Contoh Formulir Permohonan SIPA

FORMULIR PERMOHONAN
No. Formulir :
Pinrang, ………………….. 20….
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) Kepada
Yth. Bapak Bupati Pinrang
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu
Di –
Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Telepon / Hp

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktek Apoteker yang melakukan kegiatan
pekerjaan kefarmasian dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut :

STRA Nomor :
Dikeluarkan Oleh :
Tanggal STRA :
Lulusan :
Tempat praktek : Apotek Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Puskesmas
Alamat Praktek :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
2. Fotokopi Ijazah Apoteker ;
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang disahkan oleh pejabat berwenang ;
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP ;
5. Surat keterangan dari tempat atau ada tempat untuk melakukan Pekerjaan Kefarmasian atau fasilitas
kefarmasian atau Fasilitas Kesehatan yang memiliki izin;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi setempat ; dan
7. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3(tiga) lembar.

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih

PEMOHON
Materai
Secukupnya
________________
(Nama Terang)

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Hijau

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 255

 Contoh Formulir Permohonan SIK Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN
No. Formulir :
Pinrang, ………………….. 20….
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Apoteker Kepada
Yth. Bapak Bupati Pinrang
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu
Di –
Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Telepon / Hp

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Kerja Apoteker yang melakukan kegiatan
pekerjaan kefarmasian dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut :

STRA Nomor :
Dikeluarkan Oleh :
Tanggal STRA :
Lulusan :
Tempat Kerja : Fasilitas Produksi Fasilitas Distribusi/Penyaluran
Alamat Kerja :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
2. Fotokopi Ijazah Apoteker ;
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang disahkan oleh pejabat berwenang ;
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP ;
5. Surat keterangan dari tempat atau ada tempat untuk melakukan Pekerjaan Kefarmasian atau fasilitas
kefarmasian atau Fasilitas Kesehatan yang memiliki izin;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi setempat ; dan
7. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3(tiga) lembar.

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih

PEMOHON
Materai
Secukupnya
________________
(Nama Terang)

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Hijau

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 256