Către,

Agenția Regionala pentru Protecția Mediului Timiș

Prin prezenta, subsemnatul, ................................................................................................

În calitate de (proiectant, beneficiar, proiectant, etc.) .......................................................

În numele ............................................................................................................................

cu sediul în ..........................................................................................................................

nr. Telefon/fax ....................................................................................................................

e-mail ...................................................................................................................................

Depun documentația în vederea:

a. Obținerea acordului/autorizației/avizului de mediu

b. Completarea documentației depuse anterior cu nr. .........................................................
Cu urmatoarele: .................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Pentru realizarea planului (programului) / investiției / funcționarea obiectivului:

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Cod CAEN: ............................................................................................................................

Amplasat la adresa: ..............................................................................................................

..............................................................................................................................................

Data: Semnătura și ștampila