseillé de modifier
régulièrement l’inclinaison du fauteuil pour changer la
répartition des appuis.
Garder la peau propre et sèche
●● L’humidité fragilise la peau. Pour garder la peau propre,
faire la toilette avec précaution, à l’aide d’eau tiède et de
savon doux aussi souvent que nécessaire. Pour sécher,
tamponner avec une serviette évite d’irriter la peau. Il est
préférable de changer le linge et les draps dès qu’ils sont
humides.
●● Certains soins sont à éviter, car ils gênent la surveil-
lance de la peau ou la fragilisent. C’est le cas de l’utilisa-
tion d’éosine ou d’autres colorants, des produits à base
d’alcool (comme l’eau de Cologne), des massages, de
l’utilisation d’un sèche-cheveux ou de l’application de
glaçons. Aucune crème ou lotion n’est réellement efficace
pour éviter l’apparition d’escarres.
●● Une crème hydratante ou de la vaseline n’est justifiée
qu’en cas de dessèchement de la peau.
●● Il est possible qu’un apport diététique enrichi (notam-
ment en protéines) diminue le risque d’escarre ou favorise
la cicatrisation.

●● Éviter l’apparition d’escarres est avant tout un en-

Changer souvent de position semble de petites attentions exigeantes, mais nécessaires
chaque jour.
●● Pour diminuer le risque d’escarres, il faut changer de ©Prescrire – avril 2018
position au moins toutes les  2 à  3 heures et éviter les
appuis prolongés sur les mêmes zones du corps. Lors
 Sources   • “Lésions tissulaires liées à la pression : prévention” Premiers
des changements de position, l’aide d’une ou plusieurs Choix Prescrire, actualisation février 2018 : 4 pages.
personnes est utile afin d’éviter la friction des draps contre
la peau. Quand cela est possible, il est souhaitable de se
lever et de faire quelques pas.

●● Au lit, les meilleures positions sont allongé sur le dos

ou légèrement incliné sur un côté à l’aide de coussins. Il
est aussi possible de redresser le buste légèrement en
évitant les positions qui font glisser vers le bas du lit. La
position couchée sur le côté est à déconseiller sur une
longue période.

LA REVUE
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Grain de beauté ou mélanome ?
Cinq signes aident à repérer un mélanome (une forme
de cancer de la peau) parmi les nombreux grains de
beauté présents chez presque tout le monde.
Détecter précocement
●● Presque tout le monde a des grains de beauté sur la
peau. Certains cancers de la peau dénommés mélanomes
ressemblent à un grain de beauté. Les mélanomes dé-
butent en général à la surface de la peau avant de pro-
gresser en profondeur.
●● Les mélanomes ont de graves conséquences s’ils ne
sont pas reconnus et traités quand ils sont encore super-
ficiels. Les traiter à ce stade permet presque toujours une
guérison. D’où l’importance de les repérer tôt. Certains
signes aident à distinguer un mélanome d’un grain de
beauté.
Certains signes nécessitent un avis médical
●● Cinq signes ont prouvé leur utilité pour distinguer un
mélanome d’un grain de beauté :
–– Asymétrie : une forme asymétrique, ni ronde ni ovale.
–– Bords : des bords irréguliers, bords flous, mal définis,
échancrés, dentelés, découpés, non linéaires.
–– Couleurs  : des couleurs différentes, avec au
moins  2  couleurs ou plusieurs nuances d’une même
couleur.
–– Diamètre : un diamètre égal ou supérieur à 6 mm.
–– Évolution : un aspect qui se modifie au cours du temps,
le “grain de beauté” douteux s’étend, ou sa forme ou sa
couleur se modifie, ou il devient plus épais.
●● Se souvenir de ces signes est facilité grâce au moyen
mnémotechnique suivant : A, B, C, D, E (Asymétrie, Bords,
Couleurs, Diamètre, Évolution). En présence d’au moins
un de ces signes, il faut consulter un médecin. Parfois,
notamment en cas de doute, il est utile de photographier
le “grain de beauté” douteux, et de noter sa taille, pour
pouvoir évaluer son évolution.
LA REVUE
Certaines personnes sont plus à risque
de mélanome
●● Les mélanomes sont plus fréquents chez les personnes
à peau claire, ou sujettes aux coups de soleil, ou qui
bronzent mal, et chez celles qui ont des grains de beauté
nombreux (plus de 40) ou de grande taille.
●● Le risque d’apparition d’un mélanome est aussi plus
élevé chez les personnes qui ont déjà eu un mélanome,
ou dont les membres de leur famille proche en ont eu
un.
●● Le risque de mélanome augmente avec l’âge. Les
altérations de la peau dues aux expositions au soleil ou
aux UV s’additionnent au fil du temps, même si elles ne
sont pas visibles.
●● Toutes ces personnes ont intérêt à porter une plus
grande attention à leur peau.
Précautions vis-à-vis du soleil et des ultraviolets
●● Les expositions intenses au soleil, celles qui provoquent
des coups de soleil, augmentent le risque de mélanome.
Les parties du corps les plus souvent exposées au soleil
sont les plus à risque (tête, cou, mains, bras).
●● Des mesures simples permettent de se protéger, à tout
âge, contre les rayons intenses du soleil : limiter la durée
de l’exposition au soleil ; éviter de s’exposer en milieu de
journée quand le rayonnement est le plus intense ; porter
des vêtements couvrants et un chapeau à larges bords ;
utiliser des crèmes solaires à indice de protection élevé
et renouveler fréquemment les applications.
●● Contrairement à des idées reçues, les rayons ultra-
violets (UV) des appareils de bronzage ne préparent pas
la peau au soleil. Pire, ils peuvent eux aussi provoquer
des cancers de la peau, dont des mélanomes.
©Prescrire – avril 2018
 Sources   • “Signes de mélanome ” Rev Prescrire 2017 ; 37 (409) : 840-843.
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La constipation chez les adultes

La constipation est en général un trouble sans gravité,
rarement lié à une maladie.
●● Le rythme et l’aspect des selles varient selon les per-
sonnes et selon le régime alimentaire. La fréquence
normale des selles est très variable : de 3 fois par semaine
à 3 fois par jour. On parle généralement de constipation
quand les selles sont espacées de plus de 2 ou 3 jours,
difficiles à expulser et dures.
Rarement due à une maladie
●● Dans la plupart des cas, aucune maladie n’est à l’ori-
gine de la constipation. Une cause fréquente est une
quantité insuffisante de fibres dans l’alimentation.
●● Une constipation transitoire peut être liée à un chan-
gement de rythme de vie ou d’alimentation, un alitement,
une déshydratation ou une grossesse. Des lésions anales
douloureuses (hémorroïdes, fissure) peuvent aussi pro-
voquer une constipation. Dans de rares cas, une consti-
pation récente est liée à une obstruction du gros intestin.
Peu de risques
●● La constipation est un symptôme pénible, cause d’in-
confort et de préoccupation, en particulier chez les per-
sonnes âgées ou alitées, mais elle fait courir très peu de
risques. Elle peut augmenter le risque de saignement des
hémorroïdes, mais elle n’est pas la cause des hémorroïdes.
Elle ne provoque pas non plus d’intoxication.
●● Pour lutter contre une constipation récente, les pre-
mières mesures consistent surtout à modifier son ali-
mentation pour augmenter son contenu en fibres (en
mangeant plus de céréales complètes, de légumineuses,
de fruits et de légumes). D’autres mesures sont peut-être
utiles : boire suffisamment d’eau pour être correctement
hydraté, augmenter son activité physique et se présenter
à heure fixe à la selle.
●● C’est seulement en cas d’échec de ces mesures qu’on
envisage éventuellement un traitement médicamenteux,
si possible de courte durée.
©Prescrire – avril 2018

 Sources   • “Constipation chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actua-

●● Une consultation médicale est recommandée si la lisation mars 2018 : 5 pages. 
constipation s’accompagne de nouveaux symptômes :
maux de ventre, perte de poids, présence de sang dans
les selles, épisodes de diarrhée, vomissements ou irrita-
tion anale.

Attention aux médicaments

●● De nombreux médicaments peuvent provoquer ou

aggraver une constipation  : certains “pansements”
gastriques, certains médicaments de l’hypertension ar-
térielle ou du cœur, les diurétiques (qui font uriner plus),
les opioïdes souvent utilisés dans les douleurs (tels que
tramadol, codéine, morphine), le fer et beaucoup d’autres.

●● La constipation de longue durée est plus fréquente

chez les personnes âgées. Elle est rarement liée à une
maladie. Chez certaines personnes, l’habitude de “se
retenir” entraîne une perte du réflexe normal d’évacuation
des selles. La constipation est presque constante chez
les malades en fin de vie.

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Le bouton de fièvre
Le plus souvent, le bouton de fièvre guérit seul et
quelques précautions d’hygiène suffisent.
Contamination pendant l’enfance
●● Le bouton de fièvre (alias herpès labial) est dû au virus
Herpes simplex. La contamination se produit le plus
souvent avant l’âge de 5 ans, sans provoquer de maladie,
et le virus demeure dans le corps, inactif. Pour des raisons
mal connues, le virus peut redevenir actif et provoquer
un herpès labial. De nombreuses circonstances semblent
parfois favoriser l’apparition d’un bouton de fièvre : le
soleil, les rayons ultraviolets (UV), la fatigue, le rhume,
la fièvre, les émotions, les règles, etc.
Guérit sans traitement
●● La plupart des adultes ont été en contact avec le virus,
mais les poussées d’herpès labial touchent moins d’un
tiers de la population. Environ la moitié des personnes
atteintes ont plus d’un épisode par an.
●● L’épisode débute par des sensations désagréables et
une impression de picotement et de brûlure locale.
Quelques heures plus tard, une zone rouge, un peu sur­
élevée, apparaît à cheval sur les lèvres et la peau. Rapi­
dement, cette zone se recouvre de “vésicules” : des petites
bulles de 2 à 4 mm de diamètre. Au bout de quelques
jours, le liquide contenu dans les vésicules se trouble,
puis les vésicules éclatent et une croûte jaunâtre se forme.
Elle tombe ensuite sans laisser de cicatrice. Le tout dure 8
à 10 jours.
●● Le bouton de fièvre est contagieux jusqu’à l’apparition
des croûtes : l’herpès peut être transmis aux personnes
non infectées, surtout les jeunes enfants.
●● Les personnes font généralement le diagnostic elles
mêmes, surtout si elles ont déjà été atteintes. Il est utile
de consulter en cas de doute sur le diagnostic, en cas de
troubles immunitaires sérieux (traitement immuno­
dépresseur, par exemple), et si les lésions ne s’améliorent
pas au bout d’une semaine.
LA REVUE
Éviter la propagation du virus
●● En général, la gêne est limitée et le bouton de fièvre
guérit rapidement tout seul. Le plus important est alors
d’éviter la propagation du virus : ne pas toucher les lésions
(et sinon, se laver les mains ensuite) ; éviter les baisers
(surtout avec les nourrissons). En complément du lavage
à l’eau et au savon, un antiseptique cutané tel que la
chlorhexidine et un médicament antidouleur tel que le
paracétamol sont parfois utiles.
●● Les médicaments antiviraux sont peu efficaces. L’uti­
lisation d’aciclovir en crème,  5 fois par jour pen­
dant 10 jours maximum, raccourcit la durée d’évolution
de l’herpès d’environ 2 jours, à condition de commencer
le traitement dans les  12 premières heures suivant le
début des sensations de picotement et de brûlure. Mais
il ne diminue pas la douleur, et n’empêche pas les réci­
dives. Il existe un risque de réaction allergique.
●● Les autres traitements locaux commercialisés en
France sont moins efficaces ou moins bien évalués.
●● Un traitement préventif peut être discuté dans de rares
cas : récidives pénibles et fréquentes (au moins six par
an) ; troubles immunitaires. Un médicament antiviral en
comprimé (aciclovir ou valaciclovir), à prendre tous les
jours, espace parfois les poussées. Cette efficacité modeste
ne dure que tant que le traitement est poursuivi. Il est
utile de boire beaucoup pour limiter la toxicité du médi­
cament sur les reins, notamment en cas de prise de
certains médicaments tels qu’un diurétique ou un anti
inflammatoire, et chez les personnes ayant une insuffi­
sance rénale.
©Prescrire – avril 2018
 Sources   • “Herpès labial” Premiers Choix Prescrire, actualisation
mars 2018 : 5 pages.
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Le zona
Le zona guérit en général spontanément sans compli-
cation. Un traitement n’est utile que chez certaines per-
sonnes. Le plus souvent, des soins d’hygiène suffisent.
●● La varicelle et le zona sont causés par le même virus.
Il est attrapé le plus souvent pendant l’enfance. Le réveil
de ce virus provoque le zona, qui se manifeste sur la peau,
en général sur un seul côté du corps le long du trajet d’un
nerf. Ce réveil semble favorisé quand les défenses de
l’organisme sont diminuées, par exemple en raison d’une
maladie, d’un traitement ou simplement d’un âge avancé.
Des lésions localisées, des douleurs
●● Le zona se manifeste par de petites cloques sur fond
rouge, généralement sur la poitrine, le dos ou le visage,
sur un côté du corps. Des douleurs (comme une brûlure)
ou des sensations anormales sont ressenties sur la peau,
parfois deux ou trois jours avant l’apparition des lésions.
●● En général, le zona guérit en moins d’un mois. Les
lésions s’infectent rarement, le plus souvent sans consé-
quence grave. Elles laissent parfois une cicatrice.
●● Chez certaines personnes (surtout des personnes
âgées), les douleurs persistent après guérison des lésions.
●● Quand le zona atteint la zone autour de l’œil, les lésions
sont handicapantes et s’aggravent souvent. Un suivi
spécialisé est alors nécessaire.
●● Les lésions sont contagieuses par contact pendant
une semaine à partir de l’apparition des cloques et risquent
de transmettre la varicelle aux personnes qui ne l’ont pas
déjà eue.
●● En cas de zona pendant une grossesse, le risque de
contamination de l’enfant à naître est minime, mais né-
cessite un suivi et des soins adaptés.
Surtout des soins d’hygiène
●● Les soins du zona sont simples et visent à éviter l’in-
fection des lésions : toilette à l’eau et au savon des lésions,
et hygiène des mains. Il est en général inutile d’appliquer
un antiseptique.
LA REVUE
●● Poser sur les lésions un pansement qui ne colle pas
à la peau diminue parfois les douleurs provoquées par
le contact avec les vêtements. Un gel ou une crème à
base de calamine ou l’application de froid (par exemple
des glaçons dans un gant de toilette) aide parfois à sou-
lager.
●● Quand le zona touche l’œil, mettre des larmes artifi-
cielles et placer un pansement oculaire visent à soulager
et à protéger, en complément d’un traitement antiviral.
Des médicaments parfois utiles
●● En cas de douleurs, prendre du paracétamol suffit
parfois.
●● En cas de douleur intense, la morphine à faible dose
et sur une courte durée est une alternative, au prix d’ef-
fets indésirables semblables à ceux de la codéine, qui est
un autre opioïde, mais d’efficacité moins certaine.
●● Chez les personnes âgées, un traitement antiviral aide
à réduire la durée d’éventuelles douleurs, à condition de
le commencer dans les 3 jours qui suivent l’apparition
des cloques.
●● Un traitement antiviral est justifié pour éviter une
aggravation du zona quand le zona touche l’œil ou chez
les personnes dont les défenses immunitaires sont affai-
blies.
Certains médicaments à éviter
●● Les anti-inflammatoires, comme l’aspirine ou l’ibu-
profène, sont à écarter en cas de zona (ou de varicelle)
car ils provoquent parfois des complications infectieuses
graves des lésions.
●● Attention aux médicaments à appliquer sur la peau.
Certains contiennent notamment des dérivés de la corti-
sone et ne doivent pas être appliqués sur les lésions.
Mieux vaut aussi éviter le talc, qui semble augmenter le
risque d’infection.
©Prescrire – mai 2018
 Sources   • “Zona” Premiers Choix Prescrire, actualisation
février 2018 : 6 pages.
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Les traitements de la constipation chez les adultes
La constipation est un trouble sans gravité. Quand un
médicament paraît souhaitable, il est important de bien
le choisir car certains laxatifs provoquent des effets indé-
sirables graves.
●● Le traitement de la constipation chez les adultes vise
à rétablir des selles suffisamment fréquentes et molles,
et à diminuer l’inconfort intestinal, sans s’habituer à un
traitement continu.
●● La prise de certains médicaments favorise la consti-
pation. Si c’est le cas, vérifier s’il est possible d’arrêter
ou modifier le traitement.
Des fibres, de l’eau, et de bonnes habitudes
●● La première mesure à prendre est de manger plus
d’aliments contenant des fibres végétales. Ces fibres, non
digérées, se gonflent d’eau, augmentent le volume des
selles et accélèrent le transit. On peut aussi ajouter à
l’alimentation du son de blé, de manière progressive.
●● Les fibres végétales sont abondantes dans les céréales
complètes (pain complet, flocons d’avoine, etc.), dans les
légumineuses (haricots en grains, pois chiche, etc.), dans
certains légumes (carottes, pommes de terre, etc.) et fruits
(amandes, noix, bananes, etc.). Les fibres des pommes,
des poires crues, des fraises provoquent moins de gaz
et de maux de ventre.
●● Pour diminuer la constipation, il est peut-être utile de
boire plus d’eau, d’augmenter son activité physique et
de se présenter à heure fixe à la selle.
Éviter les laxatifs en continu
●● L’efficacité des massages abdominaux, de l’acupunc-
ture et de l’homéopathie pour lutter contre la constipation
n’est pas démontrée, mais ces méthodes ont peu d’effets
indésirables.
●● Quand la constipation persiste malgré une augmen-
tation de la consommation de fibres alimentaires, un
laxatif de lest ou un laxatif osmotique est le meilleur
choix. Les laxatifs de lest à base d’ispaghul, de psyllium
ou de sterculia agissent de la même manière que les
fibres alimentaires. Leur effet se manifeste  1 à  3 jours
après la première prise.
LA REVUE
●● Les laxatifs osmotiques sont peu absorbés par le gros
intestin. Ils attirent l’eau dans les selles et augmentent
leur volume, mais peuvent provoquer des gaz. Ils agissent
en 1 à 2 jours. Il s’agit de sucres (lactulose, lactitol, sor-
bitol, pentaérythritol) ou de macrogols.
●● Les laxatifs à la paraffine (liquide ou en gelée) lubrifient
les selles et les ramollissent. Ils agissent au bout de  6
à 8 heures. Ils provoquent parfois un suintement gras par
l’anus. Mieux vaut éviter de les utiliser de manière pro-
longée, car ils réduisent l’absorption de certaines vitamines
(notamment A, D, E et K). La paraffine liquide expose à
des troubles pulmonaires en cas de fausse route.
●● Les lavements à base d’eau tiède et les suppositoires
laxatifs peuvent occasionnellement être utiles. Ils agissent
au bout de quelques minutes à 1 heure. Ils sont à éviter
en cas de douleur de l’anus ou de maladie inflammatoire
du bas intestin.
●● Certains laxatifs pris par la bouche sont stimulants ou
“irritants”. C’est le cas notamment du bisacodyl et de
l’huile de ricin. Ils augmentent les mouvements du gros
intestin, provoquant une évacuation des selles en  5
à 10 heures, et une diminution des selles les jours suivants.
Leurs effets indésirables peuvent être graves, surtout en
cas d’usage prolongé : maux de ventre et diarrhées, in-
flammation de l’intestin, désordres du potassium ou du
magnésium sources d’atteinte neuromusculaire, de
troubles cardiaques ou cérébraux. Un usage occasionnel
est possible, après échec des laxatifs de lest ou osmo-
tiques. Attention : certains laxatifs “naturels” font partie
des laxatifs irritants  : par exemple la bourdaine ou le
séné.
●● Il n’est pas démontré qu’il soit plus efficace de prendre
plusieurs types de laxatifs, alors que cela augmente les
risques d’effets indésirables. Attention : certains médica-
ments, compléments alimentaires ou tisanes contiennent
plusieurs laxatifs associés. En cas de doute sur la com-
position, demander à un pharmacien.
©Prescrire – avril 2018
 Sources   • “Constipation chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actua-
lisation mars 2018 : 5 pages.
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Maladie d’Alzheimer : un diagnostic en nuances

Le diagnostic de maladie d’Alzheimer repose sur l’en-
tretien avec le patient, et si possible avec l’entourage.
Troubles de la mémoire et de la pensée
●● La maladie d’Alzheimer touche surtout des personnes
âgées de plus de 60 ans. Elle provoque une diminution
progressive des capacités de mémoire, de langage, de
communication, de pensée et de jugement. Elle s’accom-
pagne parfois de troubles du comportement (tels qu’une
agitation, une agressivité) et de modifications de la per-
sonnalité.
●● Les causes de la maladie sont mal connues. Certaines
familles sont plus touchées que d’autres.
●● Diverses maladies donnent des troubles tels que des
“confusions mentales”, qui ressemblent à la maladie
d’Alzheimer et qu’il est possible de limiter ou de guérir.
Par exemple un hématome cérébral, une dépression, une
infection. C’est surtout quand on soupçonne une de ces
maladies que des examens complémentaires sont utiles :
analyses sanguines, scanner ou IRM du cerveau, etc.
Pas d’urgence au diagnostic
●● En théorie, une détection précoce de la maladie
d’Alzheimer pourrait servir à préparer l’avenir. Mais une
telle détection ne débouche sur aucun traitement, faute
de disposer de moyens qui arrêtent ou freinent vraiment
la maladie.

●● Une consommation d’alcool élevée ou de nombreux
médicaments (tranquillisants et autres) aggravent les
troubles.
●● On ne connaît pas de médicament qui empêche la
maladie d’évoluer. On observe parfois des améliorations
transitoires, mais la maladie s’aggrave peu à peu, parfois
très lentement. Progressivement, elle perturbe les acti-
vités quotidiennes et rend la personne dépendante de
son entourage.
●● Le diagnostic de maladie d’Alzheimer provoque parfois
de terribles angoisses. Au contraire, confirmer que les
troubles n’évoquent pas de maladie d’Alzheimer soulage
beaucoup d’anxiété. Selon la situation, préciser le dia-
gnostic peut donc faire du bien ou faire du mal à la
personne concernée et à son entourage.
●● Le diagnostic n’est pas urgent. Il est nécessaire surtout
au moment où la mise en place des aides devient utile à
la personne concernée ou à son entourage.
©Prescrire – avril 2018

Peu d’examens diagnostiques utiles

 Sources • “Reconnaître les personnes âgées atteintes de démence” Rev
Prescrire 2014 ; 34 (368) : 437-443.
●● C’est souvent l’entourage qui s’inquiète et qui est à
l’origine de la recherche du diagnostic. Souvent la per-
sonne atteinte ne parle pas elle-même de ses troubles.
Elle oublie les événements récents, elle fait répéter, elle
ne sait plus préparer à manger, ranger ses affaires, re-
trouver son chemin ou s’habiller correctement, elle devient
irritable, soupçonneuse ou craintive, cesse de prendre
des initiatives, etc.

●● Le diagnostic est difficile et demande du temps, mais

il n’est pas urgent. Aucun examen ni aucun test ne donne
de certitude. Les plus utiles sont l’observation à domicile
et des questionnaires qui évaluent la mémoire et le rai-
sonnement. Leur but est aussi de faire le point des diffi-
cultés concrètes pour mettre en place les aides qui seraient
utiles.

LA REVUE
 Premiers Choix Prescrire
La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un format synthétique les éléments de choix essentiels pour faire face
à diverses situations cliniques fréquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les
balances bénéfices-risques des différents soins, retenir les premiers choix adaptés et écarter les options plus dangereuses
qu’utiles. En complément, les renvois et références cités dans ces synthèses permettent aussi de se reporter à des données
plus détaillées en matière d’évaluation, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses.

Parodontopathies :
prévention
L’essentiel sur les soins de premier choix Actualisation : février 2018

POINTS-CLÉS

●● Les parodontopathies regroupent les gingivites,
atteintes réversibles des gencives, et les parodon-
tites, atteintes irréversibles du parodonte.
●● Les gingivites et les parodontites sont des infec-
tions liées avant tout à la plaque dentaire et au
tartre. Elles surviennent d’autant plus souvent que
le brossage des dents est insuffisant. Elles sont
fréquentes, notamment chez les patients diabé-
tiques ou qui consomment du tabac.
●● La prévention des parodontopathies repose sur
l’élimination de la plaque dentaire par un brossage
quotidien des dents, deux fois par jour au moins,
complété par un nettoyage des espaces interden-
taires.
●● Un détartrage régulier par un chirurgien-
dentiste semble avoir une efficacité préventive sur
les parodontopathies.

L
es parodontopathies (alias maladies parodontales)
regroupent les gingivites, atteintes réversibles
limitées aux gencives, et les parodontites, atteintes
globales et irréversibles du parodonte* qui font suite
à une gingivite chez la plupart des patients (1).
Les gingivites touchent environ un enfant sur deux,
presque tous les adolescents et environ un adulte
sur deux. On estime qu’environ 15 à 20 % des adultes
âgés de 35 à 44 ans ont une parodontite (2,3).
En l’absence de traitement, une parodontite expose
à la destruction du parodonte et à la chute des dents (1).
 Reconnaître  placement voire une chute de certaines dents. La
Gingivite : inflammation, saignement,
mauvaise haleine. Une gingivite se
manifeste par un ou plusieurs des signes
suivants  : rougeur de la gencive  ; sai-
gnement au brossage des dents, lors du nettoyage
de l’espace interdentaire par exemple avec du fil
dentaire, ou en mangeant ; œdème localisé au ni-
veau du rebord gingival ; décoloration des gencives ;
mauvaise haleine (1,2,4).
+ Lire “Signes d’alerte lors d’une gingivite ou d’une
parodontite”
Parodontite  : inflammation, saigne-
ment, mobilité dentaire, poche paro-
dontale. Chez la plupart des patients,
une parodontite est précédée d’une
gingivite (4,5).
Une parodontite se manifeste par : un saignement
de la gencive au brossage des dents, avec ou sans
douleur  ; un abcès parodontal qui se présente
comme une petite tuméfaction gingivale parfois
douloureuse, bien limitée en regard de la racine
dentaire ; une mobilité des dents et parfois un dé-
destruction de l’os alvéolaire provoque la formation
d’une poche parodontale autour de la dent atteinte,
non visible à l’œil nu, parfois remplie de pus. La
mesure de la profondeur des poches parodontales,
effectuée par un chirurgien-dentiste à l’aide d’une
sonde parodontale millimétrée, est associée à un
bilan radiographique de toutes les dents pour éva-
luer la destruction de l’os alvéolaire (1,2,4).
+ Lire “Signes d’alerte lors d’une gingivite ou d’une
parodontite”

Premiers Choix Pres rire • Parodonto athies : révention • tualisation février 2018 • Page 1/5
 Premiers Choix Prescrire

Tabagisme  : des signes d’inflammation gingivale
masqués. Chez les fumeurs, les saignements
des gencives liés à une parodontopathie sont moins
fréquents que chez les non-fumeurs, à niveau
d’hygiène buccodentaire équivalent voire inférieur,
alors qu’ils sont plus exposés à cette affection. La
nicotine, par son effet vasoconstricteur, semble
masquer les signes d’inflammation gingivale, et
les saignements qui précèdent l’apparition des
parodontites (6).
 Facteurs de survenue  –– des appareils orthodontiques ;
Plaque dentaire en cause le plus sou-
vent. La plaque dentaire (alias plaque
bactérienne) joue un rôle déterminant
dans l’apparition des gingivites et des
parodontites (1).
La plaque dentaire est une accumulation hétéro-
gène composée notamment de bactéries, qui
constitue un dépôt mou, de couleur blanc jaunâtre,
adhérant à la surface des dents ou présent dans le
sillon gingivodentaire. La plaque dentaire se déve-
loppe quand elle n’est pas contenue par des mesures
d’hygiène buccodentaire adaptées (1).
Avec le temps, la plaque dentaire se calcifie
au-dessus de la gencive (au niveau de l’émail) et
en-dessous (au niveau du cément*), formant ainsi
le tartre. Au-dessus de la gencive, le tartre est pré-
sent en général sur les faces internes des incisives
de la mâchoire inférieure (alias mandibulaires) et
sur les faces externes des molaires de la mâchoire
supérieure (alias maxillaires) (1,3).
Les autres facteurs de gingivites sont notamment :
–– des chevauchements de dents (alias encombre-
ment dentaire) ;
–– des restaurations dentaires défectueuses ;
–– une respiration buccale ;
–– l’éruption de dents ;
–– des changements hormonaux liés à la puberté, à
la grossesse, aux règles ;
–– une immunodépression ;
–– un herpès buccal ;
–– des candidoses ;
–– un lichen plan ;
–– des réactions allergiques ;
–– une éventuelle prédisposition génétique (1,3,4).
Les autres facteurs de parodontites sont notam-
ment :
–– des maladies hématologiques telles que les leu-
cémies ;

Premiers Choix Pres rire • Parodonto athies : révention • tualisation février 2018 • Page 2/5
 Premiers Choix Prescrire
–– un diabète, avec un risque accru de parodontite
quand le diabète n’est pas équilibré ;
–– le tabagisme, avec un risque corrélé à l’importance
de l’exposition (1,4,6,7).
+ “Consommation et arrêt du tabac” Premiers Choix
Prescrire, actualisation août 2016
+ Fiche Infos-Patients “Les bénéfices de l’arrêt du
tabac”
Penser aux saignements et aux modi-
fications des gencives liés à des mé-
dicaments. Des médicaments sont à
l’origine de saignements gingivaux,
notamment : des extraits de racine de Pelargonium ;
l’eltrombopag, un agoniste des récepteurs de la
thrombopoïétine  ; des extraits allergéniques de
pollens ; les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine (IRS) ; les anticoagulants et anti
agrégants plaquettaires (8à13).
Des médicaments exposent à des accroissements
des gencives, parfois causes de saignements gin-
givaux, dont : des antiépileptiques (surtout la phé-
nytoïne), les inhibiteurs calciques et des immuno
dépresseurs tels que la ciclosporine (14).
 Évolution 
Gingivite, réversible, qui évolue parfois
en parodontite, irréversible et destruc-
trice. Une fois installées, certaines gin-
givites restent stables pendant des mois
voire des années  ; d’autres régressent spontané-
ment ; d’autres évoluent en parodontites (1,5).
Les formes les plus fréquentes de parodontites
sont les parodontites chroniques d’évolution lente,
qui touchent surtout les adultes. Elles sont associées
à une accumulation importante de tartre sur les
dents, au-dessus et en dessous de la gencive. Les
parodontites dites agressives touchent surtout les
adultes jeunes et sont rares. Elles sont d’évolution
souvent rapide, localisées à un groupe de dents ou
généralisées à toute la denture (1,2,4).
+ Lire “Signes d’alerte lors d’une gingivite ou d’une
parodontite”
 Traitements  de 6 ans (1,16).
La prévention des parodontopathies repose avant tout sur
des mesures d’hygiène buccodentaire individuelles et des
détartrages réguliers par un chirurgien-dentiste (1,15).
Premiers Choix Pres
Signes d’alerte lors d’une gingivite
ou d’une parodontite
Gingivite ulcéronécrotique aiguë. Une gingivite
dite ulcéronécrotique aiguë se manifeste notam-
ment par la survenue soudaine d’une douleur des
gencives et d’une nécrose des papilles interden-
taires*, une mauvaise haleine, un saignement des gencives,
des troubles du goût et de la fièvre. Les facteurs de survenue
évoqués sont surtout la malnutrition, des infections virales,
des changements hormonaux, le tabagisme. Le traitement
effectué par un chirurgien-dentiste repose sur un curetage
parodontal sous anesthésie locale (2à4).
Parodontite agressive. Une parodontite agressive localisée
est caractérisée par une inflammation gingivale, une perte
rapide de l’os alvéolaire, une mobilité et une perte des inci-
sives et des premières molaires permanentes. Les parodon-
tites agressives localisées aux incisives et premières molaires
permanentes touchent surtout des enfants avant la puberté,
en bonne santé par ailleurs. Les rares parodontites agressives
généralisées touchent des patients âgés de 12 ans à 20 ans.
Le traitement repose sur un curetage parodontal effectué par
un chirurgien-dentiste et une antibiothérapie (1,3).
 Non médicamenteux 
Brossage dentaire et nettoyage
des espaces interdentaires pour
éliminer la plaque dentaire
Les mesures d’hygiène buccodentaire individuelles
consistent à effectuer un brossage dentaire au mieux
avec un dentifrice dont la dose de fluor est adaptée
à l’âge du patient, complété par le nettoyage des
espaces interdentaires après chaque repas (15,16).
Le brossage des dents, au mieux après chaque
repas et au moins deux fois par jour, pendant 2 mi-
nutes, est considéré comme le moyen le plus efficace
pour éliminer la plaque dentaire. Les mesures
d’hygiène buccodentaire sont parfois à effectuer
sous la supervision et avec l’aide d’un adulte, no-
tamment chez les enfants âgés de moins
L’utilisation de fil dentaire, de brossettes ou de
bâtonnets interdentaires complète l’action de la
brosse à dents en éliminant la plaque dentaire dans
les espaces interdentaires (1,15).
Un brossage des dents avec une brosse à dents
électrique semble plus efficace à court terme qu’avec
une brosse à dents manuelle pour éliminer la plaque
dentaire, sans avantage démontré à long terme (1,4).
Le brossage des dents et les dentifrices ont parfois
un effet abrasif sur l’émail des dents. Un effet indé-
rire • Parodonto athies : révention • tualisation février 2018 • Page 3/5
 Premiers Choix Prescrire
sirable du brossage sur la gencive, notamment le
risque de rétraction gingivale, a été évoqué, sans
être démontré. Ces risques ne contrebalancent pas
les bénéfices du brossage (1,4).
 Acte technique 
Détartrage par un chirurgien-dentiste
pour éliminer la plaque dentaire
calcifiée
Quand la plaque dentaire est calcifiée, son élimina-
tion mécanique, alias détartrage, par un chirurgien-
dentiste semble avoir une efficacité préventive sur
les parodontopathies. Le détartrage concerne la
surface de la dent au-dessus et en dessous de la
gencive (1,4).
La motivation des patients et l’enseignement
d’une hygiène buccodentaire rigoureuse complètent
la consultation auprès du chirurgien-dentiste (1).
La fréquence optimale des soins d’entretien chez
le chirurgien-dentiste n’est pas établie. Une fré-
quence annuelle semble suffisante chez les patients
à faible risque. Des soins plus fréquents sont pro-
posés empiriquement aux patients à risque élevé
de parodontopathie (1,15).
Chez la majorité des patients qui ont une paro-
dontite avec des poches parodontales peu profondes,
effectuer des détartrages réguliers limite la destruc-
tion du parodonte (1).
 Médicamenteux  té établie dans la prévention des parodontopathies,
Chlorhexidine en bains de bouche :
un appoint
En complément des méthodes mécaniques d’élimi-
nation de la plaque dentaire, de nombreuses sub
stances présentes dans des bains de bouche, à
utiliser purs ou dilués, sont proposées pour limiter
la formation de la plaque dentaire. Parmi elles, la
chlorhexidine est la mieux évaluée dans cette situ
ation, notamment quand le brossage des dents est
difficile, inadéquat voire impossible. Toutefois, son
efficacité en complément d’un brossage régulier
pour prévenir la survenue de parodontopathies n’est
pas établie (1,4).
Les solutions pour bains de bouche qui contiennent
de la chlorhexidine colorent en brun les dents, les
prothèses dentaires, ainsi que la langue. Cette colo
ration cède en général au brossage et à l’arrêt du
traitement. La chlorhexidine expose à des réactions
d’hypersensibilité (17à19).
Des troubles du goût ont été rapportés avec la
chlorhexidine (17,18).
L’utilisation prolongée de solutions antiseptiques
pour bains de bouche modifie la flore microbienne
buccale, ce qui expose au développement d’infec-
tions bactériennes ou de mycoses (17).
Premiers Choix Pres
Traitements à écarter lors
d’une gingivite ou d’une parodontite
Dérivés terpéniques, salicylates et anesthésiques
locaux. Les solutions pour bains de bouche proposées
pour prévenir l’apparition de parodontopathies et qui associent
diverses substances dont des dérivés terpéniques, des salicy-
lates ou des anesthésiques locaux sont sans efficacité clinique
démontrée. Elles exposent aux effets indésirables de ces sub
stances : effets indésirables locaux, dont allergies, irritations
locales, sensations de brûlures, troubles du goût et, avec les
anesthésiques locaux, fausses routes par anesthésie du car-
refour oropharyngé et retards de cicatrisation des plaies ; effets
indésirables généraux dont convulsions chez les enfants ou
agitations et confusions chez les personnes âgées avec les
dérivés terpéniques, méthémoglobinémies avec les anesthé-
siques locaux (17,22à27).
 Non médicamenteux 
Substances “anti-plaque dentaire” : pas
d’efficacité établie
De nombreuses substances, présentes dans des bains
de bouche ou dans des dentifrices, proposées pour
limiter la formation de la plaque dentaire, en com-
plément d’un brossage régulier, n’ont pas d’efficaci-
notamment : des ions métalliques (zinc, cuivre, étain),
sanguinarine, triclosan, thymol, chlorure de cétylpy-
ridinium, héxétidine, bicarbonate de sodium (1).
 Situations particulières 
 Grossesse 
Gingivite de la grossesse  : mesures
d’hygiène buccodentaire et parfois
détartrage. Les changements hormo-
naux liés à une grossesse provoquent parfois une
gingivite dite gravidique qui se manifeste par une
inflammation, des saignements et un accroissement
des gencives, indépendamment du développement
de la plaque dentaire. L’accroissement des gencives
provoque parfois des troubles de l’occlusion den-
taire, de la déglutition, de l’élocution et une masti-
cation douloureuse. La gingivite gravidique tend à
s’aggraver au cours de la grossesse, et régresse
après l’accouchement (4,14).
Chez les femmes enceintes, comme dans la popu
lation générale, le principal traitement préventif des
parodontopathies repose sur l’hygiène buccoden-
taire. Un détartrage effectué par un chirurgien-
dentiste ne semble pas exposer à des risques par-
ticuliers chez les femmes enceintes (4).
+ Lire “Brossage dentaire et nettoyage des espaces
interdentaires pour éliminer la plaque dentaire”
rire • Parodonto athies : révention • tualisation février 2018 • Page 4/5
 Premiers Choix Prescrire
 À risque d’endocardite infectieuse 
Détartrage : antibiotique en prévention
quand risque élevé d’endocardite. En
cas de détartrage chez les patients à
risque élevé d’endocardite, notamment ceux porteurs
d’une prothèse valvulaire, ceux qui ont un antécédent
d’endocardite ou une cardiopathie cyanogène* non
opérée, un traitement antibiotique préventif semble
justifié, en premier choix par l’amoxicilline (20,21).
©Prescrire
GLOSSAIRE
Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire
sont signalés dans le texte par une astérisque (*)
cardiopathie cyanogène : maladie cardiaque congé-
nitale ou acquise qui provoque une oxygénation
insuffisante du sang circulant.
cément : tissu minéralisé, constituant le revêtement
extérieur de la racine des dents.
papille interdentaire : partie en relief de la muqueuse
gingivale située dans l’espace entre deux dents
voisines.
parodonte : organe de soutien de la dent, composé
de 4 éléments intimement liés : l’os alvéolaire, le
desmodonte (alias ligament parodontal ou ligament
alvéolodentaire), le cément et la gencive.
Noms commerciaux des médicaments
en France F, Belgique B et Suisse CH
amoxicilline – F B CH  CLAMOXYL° ou autre
chlorhexidine bains de bouche – F ELUDRILPERIO°
ou autre ; B  CORSODYL° ou autre ;
CH  CHLORHEXAMED° ou autre
ciclosporine – F  NEORAL°, SANDIMMUN° ; B NEORAL
SANDIMMUN° ou autre ; CH  SANDIMMUN NEORAL°
ou autre
eltrombopag – F B CH REVOLADE°
hexétidine bains de bouche – F CH  HEXTRIL° ou autre ;
B HEXTRIL°
Pélargonium extrait de racine – F  ACTIVOX RHUME
PELARGONIUM °, BELIVAIR RHUME PELARGONIUM°
ou autre ; B KALOBAN° ; CH (—)
phénytoïne – F  DI-HYDAN°, DIPHANTOÏNE° ;
B DIPHANTOINE° ; CH  PHENYTOINE GEROT° ou autre
Premiers Choix Pres
Recherche documentaire et méthode d’élaboration
Cette synthèse a été élaborée à partir des données publiées dans
Prescrire jusqu’au n° 413 (mars 2018) et dans son supplément Inter
actions médicamenteuses 2017, confrontées aux données publiées
dans deux sources documentaires complémentaires : l’ouvrage de
pharmacologie clinique Martindale The complete drug reference
(site www.medicinescomplete.com) et l’ouvrage de médecine
interne UpToDate (site www.uptodate.com), consultés pour la
dernière fois le 15 février 2018. La validité des données citées dans
cette synthèse est vérifiée grâce à la veille documentaire permanente
mise en place par Prescrire. Les procédures d’élaboration de cette
synthèse ont suivi les méthodes habituelles de Prescrire : notamment
vérification de la sélection des données et de leur analyse, contrôles
de qualité multiples.
1- Prescrire Rédaction “Les maladies parodontales. Une cause fréquente
d’extraction dentaire” Rev Prescrire 2003 ; 23 (245) : 841-845.
2- Chow AW et coll. “Epidemiology, pathogenesis, and clinical mani-
festations of odontogenic infections” UpToDate 2018.
3- Griffen A et coll. “Gingivitis and periodontitis in children and adoles-
cents” UpToDate 2018.
4- Wilder RS et coll. “Gingivitis and periodontitis in adults. Classification
and dental treatment” UpToDate 2018.
5- “Mouth infections” Martindale, The Pharmaceutical Press 2018.
6- Prescrire Rédaction “Bouche et tabac. Cancers et pertes des dents”
Rev Prescrire 2007 ; 27 (289) : 836-839.
7- Prescrire Rédaction “Patients diabétiques et accès aux soins den-
taires” Rev Prescrire 2015 ; 35 (375) : 69-70.
8- Prescrire Rédaction “Extraits de racine de Pelargonium et rhume”
Rev Prescrire 2017 ; 37 (399) : 8.
9- Prescrire Rédaction “eltrombopag (Revolade°) et thrombopénie chez
les patients atteints d’hépatite C. Un médicament hépatotoxique plus
dangereux qu’utile” Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 250-251.
10- Prescrire Rédaction “Extrait allergénique de pollens : trop d’effets
indésirables” Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 268.
11- Prescrire Rédaction “19-3-5-2. Profil d’effets indésirables des IRS”
suppl. Interactions médicamenteuses 2017.
12- Prescrire Rédaction “2-5. Patients à risque de thromboses artérielles
ou veineuses élevé” suppl. Interactions médicamenteuses 2017.
13- Prescrire Rédaction “5-1-3. Profil d’effets indésirables des AINS”
suppl. Interactions médicamenteuses 2017.
14- Prescrire Rédaction “E14a. Accroissements des gencives d’origine
médicamenteuse” suppl. Interactions médicamenteuses 2017.
15- Chow AW et coll. “Complications, diagnosis, and treatment of
odontogenic infections” UpToDate 2018.
16- Prescrire Rédaction “Fluor en prévention de la carie dentaire des
enfants” Rev Prescrire 2017 ; 37 (406) : 583-588.
17- Prescrire Rédaction “Petites plaies de la bouche (chez les adultes)”
Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : 846-847.
18- Prescrire Rédaction “Colorations dentaires d’origine médicamen-
teuse” Rev Prescrire 2007 ; 27 (287) : 673-674.
19- Prescrire Rédaction “Chlorhexidine à 0,2 % sans chlorbutanol ni
alcool : un bain de bouche de plus” Rev Prescrire 2013 ; 33 (359) : 664
20- Sexton DJ et coll. “Antimicrobial prophylaxis for the prevention of
bacterial endocarditis” UpToDate 2018.
21- Prescrire Rédaction “Endocardite infectieuse et gestes buccoden-
taires. Amoxicilline en prévention dans quelques cas” Rev
Prescrire 2006 ; 26 (273) : 434-440.
22- Prescrire Rédaction “chlorhexidine associée (Eludril° solution)”
Rev Prescrire 1996 ; 16 (161) : 266.
23- Prescrire Rédaction “Mucites orales dues aux traitements anti
cancéreux” Rev Prescrire 2007 ; 27 (282) : 286-289.
24- Prescrire Rédaction “Lidocaïne buccale 1 % : gare aux surdoses
avec d’autres anesthésiques locaux en automédication” Rev
Prescrire 2011 ; 31 (333) : 505.
25-  Prescrire Rédaction “Les méthémoglobinémies, en bref” Rev
Prescrire 2012 ; 32 (341) : 188.
26-  Prescrire Rédaction “Retards de cicatrisation causés par des
médicaments” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350) : 911-916.
27- Prescrire Rédaction “Pérubore inhalation° : exit le baume du Pérou,
mais toujours à base de terpènes” Rev Prescrire 2011 ; 31 (335) : 667.
rire • Parodonto athies : révention • tualisation février 2018 • Page 5/5
 Premiers Choix Prescrire
La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un format synthétique les éléments de choix essentiels pour faire face
à diverses situations cliniques fréquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les
balances bénéfices-risques des différents soins, retenir les premiers choix adaptés et écarter les options plus dangereuses
qu’utiles. En complément, les renvois et références cités dans ces synthèses permettent aussi de se reporter à des données
plus détaillées en matière d’évaluation, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses.

Lymphœdème d’un membre

supérieur lié à un cancer
du sein
L’essentiel sur les soins de premier choix Actualisation : février 2018

POINTS-CLÉS

●● Chez les femmes qui ont un cancer du sein, un
lymphœdème du membre supérieur du côté du
sein atteint est une complication fréquente, notam­
ment après curage ganglionnaire étendu et radio­
thérapie.
●● Après un curage ganglionnaire axillaire chez les
femmes qui ont un cancer du sein, débuter tôt une
kinésithérapie adaptée semble réduire la fréquence
de survenue d’un lymphœdème du membre supé­
rieur du côté du sein atteint.

●● Protéger le membre supérieur des blessures, ●● Le traitement de premier choix d’un lymphœ­
brûlures, traumatismes et infections réduit le risque dème d’un membre supérieur repose sur une com­
de lymphœdème et de ses complications. pression continue par bandage multicouches puis
par manchon élastique.

U
n lymphœdème est une accumulation de
lymphe dans le tissu sous-cutané. Il provoque
un gonflement, parfois très volumineux. Chez
les femmes qui ont un cancer du sein, un lymphœ-
dème d’un membre supérieur est une complication
fréquente liée à une interruption de la circulation
lymphatique du côté du sein atteint. Chez ces femmes,
un tel lymphœdème est causé soit par certains trai-
tements contre le cancer tels que le curage ganglion-
naire axillaire ou la radiothérapie, soit directement
par le cancer qui obstrue les vaisseaux lymphatiques,
soit par une infection locale (1,2).
 Reconnaître  fibreux, sans signe du godet (1,3).
Sensation de lourdeur et volume aug­
menté. La survenue d’un lymphœdème
d’un membre supérieur lié à un cancer
du sein est en général progressive,
pendant les 3 premières années qui suivent la dé-
couverte du cancer (1à3).
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, divers
signes sont évocateurs d’un lymphœdème débutant
au niveau du membre supérieur du côté du sein
atteint : sensation de lourdeur et de compression
du membre ; augmentation de son volume qui rend
difficile le port d’une bague, d’un bracelet ou d’une
montre ; changement d’aspect de la peau ; diminu-
tion de l’amplitude des mouvements (1à3).
En général, un lymphœdème d’un membre su-
périeur est indolore (1).
Au stade précoce d’un lymphœdème, une pression
exercée par un doigt sur la peau gonflée laisse une
empreinte qui persiste quelques secondes, alias
signe du godet. À un stade plus évolué, on observe
un épaississement de la peau  ; un œdème dur,
Chez certaines patientes qui ont un lymphœdème
lié à un cancer du sein, le gonflement atteint uni-
quement la partie proximale* du bras et la région
du sein traité. Chez d’autres, seuls les doigts de la
main du côté du sein traité sont gonflés (2).
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, la
confirmation d’un lymphœdème d’un membre

Premiers Choix Pres rire • Lym hœdème d’un membre su érieur ié à un an er du sein • tua isation février 2018 • Page 1/3
 Premiers Choix Prescrire
supérieur repose sur la comparaison de diverses
circonférences de ce membre avec, au mieux, les
circonférences du même membre mesurées peu
après la découverte du cancer et avant un éventuel
traitement, ou à défaut, avec les circonférences de
l’autre membre supérieur. Les circonférences sont
mesurées en général à 4 niveaux : 15 cm au-dessus
du pli du coude, 10 cm en-dessous du pli du coude,
au niveau du poignet et au niveau des articulations
métacarpophalangiennes*. Une différence de plus
de 2 cm constatée sur au moins un des quatre ni-
veaux de mesure est suffisante pour confirmer un
lymphœdème (1,3).
Ne pas confondre avec d’autres atteintes
du membre supérieur. Chez une femme
qui a un cancer du sein, la survenue
brusque d’un œdème du membre supé-
rieur du côté atteint, parfois associé à des douleurs,
évoque notamment  : une atteinte d’un nerf du
membre supérieur, secondaire à l’irradiation  ; la
reprise évolutive du cancer voire un envahissement
tumoral ; une thrombose veineuse profonde ; une
infection (1).
 Facteurs de survenue  d’un lymphœdème d’un membre supérieur (1,5).
Surtout suite à un curage ganglionnaire
axillaire complet et radiothérapie axil­
laire. Chez les femmes qui ont un cancer
du sein, l’association d’un curage
ganglionnaire axillaire complet avec une radiothéra
pie est la principale cause de lymphœdème du
membre supérieur du côté du sein atteint (1).
Le risque de lymphœdème augmente avec l’éten-
due de l’éventuel curage ganglionnaire et avec
l’intensité de l’irradiation au niveau axillaire (1à3).
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, la
technique du ganglion sentinelle* réduit la fréquence
des lymphœdèmes du membre supérieur du côté
du sein atteint en diminuant le recours au curage
ganglionnaire axillaire étendu (2,4).
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, une
infection, une blessure ou une constriction (par un
vêtement par exemple) provoquant un effet garrot
sur le membre supérieur du côté du sein atteint
exposent à un lymphœdème de ce membre. Un
surpoids ou une obésité préexistants ou une prise
de poids après traitement chirurgical d’un cancer
du sein sont aussi des facteurs de risque accru de
lymphœdème (1à3).
Premiers Choix Pres rire • Lym hœdème d’un membre su érieur ié à un
 Évolution 
Conséquences esthétiques, psychiques
et fonctionnelles. Un lymphœdème d’un
membre supérieur expose à des consé-
quences esthétiques, psychiques, et
fonctionnelles liées à la diminution de l’amplitude
des mouvements. Le risque d’infection potentielle-
ment grave du membre atteint est accru, parfois
suite à une blessure superficielle (1,2).
Le lymphangiosarcome* est une complication
rare d’un lymphœdème d’un membre supérieur (2,5).
 Traitements 
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, protéger le
membre supérieur du côté du sein atteint réduit le risque
de lymphœdème et de ses complications. Après un curage
ganglionnaire axillaire d’un cancer du sein, une kinésithéra­
pie précoce semble réduire la fréquence de survenue d’un
lymphœdème. Quand un lymphœdème du membre supérieur
est constitué, une compression continue 24 h sur 24 pendant
plusieurs semaines vise à en limiter les conséquen­
ces (1,2,6,7).
Les médicaments n’ont pas de place dans le traitement
Prévenir l’apparition
d’un lymphœdème
 Non médicamenteux 
Protéger le membre supérieur du côté
atteint
Chez une femme qui a un cancer du sein, prévenir
la survenue d’un lymphœdème du membre supérieur
du côté du sein atteint repose sur le port de gants
de protection lors des activités à risque de blessure,
de brûlure ou de traumatisme telles que le jardinage
ou le bricolage. En cas de plaie ou de blessure du
membre supérieur du côté du sein atteint, un net-
toyage précoce, voire un traitement antibiotique
dès qu’apparaissent des signes d’infection, visent
à prévenir la survenue d’un lymphœdème et des
complications infectieuses telles que des lymphan-
gites* ou des dermohypodermites aiguës bacté-
riennes* (1à3,8).
La survenue d’un lymphœdème d’un membre
supérieur ne justifie pas l’arrêt des activités phy-
siques du quotidien mobilisant ce membre (5,7).
an er du sein • tua isation février 2018 • Page 2/3
 Premiers Choix Prescrire
 Acte technique  Ce drainage lymphatique semble présenter peu
Kinésithérapie précoce adaptée après
curage ganglionnaire axillaire
Chez une patiente récemment opérée d’un cancer du
sein avec curage ganglionnaire axillaire, débuter sans
attendre une kinésithérapie associant un drainage
lymphatique manuel au niveau du membre supérieur
du côté du sein atteint, un massage de la cicatrice,
des exercices actifs progressifs et des étirements de
l’épaule, semble réduire la fréquence de survenue
d’un lymphœdème, sans effet indésirable particulier (6).
Limiter les conséquences
d’un lymphœdème
 Non médicamenteux 
Compression continue en premier
choix
En traitement d’un lymphœdème d’un membre
supérieur, une compression continue pendant plu-
sieurs semaines par des bandages multicouches
peu extensibles est à proposer en premier choix.
La compression continue diminue en moyenne le
volume du lymphœdème d’environ 40 % après 2 mois
d’utilisation (1,2).
En relais de la compression continue du membre
supérieur par bandages multicouches, une com-
pression par un manchon élastique à fabriquer sur
mesure maintient la réduction du volume du lym-
phœdème, en visant une pression entre 20 et
50 mm Hg selon la tolérance de chaque patiente.
Le manchon élastique de compression est éventuel-
lement complété par un gant ou une mitaine pour
éviter un gonflement de la main (1,5).
Excepté pendant le sommeil, le manchon élastique
de compression est à porter en continu, y compris
pendant les exercices physiques. En raison de l’al-
tération de leur force de compression avec le temps,
les manchons élastiques de compression sont à
remplacer tous les 6 mois, voire plus tôt si le volume
du membre supérieur du côté atteint a diminué (1,5).
Les bandages et les manchons élastiques de
compression protègent en outre le membre supérieur
du côté atteint des blessures, ce qui contribue à
prévenir les complications infectieuses (1).
La compression continue expose les patientes à
des problèmes de confort ou d’esthétique (1).
 Acte technique  5  Mehrara B and coll. “Clinical staging and conservative management
Lymphœdème débutant : ajout
d’un drainage lymphatique manuel
En traitement d’un lymphœdème d’un membre
supérieur, l’ajout d’un drainage lymphatique manuel
effectué par un kinésithérapeute à une compression
continue semble contribuer à la réduction du volume
du membre par rapport à une compression continue
Premiers Choix Pres rire • Lym hœdème d’un membre su érieur ié à un
seule, en particulier lors d’un lymphœdème débutant.
d’inconvénients (2,6).
©Prescrire
GLOSSAIRE
Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire
sont signalés dans le texte par une astérisque (*)
articulation métacarpophalangienne : articulation qui
unit un des 5 os de la main (les métacarpes) à la
première phalange du doigt correspondant.
dermohypodermite aiguë bactérienne : alias cellulite
infectieuse, infection aiguë de la peau et du tissu
sous-cutané (alias hypoderme), soit sous forme
non nécrosante telle que l’érysipèle, soit sous forme
nécrosante telle que la fasciite nécrosante.
lymphangiosarcome : tumeur maligne qui se déve-
loppe à partir de la paroi de vaisseaux lymphatiques,
en général sur un lymphœdème préexistant.
lymphangite : inflammation, le plus souvent infec-
tieuse, aiguë ou chronique, d’un ou de plusieurs
vaisseaux lymphatiques.
proximal : situé vers l’extrémité du membre proche du
tronc (par opposition à distal, c’est-à-dire situé vers
l’extrémité du membre la plus éloignée du tronc).
technique du ganglion sentinelle : technique chirur-
gicale qui consiste à repérer par un traceur radioactif
ou un colorant le ou les ganglions situés en première
ligne du drainage d’une tumeur, pour les retirer et
rechercher quand ils sont atteints par cette tumeur.
Recherche documentaire et méthode d’élaboration
Cette synthèse a été élaborée à partir des données publiées dans
Prescrire jusqu’au n° 413 (mars 2018) et dans son supplément Inter­
actions médicamenteuses 2017, confrontées aux données publiées
dans deux sources documentaires complémentaires : l’ouvrage de
pharmacologie clinique Martindale The complete drug reference
(site www.medicinescomplete.com) et l’ouvrage de médecine
interne UpToDate (site www.uptodate.com), consultés pour la
dernière fois le 13 février 2018. La validité des données citées dans
cette synthèse est vérifiée grâce à la veille documentaire permanente
mise en place par Prescrire. Les procédures d’élaboration de cette
synthèse ont suivi les méthodes habituelles de Prescrire : notamment
vérification de la sélection des données et de leur analyse, contrôles
de qualité multiples.
1  Prescrire Rédaction “Lymphœdème après cancer du sein. La com-
pression continue reste le seul traitement d’efficacité démontrée” Rev
Prescrire 2004 ; 24 (255) : 768-771.
2   Mehrara B and coll. “Breast cancer-associated lymphedema”
UpToDate 2018.
3  Mehrara B and coll. “Clinical features and diagnosis of peripheral
lymphedema” UpToDate 2018.
4  Prescrire Rédaction “Cancers du sein et technique du ganglion
sentinelle : un intérêt confirmé” Rev Prescrire 2015 ; 35 (382) : 614.
of peripheral lymphedema” UpToDate 2018.
6  Prescrire Rédaction “Kinésithérapie précoce après cancer du sein :
moins de lymphœdèmes après une année” Rev Prescrire 2010 ; 30
(325) : 849-849.
7   Prescrire Rédaction “Exercice du membre supérieur atteint de
lymphœdème” Rev Prescrire 2010 ; 30 (323) : 692-693.
8  Prescrire Rédaction “Prévenir les infections liées aux morsures de
chien et de chat. Évaluer la profondeur de la plaie, le risque infectieux,
sans oublier rage et tétanos” Rev Prescrire 2011 ; 31 (329) : 194-199.
an er du sein • tua isation février 2018 • Page 3/3