F3.MO13.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: CENTRO ZONAL: MUNICIPIO:

SERVICIO: DIMF (____) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA:
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO:
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

Fecha: Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

entregadas) entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante
Niñas y niños menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

Niños y niñas de 6 a 11 meses

1 año a 3 años y 11 meses

Nº DOCUMENTO DE

4 años a 5 años 11 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

NOMBRES Y APELLIDOS DEL
Nº ORDEN

IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
USUARIO

(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
(Lactantes)

JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
Nº DOCUMENTO Nº DOCUMENTO

CONSUMO

CONSUMO
NOMBRE COMPLETO DE FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO DE FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FA

ÍTEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:

Usuario asiste con Acompañante

(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE

COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O
HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES
TIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCIÓN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio
Familiar (DIMF) u Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar el mes que corresponde a la entrega

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación

Inicial, de cuidado y nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Atención, entendida como el lugar físico en el que

se reúne la población para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el
hogar.
Consecutivo de los usuarios en la planilla
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registre el tipo de identificación

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula
de extranjería, PA. Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad.

Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el
refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la
posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de
dos encuentros se debe utilizar otro formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el
encuentro educativo grupal

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, según las

categorías señaladas. Ejemplo: Si el usuario es un niño entre 6 y 11 meses registrará:
papilla base cereal (1) y Jugo de Fruta (1) para el acompañante. Tenga en cuenta que los
alimentos seleccionados corresponden a los establecido en las minutas patrón.

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, si por

concertaciones étnicas se entregan alimentos diferentes a la minuta patrón establecida,
lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario

Registrar el numero de identificación del responsable

Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio

Registrar el numero total de refrigerios entregados por encuentro

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o

cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones