H.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Asuhan Keperawatan pada pasien Koma
2. Asuhan Keperawatan pada pasien Stroke
3. Asuhan Keperawatan pada pasien Kejang
4. Asuhan Keperawatan pada pasien Sindrom Guiilan-Bare
5. Asuhan Keperawatan pada Cedera Kepala
a. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
Pengkajian keperawatan meliputi:
a) Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan
irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas,
kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne
Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,
wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
b) Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan
darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung
yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat,
merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia)
c) Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk
manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala.
Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada
ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang

1
 otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat
terjadi :
(1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah
laku dan memori).
(2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
(3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi
pada mata.
(4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
(5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada
nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
(6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah
jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan
menelan.
d) Bladder
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
e) Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah,
mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami
perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan
terganggunya proses eliminasi alvi.
f) Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur
karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan
refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus
otot.

2
6. Asuhan Keperawatan pada Meningitis
a. Pengkajian
1) Biodata klien, meliputi Nama, Umur, Jenis kelamin, alamat,
pendidikan, pekerjaan, nomor regitrasi, status pekawinan, agama,
tanggal MR
a) Riwayat kesehatan yang lalu
(1) Apakah pernah menderita penyait ISPA dan TBC ?
(2) Apakah pernah jatuh atau trauma kepala ?
(3) Pernahkah operasi daerah kepala ?
b) Data bio-psiko-sosial
(1) Aktivitas
Gejala : Perasaan tidak enak (malaise).
Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter.
(2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan
PJK. Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan
tekanan nadi berat, taikardi, disritmia.
(3) Eliminasi
Tanda : Inkontinensi dan atau retensi.
(4) Makan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, sulit menelan.
Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membran
mukosa kering.
(5) Higiene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan
diri.
(6) Neurosensori

3
 Gejala : Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan
yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang,
diplopia, fotofobia, ketulian dan halusinasi penciuman.
Tanda : letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi
dan halusinasi, kehilangan memori, afasia,anisokor,
nistagmus,ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda
brudzinki positif dan atau kernig positif, rigiditas nukal,
babinski positif,reflek abdominal menurun dan reflek
kremastetik hilang pada laki-laki.
(7) Nyeri/keamanan
Gejala : sakit kepala (berdenyut hebat, frontal).
Tanda : gelisah, menangis.
(8) Pernafasan
Gejala : riwayat infeksi sinus atau paru.
Tanda : peningkatan kerja pernafasan.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
edema serebri
2) Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi
dan sumbatan jalan napas
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif dan penurunan kekuatan/tahanan.
5) Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka pembedahan dan
tindakan invasif

c. Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Kerusakan NIC Mengetahui
NOC Outcome :
perfusi jaringan -Circulatory adanya resiko

4
serebral  Perfusi jaringan care peningkatan TIK
cerebral  -Monitor vital
 Balance cairan sign Peningkatan

 -Monitor aliran vena dari

Client Outcome status neurolo kepala
: gi menyebabkan

 Vital sign  -Monitor status penurunan TIK

membaik hemodinamik Mengurangi

 Fungsi motorik  -Posisikan edema cerebri

sensorik membai kepela klien

k head Up 30o
 -Kolaborasi
pemberian
manitol sesuai
order
Ketidakefektifan NOC Outcome : NIC : Mengetahui
jalan nafas  Status respirasi : - Manajemen kepastian dan
pertukaran gas jalan napas kepatenan
 Status respirasi : -Monitor status kebersihan jalan
kepatenan jalan respirasi dan nafas
nafas oksigenasi
 Status respirasi : -Bersihkan
ventilasi jalan napas
 Kontrol aspirasi  -Auskultasi
suara
Client Outcome pernapasan
:  Berikan
 Jalan napas oksigen sesuai
paten program Membebaskan
 Sekret dapat jalan napas

5
 dikeluarkan terhadap
 Suara napas NIC : akumulasi sekret
bersih Suctioning air guna
way terpenuhinya
 Observasi kebutuhan
sekret yang oksigenasi klien
keluar
 Auskultasi
sebelum dan
sesudah
melakukan
suction
 Gunakan
peralatan steril
pada saat
melakukan
suction
 Informasikan
pada klien dan
keluarga
tentang
tindakan
suction
Kerusakan NOC Outcome : NIC : Mengetahui
integritas kulit  Integritas -Perawatan seberapa luas
jaringan luka dan kerusakan
pertahanan integritas kulit
Client Outcome kulit klien
:  -Observasi
 Integritas kulit lokasi

6
 utuh terjadinya
kerusakan
integritas kulit
Mencegah
 -Kaji faktor
terjadinya
resiko
penekanan pada
kerusakan
area dekubibus
integritas kulit
 - Lakukan
perawatan luka
 - Monitor status
nutrisi
 -Atur posisi
klien tiap 1
jam sekali
 Pertahankan
kebersihan
alattenun
Intolerasi NOC Outcome : NIC : Dengan latihan
aktivitas  Pergerakan -Terapi latihan pergerakan akan
sendi aktif (pergerakan mencegah
 Tingkat sendi) terjadinya
mobilisasi  Observasi KU kontraktur otot

 Perawatan klien
ADLs  -Tentukan
ketebatasan
Client Outcome gerak klien
:  Lakukan ROM
 Peningkatan sesuai
kemampuan dan kemampuan
kekuatan otot  Kolaborasi

7
 dalam bergerak dengan terapis
 Peningkatan dalam
aktivitas fisik melaksanakan Meminimalkan

latihan terjadinya
kerusakan
NIC : Terapi mobilitas fisik
latihan (kontrol
otot)
 Evaluasi
fungsi sensori
 Tingkatkan
aktivitas
motorik sesuai
kemampuan
 Gunakan
sentuhan guna
meminimalkan
spasme otot
Resiko terjadi NOC Outcome : NIC : Kontrol
infeksi  Status infeksi
imunologi  Pertahankan Meminimalkan

 Kontrol infeksi kebersihan invasi

mikroorganisme
 Kontrol resiko lingkungan
 Batasi penyebab infeksi

Client Outcome kedalam tubuh

pengunjung
:  Anjurkan dan
 Bebas dari ajarkan pada
tanda-tanda keluarga untuk
infeksi cuci tangan
 Angka leukosit sebelum dan

8
 dalam batas sesudah kontak
normal dengan klien
 Vital sign dalam Gunakan
batas normal teknik septik
dan aseptik
dalam
perawatan
Mencegah
klien
terjadinya infeksi
 Pertahankan
lanjutan
intake nutrisi
yang adekuat
 Kaji adanya Memberikan
tanda-tanda perlindungan
infeksi pada klien
 Monitor vital tehadap paparan
sign mikroorganisme
 Kelola terapi penyebab infeksi
antibiotika Memastikan
pengobatan yang
NIC : diberikan sesuai
Pencegahan program
infeksi
 Monitor vital
sign
 Monitor tanda-
tanda infeksi
 Monitor hasil
laboratorium
 Manajemen
lingkungan

9
  Manajemen
pengobatan

6) Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2) Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah
vena arteri
4) Hipertermi b/d proses penyakit
5) Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif,
kurangnya intake cairan
6) Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak
proporsional
7) Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8) Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d
mual, muntah, anoreksia
9) Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan,
pengobatan
10) Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11) Cemas b/d perubahan status kesehatan
12) PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13) PK : Hipertermia

7) Intervensi Keperwatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif b/d disfungsi v Respiratory status : Airway suction
neuromuskuler. Ventilation § Pastikan kebutuhan oral /

10
 v Respiratory status : tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan Airway patency § Auskultasi suara nafas
untuk membersihkan sekresi v Aspiration Control sebelum dan sesudah
atau obstruksi dari saluran suctioning.
pernafasan untuk Kriteria Hasil : § Informasikan pada klien
mempertahankan kebersihan v Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
jalan nafas. batuk efektif dan suctioning
suara nafas yang
§ Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : bersih, tidak ada sebelum suction
- Dispneu, Penurunan suara sianosis dan dilakukan.
nafas dyspneu (mampu
§ Berikan O2 dengan
- Orthopneu mengeluarkan menggunakan nasal
- Cyanosis sputum, mampu untuk memfasilitasi
- Kelainan suara nafas (rales, bernafas dengan suksion nasotrakeal
wheezing) mudah, tidak ada
§ Gunakan alat yang steril
- Kesulitan berbicara pursed lips) sitiap melakukan
- Batuk, tidak efekotif atau v Menunjukkan jalan tindakan
tidak ada nafas yang
§ Anjurkan pasien untuk
- Mata melebar paten (klien tidak istirahat dan napas dalam
- Produksi sputum merasa tercekik, setelah kateter
- Gelisah irama nafas, dikeluarkan dari
- Perubahan frekuensi dan frekuensi pernafasan nasotrakeal
irama nafas dalam rentang
§ Monitor status oksigen
normal, tidak ada pasien
Faktor-faktor yang suara nafas
§ Ajarkan keluarga
berhubungan: abnormal) bagaimana cara
- Lingkungan : merokok, v Mampu melakukan suksion
menghirup asap rokok, mengidentifikasikan§ Hentikan suksion dan
perokok pasif-POK, infeksi dan mencegah factor berikan oksigen apabila
- Fisiologis : disfungsi yang dapat pasien menunjukkan

11
 neuromuskular, hiperplasia menghambat jalan bradikardi, peningkatan
dinding bronkus, alergi jalan nafas saturasi O2, dll.
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : Airway Management
spasme jalan nafas, sekresi · Buka jalan nafas,
tertahan, banyaknya mukus, guanakan teknik chin lift
adanya jalan nafas buatan, atau jaw thrust bila perlu
sekresi bronkus, adanya · Posisikan pasien
eksudat di alveolus, adanya untuk memaksimalkan
benda asing di jalan nafas. ventilasi
· Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila
perlu
· Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
· Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
· Lakukan suction pada
mayo
· Berikan bronkodilator
bila perlu
· Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab

12
 · Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2

2 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

disfungsi neuromuskuler v Respiratory status : Airway Management
Ventilation · Buka jalan nafas,
v Respiratory status : guanakan teknik chin lift
Airway patency atau jaw thrust bila perlu
v Vital sign Status · Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
v Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan
· Identifikasi pasien
suara nafas yang perlunya pemasangan
bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan
sianosis dan
· Pasang mayo bila
dyspneu (mampu perlu
mengeluarkan · Lakukan fisioterapi
sputum, mampu dada jika perlu
bernafas dengan
· Keluarkan sekret
mudah, tidak ada dengan batuk atau
pursed lips) suction
v Menunjukkan jalan
· Auskultasi suara
nafas yang nafas, catat adanya suara
paten (klien tidak tambahan
merasa tercekik,
· Lakukan suction pada
irama nafas, mayo
frekuensi pernafasan
· Kolaborasikan

13
 dalam rentang pemberian bronkodilator
normal, tidak ada bila perlu
suara nafas
· Berikan pelembab
abnormal) udara Kassa basah NaCl
v Tanda Tanda vital Lembab
dalam rentang
· Atur intake untuk
normal (tekanan cairan mengoptimalkan
darah, nadi, keseimbangan.
pernafasan) · Monitor respirasi dan
status O2

Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas
yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
v Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan darah

14
  Monitor VS saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

15
  Identifikasi
penyebab dari perubahan
vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi NOC : Peripheral Sensation

jaringan b/d penurunan aliran Circulation status Management
darah vena arteri Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi
cerebral perifer)
v Monitor adanya daerah
Kriteria Hasil : tertentu yang hanya peka
mendemonstrasikan terhadap
status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tump
ditandai dengan : ul
v Tekanan systole v Monitor adanya paretese
dandiastole dalam v Instruksikan keluarga
rentang yang untuk mengobservasi
diharapkan kulit jika ada lsi atau
v Tidak ada laserasi
ortostatikhipertensi v Gunakan sarun tangan
v Tidk ada tanda tanda untuk proteksi
peningkatan tekananv Batasi gerakan pada
intrakranial (tidak kepala, leher dan
lebih dari 15 punggung
mmHg) v Monitor kemampuan
mendemonstrasikan BAB
kemampuan kognitif
v Kolaborasi pemberian
yang ditandai analgetik
dengan: v Monitor adanya
v berkomunikasi dengan tromboplebitis
jelas dan sesuai v Diskusikan menganai

16
 dengan kemampuan penyebab
v menunjukkan perubahansensasi
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

4 Hipertermi b/d proses NOC : NIC :

penyakit Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil : § Monitor suhu sesering
Definisi : suhu tubuh naik v Suhu tubuh dalam mungkin
diatas rentang normal rentang normal § Monitor IWL
v Nadi dan RR dalam § Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: rentang normal kulit
· kenaikan suhu tubuh diatasv Tidak ada perubahan § Monitor tekanan darah,
rentang normal warna kulit dan nadi dan RR
· serangan atau konvulsi tidak ada pusing, § Monitor penurunan
(kejang) merasa nyaman tingkat kesadaran
· kulit kemerahan § Monitor WBC, Hb, dan
· pertambahan RR Hct
· takikardi § Monitor intake dan

17
· saat disentuh tangan terasa output
hangat § Berikan anti piretik
§ Berikan pengobatan
Faktor faktor yang untuk mengatasi
berhubungan : penyebab demam
- penyakit/ trauma § Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme § Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih § Berikan cairan intravena
- pengaruh § Kompres pasien pada
medikasi/anastesi lipat paha dan aksila
- § Tingkatkan sirkulasi
ketidakmampuan/penur udara
unan kemampuan untuk § Berikan pengobatan
berkeringat untuk mencegah
- terpapar dilingkungan terjadinya menggigil
panas
- dehidrasi Temperature
- pakaian yang tidak tepat regulation
§ Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan
RR
§ Monitor warna dan suhu
kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi

18
 § Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
§ Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
§ Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
§ Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
§ Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau

19
 berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan
abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

kehilangan cairan secara v Fluid balance · Timbang
aktif, kurangnya intake cairanv Hydration popok/pembalut jika
v Nutritional Status : diperlukan
Definisi : Penurunan cairan Food and Fluid
· Pertahankan catatan
intravaskuler, interstisial, Intake intake dan output yang

20
 dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : akurat
mengarah ke dehidrasi, v Mempertahankan · Monitor status hidrasi
kehilangan cairan dengan urine output sesuai ( kelembaban membran
pengeluaran sodium dengan usia dan BB, mukosa, nadi adekuat,
BJ urine normal, HT tekanan darah ortostatik
Batasan Karakteristik : normal ), jika diperlukan
- Kelemahan v Tekanan darah, nadi,
· Monitor vital sign
- Haus suhu tubuh dalam
· Monitor masukan
- Penurunan turgor kulit/lidah batas normal makanan / cairan dan
- Membran mukosa/kulit v Tidak ada tanda tanda hitung intake kalori
kering dehidrasi, Elastisitas harian
- Peningkatan denyut nadi, turgor kulit baik,
· Lakukan terapi IV
penurunan tekanan darah, membran mukosa
· Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan lembab, tidak ada
· Berikan cairan
nadi rasa haus yang
· Berikan cairan IV
- Pengisian vena menurun berlebihan pada suhu ruangan
- Perubahan status mental · Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat · Berikan penggantian
- Temperatur tubuh nesogatrik sesuai output
meningkat · Dorong keluarga
- Hematokrit meninggi untuk membantu pasien
- Kehilangan berat badan makan
seketika (kecuali pada third · Tawarkan snack ( jus
spacing) buah, buah segar )
Faktor-faktor yang · Kolaborasi dokter jika
berhubungan: tanda cairan berlebih
- Kehilangan volume cairan muncul meburuk
secara aktif · Atur kemungkinan
- Kegagalan mekanisme tranfusi
pengaturan · Persiapan untuk

21
 tranfusi

6 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

sekresi ADH yang tidak v Electrolit and acid Fluid management
proporsional base balance · Timbang
v Fluid balance popok/pembalut jika
v Hydration diperlukan
Kriteria Hasil: · Pertahankan catatan
v Terbebas dari edema, intake dan output yang
efusi, anaskara akurat
v Bunyi nafas bersih, · Pasang urin kateter
tidak ada jika diperlukan
dyspneu/ortopneu · Monitor hasil lAb
v Terbebas dari distensi yang sesuai dengan
vena jugularis, retensi cairan (BUN ,
reflek hepatojugular Hmt , osmolalitas urin )
(+) · Monitor status
v Memelihara tekanan hemodinamik termasuk
vena sentral, CVP, MAP, PAP, dan
tekanan kapiler PCWP
paru, output jantung
· Monitor vital sign
dan vital sign dalam
· Monitor indikasi
batas normal retensi / kelebihan cairan
v Terbebas dari (cracles, CVP , edema,
kelelahan, distensi vena leher,
kecemasan atau asites)
kebingungan · Kaji lokasi dan luas
v Menjelaskanindikator edema
kelebihan cairan · Monitor masukan
makanan / cairan dan

22
 hitung intake kalori
harian
· Monitor status nutrisi
· Berikan diuretik
sesuai interuksi
· Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
· Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
· Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
· Monitor berat badan
· Monitor serum dan
elektrolit urine

23
 · Monitor serum dan
osmilalitas urine
· Monitor BP, HR, dan
RR
· Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akutar
intake dan output
· Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
· Monitor tanda dan
gejala dari odema

7 Risiko injury b/d kejang tonik NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
klonik, disorientasi Kriteria Hasil : Management
v Klien terbebas dari (Manajemen
cedera lingkungan)
v Klien mampu
§ Sediakan lingkungan yang
menjelaskan aman untuk pasien
cara/metode § Identifikasi kebutuhan
untukmencegah keamanan pasien, sesuai
injury/cedera dengan kondisi fisik dan

24
v Klien mampu fungsi kognitif pasien
menjelaskan factor dan riwayat penyakit
resiko dari terdahulu pasien
lingkungan/perilaku§ Menghindarkan
personal lingkungan yang
v Mampumemodifikasi berbahaya (misalnya
gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah § Memasang side rail
injury tempat tidur
v Menggunakan § Menyediakan tempat tidur
fasilitas kesehatan yang nyaman dan bersih
yang ada § Menempatkan saklar
v Mampu mengenali lampu ditempat yang
perubahan status mudah dijangkau pasien.
kesehatan § Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan
yang cukup
§ Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
§ Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
§ Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

25
8 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan tubuhv Nutritional Status : § Kaji adanya alergi
b/d mual, muntah, anoreksia food and Fluid makanan
Intake § Kolaborasi dengan ahli
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : gizi untuk menentukan
cukup untuk keperluan v Adanya peningkatan jumlah kalori dan nutrisi
metabolisme tubuh. berat badan sesuai yang dibutuhkan pasien.
dengan tujuan § Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : v Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih sesuai dengan tinggi§ Anjurkan pasien untuk
di bawah ideal badan meningkatkan protein
- Dilaporkan adanya intake v Mampu dan vitamin C
makanan yang kurang dari mengidentifikasi § Berikan substansi gula
RDA (Recomended Daily kebutuhan nutrisi § Yakinkan diet yang
Allowance) v Tidak ada tanda tanda dimakan mengandung
- Membran mukosa dan malnutrisi tinggi serat untuk
konjungtiva pucat v Tidak terjadi mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang penurunan berat § Berikan makanan yang
digunakan untuk badan yang berarti terpilih ( sudah
menelan/mengunyah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada rongga ahli gizi)
mulut § Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa kenyang, membuat catatan
sesaat setelah mengunyah makanan harian.
makanan § Monitor jumlah nutrisi
- Dilaporkan atau fakta dan kandungan kalori
adanya kekurangan makanan § Berikan informasi tentang
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi

26
 perubahan sensasi rasa § Kaji kemampuan pasien
- Perasaan ketidakmampuan untuk mendapatkan
untuk mengunyah makanan nutrisi yang dibutuhkan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan Nutrition Monitoring
makanan cukup § BB pasien dalam batas
- Keengganan untuk makan normal
- Kram pada abdomen § Monitor adanya
- Tonus otot jelek penurunan berat badan
- Nyeri abdominal dengan § Monitor tipe dan jumlah
atau tanpa patologi aktivitas yang biasa
- Kurang berminat terhadap dilakukan
makanan § Monitor interaksi anak
- Pembuluh darah kapiler atau orangtua selama
mulai rapuh makan
- Diare dan atau steatorrhea § Monitor lingkungan
- Kehilangan rambut yang selama makan
cukup banyak (rontok) § Jadwalkan
- Suara usus hiperaktif pengobatan dan
- Kurangnya informasi, tindakan tidak selama
misinformasi jam makan
§ Monitor kulit kering dan
Faktor-faktor yang perubahan pigmentasi
berhubungan : § Monitor turgor kulit
Ketidakmampuan pemasukan § Monitor kekeringan,
atau mencerna makanan atau rambut kusam, dan
mengabsorpsi zat-zat gizi mudah patah
berhubungan dengan faktor § Monitor mual dan muntah
biologis, psikologis atau § Monitor kadar albumin,
ekonomi. total protein, Hb, dan

27
 kadar Ht
§ Monitor makanan
kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

9 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

proses penyakit, prosedur v Kowlwdge : disease Teaching : disease
perawatan, pengobatan process Process
v Kowledge : health v Berikan penilaian tentang
Definisi : Behavior tingkat pengetahuan
Tidak adanya atau kurangnya Kriteria Hasil : pasien tentang proses
informasi kognitif v Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic menyatakan v Jelaskan patofisiologi dari

28
spesifik. pemahaman tentang penyakit dan bagaimana
penyakit, kondisi, hal ini berhubungan
Batasan karakteristik : prognosis dan dengan anatomi dan
memverbalisasikan adanya program pengobatan fisiologi, dengan cara
masalah, ketidakakuratan v Pasien dan keluarga yang tepat.
mengikuti instruksi, perilaku mampu v Gambarkan tanda dan
tidak sesuai. melaksanakan gejala yang biasa muncul
prosedur yang pada penyakit, dengan
Faktor yang berhubungan : dijelaskan secara cara yang tepat
keterbatasan kognitif, benar v Gambarkan proses
interpretasi terhadap v Pasien dan keluarga penyakit, dengan cara
informasi yang salah, mampu menjelaskan yang tepat
kurangnya keinginan untuk kembali apa yang v identifikasi kemungkinan
mencari informasi, tidak dijelaskan penyebab, dengna cara
mengetahui sumber-sumber perawat/tim yang tepat
informasi. kesehatan lainnya v Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
v Hindari harapan yang
kosong
v Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
v Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau

29
 proses pengontrolan
penyakit
v Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
v Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
v Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberiperawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue NIC : Pressure
immobilitas fisik, status Integrity : Skin and Management
nutrisi Mucous Membranes§ Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian
Definisi : Perubahan pada
v Integritas kulit yang yang longgar
epidermis dan dermis baik bisa
§ Hindari kerutan padaa
dipertahankan tempat tidur
Batasan karakteristik : (sensasi, elastisitas,
§ Jaga kebersihan kulit agar
- Gangguan pada bagian temperatur, hidrasi, tetap bersih dan kering
tubuh pigmentasi) § Mobilisasi pasien (ubah
- Kerusakan lapisa kulit v Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua

30
 (dermis) pada kulit jam sekali
- Gangguan permukaan v Perfusi jaringan baik§ Monitor kulit akan adanya
kulit (epidermis) v Menunjukkan kemerahan
Faktor yang berhubungan : pemahaman dalam
§ Oleskan lotion atau
Eksternal : proses perbaikan minyak/baby oil pada
- Hipertermia atau kulit dan mencegah derah yang tertekan
hipotermia terjadinya sedera
§ Monitor aktivitas dan
- Substansi kimia berulang mobilisasi pasien
- Kelembaban udara v Mampu melindungi
§ Monitor status nutrisi
- Faktor mekanik (misalnya kulit dan pasien
: alat yang dapat mempertahankan § Memandikan pasien
menimbulkan luka, tekanan, kelembaban kulit dengan sabun dan air
restraint) dan perawatan alami hangat
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi

31
 - Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :

kesehatan v Anxiety control Anxiety Reduction
v Coping (penurunan kecemasan)
Definisi : v Impulse control · Gunakan pendekatan
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : yang menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan
v Klien mampu · Nyatakan dengan jelas
atau ketakutan yang disertai mengidentifikasi harapan terhadap pelaku
respon autonom (sumner dan mengungkapkan pasien
tidak spesifik atau tidak gejala cemas · Jelaskan semua
diketahui oleh individu);
v Mengidentifikasi, prosedur dan apa yang
perasaan keprihatinan mengungkapkan dan dirasakan selama
disebabkan dari antisipasi menunjukkan tehnik prosedur
terhadap bahaya. Sinyal ini untuk mengontol · Pahami prespektif
merupakan peringatan adanya cemas pasien terhdap situasi
ancaman yang akan datang
v Vital sign dalam stres
dan memungkinkan individu batas normal · Temani pasien untuk
untuk mengambil langkah
v Postur tubuh, ekspresi memberikan keamanan
untuk menyetujui terhadap wajah, bahasa tubuh dan mengurangi takut
tindakan dan tingkat aktivitas· Berikan informasi
Ditandai dengan menunjukkan faktual mengenai
- Gelisah berkurangnya diagnosis, tindakan
- Insomnia kecemasan prognosis
- Resah · Dorong keluarga
- Ketakutan untuk menemani anak
- Sedih · Lakukan back / neck
- Fokus pada diri rub

32
- Kekhawatiran · Dengarkan dengan
- Cemas penuh perhatian
· Identifikasi tingkat
kecemasan
· Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
· Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
· Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
· Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

14) Asuhan Keperawatan pada Tumor Otak

a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan yang menyeluruh dan akurat sangat penting
dalam merawat pasien yang memiliki masalah saraf. Perawat perlu
waspada terhadap berbagai perubahan yang kadang samar dalam kondisi
pasien yang mungkin menunjukkan perburukan kondisi.
1) Anamnesa
a) Data Demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama,
umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis
kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
b) Keluhan utama

33
 Biasanya klien mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul dan
durasinya makin meningkat
c) Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala saat perubahan posisi dan dapat
meningkat dengan aktivitas, vertigo, muntah proyektil, perubahan
mental seperti disorientasi, letargi, papiledema, penurunan tingkat
kesadaran, penurunan penglihatan atau penglihatan double,
ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia), hilangnya
ketajaman atau diplopia.
d) Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami pembedahan kepala atau trauma kepala
e) Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang
mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu
riwayat keluarga dengan tumor kepala.
f) Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental,
kesulitan mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan
hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya
perubahan peran.

2) Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi
pemeriksaan fisik umum per system dari observasi keadaan umum,
pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3
(Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
a) Pernafasan B1 (Breath)
Adanya peningkatan irama pernafasan (pola napas tidak teratur)
dan sesak napas terjadi karena tumor mendesak otak sehingga
hermiasi dan kompresi medulla oblongata. Bentuk dada dan suara
napas klien normal, tidak menunjukkan batuk, adanya retraksi

34
 otot bantu napas, dan biasanya memerlukan alat bantu pernapasan
dengan kadar oksigen 2 LPM.
b) Kardiovaskular B2 (Blood)
Desak ruang intracranial akan menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah.
Selain itu terjadi ketidakteraturan irama jantung (irreguler) dan
bradikardi. Klien tidak mengeluhkan nyeri dada, bunyi jantung
normal, akral hangat, nadi bradikardi.
c) Persyarafan B3 (Brain)
i. Penglihatan (mata) : Penurunan penglihatan, hilangnya
ketajaman atau diplopia.
ii. Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus
temporal
iii. Penciuman (hidung) : Mengeluh bau yang tidak biasanya,
pada lobus frontal
iv. Pengecapan (lidah) : Ketidakmampuan sensasi (parathesia
atau anasthesia)
1. Afasia : Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif atau kesulitan berkata-kata,
reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun
kombinasi dari keduanya.
2. Ekstremitas : Kelemahan atau paraliysis genggaman
tangan tidak seimbang, berkurangnya reflex tendon.
3. GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau
tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan
yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1– 6 tergantung responnya yaitu :
a) Eye (respon membuka mata)
(4):Spontan

35
 (3):Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka
mata).
(2):Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
(1): Tidak ada respon
b) Verbal (respon verbal)
(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-
kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat.
Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
c) Motor (respon motorik)
(6):Mengikuti perintah
(5):Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4):Withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau
tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3):Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi
kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(2):Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1):Tidak ada respon
Berdasarkan Fokal
Tumor Lobus Frontalis

36
 a. Gangguan keperibadian dan mental seperti
apatis,kesukaran dalam pandangan ke depan, regresi
dalam tingkah laku social
b. Graps refleks (reflek memegang)
c. Spasme tonik pada jari-jari kaki atau tangan
d. Kejang fokal atau wajah
e. Todd’s paralisis
f. Afasia motorik
g. Jika terjadi di traktus kortikospinalis :hemiparesis
sampai hemiplegia kontralateral lesi
h. Sindrom foster kennedy
Tumor lobus temporalis
a. Kajang parsiil
b. Movement motoric automatic
c. Nyeri epigastrium
d. Perasaan fluttering di epigastrik atau toraks
e. Dejavu
Tumor lobus parietalis
a. Astereognosis
b. Antopognosis
c. Hemianestesia
d. Tidak dapat membedakan kanan taua kiri
e. Loss of body image
Tumor lobus oksipitalis
a. Gangguan yojana penglihatan
b. Nyeri kepala di daerah oksipital
c. Hemianopsia homonym
Tumor Serebellum
a. Nyeroi kepala, muntah ban pupil edema
b. Ganguan gait dan gangguan koordinasi
c. Bila berjalan kan jatuh ke sisi lesi

37
 d. Ataksia, tremor, nistagmus hipotonia
Tumor daerah thalamus
a. Refleks babinsky positif, hemiparesis, hiperrefleks
b. Tekanan intracranial yang tinggi
c. Lama kelamaan bisa menjadi hidrosefalus
Tumor daerah pineal/epifise
a. Tanda perinaud fenomena bell
b. Fenomena puppenkoft
c. Pupil argyl Robertson
d. Pubertas prekoks
e. Diabetes insipidus
Tumor batang otak
a. Kesadaran menurun
b. Gangguan N III
c. Sindrom webber
d. Sindrom benedict
e. Sindrom claude
Tumor sudut sereblo pontin
a. Gangguan pendengaran
b. Vertigo
Berdasarkan PTIK
Nyeri kepala,kejang, gangguan mental, pembesaran
kepala, papiledema, sensasi abnormal di kepala, false
localizing sign

3) Perkemihan B4 (Bladder)
Gangguan control sfinter urine, kebersihan bersih, bentuk alat
kelamin normal, uretra normal, produksi urin normal
4) Pencernaan B5 (Bowel)
Mual dan muntah terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial
sehingga menekan pusat muntah pada otak. Gejala mual dan

38
 muntah ini biasanya akan diikuti dengan penurunan nafsu makan
pada pasien. Kondisi mulut bersih dan mukosa lembab
5) Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Keterbatasan pergerakan anggota gerak karena kelemahan bahkan
kelumpuhan. Kemampuan pergerakan sendi bebas, kondisi tubuh
kelelahan.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan perembesan tumor:
peningkatan tekanan intrakranial.
2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan penekanan
medula oblongata.
3. Risiko ketidakefekifan perfusi jaringan serebral (00200) berhubungan
dengan peningkatan tekanan intrakranial, pembedahan tumor, edema
serebri.
4. Resiko cedera (00035) berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap
hipotensi ortostatik.
5. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan
dengan efek kemoterapi dan radioterapi.
6. Gangguan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan gangguan
sensorik dan motorik
7. Gangguan rasa nyaman (00214) berhubungan dengan nyeri akibat tidak
mampu menggerakan leher.

b. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan perembesan tumor:
peningkatan tekanan intrakranial.
Domain 12: Comfort
Class 1. Physical Comfort
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan Pain Management (1400)

39
tindakan keperawatan selama 1x24 a. Mengurangi/menghilangkan
jam nyeri yang dirasakan berkurang faktor-faktor yang memimbulkan
1 atau dapat diadaptasi oleh klien / meningkatkan pengalaman
dengan kriteria hasil : nyeri
b. Memilih dan
a. Klien mengungkapkan nyeri
mengimplementasikan satu jenis
yang dirasakan berkurang
tindakan (farmakologi, non-
atau dapat diadaptasi
farmakologi, interpersonal) untuk
ditunjukkan penurunan skala
memfasilitasi pertolongan nyeri
nyeri. Skala = 2
c. Mempertimbangkan jenis dan
b. Klien tidak merasa kesakitan.
sumber nyeri ketika memilih
c. Klien tidak gelisah
strategi pertolongan nyeri
Domain-Health Knowledge & d. Mendorong klien untuk
Behaviour (IV) menggunakan pengobatan nyeri
yang adekuat
Pain Control (1605)
e. Instruksikan pasien/keluarga
Klien dapat mengenal onset nyeri untuk melaporkan nyeri dengan
segera jika nyeri timbul.
Klien dapat menggambarkan faktor
f. Mengajarkan tehnik relaksasi
penyebab
dan metode distraksi
Klien mengenal gejala yang g. Observasi adanya tanda-tanda
berhubungan dengan nyeri nyeri non verbal seperti ekspresi
(160509) wajah, gelisah,
menangis/meringis, perubahan
Melaporkan kontrol nyeri (160511)
tanda vital.
Pain: Disruptive Effects (2101) Kolaborasi: Analgesic Administration
(2210)
Hubungan interpersonal tidak
1) Menentukan lokasi, karakteristik,
terganggu
kualitas, dan keparahan nyeri
Tindakan peran seperti semula sebelum pengobatan klien
2) Mengecek permintaan medis

40
 Dapat melakukan ktivitas sehari- untuk obat, dosis, dan frekuensi
hari dari analgesik yang telah
ditentukan (resep)
Aktivitas fisik tidak terganggu

2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan

penekanan medula oblongata.
Domain 4: Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
keperawatan selama 1x24 jam pola
1) Monitor status respirasi dan
pernafasan kembali normal dengan
oksigenasi, yang tepat
kriteria Hasil :
a. Pola nafas efekif Respiratory Management (3350)
b. GDA normal
1) Monitor kecepatan, irama,
c. Tidak terjadi sianosis
kedalaman dan upaya pernafasan.

Domain-Physiologic Health (II) 2) Monitor pola pernapasan

3) Monitor tingkat saturasi oksigen
Class-Cardiopulmonary (E) dalam klien yang tenang

Respiratory Status (0415) 4) Auskultasi suara napas, mencatat

area penurunan ketiadaan
Respiraroty Rate normal
ventilasi dan keberadaan suara

Respiraory Rhytm normal tambahan

Kedalaman inspirasi normal

Saturasi oksigen normal

Tidak ada sianosis

41
3. Risiko ketidakefekifan perfusi jaringan serebral (00200)
berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,
pembedahan tumor, edema serebri.
Domain 4: Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan tindakan Intracranial Pressure (ICP)

keperawatan selama 1x24 jam Monitoring (2590)
perfusi jaringan klien membaik
1) Monitor kualitas dan
ditandai dengan tanda-tanda vital
karakteristik dari bentuk
stabil dengan kriteria hasil :
gelombang TIK
a. Tekanan perfusi
2) Monitor tekanan perfusi cerebral
serebral >60mmHg, tekanan
3) Monitor status neurologis
intrakranial <15mmHg,
4) Monitor TIK klien dan respon
tekanan arteri rata-rata 80-
neurologis untuk merawat
100mmHg
aktivitas dan stimuli lingkungan
b. Menunjukkan tingkat
5) Monitor jumlah, kecepatan, dan
kesadaran normal
karakteristik dari aliran cairan
c. Orientasi pasien baik
serebrospinal (CSF)
d. RR 16-20x/menit
6) Memberikan agen farmakologi
e. Nyeri kepala berkurang atau
untuk menjaga TIK pada batas
tidak terjadi
tertentu
Domain-Physiologic Health (II) 7) Memberi jarak waktu intervensi
keperawatan untuk
Class-Cardiopulmonary (E)
meminimalkan PTIK
Perfusi Jaringan: Serebral (0406) 8) Monitor secara berkala tanda dan
gejala peningkatan TIK
Tekanan intracranial normal
a. Kaji perubahan tingkat
Tekanan darah sistolik normal kesadaran, orientasi, memori,
periksa nilai GCS

42
Tekanan darah diastolic normal b. Kaji tanda vital dan
bandingkan dengan keadaan
Mean Blood Pressure normal
sebelumnya
Sakit kepala hilang c. Kaji fungsi autonom: jumlah
dan pola pernapasan, ukuran
Tidak mengalami penurunan
dan reaksi pupil, pergerakan
tingkat kesadaran
otot
Tidak ada gangguan reflek d. Kaji adanya nyeri kepala,
neurologik mual, muntah, papila edema,
diplopia, kejang
e. Ukur, cegah, dan turunkan
TIK
1. Pertahankan posisi
dengan meninggikan
bagian kepala 15-300,
hindari posisi telungkup
atau fleksi tungkai secara
berlebihan
2. Monitor analisa gas darah,
pertahankan PaCO2 35-45
mmHg, PaO2 >80mmHg
3. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
4. Hindari faktor yang dapat
meningkatkan TIK
9) Istirahatkan pasien, hindari
tindakan keperawatan yang dapat
mengganggu tidur pasien
10) Berikan sedative atau analgetik
dengan kolaboratif.

43
4. Resiko cedera (00035) berhubungan dengan vertigo sekunder
terhadap hipotensi ortostatik.
Domain 11: Safety/Protection
Class 2. Physical Injury
NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan tindakan Fall Prevention (6490)

keperawatan selama 1x24 jam
1) Identifikasi tingkah laku dan
diagnosa tidak menjadi masalah
faktor yang berpengaruh pada
actual dengan kriteria hasil :
risiko jatuh
a. Pasien dapat 2) Memberikan tanda untuk
mengidentifikasikan kondisi- mengingatkan klien untuk
kondisi yang menyebabkan meminta tolong ketika pergi dari
vertigo tempat tidur, yang tepat
b. Pasien dapat menjelaskan 3) Menggunakan teknik yang sesuai
metode pencegahan untuk mengantar klien ked an
penurunan aliran darah di otak dari kursi roda, tempat tidur,
tiba-tiba yang berhubungan toilet dan lainnya
dengan ortostatik. 4) Kaji tekanan darah pasien saat
c. Pasien dapat melaksanakan pasien mengadakan perubahan
gerakan mengubah posisi dan posisi tubuh.
mencegah drop tekanan di 5) Diskusikan dengan klien tentang
otak yang tiba-tiba. fisiologi hipotensi ortostatik.
d. Menjelaskan beberapa episode 6) Ajarkan teknik-teknik untuk
vertigo atau pusing. mengurangi hipotensi ortostatik
a. Untuk mengetahui pasien
Domain-Health Knowledge &
mengakami hipotensi
Behaviour (IV)
ortostatik ataukah tidak.
Class-Risk Control & Safety (T) b. Untuk menambah
pengetahuan klien tentang
Falls Occurrence (1912)
hipotensi ortostatik.

44
 Tidak terjadi jatuh ketika posisi c. Melatih kemampuan klien
berdiri, berjalan, duduk dan ketika dan memberikan rasa nyaman
tidur ketika mengalami hipotensi
ortostatik.
Domain-Health Knowledge &
Behaviour (IV)

Class-Risk Control & Safety (T)

Physical Injury Severity (1913)

Cedera bedah kepala tidak ada

Gangguan mobilitas tidak ada

Penurunan tingkat kesadaran tidak

terjadi

Perdarahan tidak terjadi

5. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

berhubungan dengan efek kemoterapi dan radioterapi.
Domain 2: Nutrition
Class 1. Ingestion

NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan Nutrition Monitoring (1160)

tindakan keperawatan selama
1) Kaji tanda dan gejala
1x24 jam kebutuhan nutrisi
kekurangan nutrisi:
klien dapat terpenuhi dengan
penurunan berat badan,
adekuat dengan kriteria hasil:
tanda-tanda anemia, tanda
a. Antropometri: berat badan vital
tidak turun (stabil) 2) Monitor intake nutrisi
b. Biokimia: albumin normal pasien

45
 dewasa (3,5-5,0) g/dl 3) Berikan makanan dalam
c. Hb normal (laki-laki 13,5- porsi kecil tapi sering.
18 g/dl, perempuan 12- 4) Timbang berat badan 3
16 g/dl) hari sekali
5) Monitor hasil
1) Clinis: tidak tampak
laboratorium: Hb, albumin
kurus, terdapat
6) Kolaborasi dalam
lipatan lemak, rambut
pemberian obat antiemetic
tidak jarang dan
merah
2) Diet: klien
menghabiskan porsi
makannya dan nafsu
makan bertambah

Nutritional Status (1004)

Intake nutrisi adekuat

Intake makanan adekuat

Intake cairan adekuat

Hidrasi

6. Gangguan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan gangguan

sensorik dan motorik
Domain 4: Activity/Rest
Class 2. Activity/Exercise

NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

46
 1x24 jam, gangguan mobilitas 1) Kaji fungsi motorik
dapat diminimalkan dengan secara berkala
kriteria Hasil : 2) Menjaga pergelangan
1. Mempertahankan posisi kaki 90 derajat dengan
fungsi yang dibuktikan papan kaki. Gunakan
dengan tidak adanya trochanter rolls
kontraktur. Foodtrop sepanjang paha saat di
2. Meningkatkan kekuatan ranjang
tidak terpengaruh/ 3) Ukur dan pantau tekanan
kompenssi bagian tubuh darah pada fase akut atau
3. Menunjukan teknik eprilaku hingga stabil. Ubah
yang meingkinkan posisi secara perlahan
dimulainya kembali kegiatan 4) Inspeksi kulit setiap hari.
Kaji terhadap area yang
Mobility (0208)
tertekan dan memberikan
Keseimbangan terjaga perawatan kulit secara
teliti
Koordinasi terjaga
5) Membantu mendorong
Bergerak dengan mudah pulmonary hygiene
seperti napas dalam,
batuk, suction
6) Kaji dari kemerahan,
bengkak/ketegangan otot
jaringan betis

7. Gangguan rasa nyaman (00214) berhubungan dengan nyeri akibat

tidak mampu menggerakan leher.
Domain 12: Comfort
Class 1. Physical Comfort
NOC NIC

47
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
1) Kaji rentang gerak leher
1x24 jam memberikan
klien
kenyamanan gerak leher
2) Memberi helth
pada klien dengan kriteria
education kepada pasien
Hasil :
mengenai penurunan fungsi
a. Klien dapat gerak leher
menggerakan leher 3) Kolaburasi dengan
secara normal fisioterapi
b. Klien dapat beraktifitas 4) Mengetahui kemampuan
secara normal gerak leher klien
5) Membantu pasien untuk
dapat menerima kondisi
yang dialami
6) Terapi dapat membantu
mengembalikan gerak leher
klien secara normal

48
8. Asuhan Keperawatan pasien Myasthenia Gravis
a. Pengkajian
1) Identitas klien yang meliputi nama,alamat,umur,jenis kelamin,dannstatus
2) Keluhan utama : kelemahan otot
3) Riwayat kesehatan : diagnosa miastenia gravis didasarkan pada riwayat
dan presentasi klinis. Riwayat kelemahan otot setelah aktivitas dan
pemulihan kekuatan parsial setelah istirahat sangatlah menunjukkan
miastenia gravis, pasien mungkin mengeluh kelemahan setelah
melakukan pekerjaan fisik yang sederhana. Riwayat adanya jatuhnya
kelopak mata pada pandangan atas dapat menjadi signifikan, juga bukti
tentang kelemahan otot.
4) Pemeriksaan fisik :
 B1(breathing): dispnea,resiko terjadi aspirasi dan gagal pernafasan
akut, kelemahan otot diafragma
 B2(bleeding) : hipotensi / hipertensi .takikardi / bradikardi
 B3(brain) : kelemahan otot ekstraokular yang menyebabkan palsi
okular,jatuhnya mata atau dipoblia
 B4(bladder) : menurunkan fungsi kandung kemih,retensi
urine,hilangnya sensasi saat berkemih
 B5(bowel) : kesulitan mengunyah-menelan,disfagia, dan
peristaltik usus turun, hipersalivasi,hipersekresi
 B6(bone) : gangguan aktifitas / mobilitas fisik,kelemahan otot
yang berlebih
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot
pernafasan
2) Resiko cedera bd fungsi indra penglihatan tidak optimal
3) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia,gangguan
pengucapan kata, gangguan neuromuskular, kehilangan kontrol tonus
otot fasial atau oral
4) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ptosis.

49
50
 c. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot
pernafasan
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi
polapernapasan klien kembali efektif
Kriteria hasil :
 Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal
 Bunyi nafas terdengar jelas
 Respirator terpasang dengan optimal

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji Kemampuan ventilasi  Untuk klien dengan penurunan
kapasitasventilasi, perawat
mengkaji frekuensipernapasan,
kedalaman, dna bunyi nafas,pantau
hasil tes fungsi paru-paru tidal,
kapasitas vital, kekuatan
inspirasi),dengan interval yang
sering dalammendeteksi masalah
pau-paru, sebelumperubahan kadar
gas darah arteri dansebelum
tampak gejala klinik.

2. Kaji kualitas, frekuensi,Dan  Dengan mengkaji kualitas,

kedalaman frekuensi, dankedalaman
pernapasan,laporkansetiap pernapasan, kita dapatmengetahui
perubahan yang terjadi. sejauh mana perubahan
kondisiklien.

3. Baringkan klien dalamposisi  Penurunan diafragma memperluas

yang nyamandalam posisi daerah dada sehingga ekspansi

51
 duduk paru bisa maksimal

4. Observasi tanda-tanda vital  Peningkatan RR dan takikardi

(nadi,RR) merupakan indikasi adanya
penurunan fungsi paru

2. Resiko cedera bd fungsi indra penglihatan yang tidak optimal

Tujuan: Menyatakan pemahaman terhadap faktor yang terlibat dalam
kemungkinan cedera.
Kriteria hasil :
 Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan
faktor resiko dan melindungi diri dari cedera.
 Mengubah lingkungan sesuai dengan indikasi untuk meningkatkan
keamanan

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji kemampuan klien dalam  Menjadi data dasar dalam
melakukan aktivitas melakukan intervensi selanjutnya

2. Atur cara beraktivitas klien  Sasaran klien adalah memperbaiki

sesuai kemampuan kekuatandan daya tahan. Menjadi
partisipan dalampengobatan, klien
harus belajar tentangfakta-faakta
dasar mengenai agen-
agenantikolinesterase-kerja,
waktu, penyesuaiandosis, gejala-
gejala kelebihan dosis, danefek
toksik. Dan yang penting
padapengguaan medikasi dengan
tepat waktuadalah ketegasan.

52
 3. Evaluasi Kemampuan  Menilai singkat keberhasilan dari
aktivitas motorik terapi yang boleh diberikan

3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia,gangguan

pengucapan kata, gangguan neuromuskular, kehilangankontrol tonus otot
fasial atau oral
Tujuan: Klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengekspresikan perasaannya, mampu
menggunakan bahasa isyarat
Kriteria hasil :
 Terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
 Klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isyarat.

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji komunikasi verbal klien.  Kelemahan otot-otot bicara klien
krisis miastenia gravis dapat
berakibat pada komunikasi

2. Lakukan metode komunikasi  Teknik untuk meningkatkan

yang idealsesuai dengan komunikasimeliputi
kondisiklien mendengarkan klien,
mengulangiapa yang mereka coba
komunikasikan dengan jelas dan
membuktikan yang
diinformasikan, berbicara dengan
klienterhadap kedipan mata
mereka dan ataugoyangkan jari-

53
 jari tangan atau kaki
untukmenjawab ya/tidak. Setelah
periode krisis klien selalu mampu
mengenal kebutuhan mereka.

3. Beri peringatan bahwaklien di  Untuk kenyamanan yang

ruang inimengalami berhubungan dengan
gangguanberbicara, sediakan ketidakmampuan komunikasi
bel khusus bila perlu

4. Antisipasi dan bantu  Membantu menurunkan frustasi

kebutuhan klien oleh karenaketergantungan atau
ketidakmampuanberkomunikasi

5. Ucapkan langsung kepada  Mengurangi kebingungan atau

klien dengan berbicara pelan kecemasanterhadap banyaknya
dan tenang,gunakan informasi. Memajukanstimulasi
pertanyaan denganjawaban komunikasi ingatan dan kata-kata.
”ya” atau”tidak” dan
perhatikanrespon klien

6. Kolaborasi: konsultasi ke ahli  Mengkaji kemampuan verbal

terapi bicara individual,sensorik, dan motorik,
serta fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi defisit
dankebutuhan terapi

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan

komunikasi verbal
Tujuan : Citra diri klien meningkat
Kriteria hasil :

54
  Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang
terdekat tentang situasi dan perubahan yangsedang terjadi
 Mampu menyatakan penerimaan diriterhadap situasi
 Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam kosep diri
dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji perubahan darigangguan  Menentukan bantuan individual
persepsi danhubungan dengan dalammenyusun rencana
derajat ketidakmampuan perawatan ataupemilihan
intervensi.

2. Identifikasi arti dari  Beberapa klien dapat menerima

Kehilangan atau disfungsi danmengatur beberapa fungsi
pada klien. secara efektifdengan sedikit
penyesuaian diri, sedangkanyang
lain mempunyai
kesulitanmembandingkan
mengenal dan
mengaturkekurangan.

3. Bantu dan anjurkan  Membantu meningkatkan perasaan

perawatan yang baik dan hargadiri dan mengontrol lebih
memperbaiki kebiasaan dari satu areakehidupan

4. Anjurkan orang yang  Menghidupkan kembali perasaan

Terdekat untuk mengizinkan kemandirian dan membantu
klien melakukan hal untuk perkembanganharga diri serta
dirinya sebanyak-banyaknya mempengaruhi prosesrehabilitasi

5. Kolaborasi: rujuk pada ahli  Dapat memfasilitasi perubahan

neuropsikologi dan konseling peran yang penting untuk

55
 bila ada indikasi. perkembangan perasaan

9. Asuhan Keperawatan pasien Ensefalofat

a. Pengkajian
1) Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat kesadaran.
2) GCS : Eye respon: … Motorik respon: … Verbal respon: …
3) Kulit : saat diraba kulit terasa agak panas
4) Kepala : terasa kaku pada semua persyarafan yang terkena, kehilangan
sensasi (kerusakan pada saraf kranial).
5) Mata : gangguan pada penglihatan,
6) Telinga : Ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.
7) Hidung : adanya gangguan penciuman
8) Mulut dan gigi : membran mukosa kering, lidah terlihat bintik putih
dan kotor.
9) Leher: terjadi kaku kuduk dan terasa lemas.
10) Eksremitas atas dan bawah : Tidak ada kekuatan otot dan teraba
dingin.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d proses peradangan, peningkatan
TIK (Tekanan Intra Karnial)
2) Resiko Injuri : Jatuh b.d aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan
status mental
3) Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan umum, defisit neurologic

56
 c. Intervensi Keperawatan

No Dx. Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perubahan perfusi NOC : § Monitor status neurologi setiap 2 jam:

jaringan serebral b.d tingkat kesadaran, pupil, reflex,
– Circulation status
proses peradangan, kemampuan motorik, nyeri kepala, kaku
kuduk
Data Pendukung : – Neurologic status

§ Monitor tanda vital dan temperature

– Perubahan Tujuan :
setiap 2 jam
kesadaran
Ketidakefektifan perfusi
§ Kurangi aktivitas yang dapat
– Perubahan tanda jaringan serebral dapat
menimbulkan peningkatan TIK: batuk,
vital teratasi
mengedan, muntah, menahan nafas

– Kelemahan motorik Kriteria Hasil :

§ Berikan waktu istirahat yang cukup

– Mempertahankan dan kurangi stimulus lingkungan

– Perubahan nilai
AGD tingkat kesadaran dan
§ Tinggikan posisi kepala 30 – 45°
orientasi
pertahankan kepala pada posisi netral,

– Tanda vital dalam batas hindari fleksi leher

normal.
§ Kolaborasi dalam pemberian Diuretik

– Tidak terjadi defisit osmotic,steroid, antibiotic

neurologi.

2 Resiko Injuri : Jatuh b.d NOC : § Kaji status neurologi setiap 2 jam
aktivitas kejang,

57
 penurunan kesadaran – Risk control § Pertahankan keamanan pasien seperti
dan status mental penggunaan penghalang tempat tidur,
Tujuan : kesiapan suction, spatel, oksigen
Data Pendukung:

Klien tidak mengalami injuri § Catat aktivitas kejang dan tinggal

– Penurunan
bersama pasien selama kejang
kesadaran Kriteria Hasil :
§ Kaji status neurologik dan tanda vital
– Aktivitas kejang – Mempertahankan setelah kejang
tingkat kesadaran dan
– Perubahan status
orientasi § Orientasikan pasien ke lingkungan
mental

– Kejang tidak terjadi § Kolaborasi dalam pemberian obat anti

kejang
– Injuri tidak terjadi.

3 Kerusakan mobilitas NOC : § Kaji kemampuan mobilisasi

fisik b.d kelemahan
– Joint Movement :
umum, defisit § Alih posisi pasien setiap 2 jam
Active
neurologic
§ Lakukan massage bagian tubuh yang
Data Pendukung : – Mobility level
tertekan

– Pasien mengatakan Tujuan :

§ Lakukan ROM passive
lemah, tangan dan kaki
tidak dapat digerakkan Gangguan mobilitas fisik
§ Monitor Tromboemboli, konstipasi
teratasi
– Kekuatan otot § Konsul pada ahli fisioterapi jika
kurang Kriteria Hasil :
diperlukan

– Kontraktur, – Pasien dapat

mempertahankan

58
 mobilisasinya secara optimal

– Integritas kulit utuh

– Tidak terjadi kontraktur

10. Asuhan Keperawatan pasien AIDS

a. Pengkajian
1) Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi,
menggunakan obat-obat.
2) Penampilan umum : pucat, kelaparan.
3) Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil,
keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB
menurun, nyeri, sulit tidur.
4) Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola
hidup, ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
5) Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati,
withdrawl, hilang interest pada lingkungan sekitar, gangguan prooses
piker, hilang memori, gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan
delusi.
6) HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka,
tinitus, ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah,
disfagia, epsitaksis.
7) Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo,
ketidakseimbangan , kaku kuduk, kejang, paraplegia.
8) Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan
ADL.
9) Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.

59
10) Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot
Bantu pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
11) GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun,
diare, inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
12) Gu : lesi atau eksudat pada genital.
13) Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.

60
 b. Diagnosa Keperawatan
1) Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2) Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
4) Diare b/d proses pemyakit

c. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelelahan b/d status NOC : NIC :

penyakit, anemia, v Endurance Energy Management
malnutrisi
v Concentration v Observasi adanya

v Energy conservation pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas
v Nutritional status : energy
v Dorong anal untuk
Kriteria Hasil :
mengungkapkan perasaan
v Memverbalisasikan
terhadap keterbatasan
peningkatan energi dan
v Kaji adanya factor yang
merasa lebih baik
menyebabkan kelelahan
v Menjelaskan penggunaan
v Monitor nutrisi dan sumber
energi untuk mengatasi
energi tangadekuat
kelelahan
v Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan

v Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas

61
 v Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien

2 Nyeri akut/kronis b/d NOC : Pain Management

infeksi, nyeri abdomenv Pain Level,
§ Lakukan pengkajian nyeri
v Pain control, secara komprehensif
Definisi : v Comfort level termasuk lokasi,
Sensori yang tidak Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
menyenangkan dan frekuensi, kualitas dan
v Mampu mengontrol nyeri
pengalaman emosional faktor presipitasi
(tahu penyebab nyeri,
yang muncul secara
mampu menggunakan
§ Observasi reaksi nonverbal
aktual atau potensial
tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan
untuk mengurangi nyeri,
atau menggambarkan § Gunakan teknik komunikasi
mencari bantuan)
adanya kerusakan terapeutik untuk
v Melaporkan bahwa nyeri
(Asosiasi Studi Nyeri mengetahui pengalaman
berkurang dengan
Internasional): nyeri pasien
menggunakan manajemen
serangan mendadak
nyeri § Kaji kultur yang
atau pelan
v Mampu mengenali nyeri mempengaruhi respon
intensitasnya dari
ringan sampai berat (skala, intensitas, nyeri

yang dapat diantisipasi frekuensi dan tanda nyeri)§ Evaluasi pengalaman nyeri

dengan akhir yang v Menyatakan rasa nyaman masa lampau

dapat diprediksi dan setelah nyeri berkurang
§ Evaluasi bersama pasien dan
dengan durasi kurang v Tanda vital dalam rentang
tim kesehatan lain tentang
dari 6 bulan. normal
ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :
§ Bantu pasien dan keluarga
- Laporan secara
untuk mencari dan

62
 verbal atau non verbal menemukan dukungan

- Fakta dari
§ Kontrol lingkungan yang
observasi
dapat mempengaruhi nyeri
- Posisi antalgic seperti suhu ruangan,
untuk menghindari pencahayaan dan
nyeri kebisingan
- Gerakan
§ Kurangi faktor presipitasi
melindungi
nyeri
- Tingkah laku
berhati-hati § Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
- Muka topeng
(farmakologi, non
- Gangguan tidur
farmakologi dan inter
(mata sayu, tampak
personal)
capek, sulit atau
gerakan kacau, § Kaji tipe dan sumber nyeri
menyeringai) untuk menentukan
intervensi
- Terfokus pada diri
sendiri § Ajarkan tentang teknik non
- Fokus menyempit farmakologi
(penurunan persepsi
§ Berikan analgetik untuk
waktu, kerusakan
mengurangi nyeri
proses berpikir,
penurunan interaksi § Evaluasi keefektifan kontrol
dengan orang dan nyeri
lingkungan)
§ Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku
distraksi, contoh : § Kolaborasikan dengan

jalan-jalan, menemui dokter jika ada keluhan dan

orang lain dan/atau tindakan nyeri tidak

63
 aktivitas, aktivitas berhasil
berulang-ulang)
§ Monitor penerimaan pasien
- Respon autonom
tentang manajemen nyeri
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan Analgesic Administration
nafas, nadi dan dilatasi
pupil) § Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
- Perubahan
derajat nyeri sebelum
autonomic dalam tonus
pemberian obat
otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke § Cek instruksi dokter tentang
kaku) jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku frekuensi
ekspresif (contoh :
§ Cek riwayat alergi
gelisah, merintih,
menangis, waspada, § Pilih analgesik yang

iritabel, nafas diperlukan atau kombinasi

panjang/berkeluh dari analgesik ketika

kesah) pemberian lebih dari satu

- Perubahan dalam § Tentukan pilihan analgesik

nafsu makan dan tergantung tipe dan
minum beratnya nyeri

§ Tentukan analgesik pilihan,

Faktor yang rute pemberian, dan dosis
berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi,
§ Pilih rute pemberian secara
kimia, fisik,
IV, IM untuk pengobatan
psikologis)

64
 nyeri secara teratur

§ Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

§ Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri
hebat

§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

3 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management

nutrisi kurang dari
v Nutritional Status : § Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d
gangguan pencernaan v Nutritional Status : food § Kolaborasi dengan ahli gizi
and Fluid Intake untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
v Nutritional Status : nutrient
Definisi : Intake nutrisi dibutuhkan pasien.
Intake
tidak cukup untuk
§ Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme v Weight control
meningkatkan intake Fe
tubuh.
§ Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
v Adanya peningkatan berat
- Berat badan 20 % badan sesuai dengan § Berikan substansi gula
atau lebih di bawah tujuan
§ Yakinkan diet yang dimakan
ideal
v Beratbadan ideal sesuai mengandung tinggi serat

65
- Dilaporkan adanya dengan tinggi badan untuk mencegah konstipasi
intake makanan yang
v Mampumengidentifikasi § Berikan makanan yang
kurang dari RDA
kebutuhan nutrisi terpilih ( sudah
(Recomended Daily
dikonsultasikan dengan ahli
Allowance) v Tidk ada tanda tanda
gizi)
malnutrisi
- Membran mukosa
§ Ajarkan pasien bagaimana
dan konjungtiva pucatv Menunjukkan peningkatan
membuat catatan makanan
fungsi pengecapan dari
- Kelemahan otot yang harian.
menelan
digunakan untuk
§ Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah v Tidak terjadi penurunan
kandungan kalori
berat badan yang berarti
- Luka, inflamasi pada
§ Berikan informasi tentang
rongga mulut
kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa
§ Kaji kemampuan pasien
kenyang, sesaat setelah
untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan
yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring

- Dilaporkan adanya § BB pasien dalam batas

perubahan sensasi rasa normal

- Perasaan § Monitor adanya penurunan

ketidakmampuan berat badan
untuk mengunyah
§ Monitor tipe dan jumlah
makanan
aktivitas yang biasa
- Miskonsepsi dilakukan

- Kehilangan BB § Monitor interaksi anak atau

66
 dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
67
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama
makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
 berhubungan : oral.

Ketidakmampuan § Catat jika lidah berwarna

pemasukan atau magenta, scarlet
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

4 Diare b/d proses NOC: NIC :

pemyakit
v Bowel elimination Diarhea Management

v Fluid Balance v Evaluasi efek samping

pengobatan terhadap
v Hydration
gastrointestinal
v Electrolyte and Acid base
v Ajarkan pasien untuk
Balance
menggunakan obat
Kriteria Hasil : antidiare

v Feses berbentuk, BAB

v Instruksikan pasien/keluarga
sehari sekali- tiga hari untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan
v Menjaga daerah sekitar
konsistensi dari feses
rectal dari iritasi
v Evaluasi intake makanan
v Tidak mengalami diare
yang masuk
v Menjelaskan penyebab
v Identifikasi factor penyebab
diare dan rasional
dari diare

68
 tendakan v Monitor tanda dan gejala
diare
v Mempertahankan turgor
kulit v Observasi turgor kulit secara
rutin

v Ukur diare/keluaran BAB

v Hubungi dokter jika ada

kenanikan bising usus

v Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan

v Instruksikan untuk
menghindari laksative

v Ajarkan tehnik menurunkan

stress

v Monitor persiapan makanan

yang aman

69