FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : NURWINA SARI

NIM : P07129417025
Tempat praktik : RSU.Anutapura Palu, Ruang Garuda Bawah
Tanggal : 11 Desember 2017
A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Tn. Arwin
Tempat/tgllahir :
Golongandarah :
Pendidikanterakhir : SD
Agama : Islam
Suku : kaili
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
No. Reg :
Tanggal Pengkajian : 12-12-2017
Diagnosa Medik : vulnus
2. Identitas Penanggungjawab
Nam :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :islam
Suku :kaili
Hubungan dgn pasien :anak
Pendidikan terakhir :SD
Pekerjaan :Wiraswata
Alamat :tatanga
B. Status Kesehatan
1. Alasan masuk rumah sakit/ keluhan utama:
Nyeri pada daerah dahi karena kecelakaan lalu lintas (KKL)
2. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Klien masuk RS pada tanggal 11-12-2017 dengan keluhan nyeri pada dahi kanan
disebabkan karena kecelakaan lalu lintas (KKL), nyeri dirasakan saat bergerak dan
berkurang saat istrahat, nyeri dirasakan seperti diremas-remas dengan skala nyeri
7, nyeri dirasakan hilang timbul.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Fokus Pada Bagian Yang Bermasalah)
 KU : lemah
 Kesadaran : composmentis
 TTV :
TD: 140/ 80 mmHg S: 36 ºC
N : 86 x/m R: 26 x/m
 Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala bronchiocepalus, jenis rambut bergelombang, terdapat luka
jahit pada bagian dahi
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian dahi kanan
D. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
Ds: Kerusakan syaraf perifer Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri
pada bagian dahi kanan
 Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti
diremas-remas dengan
skala nyeri 7, nyeri
dirasakan hilang timbul.
Do:
 KU: lemah
 Eksrepri wajah
meringis
 Nampak luka jahit pada
bagian dahi kanan
 TTV :
TD : 140/ 80 mmHg
N : 86 x/m
S : 36 ºC
R :26 x/m