Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
Pembimbing
PEKANBARU
Laporan kasus dibuat oleh Dokter Muda dari pasien baru yang data ke poliklinik.
Kasus-kasus yang didapatkan diusahakan bervariasi dalam satu kelompok.
Nomor Rekam Medik : 07-85-XX (tidak boleh lengkap, tuliskan dua angka
nomor rekam medis dengan XX)
IDENTITAS PASIEN
2
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Kesadaran : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Nadi : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Frekuensi nafas : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Suhu tubuh : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Tekanan Darah : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Jika tekanan darah pasien tinggi pada saat diperiksa, maka langkah
selanjutnya yang dilakukan adalah:
1. Tanyakan kepada pasien apakah sudah pernah mengukur tensi sebelumnya?
2. Apakah pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya?
3. Apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obata penurun tekanan darah tinggi?
3. Jika pasien sudah pernah mengukur tensi sebelumnya dan memang memiliki
riwayat tekanan darah tinggi buatlah diagnosis:
Hipertensi pada Riwayat Penyakit Dahulu dan pada Aksis III.
3
Sistem Respiratorik : diisi lengkap sesuai kondisi pasien
Sistem Gastrointestinal : diisi lengkap sesuai kondisi pasien
Sistem Urogenital : diisi lengkap sesuai kondisi pasien
Kelainan Khusus : diisi lengkap sesuai kondisi pasien
STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : diisi sesuai kondisi pasien
Gejala rangsangan selaput otak : diisi sesuai kondisi pasien
Gejala tekanan intrakranial : diisi sesuai kondisi pasien
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : diisi sesuai kondisi pasien
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : diisi sesuai kondisi pasien
- Pupil;bentuk dan diameter : diisi sesuai kondisi pasien
- Reaksi cahaya (langsung/tidak) : diisi sesuai kondisi pasien
- Reaksi konvergensi : diisi sesuai kondisi pasien
- Reaksi kornea : diisi sesuai kondisi pasien
- Pemeriksaan opthalmologi : diisi sesuai kondisi pasien
II. Motorik
- Tonus : diisi sesuai kondisi pasien
- Turgor : diisi sesuai kondisi pasien
- Kekuatan : diisi sesuai kondisi pasien
- Koordinasi : diisi sesuai kondisi pasien
- Refleks : diisi sesuai kondisi pasien
III.Sensibilitas : diisi sesuai kondisi pasien
IV. Susunan saraf vegetatif : diisi sesuai kondisi pasien
V. Fungsi-fungsi luhur : diisi sesuai kondisi pasien
4
- Nasal Stifness : diisi sesuai kondisi pasien
- Oculorigic crisis : diisi sesuai kondisi pasien
- Tortikolis : diisi sesuai kondisi pasien
- Lain-lain : diisi sesuai kondisi pasien
Keluhan Utama: Keluhan yang membawa pasien datang ke rumah sakit jiwa.
1. Terdapat gejala – gejala yang dialami oleh pasien saat dia datang ke RSJ.
5
2. Riwayat penyakit sekarang dimulai dari terakhir rawat inap untuk pasien
yang lama, untuk pasien baru dimulai dari sejak pertama kali munculnya
gejala.
3. Riwayat pengobatan setelah muncul gejala, dibawa kemana saja. Apa saja
obat yang telah didapatkan dan sudah berapa lama berobat ke tempat
teresebut. Apakah ada perbaikan atau tidak, atau belum ada dibawa
berobat. Jika sudah berobat rutin apakah obat rutin diminum atau putus
obat.
- Riwayat rawat inap, jika ada tanyakan sudah berapa kali dan terakhir rawat kapan.
- Riwayat trauma kepala
- Riwayat penyakit fisik yang diderita pasien. (seperti Hipertensi dan DM)
- Riwayat konsumsi alkohol, merokok dan penggunaan NAPZA (tanyakan sejak
kapan menggunakan, jenis NAPZA apa yang dipakai, cara penggunaan, alasan
yang melatarbelakangi pasien menggunakan NAPZA, sudah pernah berhenti
atau pernah direhabilitasi sebelumnya).
6
Genogram
Buat genogram sesuai dengan silsilah keluarga pasien.
Intensitas
gejala
AUTO ANAMNESIS
1. Deskripsikan keadaan atau kondisi pada saat wawancara.
Pasien datang ke IGD/poli pada (tanggal/bulan/tahun) diantar oleh keluarga
(abang/ayah/paman dll) atau dinas sosial, wawancara dilakukan di IGD/poli.
Penampilan pasien (rapi/kurang rapi/tidak rapi), perilaku pasien (tenang/gelisah
dll).
2. Kemudian cobalaha untuk membina rapport degan pasien.
3. Buat pasien dan pewawancara sensiri merasa nyaman
4. Pada saat wawancara kenali gejala (status mental akan tampak dari tanda –
tanda (sign) yang ada pada pasien tersebut)
5. Temukan ketidaknyamanan pasien, perlihatkan kepedulian terhadap hal
tersebut.
6. Nilai tilikan pasien dan menjadi pendamping bagi pasien
7. Tunjukkan keahlian
8. Bangun sikap kepemimpinan
9. Seimbangkan peran
7
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (diperoleh dari
autoanamnesis, tidak boleh dicampur dengan alloanamnesis)
I. DESKRIPSI UMUM
Pasien laki-laki/perempuan, usia, penampilan (rambut, pakaian, aksesoris), sikap pasien
terhadap pemeriksa (tenang/gelisah dll). Ekspresi pasien saat diwawancara
(sedih/senang/marah)
a. Penampilan : deskripsikan sesuai kondisi pasien
b. Kesadaran : diisi sesuai kondisi pasien
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : diisi sesuai kondisi pasien
d. Sikap terhadap pemeriksa : diisi sesuai kondisi pasien
b. Afek: Respon emosional saat sekarang yang dapat dinilai lewat ekspresi wajah,
pembiraan, sikap dan gerak gerik tubuhnya (bahasa tubuh). Afek mencerminkan
situasi emosi sesaat. Jenis – jenis afek : luas, menyempit, menumpul, mendatar,
serasi, tidak serasi, labil)
c. Keserasian: Serasi/tidak serasi antara pikiraan dan perasaannya
III.PEMBICARAAN
Lancar/tidak, artikulasi jelas/tidak, intonasi tinggi atau rendah, dapat menjawab
sesuai pertanyaan atau tidak, relevan atau tidak, nyambung atau tidak.
8
IV. GANGGUAN PERSEPSI :
- Halusinasi auditorik, visual, penciuman, pengecapan.
V. PIKIRAN
a. Proses pikir : logis atau tidak logis?
Keterangan :
1) logis : orang tidak sakit, ditanya jawab.
2) tidak logis : pada pasien yang gelisah dan bicaranya tidak nyambung.
c. Isi pikiran : apakah ditemukan waham, ide bunuh diri, obsesif, fobia.
9
VIII. Daya nilai dan Tilikan : Derajat kesadaran dan pengertian pasien
bahwa dirinya sakit atau tidak?
XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya atau tidak dapat
dipercaya?
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Mengandung gangguan klinis dan kondisi lain yang mungkin merupakan
pusat perhatian klinis
Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Kondisi medis umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : Penilaian fungsi secara global (GAF)
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Diisi lengkap
ANJURAN TERAPI :
Terapi hanya diisi nama obat, sedian obat dan diberikan berapa kali
dalam sehari.
PROGNOSIS
Diisi lengkap
10