Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior

Tópico Especial
Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior

– Tratamento e Estabilidade
Vertical Dysplasias: Anterior Open Bite – Treatment and Stability
Resumo com as interdependências das

A preocupação com as displasias proporções faciais nos três pla-
verticais levou os autores a reali- nos do espaço, e as displasias
zarem uma revisão sobre mordida verticais passaram a receber uma
aberta anterior, e a estabelecerem maior atenção13,14,18,22,27,30,31,38,52,53.
um protocolo de tratamento du- Esta preocupação se deve ao fato
Renato R. de
Almeida rante a fase da dentadura mista que as desarmonias verticais são
que consiste na utilização da mais difíceis de serem tratadas e
grade palatina removível ou fixa, os resultados obtidos menos está-
associada ao uso noturno da men- veis10,31. Entre estas desarmonias,
toneira. Apresentam ainda, casos uma que desafia os profissionais é
clínicos com acompanhamento a mordida aberta anterior (MAA),
longitudinal enfocando a estabili- que dependendo da sua etiologia
dade da correção. pode apresentar um prognóstico
favorável ou desfavorável1,2,3,4,44.
INTRODUÇÃO Neste contexto a MAA merece
No passado as desarmonias especial destaque, pois além de
oclusais no sentido ântero-pos- ter alta prevalência na dentadura
terior constituíam-se em metas decídua e mista, é uma displasia
principais, tornando-se verda- muito complexa, não podendo
deiros alvos dos pesquisadores, ser morfológica e funcionalmente
os quais não davam a devida considerada como uma única en-
importância para as discrepâncias tidade clínica, como a herança, por
no sentido vertical e transversal. exemplo.
Nos últimos 30 anos, porém, Esta má oclusão acarreta al-
muitos autores inquietaram-se terações no aspecto estético do
Renato Rodrigues de Almeida *

Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin **
Marcio Rodrigues de Almeida ***
Fernando Pedrin Carvalho Ferreira ****
Arnaldo Pinzan *****
Celina Martins Bajo Insabralde ******
* Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de

Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia em nível de graduação da Faculdade de
Odontologia de Lins –UNIMEP e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP.
** Mestre e Doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
*** Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor da disciplina de
Ortodontia ao nível de graduação e Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia
de Lins - UNIMEP.
**** Mestrando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
Palavras-chave: ***** Professor Associado do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de
Hábitos Bucais. Mordida Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração de
Aberta Anterior. Face Jesus–USC e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP.
****** Especialista em Ortodontia e Professora do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins
longa. - UNIMEP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003 91

indivíduo, dificulta a preensão tadura permanente jovem, para influências hereditárias, os ge-
e corte dos alimentos, prejudi- 8,09% e na permanente adulta, nes que controlam os padrões
cando também, determinados 4,35%. individuais de crescimento são
fonemas, alterações que podem A freqüência dessa má oclu- determinados na concepção,
levar o indivíduo a situações são alcança, aproximadamente, mas o resultado do potencial de
desagradáveis em seu ambien- 16% da população melano- crescimento pode se manifestar
te, criando para ele, condições derma e 4% da população leu- somente ao final da adolescên-
psicológicas desfavoráveis. coderma americana, segundo cia, o que complica sobremanei-
A mordida aberta anterior dados apresentados por Ngan e ra a previsão de um crescimento
pode ser definida como uma má Fields33. Entretanto, um estudo individual, além do que muitas
oclusão sem contato na região a respeito da incidência das más vezes deixamos de considerar
anterior dos arcos dentários, oclusões em jovens brasileiros como deveríamos, o potencial
com trespasse vertical negativo, realizado por Silva Filho, Freitas genético dos tecidos moles53.
estando os dentes posteriores e Cavassan45, mostrou que, Na etiologia da mordida
em oclusão. O termo mordida em 2.416 escolares da região aberta encontramos fatores re-
aberta anterior, foi introduzido Bauru, São Paulo, que encon- lacionados a hábitos deletérios,
por Carabeli, quando propôs sua travam-se no estágio de denta- à função ou tamanho anormal
classificação das más oclusões dura mista, entre 7 e 11 anos de da língua, à respiração bucal, ao
baseando-se na relação entre os idade, esse percentual alcançou padrão de crescimento vertical
dentes anteriores25. 18,5% do total das más oclu- predisponente à mordida aberta
sões encontradas nessa fase. e a patologias congênitas ou
INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA Porém, segundo a maioria dos adquiridas.
A incidência da mordida autores1,11,33,40 a porcentagem A psicologia nos ensina que
aberta está relacionada com a desse tipo de má oclusão tende os sentimentos interiores de to-
idade biológica dos pacientes a decrescer na fase da adoles- das as pessoas são refletidos nas
pesquisados, com o grau de cência ocorrendo uma diminui- suas expressões faciais e nos
desenvolvimento mental, com ção gradativa da incidência da hábitos que elas desenvolvem,
suas heranças genéticas e pa- mordida aberta anterior, devido já que as tensões são aliviadas
tologias de ordem geral que ao próprio desenvolvimento através de algum movimento
possam apresentar. oclusal, a maturação do indiví- muscular ou ação.
Na dentadura mista por duo, facilitando a eliminação de Os hábitos que mais preocu-
exemplo, a prevalência pode hábitos deletérios, a diminuição pam os ortodontistas são aque-
alcançar 17% 54, devido a fato- de tamanho das adenóides e o les relacionados com a cavidade
res como a parcial irrupção dos estabelecimento de uma degluti- bucal. As respostas sobre as
incisivos, ao tamanho dos teci- ção adulta normal. causas do desenvolvimento de
dos linfáticos, provocando uma Como em todas as más um hábito estão nas circuns-
alteração na posição da língua, oclusões, a busca de um úni- tâncias de seu aparecimento,
a persistência da deglutição in- co fator etiológico da mordida que quase sempre denota um
fantil e a ocorrência de hábitos aberta anterior seria estéril, já sentimento de insegurança que
bucais deletérios. que independentemente de sua a criança externa, procurando
Clemens7, realizou um estudo gravidade, ela apresenta origem sublimá-lo através desse ato53.
epidemiológico em 2060 escola- multifatorial. Sua ocorrência Entre os hábitos mais fre-
res, de ambos os gêneros, da deve-se a uma combinação de qüentes encontramos a sucção
região de Porto Alegre, com ida- muitas variáveis, atuando no digital, da chupeta, do lápis,
de variando entre 3 e 25 anos, potencial de crescimento ineren- da caneta e as posturas alte-
divididos em quatro grupos etá- te a cada indivíduo. radas da musculatura labial.
rios representativos de diferen- Em vista disto, observa- Normalmente, nas mordidas
tes estágios de evolução da den- se que esta displasia pode ser abertas causadas por hábitos,
tadura humana e concluiu que a muito complexa, não podendo o fator causal está espelhado na
prevalência dessa anomalia foi ser morfológica e funcional- disposição espacial dos dentes.
maior na dentadura temporária mente considerada como uma Quando ela está limitada a uma
com um percentual de 38,11%. entidade única, para a qual um inclinação vestibular dos dentes
Na dentadura mista, este valor mecanismo puramente genético superiores e lingual dos inferio-
decresceu para 12,04%, na den- é responsável. Com respeito às res, o suspeito é a sucção do
92 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003

polegar1,2,12,16,41. Se houver in- deixar uma criança alegre com tenha condições de função den-
trusão dos incisivos em ambos a mordida aberta que psicótica tro da normalidade, sendo que
os arcos, forma-se uma configu- com boa relação incisiva”. na maioria das vezes, com a
ração circular característica da Até quando um hábito correção morfológica obtém-se
sucção de chupeta. deve ser aceito como normal? a funcional49, 50, 53. Além disso,
O tecido ósseo é a segunda Geralmente, a sucção digital por muitas vezes é necessário um
substância mais dura do orga- exemplo, é considerada normal retreinamento da língua em seu
nismo, mas é muito maleável nos primeiros anos de vida16, novo ambiente, para que evitem
quando submetido às forças já que faz parte do desenvol- recidivas, sendo importante
mais suaves, portanto, uma vimento emocional da criança, nestes casos o acompanhamen-
sucção digital prolongada pode e as possíveis conse-qüências to fonoaudiológico.
levar a um bloqueio do cres- dentárias prejudiciais não são Outros fatores que desen-
cimento do processo alveolar, permanentes para a oclusão23. cadeiam a quebra do equilí-
com constrição lateral da maxila Neste período não deve ser brio bucal e a inter-relação
devido ao aumento da tonici- feita nenhuma tentativa para entre a forma e a função são
dade da musculatura peribucal eliminar o hábito porque existe as obstruções das vias aéreas
e ao posicionamento inferior uma forte tendência da criança superiores (naso e bucofarin-
da língua. Esta situação, na abandoná-lo espontaneamente ge) que podem ser causadas
maioria dos casos, provoca uma à medida que amadurece emo- por hipertrofia da adenóide ou
mordida cruzada posterior, um cionalmente43,54. amígdalas e/ou cornetos, des-
palato profundo, uma extrusão Outra causa apontada para vio de septo, rinites alérgicas e
dos dentes posteriores e um a instalação de uma mordida coriza crônica.
deslocamento anterior da maxi- aberta anterior é a interposição A causa mais freqüente é o
la, como um todo. Se estas con- lingual, também conhecida tecido adenoideano hipertrofia-
dições permanecerem por muito como deglutição atípica, reversa do, que quando normal sofre
tempo, as alterações advindas ou infantil. Podemos classificar involução na adolescência,
podem persistir, mesmo após a a interposição lingual como amenizando a situação. Para
interrupção do hábito21,53. primária, quando ela é o fator que a respiração bucal possa ser
A interrupção de um hábito desencadeante e secundária, efetuada nos casos onde existe
pode muitas vezes ser trau- quando a língua se adapta à uma obstrução da nasofaringe,
mática para muitos pacientes, uma condição morfológica pré- deverá ocorrer uma adaptação
devido à sua importância na existente, como nos casos com funcional com o abaixamento
compensação das necessidades padrão de crescimento vertical, da mandíbula, posicionando a
psicológicas. Com o amadureci- que aumenta consideravelmente língua anteriormente e deposi-
mento pode ocorrer uma trans- o terço inferior da face, deixan- tada no assoalho da cavidade
ferência de hábitos (da sucção do o lábio hipotônico obrigando bucal. Portanto, é a alteração
do mamilo para a chupeta, o lábio inferior, a musculatura postural da língua e mandíbula
dedos e objetos; mascar gomas, da região do mento e a língua, que provoca modificações aos
fumar) e a preocupação está no a se comportarem de maneira níveis dentário e ósseo, seme-
fato de que a interrupção brusca atípica, para obter o selamento lhantes àquelas provocadas
destes hábitos pode levar a ou- anterior necessário à deglutição, pela sucção do polegar, já que
tros menos aceitos29. ocorrendo a interposição da lín- a língua não mais oferecerá
Em um paciente motivado, gua entre os incisivos. resistência à ação do músculo
que sinceramente quer inter- A deglutição com interposi- bucinador na região da maxi-
romper um hábito psicologica- ção da língua é freqüente em la2,41. Outra conseqüência desta
mente não significante, um apa- crianças até 10 anos de idade, postura mandibular é o favore-
relho servirá como recordatório que tenham ou não mordida cimento da irrupção contínua
e o ajudará a interrompê-lo. aberta, observando-se uma di- dos dentes posteriores, aumen-
Mas se este hábito for com- minuição da sua incidência após tando a dimensão vertical do
pulsivo, então um tratamento esta idade, até atingir 2,7% na paciente e por conseqüência, a
com orientação psicológica está adolescência49. mordida aberta anterior, visto
indicado. Neste aspecto, uma Parece-nos óbvio que se faz que cada milímetro do aumento
frase de Watson53 pode nortear necessário tratar primeiro a da dimensão vertical na região
nosso tratamento: “É preferível má oclusão, para que a língua posterior do arco, representa

uma abertura de 3 milímetros pelas patologias locais (dentes uma classificação caracterizan-
na região anterior5. supranumerários, cistos e dila- do as mordidas abertas ante-
A maioria dos auto- cerações), 4) por patologias ge- riores em dentárias, dento-al-
res14,15,18,22,27 está de acordo que rais com alterações esqueléticas veolares e esqueléticas. Elas são
a intervenção precoce restaura a (fissura palatina e disostoses categorizadas como dentárias
função normal das vias aéreas crânio-faciais), 5) pelo padrão quando resultam da obstrução
contribuindo sobremaneira para de crescimento vertical não pa- da irrupção normal dos dentes
que a criança possua a face que tológico e 6) as causadas pela anteriores, sem o envolvimento
herdou geneticamente, preve- morfologia e comportamento da do processo alveolar. No caso da
nindo as alterações deletérias, língua e lábios. dento-alveolar existe um com-
produzidas pelas influências Worms et al.54 classificaram prometimento do desenvolvi-
ambientais. a mordida aberta quanto à sua mento ósseo, pois o fator causal
Existe uma grande variabili- extensão, em mordida aberta está bloqueado o seu curso nor-
dade de sinais e sintomas apre- simples (compreendida de ca- mal de desenvolvimento, já as
sentados pelo respirador bucal, nino a canino); mordida aberta mordidas abertas esqueléticas,
condicionada ao grau de obs- composta (de pré a pré-molar) termo cunhado por Subtelny50,
trução das vias aéreas, postura e infantil (quando atinge os compreendem as mordidas
mandibular e lingual, padrão de molares). abertas nas quais existe uma
crescimento individual e a ma- Dawson8 classificou a am- displasia craniofacial manifesta-
leabilidade óssea inerente de plitude ou o grau de separação da, de padrão semelhante mas
cada um;18 isto explica porque entre os dentes anteriores, atri- de severidade variável.
alguns respiradores bucais de- buindo valores: mordida aberta A mordida aberta esquelética
senvolvem uma mordida aberta mínima (abertura de até 1mm); caracteriza-se por apresentar
e outros não. moderada (de 1 a 5mm) e seve- rotação mandibular horária,
As mordidas abertas an- ra (superior a 5mm). ângulo goníaco aberto, ramo
teriores podem se manifestar Nahoum32, dividiu as mordi- mandibular curto, divergên-
também em conseqüência de das abertas em duas categorias cia entre os planos palatino e
padrões esqueléticos hereditá- distintas: dentária e esquelética. mandibular, super-irrupção dos
rios que exercem uma influên- - Dentária: aquela que apre- dentes póstero-superiores, e
cia decisiva no crescimento e senta um desenvolvimento nor- aumento na altura facial ânte-
desenvolvimento das estruturas mal de toda a área basal, como ro-inferior (AFAI)10,24,26,30,31,42,51.
bucofaciais; portanto, um indiví- exemplo, a falta de irrupção dos O estudo por meio de implantes
duo com herança predisponente dentes anteriores. proposto por Björk6 clarificou o
a esta má oclusão provavelmen- - Esquelética: quando apre- crescimento maxilomandibular
te a apresentará, e o grau de sua senta displasias craniofaciais em pacientes verticais, onde os
manifestação pode ser alterado envolvendo a área da base acompanhou longitudinalmente
por fatores ambientais desfavo- apical com outras características por 5 anos (Fig. A). Evidenciou
ráveis ou não. associadas à má oclusão. que a maxila e a mandíbula ro-
Almeida e Ursi1, propuseram tacionam para baixo e para trás
CLASSIFICAÇÃO
A mordida aberta anterior
pode ser classificada tanto com
base na sua etiologia quanto à
severidade de sua expressão.
Richardson39, por exemplo,
propôs uma classificação que
considera a etiologia, dividindo
as mordidas abertas anterio-
res em: 1) transitórias, que
ocorrem quando os incisivos
permanentes estão irrompendo
e pelo crescimento incompleto
das áreas dento-alveolares, 2)
as causadas por hábitos, 3) FIGURA A- Indivíduo com padrão vertical pertencente ao estudo de Björk6.

(sentido horário), resultando no do tratamento de pacientes de 2,7mm com restrição no
aumento do ângulo do plano com hiperdivergência facial. O aumento da AFAI e rotação
mandibular e na AFAI. O cresci- tratamento deveria resultar no mandibular anterior 2,7 vezes
mento condilar se expressa para aumento facial proporcional de maior comparando-se com o
cima e para posterior e a direção posterior para anterior, da ro- grupo controle.
de irrupção dos dentes inferio- tação da mandíbula no sentido Finalizando, concluímos
res ocorre quase que vertical. anti-horário, e aumento do que para a realização de um
Geralmente pacientes que apre- crescimento vertical do côndi- diagnóstico diferencial, além
sentam este tipo de má oclusão lo. Um dos mecanismos para da observação da heredita-
são classificados como pacientes se conseguir a rotação anti-ho- riedade, da severidade da má
com a “síndrome da face longa”, rária da mandíbula é por meio oclusão e dos fatores ambien-
exibindo ainda constrição maxi- da “intrusão” dos molares, tais, há necessidade de uma
lar e mordida cruzada posterior, ou do controle vertical destes análise cefalométrica que
mandíbula e maxila retruídas dentes. auxilie na determinação do
e uma mordida aberta anterior Há mais de duas décadas padrão de crescimento facial e
combinada com o hábito de in- utilizamos com sucesso a men- do grau de envolvimento dos
terposição de língua. toneira associada com grades elementos ósseos e dentários.
Um aspecto importante diz palatinas fixas ou removíveis Com estes elementos podemos
respeito sobre a época ide- para o tratamento da MAA determinar se estamos diante
al de intervenção da MAA. dentária ou esquelética. Os de uma má oclusão com prog-
English11, enfatizou que o pacientes são orientados a uti- nóstico favorável ou não e
tratamento para pacientes com lizarem a mentoneira somente qual a melhor abordagem para
mordida aberta esquelética à noite por 12 a 14 horas com o tratamento.
deve ser realizado precoce- força de 400 a 450 gramas de
mente para se obter sucesso cada lado. Este protocolo de CASOS CLÍNICOS
em jovens entre 7 e 8 anos de tratamento não é recente, como Mordida Aberta Anterior Den-
idade. O tipo de crescimento se pode observar nos estudos tária
facial é estabelecido preco- de Pearson34,35,36, Dellinger9 O caso clínico nº 1 refere-
cemente no crescimento e e Haas17. Outro aspecto de se a um paciente com 9 anos
desenvolvimento do paciente. interesse é que geralmente o de idade na fase de dentadura
Se um paciente com face longa paciente com MAA possui atre- mista, período intertransitório,
não for tratado até o estágio de sia maxilar como salientado apresentando deglutição atí-
desenvolvimento dos dentes anteriormente, o que inspira pica com interposição lingual
permanentes, a oportunidade a colocação de um aparelho primária resultando numa
de modificação do crescimento expansor maxilar. No entanto, excessiva inclinação para ves-
pode ser perdida, neste caso, este procedimento gera a ex- tibular dos incisivos superiores
a correção cirúrgica é a única trusão dos molares superiores e inferiores com o conseqüente
possibilidade para o tratamen- e conseqüentemente a rotação aparecimento de diastemas,
to. Para, Klocke20 a melhor horária mandibular. Para estes caracterizando uma biprotrusão
época de se intervir nos pa- casos, a mentoneira torna-se dentária. Podemos observar
cientes com MAA, e de acordo extremamente útil, controlan- na figura 1.1 que o paciente
com a maioria dos estudos, é do melhor a dimensão vertical interpõe a língua entre os in-
na dentadura mista, porque como aludido por Majourau e cisivos no intento de promover
além de interferir no cresci- Nanda28. Sankey et al.40 que o selamento anterior necessário
mento da face, o tratamento combinaram o uso do expansor à deglutição. Para a intercep-
precoce melhora a aparência colado na maxila com a mento- tação desta mordida aberta
da criança, aumentando a sua neira e a placa lábio-ativa mo- anterior dentária o protocolo de
auto-estima. Sob este mesmo dificada para o tratamento de tratamento consistiu na coloca-
prisma, qual o tratamento 38 pacientes hiperdivergentes ção de um aparelho removível
mais favorável para a mordida com idade média inicial de 8,2 do tipo placa de Hawley com
aberta esquelética? Segundo anos. Os resultados apontaram grade palatina (Fig. 1.2, 1.3).
English11, o controle da dimen- que 16 pacientes que possu- Ressalta-se que a grade palati-
são vertical passa a ser o fator íam MAA apresentaram um na deve ser longa o suficiente
mais importante no sucesso aumento no trespasse vertical para impedir que a língua passe

1.1 1.2 1.3
1.4
2.2 2.3
2.1
2.4 2.5 2.6
sob ela. A figura 1.4 evidencia e mordida cruzada posterior lacionamento transversal entre
o fechamento da mordida aber- (Fig. 2.1, 2.2). Devido à idade os arcos superior e inferior. A
ta e a estabilidade da correção da paciente e a dificuldade de paciente foi acompanhada lon-
três anos após. colaboração com aparelhos re- gitudinalmente até os 15 anos
O caso clínico no 2 trata-se movíveis optou-se pela insta- de idade sem a necessidade de
de uma paciente com 4 anos lação de um arco em “W” fixo uso de outros aparelhos. As
de idade apresentando den- com grade palatina (Fig. 2.3). figuras 2.5 - 2.12 denotam o
tadura decídua e interposição Após 5 meses de uso do apare- desenvolvimento normal da
lingual com mordida aberta lho nota-se na figura 2.4 uma oclusão até a dentadura per-
dentária anterior (incipiente) sobremordida e um melhor re- manente completa.

2.8 2.9
2.7
2.10 2.11 2.12
Mordida Aberta Anterior Den- de polegar (Fig. 3.1-3.3). A paciente a não sugar o polegar.
to-alveolar abordagem terapêutica para Após 6 meses observa-se na
No caso clínico no 3 obser- correção desta má oclusão foi a figura 3.5 o fechamento da
va-se uma paciente com 6 anos instalação de uma grade palati- mordida. As figuras 3.6 - 3.11
e 10 meses de idade portadora na fixa (Fig. 3.4). Este aparelho mostram o acompanhamento
de uma mordida aberta anterior tem dupla finalidade, além de longitudinal do caso utilizando
do tipo dento-alveolar com os impedir a interposição secun- apenas uma placa de Hawley
incisivos superiores inclinados dária da língua durante a fala como contenção até a irrupção
para vestibular e diastemas e a deglutição, ele atua também completa de todos os dentes
generalizados devido à sucção como recordatório lembrando o permanentes, quando se ins-
3.1 3.2 3.3
3.4 3.5

3.6 3.7 3.8
3.9 3.10 3.11
3.12 3.13
3.14
3.15 3.16 3.17
3.18 3.19

talou aparelhagem fixa para o figuras 3.20 -3.25. A seqü-
refinamento da oclusão (Fig. ência e a evolução de todo o
3.12, 3.13). As figuras 3.14 tratamento pode ser observada
- 3.19 mostram o perfil facial nas radiografias panorâmicas
e a finalização do tratamento. (Fig. 3.26 - 3.30), nas teler-
Após 3 anos da remoção do radiografias (Fig. 3.31 - 3.35)
aparelho fixo evidencia-se a e na tabela 1 com as medidas
estabilidade do tratamento nas cefalométricas.
3.20
3.21 3.22 3.23
3.24 3.25
3.26 3.27
3.28 3.29

3.30
3.31 3.32 3.33
3.34 3.35
TABELA 1
MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS
Medidas Inicial Final Inicial Final Controle
Interc. Interc. Corretiva Corretiva 3 anos
(1995) (1997) (1999) (2000) (2003)
SNA 78º 78º 81º 80º 80º
SNB 76º 76º 78º 78º 78º
ANB 2º 2º 3º 2º 2º
SND 72º 72º 75º 75º 75º
1.NA 36º 34º 25º 27º 26º
1.NB 28º 26º 27º 24º 25º
FMA 28º 28º 28º 30º 30º
SN.GoGn 38º 38º 35º 36º 36º
SN.Gn 79º 69º 67º 67º 68º
Co-A 79 mm 82 mm 88 mm 89 mm 89 mm
CO-Gn 101 mm 103 mm 112 mm 116 mm 120 mm
AFP/AFA 58,9% 56,48% 59,82 mm 58,97% 59,50%
O caso clínico no 4 refere-se incisivos inferiores para lingual inferior propiciando a inclinação
a uma paciente de 8 anos e 2 (Fig. 4.1 - 4.5). Inicialmente dos incisivos inferiores para ves-
meses de idade com má oclusão corrigiu-se a discrepância trans- tibular pela ação da língua (Fig.
de Classe II, 1ª divisão com mor- versal e vertical com um apa- 4.9 - 4.11). Aproximadamente
dida aberta anterior e mordida relho fixo do tipo bihélice com 10 meses após o uso da PLA
cruzada posterior. Neste caso o grade palatina (Fig. 4.6 - 4.8). verifica-se uma melhora sig-
fator etiológico principal foi a A seguir foi instalada uma placa nificante nas relações vertical,
sucção de polegar provocando a lábio ativa adaptada no segundo transversal e ântero-posterior
vestíbulo-versão da pré-maxila molar decíduo superior com a fi- com os molares e caninos em
com inclinação dos incisivos nalidade de estabilizar a maxila, chave de oclusão (Fig. 4.12,
superiores para vestibular e dos impedir a interposição do lábio 4.13). A correção da Classe II
4.1 4.2
4.3 4.4 4.5
4.6 4.7 4.8
4.9 4.10 4.11
provavelmente ocorreu devido controles periódicos e sem a 4.30). A proservação por meio
a ancoragem dos molares supe- utilização de qualquer outro das radiografias panorâmicas e
riores e um maior crescimento aparelho como mostra as figu- telerradiografias em norma la-
da mandíbula conforme tabela ras 4.18 - 4.23. Após 13 anos a teral pode ser evidenciada nas
(colunas 1, 2) e figuras 4.14 oclusão permanece estável nos figuras 4.31 - 4.38 e os valores
- 4.17. A paciente foi acompa- três planos: vertical, transversal cefalométricos de todas as fases
nhada longitudinalmente com e ântero-posterior (Fig. 4.24 - encontram-se na tabela 2.
4.12 4.13
4.14
4.15 4.16 4.17
4.18 4.19 4.20
4.22 4.23
4.21
4.24 4.25
4.26 4.27 4.28
4.29 4.30
4.31 4.32
4.33 4.34
4.35 4.36
4.37 4.38
TABELA 2
Medidas Inicial Controle Controle Controle
(1990) (1993) (1997) (2003)
SNA 82º 79º 78º 78º
SNB 75º 76º 76º 76º
ANB 7º 3º 2º 2º
SND 71º 72º 72º 73º
1.NA 29º 21º 15º 15º
1.NB 25º 24º 19º 23º
FMA 28º 24º 25º 25º
SN.GoGn 39º 38º 34º 35º
SN.Gn 70º 70º 70º 70º
Co-A 82 mm 88 mm 91 mm 91 mm
Co-Gn 96 mm 106 mm 116 mm 117 mm
AFP/AFA 55,55% 59,63% 60,34% 59,48%
No caso clínico no 5 nota-se 5.7) que além de proporcio- diastemas generalizados (Fig.
uma paciente com 7 anos e 1 nar a restrição maxilar atuou 5.11). As figuras 5.12 - 5.17
mês de idade portadora de uma como um bite block corrigindo mostram o caso após 6 anos
má oclusão de Classe II, 1a di- a mordida aberta anterior (Fig. sem o uso de aparelhos fixos.
visão com mordida aberta an- 5.8, 5.9). Após a obtenção de O acompanhamento longitu-
terior dento-alveolar (Fig. 5.1 um adequado relacionamento dinal pode ser observado nas
- 5.5). Para a correção da rela- maxilo-mandibular, removeu- radiografias panorâmicas (Fig.
ção ântero-posterior utilizou-se se a força extrabucal e adap- 5.18, 5.19), nas telerradio-
um splint maxilar modificado tou-se uma placa de Hawley grafias (Fig. 5.20, 5.21) e na
(AEB conjugado) (Fig. 5.6, (Fig. 5.10) para reduzir os tabela 3.
5.2
5.1
5.3 5.4 5.5
5.6
5.7
5.8 5.9
5.10 5.11
5.14
5.12 5.13
5.15 5.16 5.17
5.18 5.19
5.20 5.21
TABELA 3
Medidas Cefalométricas
MEDIDAS Inicial (1984) Final (1990)
SNA 82° 78°
SNB 74° 75
ANB 8° 3°
SN.Gn 69,5° 70°
SN.GoGn 41° 39°
1.NA 29° 23°
1-NA 5mm 4mm
1.NB 31° 26°
1-NB 5,5mm 4mm
Âng. Nasolabial 90° 102°
A paciente do caso clínico no 6 interposição lingual secundária, e a correção da mordida aberta

com 7 anos de idade exibia mor- pois a morfologia existente pro- anterior estabilizada com a placa
dida aberta anterior dento-alve- vocada pelo hábito de sucção, faz de Hawley que foi utilizada até
olar com os incisivos superiores com que a língua se interponha a irrupção de todos os dentes
com diastemas e inclinados para entre os incisivos, aumentando a permanentes, quando iniciou-se
vestibular e os inferiores vertica- mordida aberta. Para o tratamen- o tratamento com aparelho fixo
lizados, caracterizando a sucção to desta má oclusão utilizou-se (Fig. 6.11, 6.12). As figuras
do polegar. A paciente apresen- um bihélice com grade palatina 6.13 - 6.16 mostram a oclusão
tava ainda respiração bucal o fixa (Fig. 6.6, 6.7). Devido à fla- imediatamente após a remoção
que tornava a mordida aberta cidez da musculatura peribucal, a do aparelho fixo. O caso foi con-
mais severa e de difícil correção postura anormal da língua e na trolado longitudinalmente por
devido ao desequilíbrio funcional, tentativa de alterar o crescimento 6 anos mostrando estabilidade
resultado de uma hiperfunção da da mandíbula do sentido horário muito satisfatória como pode
musculatura externa, provocan- para anti-horário optou-se pela ser observado nas figuras 6.17
do uma atresia maxilar (Fig. 6.1 associação da mentoneira com - 6.22, nas radiografias panorâ-
- 6.5). Como é comum observar uso somente noturno (Fig. 6.8). micas (Fig. 6.23 - 6.26) e teler-
nestes casos, a sucção do polegar Nota-se nas figuras 6.9, 6.10 um radiografias (Fig. 6.27 - 6.31) e
estava acompanhada por uma bom formato do arco superior na tabela 4.
6.2
6.1
6.3 6.4 6.5
6.6 6.7
6.9 6.10
6.8
6.11 6.12
6.13 6.14
6.15 6.16
6.18 6.19
6.17
6.20 6.21 6.22
6.23 6.24
6.25 6.26
6.27 6.28 6.29
6.30 6.31
TABELA 4
Medidas Inicial Final Final Controle Controle
Interc. Interc. Corretiva 2 anos 6 anos
(1989) (1992) (1995) (1997) (2001)
SNA 80,5º 81º 82º 82º 83º
SNB 78º 79º 80º 80º 80º
ANB 2,5º 2º 2º 2º 3º
SND 74º 76º 76º 76,5º 77º
1.NA 28º 18,5º 21º 18º 19º
1.NB 36,5º 17,5º 21º 24º 25,5º
FMA 35º 32º 29º 29º 28º
SN.GoGn 40º 34,5º 35º 35º 35,5º
SN.Gn 67,5º 68º 69º 69º 69º
Co-A 86 mm 89 mm 92 mm 93 mm 95 mm
CO-Gn 113 mm 117 mm 125 mm 128 mm 132 mm
AFP/AFA 60% 62,2% 62,5% 63% 63,5%
O caso clínico no 7 pertence que consta do uso de um bihéli- fixo. Como norma acompanha-
a uma paciente com 9 anos e 9 ce associado à mentoneira (Fig. mos a paciente por longo prazo
meses de idade com má oclusão 7.4, 7.5). Após o fechamento (14 anos) e a estabilidade do
Classe I e mordida aberta dento- da mordida e a irrupção de tratamento pode ser conferida
alveolar (Fig. 7.1 - 7.3). Neste todos os dentes permanentes nas figuras 7.12 - 7.29, nas
caso não se utilizou a grade instalou-se aparelho fixo (Fig. radiografias panorâmicas (Fig.
palatina devido a não aceitação 7.6, 7.7). As figuras 7.8 - 7.11 7.30 - 7.33) e telerradiografias
da paciente, optando então pelo mostram a paciente e sua oclu- (Fig. 7.34 - 7.39) e na tabela
protocolo descrito anteriormente são após a remoção do aparelho 5.
7.1 7.2 7.3
7.5
7.4
7.6 7.7
7.8
7.9 7.10 7.11
7.12 7.13
7.14 7.15
7.16 7.17
7.18 7.19
7.20 7.21
7.22 7.23
7.25 7.26
7.24
7.27 7.28 7.29

6.27 6.28 6.29
7.30 7.31
7.32 7.33
7.34 7.35 7.36
7.37 7.38 7.39
TABELA 5
Medidas Cefalométricas
Medidas Inicial Final Controle Controle Controle Controle
(1987) (1989) (1990) (1992) (2000) (2003)
SNA 84º 80º 81º 81º 81º 81º
SNB 77º 77º 77º 77º 77º 76º
ANB 7º 3º 4º 4º 4º 5º
SND 74º 74º 73º 73º 73º 73º
1.NA 19º 20º 21º 21º 20º 20º
1.NB 31º 26º 28º 28º 31º 31º
FMA 30º 31º 28º 28º 28º 28º
SN.GoGn 38º 36º 38º 38º 38º 39º
SN.Gn 71º 69º 71º 71º 72º 72º
CO-A 96 mm 91 mm 92 mm 94 mm 94 mm 94 mm
CO-Gn 116 mm 117 mm 118 mm 124 mm 124 mm 124 mm
AFP/AFA 60,68% 60,83% 58,87% 57,93% 58,13 58,91%
MORDIDA ABERTA ANTERIOR dura permanente, apresentando apresentava características de

ESQUELÉTICA uma mordida aberta anterior e uma mordida aberta esquelética
O caso clínico no 8 refere-se posterior, com oclusão apenas com o ângulo goníaco obtuso,
uma paciente com 11 anos e 2 nos molares (Fig. 8.1 - 8.7). ramo ascendente da mandíbula
meses de idade, na fase de denta- Cefalometricamente, a paciente curto, altura facial posterior dimi-
nuída, altura facial ântero-inferior ria três milímetros, o que neste mos naquele momento de uma
aumentada, planos horizontais caso seria altamente favorável. mentoneira e casquete apropria-
excessivamente divergentes e Sendo assim, outro protocolo de do, utilizamos três almofadas e
padrão de crescimento hiperdi- tratamento foi oferecido e aceito, elásticos de tração cervical. Após
vergente (Tab. 5). A primeira op- constando da extração dos qua- dois anos e meio de tratamento,
ção para a solução do caso foi a tro primeiros pré-molares, uma a mordida foi fechada (Fig. 8.12
abordagem ortodôntico-cirúrgica, vez que o caso apresentava uma - 8.15), melhorando sobrema-
sendo imediatamente descartada discrepância negativa (Fig. 8.8, neira a estética facial e a oclusão
pelos pais e pela paciente. A se- 8.9). Associada ao aparelho fixo final que se manteve estável até o
gunda opção, também não aceita, a paciente usou uma tração alta último controle dois anos após o
consistia na indicação da extração vertical na região do mento (Fig. término do tratamento (Fig. 8.16
dos quatro primeiros molares per- 8.10, 8.11) por 16 horas/dia du- - 8.22). Pode-se notar por meio
manentes motivados pelo estudo rante todo o tratamento na tenta- das radiografias panorâmicas
de Amsterdam5 que defendia que tiva de rotacionar a mandíbula no (Fig. 8.23 - 8.26), telerradiogra-
para cada milímetro de desgastes sentido anti-horário ocasionando fias (Fig. 8.27 - 8.30) e valores
nos dentes posteriores (molares) um movimento intrusivo nos cefalométricos (Tab. 6) o sucesso
o trespasse vertical aumenta- molares. Como não dispúnha- do tratamento.
8.1 8.2 8.3
8.4 8.5
8.6 8.7
8.8 8.9
8.10 8.11
8.12 8.13
8.14 8.15
8.16 8.17
8.18 8.19 8.20
8.21 8.22
8.23 8.24
8.25 8.26
8.27 8.28 8.29 8.30
TABELA 6
Medidas Inicial Tele Final Controle
Corretiva Interm. Corretiva 2 anos
(1983) (1984) (1986) (1988)
SNA 81,5º 82º 81º 80º
SNB 76º 75º 75º 75º
ANB 5,5º 7,0º 6º 5º
SND 74,5º 74,5º 74º 74º
1.NA 31º 5º 5º 13º
1.NB 33,5º 21º 23º 28º
FMA 35º 36º 36º 34º
SN.GoGn 39º 38º 40º 40º
SN.Gn 72º 72º 72º 74º
Co-A 88 mm 90 mm 92 mm 89 mm
Co-Gn 116 mm 114 mm 121 mm 120 mm
AFP/AFA 58,8% 60,16% 56,59% 59,37%
CONSIDERAÇÕES FINAIS tratamento ortodôntico correti- precoce, eliminando-se todos

A interceptação da mordida vo com a cirurgia ortognática, os seus fatores etiológicos e
aberta anterior, na fase de den- para a obtenção de resultados realizando um bom diagnóstico
tadura mista, quando apresenta melhores e mais estáveis, es- associado a um tratamento com
ainda um caráter dentoalveolar, pecialmente nos pacientes que a mentoneira, a estabilidade da
possui um prognóstico favo- já ultrapassaram a fase de cres- correção aumenta significante-
rável. Entretanto, nos casos cimento facial intenso. Por fim, mente.
em que há o envolvimento de deve-se ressaltar, ainda, que, a
componentes esqueléticos na despeito do tipo de intervenção AGRADECIMENTO
sua composição, nem sempre realizada, a recidiva pode ocor- Os autores agradecem a
as compensações dentárias rer em qualquer caso de mordida mestre Analu Giampietro
produzidas pelo tratamento aberta anterior, mesmo quando Brandão pela colaboração no
ortodôntico trazem resultados tratada com cirurgia ortognáti- preparo das imagens radiográ-
satisfatórios. Muitas vezes, tor- ca. Porém, quando interceptada ficas e tabelas contidas neste
na-se necessário combinar um adequadamente em uma época trabalho.
Abstract
The concern about the vertical mixed dentition which consists are also presented, focusing on the
dysplasias led the authors to of using the removable or fixed correction stability.
perform a review on the anterior palatal crib associated to the use of
open bite, as well as to establish the chin cup all night long. Clinical Key words: Buccal Habits. Ante-
a treatment protocol during the cases with longitudinal follow-up rior Open Bite. Long Face.
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Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, 17012-901 – Bauru – SP
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Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior - Tratamento e Estabilidade (Dr. Renato)

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Resumo com as interdependências das

Renato Rodrigues de Almeida *

* Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003 91

92 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003 93

94 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003

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2.4 2.5 2.6

96 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003

2.10 2.11 2.12

3.1 3.2 3.3

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3.9 3.10 3.11

3.15 3.16 3.17

98 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003

3.21 3.22 3.23

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3.31 3.32 3.33

4.3 4.4 4.5

4.6 4.7 4.8

4.9 4.10 4.11

4.15 4.16 4.17

4.18 4.19 4.20

4.26 4.27 4.28

5.3 5.4 5.5

5.15 5.16 5.17

A paciente do caso clínico no 6 interposição lingual secundária, e a correção da mordida aberta

6.3 6.4 6.5

6.20 6.21 6.22

7.1 7.2 7.3

7.9 7.10 7.11

7.27 7.28 7.29

7.37 7.38 7.39

MORDIDA ABERTA ANTERIOR dura permanente, apresentando apresentava características de

8.1 8.2 8.3

8.27 8.28 8.29 8.30

CONSIDERAÇÕES FINAIS tratamento ortodôntico correti- precoce, eliminando-se todos

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