PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
JL. MULTATULI NO.5 Telp (0252) 201312 Fax (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : .

Pada hari Kamis, tanggal 22 Nopember 2018, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Martini
Jabatan : Pemilik RM & Catering Etika Sari
Alamat : Kp. Harapan RT.23/06
Desa Muara Kecamatan Wanasalam
No. Rekening : 0072447921100
Bank : BJB
NPWP : 84.447.619.2-419.000
Dalam hal ini bertindak sebagai pihak Pengelola RM & Catering Etika Sari, yang
selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : dr. H. Dani Ramdhani

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan JPKM
Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Alamat : Jl. Multatuli No.5 Rangkasbitung
Dalam hal ini bertindak sebagai Pembeli, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini akan mematuhi segala aturan yang berlaku
selama masa perjanjian yang tertuang pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama sepakat untuk kerjasama dengan Pihak Kedua dalam berlangganan produk
yang dimiliki oleh pihak pertama yakni menyediakan snack (makanan ringan) seharga
Rp. 10.000 per kotak untuk Peserta Anggota kelompok PROLANIS di Puskesmas
Binuangeun dalam kegiatan Peningkatan JPKM.
 Pasal 2
Jangka Waktu

Jangka waktu Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
Nopember 2018 s.d 31 Desember 2018.

Pasal 3
Penutup

Surat perjanjian kerjasama ini mulai berlaku dan mengikat kedua belah pihak setelah ditanda
tangani oleh kedua belah pihak.
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing pihak memegang 1 (satu)
berkas surat perjanjian kerjasama ini.

Mengetahui Rangkasbitung, 22 Nopember 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

dr. H. Dani Ramdhani Martini

Kuasa Pengguna Anggaran Pemilik RM & Catering ETIKA
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
JL. MULTATULI NO.5 Telp (0252) 201312 Fax (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT PESANAN (SP)

NOMOR : 440/ SP/DINKES/XI/2018

Pada hari Kamis, tanggal Dua Puluh Dua bulan Nopember tahun Dua Ribu Delapan
(22-11-2018), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H. Dani Ramdhani

NIP : 19731024 200212 1 003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan JPKM
Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Alamat : Jl. Multatuli No.5 Rangkasbitung telp (0252) 201312 - 201204

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke Satu (I)

2. Nama : Martini
Jabatan : Pemilik RM & Catering Etika Sari
Alamat : Kp. Harapan RT.23/06
Desa Muara Kecamatan Wanasalam
No. Rekening : 0072447921100
Bank : BJB
NPWP : 84.447.619.2-419.000

Selanjutnya disebut Pihak Ke Dua (II)

Pihak Ke Satu sesuai dengan jabatannya tersebut di atas memberikan Surat Pesanan kepada
Pihak Ke Dua untuk melaksanakan pekerjaan snack untut peserta SOSIALISASI PBI APBD
TK II pada kegiatan Peningkatan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM).
Rincian Barang :

NO URAIAN VOL HARGA (Rp) JUMLAH (Rp)

Snack :
a. Snack : dus berisi 3 kue dan air 30 10.000 300.000
mineral gelas
Jumlah 300.000

Dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

1. Jenis pekerjaan snack peserta pertemuan SOSIALISASI PBI APBD TK II
2. Lokasi : Puskesmas Binuangeun
3. Sumber anggaran : Dana bagi hasil pajak Provinsi
4. Waktu pelaksanaan : Nopember s/d Desember 2018

PIHAK KE SATU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK
PIHAK KE DUA KEGIATAN PENINGKATAN JPKM
RM ETIKA SARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

Martini dr. H. Dani Ramdhani

Pemilik RM & Catering ETIKA NIP. 19731024 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
JL. MULTATULI NO.5 Telp (0252) 201312 Fax (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT PESANAN (SP)

NOMOR : 440/ SP/DINKES/XI/2018

Pada hari Kamis, tanggal Dua Puluh Dua bulan Nopember tahun Dua Ribu Delapan
(22-11-2018), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H. Dani Ramdhani

NIP : 19731024 200212 1 003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan JPKM
Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Alamat : Jl. Multatuli No.5 Rangkasbitung telp (0252) 201312 - 201204

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke Satu (I)

2. Nama : Martini
Jabatan : Pemilik RM & Catering Etika Sari
Alamat : Kp. Harapan RT.23/06
Desa Muara Kecamatan Wanasalam
No. Rekening : 0072447921100
Bank : BJB
NPWP : 84.447.619.2-419.000

Selanjutnya disebut Pihak Ke Dua (II)

Pihak Ke Satu sesuai dengan jabatannya tersebut di atas memberikan Surat Pesanan kepada
Pihak Ke Dua untuk melaksanakan pekerjaan snack untut peserta Pemberian Informasi
Langsung Tentang Prolansis pada Masyarakat pada kegiatan Peningkatan Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM).
Rincian Barang :

NO URAIAN VOL HARGA (Rp) JUMLAH (Rp)

Snack :
b. Snack : dus berisi 3 kue dan air 100 10.000 1.000.000
mineral gelas
Jumlah 1.000.000

Dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

1. Jenis pekerjaan snack peserta pertemuan Pemberian Informasi Langsung Tentang
Prolansis pada Masyarakat
2. Lokasi : Puskesmas Binuangeun
3. Sumber anggaran : Dana bagi hasil pajak Provinsi
4. Waktu pelaksanaan : Desember 2018

PIHAK KE SATU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK
PIHAK KE DUA KEGIATAN PENINGKATAN JPKM
RM ETIKA SARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

Martini dr. H. Dani Ramdhani

Pemilik RM & Catering ETIKA NIP. 19731024 200212 1 003