ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.

K DENGAN
GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN PPOK

DI RUANG FLAMBOYAN 2 RSUD TEMANGGUNG

DISUSUN OLEH :

HANA MUZDALIFAH

(P1337420918062)

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2018

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 13 November 2018 Pukul : 10.45 WIB

A. Biodata
a. Biodata Pasien
Nama : Tn.K
Tanggal Lahir/ Usia : 21 Desember 1959 / 58 tahun
Alamat : Lawang
Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 13 November 2018
Diagnosa medis : PPOK
No.RM : 002716XX
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 35 tahun
Alamat : Lawang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas
Sebelum masuk RS dari Puskesmas Pingit lalu kondisi klien belum
membaik selama 3 hari klien sesak nafas dan batuk kurang lebih 2 minggu.
Lalu klien dirujuk ke RSUD Temanggung dan dilakukan pemeriksaan serta
perawatan lebih lanjut. Saat ini klien merasa lemas dan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa. Klien berharap dapat segera sembuh dan pulang
untuk bekerja dan beraktivitas seperti biasa.
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan baru pertama kali dirawat di RS. Pada masa
anak – anak klien hanya sakit biasa seperti demam dan pilek namun klien
memiliki riwayat penyakit asma. Klien tidak memiliki alergi makanan
maupun obat namun klien selalu sesak nafas apabila klien mencium bau
masak-masak yang menyengat. Klien juga memiliki riwayat merokok
namun berhenti sekitar 6 bulan yang lalu. Sebelum dirawat di RS klien
dirawat di puskesmas pingit namun belum ada perubahan.
c. Riwayat Sosial
Klien tinggal bersama istri dan dan anak perempuannya. Disekitar
lingkungannya klien tidak ada penderita penyakit menular.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
 Keterangan :

: laki-laki meninggal : laki-laki

: perempuan meninggal : perempuan

: tinggal serumah : klien

Dari keterangan diatas dapat diketahui bahwa klien tinggal serumah dengan
istri dan anak bungsu yang perempuan jumlah keluarga klien sebanyak 5
orang. Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami penyakit serupa
dengan klien. Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular namun
ayah klien memiliki riwayat sakit hipertensi. Apabila ada anggota keluarga
yang sakit maka semua anggota keluarga klien klien akan membantu untuk
untuk perawatan dan pengobatannya di pelayanan kesehatan terdekat
terlebih dahulu.
C. Pengkajian Biologis

1. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan apabila klien sakit maka klien akan membeli obat
warung dan beristirahat. Klien mengatakan enggan untuk dibawa ke rumah
sakit. Keluarga mengatakn apabila klien tidak dipaksa untuk dibawa ke
rumah sakit maka klien tidak mau dirawat di RS kemarin.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien makan dengan porsi sedang 3x sehari dengan
makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk seadanya dan sayur.
Klien minum air putih 8 gelas/ hari.
b. Pada waktu sakit
Klien mengatakan kurang nafsu makan klien makan ¾ porsi
dengan diet biasa nasi lauk, sayur dan buah yang diberikan rumah sakit.
 Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 51 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 19,92
B: Biochemical tanggal 18 Agustus 2018 :
 HT : 39 %
 Leukosit : 13,6 /uL
C: Clinical sign :
 Turgor kulit elastis
 Rambut kering
 Capillary refill: < 2 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi dalam sehari dengan
menu yang diberikan adalah diet biasa dengan komposisi nasi ,
sayur dan lauk serta buah.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Klien BAB 1 kali per hari.
FECAL : klien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau
khas, dengan konsistensi lembek
URINE : klien mengatakan warna urine kuning muda berbau khas
dengan frekuensi 4-6x /hari.
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit klien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK.
Selama dirawat klien belum bisa BAB
FECAL : klien mengatakan sejak dirawat di rumah sakit belum
BAB.
URINE : warna urine klien tampak kekuningan, berbau khas
dengan frekuensi 5-6x/hari.
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
 a. Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya
yaitu 6 - 8 jam/hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya klien tidur
jam 21.00 dan bangu jam 05.00.

b. Pada waktu sakit

Klien mengatakan klien mengatakan klien sering terbangun 4x saat
malam hari karena batuk dan sesak sehingga klien tidur hanya kurang
lebih 5 jam. Klien merasa kurang waktu nya untuk istirahat tidur.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit istri klien mengatakan bahwa selalu beraktivitas
seperti biasa yaitu bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah.
Apabila klien memiliki waktu luang ia cenderung menghabiskan waktu
luangnya untuk beristirahat.
b. Pada waktu sakit
Klien mengatakan saat klien beraktivitas berat klien langsung
kelelahan dan sesak nafas. Sehingga klien harus membatasi aktivitasnya.
Kemampuan perawatan diri:
Nilai skor
No Fungsi Skor Kondisi Sebelum Sesudah
sakit sakit
1 Mengendalikan 0 Inkontinen / tak teratur 2 2
rngsang defekasi 1 Kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Inkontinen dan pakai kateter 2 2
rangsng berkemih 1 Kadang tak terkendali
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang 1 0
(cuci muka, bersisir, lain
gosok gigi ) 1 Mandiri
4 Penggunaan toilet 0 Tergantung pertolongan 2 1
masuk/ keluar orang lain
 (melepas pakaian, 1 Perlu pertolongan pada
menyeka, menyiram) beberapa aktivitas
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 2 1
1 Perlu bantuan memotong
makanan
2 Mandiri
6 Pindah tempat dari 0 Tidak mampu 3 2
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk
duduk
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Mobilisasi/ berjalan 0 Tidak mampu 3 2
1 Mobilitas dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Berpakaian 0 Tidak mampu 2 1
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 1 1
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1 0
1 Mandiri
Total skor 19 12

Dari hasil skor pengkajian indeks barthel diatas maka pasien

dikategorikan dalam ketergantungan. Klien juga mengatakan apabila
digunakan untuk beraktivitas klien merasa cepat lelah dan sesak nafas.
6. Peran dan Hubungan
Istri klien mengatakan bahwa klien menyadari bahwa dirinya
merupakan kepala keluarga yang harus melindungi keluarganya, terutama
istrinya karena semua anaknya sudah berkeluarga.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Klien mengatakan khawatir dengan keadaannya saat ini namun
setelah tahu tentang keadaannya ia merasa bahwa dirinya yakin akan
sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Klien mengatakan
 tidak begitu memahami tentang penyakitnya. Persepsi sensori klien baik
karena mampu merasakan nyeri serta mengerti apa yang disampaiakan
perawat dan keluarganya dengan pengkajian nyeri,
P : nyeri ketika batuk
Q : perih
R : perut
S : skala 2
T : hilang timbul

8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri

a. Konsep diri yang ada pada klien adalah baik.
b. Body image :Klien tetap percaya diri dengan kondisinya
saat ini.

c. Identitas diri :Klien mengetahui siapa dan ada apa dengan

dirinya saat ini
d. Harga diri : Klien sudah bisa berinteraksi dengan
keluarga.
e. Peran diri : Klien adalah seorang kepala keluarga
f. Ideal diri :Klien berkeinginan untuk sembuh dan
segera pulang untuk melakukan aktivitas seperti biasa.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Klien adalah seorang kepala keluarga. Untuk kebutuhan seksualitas
dan reprosuksi klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Klien mengatakan klien selalu meminta pendapat dengan keluarga
bila ada masalah, termasuk dengan kondisi yang dialami saat ini.
Keluarganya selalu memberikan support, motivasi, dan selalu
menyemangati kliennya agar klien tidak terlalu stress dan tidak terlalu
membebani hidupnya. Istri klien tampak selalu mendampingi klien.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah rutin sebagai
seorang muslim namun selama sakit klien tidak menjalankan sholat tetapi
 terus berdoa untuk kesembuhan saat ini.dan keluarganya juga membantu
untuk berdoa dan ibadah yang rutin.

D. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4V5M6
Kondisi klien secara umum cukup baik
TTV : TD = 130/80 mmHg Suhu = 36,4 0C SPO2 = 95%
N = 110 x/mnt RR = 28 x/mnt

b. Kepala/Rambut
Inspeksi : kepala mesochepal, rambut bersih, tidak ada ketombe
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
c. Mata
Inspeksi : mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, reaksi pupil isokor, pandangan baik
d. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kanan kiri, tidak ada serumen berlebih,
fungsi pendengaran baik
e. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nassal kanul 3
liter per menit.
f. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : mulut berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak
caries gigi
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Throrak atau Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan kiri, frekuensi pernafasan 26
x/menit, terlihat kembang kempis dada
Palpasi : getaran dinding dada kanan kiri sama
Perkusi : bunyi paru sonor
Auskultasi : ronkhi pada paru bagian kanan dan wheezing pada paru
bagian kiri.
i. Jantung
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran jantung
Palpasi : ictus cordis tidak terlihat tapi teraba di intercosta V
Perkusi : suara ketukan jantung pekak
Auskultasi: bunyi jantung lup dup
j. Abdomen
Inspeksi : simetris,
Palpasi : supel
 Perkusi : suara ketuk abdomen tympani
Auskultasi: bising usus ± 8 x/menit
k. Genetalia
jenis kelamin laki-laki. Daerah genetalia bersih tidak ada masalah
kesehatan genetalia.
l. Ekstremitas
Ekstermitas atas tidak ada pembengkakan, tidak ada kelainan,
terpasang infus Asering 20 tetes per menit di tangan kanan, daerah
sekitar infus tidak terdapat kemerahan, gatal, bengkak, maupun panas.
Pada ekstermitas bawah tidak terdapat pembengkakan maupun
kelainan.
Kekuatan otot :

5 5
5 5

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
tanggal 13/11/2018 :
Hematokrit 39 %
Leukosit 13,6 10^³ul
AT 457
Neutrofil 85,6 %
Ureum 50,1 mg/dL
Eosinofil 6,2 %
Limfosit 8,7 %
MCV 79,1 fl

Hasil Rontgen Thorax :

 Bronkhitis
 Elongatio aorta

Hasil EKG :

 Sinus Rithme

F. Terapi Yang Diberikan

Nama obat Aturan pakai

ORAL
Peropic sr 1x1
OBH syrp 3x1
Sucralfat syrp 3x1
INJEKSI
Ranitidin 2x1
Ketorolac 3x1
MPS 2x 62,5 gr
Ceftriaxon 1x2 gr
INFUS
Asering 20 tpm
RL + Aminophilin
NEBUL
Ventolin 3x1
Pulmicort
Oksigen nasal kanul 3 ltr/mnt
 DAFTAR MASALAH

Data Etiologi Masalah

DS : Peningktan produksi sekret Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Pasien mengeluh sesak nafas, pasien merasakan dada
yang tertekan, pasien mengatakan riwayat merokok 6
bulan lalu baru berhenti. Pasien juga mengatakan
batuk.
DO :
pasien terlihat kesulitan bernafas, batuk, terlihat
meninggikan bahu untuk bernafas, pada perkusi
ditemukan bunyi pekak pada paru, auskultasi : bunyi
nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan
wheezing pada paru bagian kiri, terpasang O2 3 liter
permenit, respirasi 28 x/menit.
DS : Ketidakseimbangan antara suplai dan Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan letih dan lemah setelah
kebutuhan oksigen
melakukan aktivitas sehari-hari karena kesulitan
bernafas, sesak nafas saat istirahat setelah
beraktivitas.
DO :
pasien terlihat letih, pasien dibantu oleh anggota
keluarganya untuk melakukan aktivitas seperti untuk
ambulasi atau berpindah tempat, mandi dan toileting.
Pada pengkajian skala barthel didapatkan skor 12
yang berarti ketergantungan.
TD = 130/80 mmHg SPO2 = 95%
N = 110 x/mnt RR = 28 x/mnt

DS : sumbatan jalan nafas Gangguan Pola Tidur

pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk
yang bertambah di malam hari, pasien mengatakan
tidak dapat beristirahat dengan baik.
DO:
Pasien sering terbangun saat tidur di malam hari,
pasien terbangun 4 kali di malam hari, pasien tidur
selama 5 jam sehari.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. peningkatan produksi sekret

2. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3. Gangguan pola tidur b.d sumbatan jalan nafas

NCP
 Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 Manajemen jalan nafas
1. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
bersihan jalan x 24 jam, diharapkan ketidakefektivan jalan nafas
2. Monitor status pernafasn dan oksigenasi
nafas berhubungan pasien dapat teratasi dengan kriteria: 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
4. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan
dengan Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
batuk.
peningkatan skala
No Indikator 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator
produksi sekret awal tujuan 6. Kolaburasi pemeberian terapi nebulizer
1 Ritme pernafasan 2 3
2 Batuk 2 4
(00032)
3 Sesak nafas 2 4
4 Akumulasi sputum 2 3
5 Suara auskultasi 2 4
abnormal: whezing
dan krekels
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Keluhan berat
3. Keluhan cukup
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Intoleransi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 Terapi aktivitas
1. Kolaborasi dengan terapis dalam rencana dan memonitor
aktivitas x 24 jam, diharapkan Intoleransi aktivitas pasien
program
berhubungan dapat teratasi dengan kriteria:
2. Fokus pada hal yang dapat dilakukan pasien, bukan
dengan Toleransi aktivitas
kekurangan pasien
ketidakseimbangan No Indikator Skala 3. Fasilitasi aktivitas pasien
 antara suplai dan awal Tujuan 4. Bantu pasien melakukan ROM
1 RR saat aktivitas 2 3 5. Jika memungkinkan ajarkan ROM Pasif
kebutuhan oksigen
2 Kekuatan tubuh 2 3 6. pasien dan keluarga untuk memonitor kemajuan pasien
(00094) bagian atas
3 Kekuatan tubuh 2 3
bagian bawah
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 Peningkatan Tidur
1. Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
tidur berhubungan x 24 jam, diharapkan kebutuhan tidur terpenuhi
2. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik atau
dengan adanya dengan kriteria hasil melaporkan perasaan dapat
psikologis keadaan yang dapat menganggu tidur.
sumbatan jalan istirahat. 3. Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk mendukung tidur
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik untuk
nafas Tidur
meningkatkan tidur
(00198) Skala
No Indikator
awal Tujuan
1 Pola Tidur 3 4
2 Kualitas Tidur 3 4
3 Perasaan segar 3 4
setelah tidur
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
 5. Tidak terganggu

IMPLEMENTASI

Hari/ Diagnosa
No Implementasi Respon Paraf
Tanggal Keperawatan
1. Selasa, 1 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi S : klien mengatakan bahwa klien sesak nafas
13/11/2018 klien dada terasa tertekan , pasien mengatakan
10.45 Melakukan auskultasi dan mencatat adanya batuk. Klien mengatakan memiliki
 bunyi nafas tambahan riwayat asma.
O : pasien terlihat kesulitan bernafas, batuk,
terlihat meninggikan bahu untuk
bernafas, pada perkusi ditemukan bunyi
pekak pada paru, auskultasi : bunyi nafas
mengi, ronkhi pada paru bagian kanan
dan wheezing pada paru bagian kiri,
terpasang O2 3 liter permenit,
RR= 28 x/menit.

11.00 2 Mengkaji aktivitas klien dengan menggunakan S : klien mengatakan saat melakukan aktivitas
indek barthel yang berat klien langsung sesak nafas.
Memonitor TTV Klien mengatakan bahwa saat ini
aktivitasnya masih dibantu oleh keluarga.
O : dari pengkajian indeks barthel didapatkan
skor 12 yang berarti ketergantungan.
TTV :
TD = 130/80 mmHg SPO2 = 95%
N = 110 x/mnt RR = 28 x/mnt

11.15 3 Mengkaji pola tidur klien dan mengidentifikasi S :klien mengatakan bahwa pasien
adanya gangguan pola tidur mengatakan kesulitan untuk tidur
 karena batuk yang bertambah di malam
hari, pasien mengatakan tidak dapat
beristirahat dengan baik.
O : Pasien sering terbangun saat tidur di
malam hari, pasien terbangun 4 kali di
malam hari, pasien tidur selama 5 jam
sehari.

S: klien mengatakan bahwa aktivitasnya

12.00 2 Menganjurkan pada keluarga untuk
dibantu oleh istri dan anaknya
memfasilitasi aktivitas klien
O : keluarga tampak membantu aktivitas klien

S: klien mengatakan masih sesak nafas, klien

12.30 1 Memonitor status pernafasan klien
mengatakan batuk
O : RR = 28 x/menit
Klien tampak sesak nafas
Klien tampak batuk – batuk

S: klien mengatakan masih batuk dan sulit

13.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat
keluar dahak
batuk berupa OBH syrup
O : klien tampak batuk-batuk dengan dahak

2. Rabu, 1 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi S : klien mengatakan sesak berkurang
14/11/2018 klien Suara nafas wheezing
14.30 O : klien tampak masih sesak
Klien tampak batuk
Klien terpasang O2 nasal kanul 3 ltr/mnt
RR = 26 x/mnt
15.00 2 Memantau aktivitas klien
Melatih klien untuk melakukan ROM pasif S : klien mengatakan bahwa aktivitasnya
masih dibantu oleh keluarga. Saat klien
banyak gerak klien merasa lelah dan sesak.
Klien dan keluarga mengatakan mengerti
apa yang disampaikan.
O : klien tampak dibantu aktivitasnya
Klien tampak masih lemah
Klien tampak mengikuti gerakan yang
diajarkan.
16.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi pemberian S : klien mengatakan masih sesak nafas dan
bronkodilator infus RL + aminophilin batuk. Klien mengatakan memahami
Mengjarkan klien untuk melakukan batuk bagaimana cara batuk efektif.
efektif O : klien tampak masih sesak dan batuk.
Klien tampak mempraktikan batuk efektif
yang diajarkan.
Tidak terdapat reaksi alergi terhadap obat
 aminophilin.

17.00 2,3 Memonitor TTV klien dan pola tidur klien
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk membantiu tidur klien
S : klien mengatakan sesak berkurang namun
klien masih batuk sehingga pada malam
hari klien masih sulit untuk tertidur.
O : klien tampak sesak dan batuk
TTV :
TD = 110/80 mmHg N = 97 x/mnt
RR = 24 x/mnt
Klien mempraktikan relaksasi nafas
dalam

20.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi terapi nebulizer S: klien mengatakan agak lega dan sesak
dengan menggunkan ventolin dan pulmicort berkurang
dengan dosis 3x1 O: klien tampak lebih rileks dan lega
RR = 24 x/menit

20.30 3 Menganjurkan keluarga untuk menciptakan S: klien menyatakan posisi dan

lingkungan yang nyaman dan tenang lingkungannya nyaman dan tenang
Menganjurkan untuk mematikan lampu O : klien tampak lebih nyaman dan tenang
3. Kamis, Memonitor status pernafasan dan oksigenasi S : klien mengtkan sudah tidak sesak lagi
15/11/2018 1 klien Klien mengatakan batuk sudah berkurang
09.30 O : klien tampak lebih lega dan tidak sesak
Klien sudah tidak terpasang O2
RR = 22x/menit

11.00 2,3 Memonitor aktivitas klien dan memonitor TTV S : klien mengatakan mampu berjalan ke
Memonitor pola istirahat tidur klien kamar mandi sendiri, namun klien
mengatakan akan sesak jika beraktivitas
yang berat. Klien menyatakan sudah dapat
beristirahat tidur tadi malam.
O : klien tampak lebih bugar dan tidak lemas
TD = 120/80 mmHg N= 98x/mennit
RR = 22xmenit T = 36,4 0C
12.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi teapi nebulizer S : klien mengatakan sudah tidak sesak klien
dengan ventolin dan pulmicort dengan dosis mengatakan nafasnya lebih lega.
3x1 O : klien tampak bernafas lebih lega dan tidak
sesak
RR = 21x/menit

13.00 2 Mengevaluasi latihan rentang gerak aktif S : klien mengatakan sudah tidak lemas
Menganjurkan keluarga untuk memantau klien mengatakan aktivitasnya sudah
aktivitas klien dirumah dilakukan secara mandiri
klien mengatakan dapat melakukan latihan
 rentang gerak
keluarga menyatakan akan memantau
aktivitas klien dan menghindarkan klien
melakukan aktivitas berat
O : klien tampak lebih bugar , klien tampak
dapat melakukan latihan rentang gerak
yang sudah diajarkan.
Keluarga tampak memahami apa yang
disampaikan perawat.

EVALUASI

Diagnosa
No. Hari /Tanggal Evaluasi paraf
Keperawatan
1. Selasa, 1 S : klien mengatakan masih sesak nafas , dada terasa tertekan , dan batuk –batuk
12/11/2018 O : klien tampak sesak nafas, suara nafas wheezing auskultasi paru ronkhi
RR = 28x/menit, klien terpasang oksigen 3 liter/menit
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : - Monitor status pernafasan dan oksigenasi klien
- Monitor suara nafas klien
- Mengajarkan batuk efektif
- Melakukan tindakan kolaborasi terapi nebulizer
 S: klien mengatakan mudah lemas dan sesak nafas saat melakukan aktivitas yang
2 berat, sebagian aktivitas klien memerlukan bantuan keluarga.
O : klien tampak sesak nafas dan lemas
tampak aktivitas klien masih dibantu keluarga
hasil pengkajian skor indek bartel 12 yang berarti ketergantungan
TD = 130/80 mmHg SPO2 = 97%
N = 110 x/mnt RR = 28 x/mnt
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : - monitor aktivitas klien
- Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien
- Melatih klien mlakukan latihan rentang gerak aktif

S : klien mengatakan bahwa pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena

batuk yang bertambah di malam hari, pasien mengatakan tidak dapat
3
beristirahat dengan baik.
O: Pasien sering terbangun saat tidur di malam hari, pasien terbangun 4 kali di
malam hari, pasien tidur selama 5 jam sehari.
A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : - Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
- Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik atau
psikologis keadaan yang dapat menganggu tidur.
- Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk mendukung
 tidur
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur

Rabu, 1 S : klien mengatakan sesak nafas berkurang dan batuk

13/11/2018 Klien mengatakan lega saat diajarkan batuk efektif
O : klien tampak sesak nafas, suara nafas wheezing
Klien tampak lega setelah diajarkan batuk efektif
Klien dapat melakukan batuk efektif
RR = 24x/menit, klien terpasang oksigen 3 liter/menit
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : - Monitor status pernafasan dan oksigenasi klien
- Monitor suara nafas klien
2 - Melakukan tindakan kolaborasi terapi nebulizer

S: klien mengatakan masih lemas dan aktivitas klien masih dibantu keluarga
Klien mengatakan apabila digunakan untuk bergerak berlebih klien akan sesak
Klien mengatakan mampu melakukan gerakan ROM aktif
O : klien tampak masih sesak nafas dan lemas
tampak aktivitas klien masih dibantu keluarga
TD = 110/80 mmHg SPO2 = 97%
N = 110 x/mnt RR = 28 x/mnt
 Klien mampu melakukan gerakan ROM aktif
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : - monitor aktivitas klien
- Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien
- Melatih klien mlakukan latihan rentang gerak aktif

3 S : klien mengatakan bahwa pasien mengatakan masih kesulitan untuk tidur

karena masih batuk di malam hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat
dengan baik.
Pasien mengatakan mampu untuk melakukan relaksasi nafas dalam
O: pasien tanpak masih batuk , pasien tampak dapat melakukan relaksasi nafas
dalam
A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : - Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
- Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik atau
psikologis keadaan yang dapat menganggu tidur.
- Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk mendukung
tidur
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur

Kamis, 1 S : klien mengatakan sudah tidak sesak dan batuk berkurang

14/11/2018 O : klien tampak sudah lega dan tidak sesak nafas
Suara nafas vesikuler
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas teratasi
P : discharge planning – anjurkan klien untuk mengatur pernafasannya
- Anjurkan klien untuk melakukan batuk efektif
dirumh apabila masih batuk berdahak
2 S: klien mengatakan sudah dpat melakukan aktivitasnya secara mandiri seperti
saat ke kamar mandi
O : klien tampak lebih bugar
TD = 120/80 mmHg
N = 94 x/mnt RR = 21 x/mnt
A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : discharge planning : - anjurkan keluarga untuk tetap memantau aktivitas klien
dirumah
- Anjurkan klien untuk membatasi aktivitasnya
dirumah
3
S : klien mengatakan sudah dapat mengontrol pola tidurnya , klien mengatakan
bahwa sudah dapat beristirahat dengan cukup
O: klien tampak lebih bugar
A: masalah gangguan pola tidur teratasi
P : discharge planning: - Anjurkan klien untuk mengatur pola tidur dirumah
- Anjurkan pada klien dan keluarga untuk
memodifikasi lingkungan untuk meningkatkan tidur