Manual Final para El Manejo Del Paciente TB

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Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

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1
Guatemala, Septiembre 2018

2
AUTORIDADES MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y
ASISTENCIA SOCIAL
Dr. Carlos Enrique Soto Menegazzo
Ministro de Salud Pública y Asistecia Social
Dr. José Roberto Molina Barrera

Viceministro Técnico
Lic. José Gustavo Arévalo Henríquez

Viceministro Administrativo
Dr. Mario Alberto Figueroa Álvarez

Viceministro de Hospitales
Dr. Julio Humberto Garcia Colindres

Viceministro de Atencion Primaria
Dr. Arnaldo Bringuez Aragón

Director General del Sistema
Integral de Atención en Salud –SIAS-
Dra. Karla Pamela Chávez Cheves

Dirección General de Regulación,
Vigilancia y Control de la Salud –DGRVCS-
Dra. Carmen Xiomara Castañeda Colindres

Departamento de Regulación de los
Programas de Atención a la Personas –DRPAP-
Dra. Norma Lucrecia Ramirez de Castellanos

Programa de Tuberculosis
Departamento de Regulación de los
Programas de Atención a la Personas –DRPAP-

3
PRESENTACIÓN

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LISTADO DE PARTICIPANTES QUE ELABORARON EL MANUAL
EQUIPO EJECUTOR
Coordinadora Programa de Tuberculosis
Dra. Lucrecia Ramírez de Castellanos Encarda del Componente de Normas
Licda. Emilia Antonia Guzmán Ortiz Encargada del Componente MDR
Licda. Sandy Sorayda Cano Lemus
Equipo de Expertos
Dra. Wendolyn Guerra
Programa Nacional de SIDA
Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro+ QEPD
Jefe de la Unidad de Atención Integral de
VIH y Enfermedades Crónicas.
Dra. Johanna Meléndez
Infectóloga Coordinadora de Área de
Tuberculosis Hospital Roosevelt.
Dr. Carlos Ríos
Infectólogo Pediatra Hospital Infantil de
Infectología y Rehabilitación.
Licda. Nancy Ayala
Supervisora de Bacteriología del LNS
Equipo de Apoyo
Medico Epidemiólogo Coordinador del
Dra. Lucrecia Ramírez de Castellanos
Programa de Tuberculosis.
Componente Red de Laboratorios
Licda. Paola Meléndez
Componente Monitoreo y Evaluación
Licda. Maritza Samayoa
Componente de Medicamentos
Licda. Brenda Castillo
Componente Normas
Licda. Emilia Guzmán
Componente MDR
Licda. Sandy Cano
Componente Asistencia Técnica
Licda. Ana Loyda Hesse
Programa de Tuberculosis
Personal de Campo
EQUIPO CONDUCTOR
Comisión de Guía, Protocolos y Manuales
Dr. Eduardo Catú Rodríguez DRPAP
Dra. Lissette Vanegas
Dra. Malvina de León
Dr. Pedro Marcelino Yax Caxaj
Revisores Externos Consultor OPS/OMS

Dr. Pedro Avedillo Consultora OPS/OMS
Dra. Ana Voltz CDC
Dra. Diana Forno URC
Dra. Ericka Stolz de Solbalvarro URC
Dr. Roberto Flores URC
Licdo. José Abdo Damián
Dr. Luis Sánchez
Participantes en la elaboración del manual
Licda. Emilia Guzmán Ortiz Componente de Normas

Licda. Sandy Cano Lemus Componente MDR

5
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
ADN: Ácido Desoxirribonucleico.

AGREE: Del inglés Appraisal of Guidelines Research an Evaluation for Europe
(Evaluación de guías investigación y evaluación para Europa)
BAAR: Bacilo Ácido Alcohol Resistente.
BCG: Bacilo de Calmette y Guérin.
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades.
CAP: Centro de Atención Permanente.
CAIMI: Centro de Atención Integral Materno Infantil.
DM: Diabetes Mellitus.
DPL: Drogas de Primera Línea.
FM: Fondo Mundial.
ITBL: Infección Tuberculosa Latente.
IGRA: Del inglés Interferon-Gamma Release Assay (Ensayo de Liberación de
Interferón-Gamma)
HLA: Antígeno Leucocitario Humano
LCR: Líquido Céfalo Raquídeo.
LNS: Laboratorio Nacional de Salud.
LPA: Line Probe Assay.
MAC: Mycobacterium avium complex.
MDR: Multidrogorresistencia.
MSPAS: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
NICE: Del inglés National Institute for Health and Care Excellence (Instituto Nacional
de Salud para la Excelencia en Salud y Cuidado)
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OPS: Organización Panamericana de la Salud.
PICO: Población, Intervención, Comparación y Resultado.
PTB: Programa de Tuberculosis.
PPL: Persona Privada de Libertad.

6
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa.
PEN: Plan Estratégico Nacional.
POA: Plan Operativo Anual.
PPD: Del inglés Purified Protein Derivate (Derivado Proteico Purificado)
PSD: Prueba de Sensibilidad a Drogas.
PVV: Personas Viviendo con VIH.
RAFA: Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos.
SIAS: Sistema Integral de Atención en Salud.
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SR: Sintomático Respiratorio.
TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado.
TPI: Terapia Preventiva con Isoniazida.
TITL. Tratamiento de la infección tuberculosa latente.
TB: Tuberculosis.
TBP: Tuberculosis Pulmonar.
TBPE: Tuberculosis Pulmonar Extrapulmonar.
TBTSF: Tuberculosis en todas sus formas.
TDO: Terapia directamente observada
TARV: Terapia Antirretroviral.
UV: Ultravioleta.
UICTER: Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
conocido como La Union.
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana.
VPN. Valor predictivo negativo.
WRD: Diagnóstico rápido aprobado por la OMS por sus siglas en ingles.

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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN......................................................................................................... 13
OBJETIVOS .................................................................................................................. 14
Objetivo general ............................................................................................................................ 14
Objetivos específicos .................................................................................................................... 14
RESUMEN DEL PROCESO DE ELABORACIÓN ......................................................... 15
CAPÍTULO I SITUACIÓN ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS ........................................ 19
Epidemiología ................................................................................................................................. 20
Generalidades ................................................................................................................................ 20
Agente Causal................................................................................................................................ 20
Reservorio y fuente de infección .............................................................................................. 21
Mecanismo de transmisión de la tuberculosis....................................................................... 21
Huésped susceptible de enfermar ........................................................................................... 21
Riesgo de infección ...................................................................................................................... 22
Riesgo de enfermar ....................................................................................................................... 22
Riesgo de morir ............................................................................................................................... 23
Diagnóstico de la infección tuberculosa latente ................................................................ 25
Reacción de la tuberculina ........................................................................................................ 25
Análisis de la liberación de Interferón Gamma (IGRA) ...................................................... 26
Tratamiento de la Infección tuberculosa latente (TITL) ...................................................... 26
Tratamiento preventivo primario o quimioprofilaxis primaria............................................ 26
Tratamiento de la Infección Tuberculosa latente o quimioprofilaxis secundaria ....... 27
CAPÍTULO II ENFERMEDAD POR TUBERCULOSIS .................................................... 28
Manifestaciones clínicas .............................................................................................................. 28
Definición nacional de sintomático respiratorio: (CIE -10- Z03.0) ........................................ 28
Pesquisa de sintomático respiratorio ....................................................................................... 28
Diagnóstico de la tuberculosis................................................................................ 29
Baciloscopía .................................................................................................................................... 29
Microscopia de Fluorescencia MF ............................................................................................ 30
Cultivo ………………………………………………………………………………………………………………………………………..31
Pruebas de sensibilidad a los medicamentos anti-TB ......................................................... 32
Prueba fenotípica de sensibilidad (convencional) ............................................................. 32

8
Pruebas genotípicas o de biología molecular ...................................................................... 33
Xpert MTB/RIF® ................................................................................................................................ 33
Otros métodos diagnósticos ....................................................................................................... 34
Radiología ........................................................................................................................................ 34
Anatomía patológica ................................................................................................................... 35
CAPÍTULO III DEFINICIONES DE CASO .................................................................... 36
TB presuntiva (CIE-10-Z03.0)......................................................................................................... 36
TB bacteriológicamente confirmado (CIE-10 grupo A15) ................................................. 36
TB clínicamente diagnosticado (CIE-10 grupo A16)............................................................ 36
Clasificación de la enfermedad ............................................................................ 36
Tuberculosis por sitio de afectación ......................................................................................... 36
Tuberculosis pulmonar .................................................................................................................. 36
Tuberculosis extrapulmonar (CIE-10 grupo A18) ................................................................... 37
Tuberculosis basada en el estado de VIH .............................................................................. 37
Pacientes con TB y VIH ................................................................................................................. 37
Paciente con TB y sin VIH ............................................................................................................. 37
Paciente con TB y estado VIH desconocido ......................................................................... 37
Clasificación de ingreso .............................................................................................................. 38
Pacientes Nuevos .......................................................................................................................... 38
Pacientes previamente tratados .............................................................................................. 38
Pacientes con recaída................................................................................................................. 38
Otros pacientes previamente tratados ................................................................................... 38
CAPÍTULO IV TRATAMIENTO .................................................................................... 39
Clasificación del tratamiento de tuberculosis en adulto................................................... 39
Casos nuevos .................................................................................................................................. 39
Casos previamente tratados ...................................................................................................... 39
Esquema de tratamiento de primera línea ........................................................................... 40
Seguimiento al paciente durante el tratamiento ................................................................ 43
Bacteriológicamente confirmados .......................................................................................... 43
Pacientes que no convierten la baciloscopía al 2do mes ................................................ 44
Definiciones de resultado de tratamiento ............................................................................. 44
Resultados de tratamiento de pacientes con TB sensible ................................................. 45
CAPÍTULO V TUBERCULOSIS CONGÉNITA, PERINATAL Y NEONATAL. ................ 46
9
CAPÍTULO VI TUBERCULOSIS EN LA NIÑEZ .............................................................. 48
Diagnóstico...................................................................................................................................... 48
Manifestaciones clínicas .............................................................................................................. 50
Reacción de tuberculina (PPD) ................................................................................................. 50
Criterios de diagnóstico pediátrico .......................................................................................... 51
Tratamiento farmacológico .................................................................................... 51
CAPÍTULO VII COINFECCIÓN TB Y VIH .................................................................... 53
Efectos del VIH en la TB ................................................................................................................ 53
Efectos de la TB en el VIH ............................................................................................................ 53
Manifestaciones clínicas de TB en personas con VIH ......................................................... 54
Diagnóstico de TB en personas con VIH ................................................................................. 54
Manifestaciones clínicas y diagnóstico de VIH en paciente con TB .............................. 55
Coinfeccion TB/VIH en niñas y niños ........................................................................................ 56
Tratamiento de la TB en pacientes con la coinfección ..................................................... 56
Tratamiento del VIH en pacientes con la coinfección ...................................................... 57
Tratamiento de la TB asociada a otras enfermedades ..................................... 58
Tuberculosis y diabetes ................................................................................................................ 58
Diagnóstico de TB pulmonar en personas con diabetes mellitus.................................... 58
Diagnóstico de la DM en pacientes con TB .......................................................................... 59
Otras Inmunodeficiencias .......................................................................................................... 59
Silicotuberculosis............................................................................................................................. 59
Insuficiencia hepática .................................................................................................................. 59
Enfermedad renal avanzada..................................................................................................... 60
CAPÍTULO VIII TEMAS ESPECIALES ............................................................................ 61
Embarazo ......................................................................................................................................... 61
Alcoholismo ..................................................................................................................................... 61
CAPÍTULO IX SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ............................ 62
Adherencia al tratamiento ......................................................................................................... 62
Evaluación médica y nutricional............................................................................................... 63
Indicación de hospitalización .................................................................................................... 63
Tratamiento directamente observado (TDO) ...................................................... 64
Responsables del manejo del paciente con tuberculosis ................................................. 64

10
Búsqueda de Casos ...................................................................................................................... 64
Quienes participan en la búsqueda ........................................................................................ 65
Tratamiento ..................................................................................................................................... 65
CAPÍTULO X REACCIÓN ADVERSA (RAFA) .......................................................... 68
Clasificación de RAFA .................................................................................................................. 68
Grupos de riesgo para desarrollar RAFA ................................................................................. 70
Lo que debe de hacer el equipo multidisciplinario ............................................................ 70
CAPÍTULO XI PREVENCIÓN ..................................................................................... 72
Vacunación BCG .......................................................................................................................... 72
BCG y Tuberculosis ........................................................................................................................ 72
BCG y VIH ......................................................................................................................................... 73
Investigación de contactos .................................................................................... 73
Pasos para realizar estudio de contactos .............................................................................. 74
Censo de Contactos .................................................................................................................... 74
Visita domiciliaria ........................................................................................................................... 74
Conducta por seguir entre contactos..................................................................................... 74
Tuberculosis drogorresistente .................................................................................. 75
CAPÍTULO XII INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS PARA EL REGISTRO DE CASOS
…………………………………………………………………………………………..76
Solicitud de Baciloscopía ............................................................................................................ 76
Libro de Pesquisa ........................................................................................................................... 76
Libro de laboratorio....................................................................................................................... 76
Libro de seguimiento .................................................................................................................... 76
Notificación de caso .................................................................................................................... 76
Tarjeta de control de tratamiento directamente observado (TDO). ............................. 76
Hoja de referencia ........................................................................................................................ 77
Hoja de contrarreferencia .......................................................................................................... 77
Solicitud de cultivo ........................................................................................................................ 77
Consentimiento informado ......................................................................................................... 77
Estudio de cohorte de tratamiento .......................................................................................... 77
Pasos a seguir .................................................................................................................................. 78
Llenado de reporte de estudio de Cohorte .......................................................................... 78
Glosario de términos................................................................................................. 79

11
Bibliografía ................................................................................................................. 82
ANEXOS ........................................................................................................................................... 84
Anexo No.1 Recolección de la Muestra ................................................................................. 84
Anexo No. 2 Cultivo, Prueba de Sensibilidad y Pruebas Moleculares ............................ 85
Anexo No. 3 Prueba de Tuberculina ........................................................................................ 85
Anexo No. 4 Protocolo Gene-Xpert ........................................................................................ 87
Anexo No. 5 Algoritmo 1 .............................................................................................................. 89
Anexo No. 6 Algoritmo 2 .............................................................................................................. 90
Anexo No. 7 Algoritmo Resumido ............................................................................................. 91
Anexo No. 8 Solicitud de Baciloscopía .................................................................................... 92
Anexo No. 9 Libro de Pesquisa................................................................................................... 93
Anexo No. 10 Libro de Laboratorio ........................................................................................... 94
Anexo No.11 Libro de Seguimiento de Tratamiento de Casos de Tuberculosis ......... 95
Anexo No. 12 Ficha de Notificación ........................................................................................ 96
Anexo No. 13 Control de Tratamiento de Tuberculosis ..................................................... 97
Anexo No. 14 Hoja de Referencia de Paciente ................................................................... 98
Anexo No.15 Hoja de Contrareferencia ................................................................................. 99
Anexo No.16 Solicitud de Cultivo ........................................................................................... 100
Anexo No.17 Boleta de Notificación Reacciones Adversas ........................................... 101
Anexo No.18 Consentimiento Informado ............................................................................. 102
Anexo No.19 Reporte de Estudio de Cohorte .................................................................... 103
Anexo No. 20 Declaración de Intereses................................................................................ 104
Agradecimientos .................................................................................................... 105

12
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una enfermedad que aqueja al hombre desde tiempos antiguos,
documentado tanto en momias egipcias como incas, por medio de lesiones óseas
características del Mal de Pott; parece que el bacilo de Koch se ha especializado en
acompañar al hombre hasta nuestros tiempos, transformando su presentación y
resistencia al tratamiento convencional.
Las migraciones humanas, asi como el hacinamiento han empeorando las

condiciones de vida de los seres humanos, contribuyendo a que el ciclo de
transmisión sea continuo. Esto justifica la presencia de epidemias de tuberculosis a
nivel mundial; Guatemala no es la excepción como lo notamos en las grandes
ciudades del país. En la antigüedad se atribuía esta enfermedad, a presencias
sobrenaturales y su tratamiento se basaba en rituales variables de acuerdo con cada
cultura.
Tomando en consideración la relevancia de la epidemia, así como la afectación en

nuestra población migrante, de escasos recursos, alto grado de analfabetismo, el
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha priorizado a la Tuberculosis
colocándola dentro de las 8 prioridades programáticas en el país. Tomando en
cuenta lo antes expuesto esperamos se incrementen las acciones dentro de los
servicios en materia de educación y comunicación a paciente, familias y
comunidad.
Durante los últimos años el abordaje de la tuberculosis ha combinado esfuerzos, para

conseguir un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado para las personas
afectadas con este mal, por lo que el Programa de Tuberculosis - PTB - del Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social, ha revisado los nuevos lineamientos a nivel
internacional que pueden ser aplicables a nuestra realidad y emite con carácter de
Manual de Atención Técnico Operativa, de principios básicos para la prevención,
diagnóstico, tratamiento, manejo, investigación, seguimiento, evaluación y control
de la tuberculosis, que deben aplicarse a nivel nacional en la Red de Servicios de
Salud del país, sin dejar a un lado temas relevantes como inclusión de género y
pertenencia intercultural para disminuir de forma progresiva la transmisión de esta
enfermedad mediante actividades de prevención, detección, diagnóstico y
tratamiento oportuno de forma gratuita y estrictamente supervisada de los casos de
TB para que sirva de guía para el personal de los diferentes niveles de atención en la
elaboración de planes de control de la TB.

13
OBJETIVOS
Objetivo general
Brindar una herramienta técnica basada en evidencias científicas que contribuya a

mejorar la calidad de atención de pacientes con TB, estableciendo acciones de
prevención, detección, diagnóstico y tratamiento oportuno estrictamente
supervisado.
Objetivos específicos
a. Fortalecer las capacidades del personal de salud para que, con los
conocimientos adquiridos contribuyan con la participación y
corresponsabilidad de la sociedad en el cuidado de la salud y el control de la
TB con actividades de promoción, prevención, investigación y vigilancia de la
salud sin distinción alguna.
b. Estandarizar los procesos de atención integral a las personas que asistan a la

red de los servicios de salud del país.
c. Reducir la morbilidad y mortalidad a causa de la TB, facilitando el acceso de la

población al diagnóstico y al tratamiento adecuado, a corto plazo, que
permita interrumpir la cadena de transmisión y disminuir el riesgo de seleccionar
cepas resistentes a los medicamentos anti-TB.

14
RESUMEN DEL PROCESO DE ELABORACIÓN
A través de la búsqueda sistemática de información basada en evidencia científica
mediante la metodología AGRE II a partir del siguiente documento “Guía Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis “Ecuador”. Los contenidos han sido
actualizados a partir de recomendaciones de expertos de OPS/OMS y profesionales
del Programa de Tuberculosis.
Estrategia búsqueda de la evidencia

El Manual de Atención para el manejo del paciente con Tuberculosis fue elaborado
por el Programa de Tuberculosis, realizando revisión de la última guía elaborada en el
año 2009, además de consultar las actualizaciones de las guías de la OMS, y múltiples
guías internacionales de las cuales se hace referencia en la bibliografía.
Para ello se conformó un equipo de trabajo multidisciplinario integrado por:

Médico Epidemiólogo, Químicas Biólogas, Química Farmacéutica,
Licenciadas en Enfermería y personal de campo del programa de
tuberculosis. Coordinando diversas reuniones de trabajo.
Resultados de la Evaluación
Al tener seleccionadas las referencias bibliográficas se procedió a efectuar la
evaluación de la evidencia científica. La que mejor punteo obtuvo fue “Guía
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis “Ecuador” con un puntaje
de 30-60 % la cual fue adaptada al contexto nacional.

15
Clasificación de la Evidencia.
Niveles de evidencia
Clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia
asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las
pruebas o estudios de investigación.
Grado de Nivel de Evidencia Fuente

recomendación
1a Revisión sistemática de ensayos clínicos

aleatorios.
A 1b Ensayo clínico aleatorio individual
1c Eficacia demostrada por los estudios de

práctica clínica y no por la
experimentación.
2a Revisión sistemática de estudios de

cohorte.
Estudio de cohorte individual y ensayos
2b
clínicos aleatorios de baja calidad.
2c
Investigación de resultados en salud,
estudios ecológicos.
B
Revisión sistemática de estudios caso-
3a control con homogeneidad.
3b Estudios de caso control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y

caso-control de baja calidad
D 5 Opinión de expertos sin valoración

crítica explícita.
Fuente: Centro de Medicina Basada en la Evidencia Universidad de Oxford. Inglaterra, 2009

16
Grados de recomendación
Para la clasificación del grado de recomendación se utilizó AGRE II.

Grados de Recomendación: Son criterios que surgen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y
el beneficio neto en las condiciones locales.
Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendable favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia

adecuada de investigación.
Consulta de Expertos
Las consultas realizadas para la actualización de la Guía de Atención al paciente
con tuberculosis están basadas en la búsqueda de información con respaldo
científico y de opinión de expertos de: Organización Panamericana de la Salud OPS,
Programa Nacional de VIH e ITS, Especialistas capacitados en el tema del Hospital
Roosevelt (unidad de atención integral y clínica de infecciosas), Hospital Infantil de
Infectología y Rehabilitación, Fundación Damián, Unirversity Research CO. URC y
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades CDC.
Declaración de Conflicto de Interes
Todos los expertos involucrados expresaron no tener conflicto de interes en la revisión

de la guía. Para lo cual se utilizo instrumento correspondiente. (Ver anexo 19)

17
Participantes en la elaboración y Validación
Se realizó a través de presentaciones en las 29 áreas de salud con la participación de

enfermeras de áreas, encargados del programa, facilitadores del programa de
tuberculosis, encargados de los componentes de normas y laboratorio.
Alcance del manual

El manual de atención del paciente con tuberculosis será de observancia nacional
en todos los servicios de salud gubernamental y no gubernamental del país, en los
diferentes niveles de atención: Primer nivel (puestos de salud), segundo nivel (Centros
de Salud, CAP y CAIMI) y tercer nivel (Hospitales).
Usuarios del manual

El presente manual será de uso para todo el personal que brinde servicios de salud en
el país (gubernamental y no gubernamental).

18
CAPÍTULO I SITUACIÓN ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa producida por el
Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch, que se transmite mayormente por vía
aérea, cuando una persona enferma expulsa bacilos al hablar, toser, estornudar, reír
o cantar. La TB afecta principalmente los pulmones (TBP), pero también puede
afectar cualquier otro órgano del cuerpo (TBEP).
En1993, la Organización Mundial de la Salud -OMS- declaró a la TB como una

emergencia mundial (1) y fue la razón para el lanzamiento de la estrategia más costo
efectiva para su control, la Estrategia TAES® con sus cinco componentes. Desde
entonces se han sucedido muchos cambios, se implementó la Estrategia Alto a la TB
en el 2006 y actualmente a partir del 2016 está en implementación la Estrategia Fin
de la TB con la meta de terminar con la epidemia de TB a nivel mundial para el 2035
(2).
De acuerdo con la OMS, en el 2014 (3) se alcanzó ampliamente el Objetivo de

Desarrollo del Milenio (ODM) a nivel mundial, referido a detener y empezar a reducir
la incidencia de la tuberculosis. Pese a este avance y considerando que la
tuberculosis en una enfermedad curable, en el año 2016 la OMS estimó 10.4 millones
de casos nuevos (90 % en adultos, 65 % masculino y 10 % en personas viviendon con
VIH), en este mismo año se estimo1.3 millones de muertes. (4)
De acuerdo con la OMS se estimó 1 millon de casos TB-VIH para el 2016, falleciendo
por esta causa 374,000 personas (207,000 fueron mujeres y 52,000 menores de 15
años), el mismo año se registraron 6.3 millones de nuevos casos de TB, equivalentes al
61 % de la incidencia estimada de 10.4 millones; los últimos datos de resultados del
tratamiento muestran una tasa de éxito global del 83 %. Un total de 129,689 personas
iniciaron tratamiento para TB resistente a los medicamentos, siendo el 22 % de la
incidencia estimada; el éxito del tratamiento sigue siendo del 54 % en todo el mundo.
La Región de las Américas alcanzó con anticipación los ODM respecto a la
incidencia y a disminuir la prevalencia y la mortalidad en 50 % con referencia a 1990.
Para el 2016 (4) se estimaron 273.574 casos, de los que se notificaron 222,750 casos (81
%) y fallecieron17, 033 casos.
En relación con la asociación TB-VIH se estimaron 30,483 casos, siendo notificados

únicamente el (68 %) falleciendo por esta causa 6,267 casos. Con los pacientes MDR
se estimaron 8,129 casos de los cuales se notificaron 3,731 (46 %) reportándose menos
de 550 casos fallecidos.
Guatemala, según las estimaciones de la OMS, para el año 2016 debe tener una
incidencia de 24/100.000 habitantes. El mismo año la detección de TB en todas sus
formas fuedel 82 %. De los 22 departamentos que conforman el país 5 de ellos
presentaron incidencias más altas que el promedio nacional (20/100.000 habitantes)
(4). El resultado de éxito de tratamiento en el año 2016 alcanzo el 87 %

19
Es importante mencionar que en respuesta al problema de la TB y la TB-MDR, el PTB ha
elaborado un Plan Estratégico Nacional para la TB en Guatemala 2016-2020, que
contó con la participación de organizaciones internacionales y nacionales como:
OPS/OMS, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta USA
(CDC), Fundación Damián, actores del sector salud y de la sociedad civil entre otros,
y se utilizaron como documentos de referencia la Estrategia Mundial “Fin a la TB” de
la OMS, los Objetivos de Desarrollo del Milenio, los documentos de evaluación del PTB
por parte de las misiones de OPS y del Comité Luz Verde, el Plan Estratégico del
MSPAS, las directrices emanadas por el Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la TB y
la malaria y el dialogo de país. Es de resaltar sobre todo el apoyo del MSPAS al PEN
(Plan Estratégico Nacional) como otra expresión del compromiso político en la lucha
contra la TB en Guatemala.
Epidemiología
Generalidades
La tuberculosis dependiendo de la presencia de factores de riesgo se producirá
primero la exposición al bacilo, seguida de la infección que puede progresar a
enfermedad y en algunos casos hasta la muerte. La cadena de transmisión implica al
agente que la produce, el reservorio, como se transmite y quienes están en mayor
riesgo de ser afectados.
Agente Causal
El agente causal es el complejo Mycobacterium tuberculosis y al que pertenecen 9
especies: M. bovis, M. Orygis, M. africanum, M. Mungi, M. canetti, M. microti, M.
pinnipedi, M. caprae y M. tuberculosis, este último es el más importante ya que es el
causante de la mayoría de los cuadros patológicos en los humanos.
El M. bovis es de importancia en países de escasos recursos económicos por el poco
control del reservorio animal (vaca) y de la pasteurización de la leche.
El M. tuberculosis es una bacteria Gram (+) de forma bacilar que mide de 1 a 4 µ, es
aerobio y puede ser también anaerobio facultativo, no produce toxinas, su
componente antigénico es complejo y determina variaciones en la respuesta
inmunológica del hospedador. Tiene una pared celular también compleja, dos
veces más gruesa que un Gram (-), y que contiene ácido micólico que es el que le
da su característica tintórea de ácido alcohol resistencia-BAAR-. La pared le confiere
resistencia a los agentes químicos, a los mecanismos de defensa naturales como los
macrófagos, a la desecación y al frio. Es importante recalcar que la luz solar no
afecta al M. tuberculosis, puesto que la radiación ultravioleta (espectro C) del
espectro solar es atrapada por la capa de ozono y otras moléculas adicionales (CO2,
O2, H2O) no llega a la tierra. Al ser un bacilo aerobio, la disminución en la
concentración de oxígeno y el pH bajo afectara su velocidad de multiplicación, que
en condiciones normales ya es lenta (tiempo de generación de 14 a 24 horas),
pudiendo en condiciones desfavorables entrar en latencia, permaneciendo en
bacteriostasis por tiempo indefinido (5).

20
Reservorio y fuente de infección
El reservorio de M. tuberculosis principalmente, es el hombre sano infectado que no
tiene signos ni síntomas que puedan identificarlos. Se estima que una tercera parte
de la población mundial está infectada y pueden desencadenar la enfermedad por
disminución de las defensas en cualquier momento.
También son reservorios los mamíferos como: monos, perros, gatos, vacas, cabras y
roedores.
Sólo cuando el infectado asintomático pasa a ser enfermo se convierte en fuente de

infección. Los casos enfermos no diagnosticados y/o que no inician tratamiento son
los que perpetúan la cadena de transmisión.
Mecanismo de transmisión de la tuberculosis

 Se propaga de persona a persona a través del aire (vía aerógena) cuando el
enfermo tose, estornuda, canta, habla y ríe.
 Se transmite al inhalar las llamadas partículas o núcleos de Wells que están
cargados de bacilos que derivan por desecación de las gotitas de Pflüger, y son
las realmente infecciosas ya que por su tamaño de 1 a 5 µm, son las que alcanzan
a depositarse en los alveolos.
Los núcleos de Wells pueden permanecer suspendidos en el aire durante varias
horas y así contagiar a otras personas que las inhalan.
 Existen otras vías de transmisión no aerógenas, muy poco frecuentes como la
urogenital a través de la orina o por transmisión sexual; la cutáneo-mucosa por
inoculación directa, y la vía transplacentaria en gestantes con TB miliar
determinando la tuberculosis congénita. Vale aclarar que la tuberculosis no se
transmite por fómites como ocurre con otras infecciones respiratorias.
 El M. bovis se presenta donde no se pasteuriza la leche de vaca, siendo la puerta
de entrada oro-digestiva. (5)
La transmisión dependerá del potencial de infectividad del caso índice, siendo más
contagiosos los casos con formas pulmonares cavitarias y con baciloscopía positiva;
cuando presentan tos intensa, y si se convive por muchas horas en condiciones de
hacinamiento con el enfermo; si este no está en tratamiento o estuviera recibiendo
un tratamiento inadecuado.
Huésped susceptible de enfermar
La transmisión dependerá de que el bacilo encuentre un huésped, en cuyo caso la
respuesta podría variar desde no producir ni siquiera la infección hasta
desencadenar la enfermedad y la muerte.
El análisis de los factores que intervienen en este proceso desde la exposición, la

infección, la enfermedad y la muerte es conocido como patogenia. Cabe recalcar
que no todos los que inhalan bacilos llegan a infectarse, no todos los que se infectan
desarrollan la enfermedad y no todos los que desarrollan la enfermedad mueren.

21
Estos factores se citan y analizan a continuación, pero el lector podrá necesitar
referirse a la bibliografía para ampliar los conocimientos.
Patogenia
Riesgo de exposición
Los principales factores para la exposición incluyen el número de casos incidentes
contagiosos en la comunidad, la duración de su contagiosidad y el número y la
naturaleza de las interacciones entre un caso índice y un sujeto susceptible de
contagiarse. De ahí que la incidencia de casos con TB con baciloscopía positiva en
una comunidad es importante porque a mayor incidencia mayor riesgo de
exposición.
Los casos con baciloscopía negativa también son contagiosos, aunque en menor
magnitud. De igual manera mientras más se tarde en hacer el diagnóstico y de
iniciar el tratamiento en el paciente con TB pulmonar, el riesgo de exposición es
mayor para la comunidad.
Al momento del diagnóstico de un caso con baciloscopía positiva el 30 a 40 % de sus

contactos ya están infectados (6,7). Finalmente, la densidad poblacional, el tamaño
de la familia y la duración del contacto con el caso índice incrementan el riesgo de
exposición, de ahí la importancia del estudio de contactos.
Riesgo de infección
El riesgo de infectarse en general se considera de origen exógeno, dependiendo del
número de partículas infecciosas por volumen de aire y la duración de la exposición.
El tamaño de las partículas es crítico, las partículas más grandes caerán al suelo
rápidamente sin ser inhaladas, las mayores a 5µ impactarán en la vía aérea y serán
eliminadas por el sistema mucociliar y solo las de <5µ podrán permanecer
suspendidas por más tiempo en el aire y ser inhaladas hasta llegar y depositarse en los
alveolos. El número de partículas por volumen de aire dependerá de la carga
baciloscópica del caso índice y de las condiciones de ventilación del ambiente, de
manera que el riesgo es mayor si el caso índice tiene baciloscopía positiva, si la tos es
frecuente y si se vive en hacinamiento con poca ventilación. De acuerdo con lo
expuesto, bastaría la llegada del bacilo al alveolo para que se produzca la infección,
sin embargo, dependerá de la calidad de la respuesta inmunitaria celular del
huésped que permita establecerse una infección latente o que destruya al bacilo
antes de que llegue a infectarlo. (7)
Riesgo de enfermar
El riesgo de pasar de infección a enfermedad es de naturaleza principalmente
endógena, se requiere estar infectado con el bacilo, pero este solo no es suficiente,
sino que está determinado por la integridad del sistema inmunitario celular, además
de otros factores (8). Esto explica que solo una minoría de las personas infectadas
desarrollaran la enfermedad, aproximadamente el 10%, la mitad de ellos
tempranamente en los primeros años después de la infección y los demás durante el
resto de la vida.

22
Entre los factores de riesgo más importantes para desarrollar la enfermedad están:
 Tiempo desde la infección: esta asociación es muy clara ya que la probabilidad

de desarrollar enfermedad es mayor en los primeros años post infección.
 Infección por VIH: es el factor de riesgo más importante ya que mientras un
individuo inmunocompetente infectado con TB tiene el 10 % de riesgo de
desarrollar TB en toda su vida, una persona con VIH tiene 10 % de riesgo por año.
Este riesgo está estrechamente relacionado con el recuento de CD4.
 Lesiones fibróticas residuales de una TB antigua curada espontáneamente: la
reaparición de la enfermedad es muy probable en una gran proporción de estos
casos.
 Edad: es un factor importante ya que el riesgo es mayor en ambos extremos de la
vida. En los niños menores de 1 año es particularmente alto, 40 % de probabilidad
de desarrollar enfermedad pulmonar y ganglionar y 20 % de meningitis o miliar;
entre los 5 y 10 años el riesgo es muy bajo para elevarse nuevamente en la
adolescencia en el adulto joven y posteriormente en los ancianos.
 Factores genéticos: en la que el sexo, el índice de masa corporal, la raza, el factor
HLA, son componentes importantes para desarrollar la enfermedad y el tipo de
enfermedad. (5, 6)
 Factores medioambientales: el abuso de substancias como el tabaquismo, el
alcoholismo y la dependencia a drogas intravenosas son factores de riesgo al
igual que la malnutrición y el régimen vegetariano con deprivación de vitamina
D.
 Otros factores: silicosis, diabetes mellitus, cáncer, insuficiencia renal,
enfermedades virales como el sarampión, gastrectomías y el período de
puerperio. En cuanto a los corticoides existe mucha controversia porque no se ha
encontrado incremento de la incidencia de TB en tratamientos prolongados con
dosis de 10 mg o menos de prednisona, sin embargo, se lo considera como un
factor de riesgo que necesita medidas preventivas (6).
 Factores asociados al agente etiológico: la dosis infectante y la virulencia de las
cepas también son importantes, ya que a una mayor carga de bacilos inhalados
el riesgo de desarrollar la enfermedad parecería ser mayor, al igual que el
antecedente de infección con cepas Beijing.
Riesgo de morir
La mortalidad por TB es un indicador de impacto muy importante, el tratamiento ha
reducido en gran manera esta situación. En la era pre-quimioterápia la letalidad por
meningitis era cerca del 100 %, mientras que la TB de ganglios linfáticas era más
benigno y la TB pulmonar con baciloscopía positiva tenía una letalidad de 30 a 40 %
dentro del primer año y 50-70 % en el lapso de 5 a 7 años después del diagnóstico.
Los factores de riesgo para morir son la localización y el estado bacteriológico de la
enfermedad, el retardo al diagnóstico y al tratamiento, la edad y las enfermedades
asociadas. Con los esquemas actuales, la mortalidad debería ser menor al 5 %,
porcentajes mayores hablan de una mala atención de la enfermedad.

23
INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (ITBL)
Para que se establezca la infección, el M. tuberculosis debe ingresar con la corriente
aérea hasta los alveolos del parénquima pulmonar (generalmente regiones
subpleurales de tercios medios e inferiores de los pulmones). En los alveolos se
desencadena una inflamación inespecífica con infiltración polimorfonuclear seguida
a las 48 hrs. de una respuesta monocitaria. Los macrófagos fagocitan al bacilo y lo
trasportan a los ganglios como si se tratara de una partícula inerte. El bacilo, al no
tener toxicidad, se multiplica libremente dentro de los macrófagos destruyéndolos y
vaciándose al medio extracelular, de donde son trasportados a los ganglios para ser
vertidos al torrente sanguíneo produciéndose una bacteremia silenciosa y
sembrándose a todo el organismo. Se asentarán especialmente en regiones con
tejido retículo endotelial abundante, donde la gran mayoría de estos son
encapsulados en pequeños focos que no progresan por la limitación que produce la
activación del sistema inmune (Linfocitos T CD4 y macrófagos activados). En esta
fase se sabe que el individuo ha sido infectado y que tiene bacilos vivos en estado
latente porque presenta una respuesta positiva al PPD. De manera que la
infecciónse define como un estado de respuesta inmunitaria persistente a antígenos
de M. tuberculosis que no se acompaña de manifestaciones clínicas de TB activa. (7)
Se estima que una tercera parte de la población mundial está infectada. La gran
mayoría de las personas infectadas no presentan signos ni síntomas de TB y no son
infecciosos, pero corren el riesgo de progresar a TB activa. El riesgo de activación de
la TB en personas con ITBL comprobada a lo largo de la vida es del 5 al 10 %; la
mayoría de estos lo harán en los primeros 5 años tras la infección, dependiendo de
diferentes factores de riesgo donde el más importante es el estado inmunitario del
huésped.
La OMS ha formulado directrices sobre la atención de la ITBL para ser adaptadas de

acuerdo con la incidencia de la TB y a la situación económica del país. (8)

24
Diagnóstico de la infección tuberculosa latente
Los grupos de riesgo elegibles para el TITL en quienes la OMS recomienda investigar la
ITBL, son las personas con VIH de cualquier edad y los niños menores de 10 años
contactos domiciliarios de pacientes con TB. También se puede investigar la ITBL en
personas que serán sometidas a tratamiento inmunosupresor o a terapias biológicas
evaluando caso a caso. La búsqueda masiva en otros grupos no está recomendada
(10).
Figura # 1 Algoritmo de diagnóstico de infección latente en niños menores de 10 años

contactos de caso con TB y personas con VIH de cualquier edad
*Síntomas de sospecha de TB en personas con VIH adultos o adolecentes implica cualquiera de los
siguientes: fiebre y/o tos y/o pérdida de peso y/o sudoración nocturna. La ausencia de todos estos
descarta con un (VPN) valor predictivo negativo de más de 98% la presencia de enfermedad activa.
En niños menores de 10 años: tos prolongada más de dos semanas, fiebre o febrícula prolongada más
de dos semanas, anorexia, pérdida de peso o falla en el crecimiento en lo posible comprobado con
carné de crecimiento y desarrollo, fatiga y apatía o disminución de actividad. En ausencia de estos
signos y síntomas es altamente improbable que haya enfermedad activa.
Fuente: Guía Clínica TB/VIH OPS/OMS 2010
Reacción de la tuberculina
Una PPD positiva indica que la persona está infectada con M. tuberculosis, pero no
indica enfermedad por TB. Mide la respuesta inmune, no la presencia o ausencia de
bacterias. La PPD se puede utilizar para tamizar a los niños expuestos a TB (como el
contacto domiciliario con TB), aunque no es indispensable en el manejo de
contactos. La PPD puede ser una herramienta útil en la evaluación de un niño con
sospecha de TB, especialmente cuando no existe historia positiva de contacto con
TB.
El método recomendado para la realización de PPD es el método de Mantoux ya sea
utilizando 5 unidades de tuberculina (UT) del derivado proteico purificado (PPD-S) o 2

25
UT de tuberculina PPD RT23, que dan reacciones similares en niños infectados con M.
tuberculosis. Se requiere entrenamiento para su realización y lectura.
Una PPD debe considerarse como reactiva:
 > 5mm de diámetro de la induraciónen sujetos con VIH y niños

inmunodeprimidos, desnutrición severa (evidencia clínica de marasmo o
kwashiorkor).
 >10 mm en el resto de los sujetos independientemente de haber recibido la
BCG.
Puede haber resultados falsos positivos, así como falsos negativos. Es importante
señalar que una PPD no reactiva no descarta la infección con M. tuberculosis o la
posibilidad de un diagnóstico de TB en un niño.
Análisis de la liberación de Interferón Gamma (IGRA)

Las IGRA´s miden la respuesta in vitro a antígenos específicos de M. tuberculosis y no
es afectada por el antecedente de vacunación con BCG, sin embargo, no se han
encontrado que sean mejor que la PPD, además que son comunes los resultados
indeterminados en niños pequeños. No deben utilizarse para el diagnóstico de
enfermedad ya que al igual que una PPD positiva, sólo indica infección. Igualmente,
un IGRA negativo como una PPD negativa no descarta el diagnóstico de infección o
de enfermedad de TB. (11)
Tratamiento de la Infección tuberculosa latente (TITL)

La reactivación de la TB se puede evitar mediante el tratamiento preventivo.
Actualmente, los tratamientos tienen una eficacia que varía entre 60 % y 90 %. La
atención de la ITBL requiere un conjunto de intervenciones desde la selección
adecuada de las personas en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, el descarte
de la existencia de TB activa, la administración del tratamiento preventivo
asegurando que se complete y el seguimiento y evaluación del proceso.
Hay que distinguir entre tratamiento preventivo primario, también llamada
prevención de la infección, que se indica a los sujetos no infectados para evitar que
se infecten frente a la exposición a un enfermo con TB y la quimioprofilaxis
secundaria, que se emplea en los ya infectados para evitar que se enfermen.
Tratamiento preventivo primario o quimioprofilaxis primaria
En niñas y niños mayores de 12 meses de edad que viven con VIH, sin antecedentes
de contacto con caso de TB y que es improbable que tengan TB activa de acuerdo
con tamizaje basado en síntomas (Ver Figura #1 algoritmo ITBL) se debe administrar 6
meses de isoniazida (10 mg/kg por día, rango de 7-15 mg/kg, dosis máxima 300
mg/día).

26
Tratamiento de la Infección Tuberculosa latente o quimioprofilaxis secundaria
En personas con VIH de cualquier edad con o sin antecedente de contacto.
Niñas y niños VIH negativos < 5 años que son contactos domiciliarios de personas con
tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente y que no tienen TB activa en
una evaluación clínica apropiada o de acuerdo con las directrices nacionales
deben recibir tratamiento preventivo contra la TB. (Recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad. Recomendación actualizada) (10,12)
En los países con una baja incidencia de TB, niñas y niños > 10 años que son
contactos domiciliarios de personas con TB pulmonar confirmada
bacteriológicamente deben someterse a pruebas sistemáticas y recibir tratamiento
para la LTBI. (Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad moderada,
recomendación existente.) (12)
Se debe administrar:
 Niñas y niños < de 5 años: isoniazida 10 mg/kg por día, rango de 7-15 mg/kg, dosis
máxima 300 mg/día de lunes a domingo por 6 meses.
 Personas con VIH mayores de 5 años: isoniazida 5 mg/kg por día rango 4-6 mg/kg,
dosis máxima 300 mg/día de lunes a domingo por 6 meses.

27
CAPÍTULO II ENFERMEDAD POR TUBERCULOSIS
La TB puede afectar a cualquier órgano sin embargo la forma más prevalente es la
forma pulmonar tipo adulto o de reinfección, es la más contagiosa, especialmente si
tiene baciloscopía positiva, es la principal causa de transmisión y de muerte. Puede
ocurrir a cualquier edad, generalmente después de los 5 años.
La enfermedad se ubica generalmente en los lóbulos apicales o subapicales (partes

altas y dorsales de los pulmones), a partir de los focos que se produjeron durante la
siembra hematógena precoz, desde donde progresa, se disemina generalmente por
vía broncogena, produce infiltrados y cavidades.
Los síntomas son muy variados e inespecíficos, similares en todas las presentaciones
de la enfermedad y con clínica dependiente del órgano afectado. Debido a esto, la
TB debe ser tomada en cuenta en el diagnóstico diferencial en cualquier paciente
enfermo. Se necesita ser muy acuciosos y tomar en cuenta tanto una buena historia
clínica, un examen físico completo, así como los métodos diagnósticos de apoyo.
Puede sospecharse por el cuadro clínico pero su confirmación se realiza con la
detección del M. tuberculosis en muestras biológicas.
Manifestaciones clínicas
Debe sospecharse tuberculosis pulmonar en una persona que presente:
 Síntomas respiratorios: tos persistente por más de 15 días con expectoración

productiva, a veces sanguinolenta, disnea en las formas avanzadas.
 Síntomas sistémicos inespecíficos y compromiso del estado general tales como:
decaimiento, fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores nocturnos, fiebre
generalmente vespertina, dificultad para respirar y dolor de tórax.
Definición nacional de sintomático respiratorio: (CIE -10- Z03.0)

Persona mayor de 10 años con tos y expectoración de más de 15 días.
Pesquisa de sintomático respiratorio

Como la TB pulmonar es la forma más frecuente (75-85 %) y la más contagiosa, la
mayor parte de los esfuerzos deben dirigirse a captar a los sospechosos de
padecerla, sin olvidar que de un 5-10 % de casos con TB pulmonar nunca tendrán
confirmación bacteriológica, ni al cultivo ni a la biología molecular.
Es la búsqueda activa e investigación de sintomáticos respiratorios (SR) entre los

consultantes a los servicios de salud, independientemente de la razón de la consulta.
El principal objetivo es identificar en etapa temprana a los enfermos de TB pulmonar
infecciosa (que expectoran bacilos) y cortar la cadena de transmisión.
Se recomienda tamizar a todos los adultos que consultan en los

diversos servicios de salud, preguntado si tienen síntomas
respiratorios.

28
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
Para el diagnóstico de la TB se requiere combinar diferentes técnicas más sensibles
con otras más específicas. Por ejemplo, la denominación de SR es una prueba clínica
de tamizaje muy sensible pero poco específica, con el síntoma de tos de más de 2
semanas es poco probable que se pase por alto a un paciente con TB, pero se
incluirá a muchas otras patologías no TB, por lo que se requerirá de otras técnicas
para demostrar la enfermedad. La radiología también es una técnica muy sensible
pero poco especifica. La anatomía patológica es muy específica pero poco sensible
y la prueba de tuberculina es solo un método de apoyo y no de diagnóstico. Las
técnicas más específicas son las bacteriológicas con lo que se demuestra la
presencia del bacilo en una muestra orgánica. Se acepta que con dos
baciloscopías se pueden identificar entre 50 y 80 % de los casos baciliferos,
agregando el cultivo se puede diagnosticas un 20 a 30 % más de casos, pero existirán
un 10 % de casos que no se podrá demostrar la presencia del bacilo y cuya respuesta
al tratamiento confirmará la sospecha diagnostica.
Baciloscopía
La baciloscopía es el examen microscópico de una muestra biológica, generalmente
esputo, que nos permite visualizar la presencia de bacilos ácido alcohol resistente –
BAAR-, pero no proporciona la resistencia de la micobacteria.
Sin embargo, la baciloscopía continúa siendo útil, especialmente en lugares de

media y alta endemia y para seguimiento de los casos, donde mediante la técnica
de Ziehl Neelsen o la tinción fluorescente se puede demostrar la presencia de BAAR
en una muestra. Es importante destacar que esta propiedad de tinción se mantiene,
aunque la bacteria este muerta. (13)
La baciloscopía es simple, económica y eficiente para detectar los casos infecciosos,

y aunque continúa siendo la técnica de elección para el diagnóstico rápido en la
mayoría de los casos con TB y para el seguimiento del tratamiento de la TB pulmonar
del adulto, se están implementando nuevas técnicas más sensibles y más específicas
para dar una cobertura universal al diagnóstico incluyendo a aquellos casos de más
difícil diagnostico o que repetidamente son negativos a la baciloscopía como son la
personas con VIH, los niños pequeños, la TB extrapulmonar o ante la sospecha de
resistencia, (ver manual TB-DR y TB/VIH).
Ventajas de la Baciloscopía
 Técnica relativamente sencilla.
 Buena reproducibilidad en cualquier medio.
 Rapidez desde su ejecución hasta su informe.
 Bajo costo, que permite su empleo de rutina.
 Capacidad de detectar los casos más contagiosos. (13,14)

29
La sensibilidad de esta técnica depende de la extensión de la enfermedad, de la
calidad de la muestra y del tiempo invertido en la observación. Es elevada (80-90 %)
en las TB avanzadas y muy baja (<50 %) en las formas nodulares y en los niños. Se
necesitan al menos 5.000 a 10.000 bacilos/ml de muestra para tener 50 % de
probabilidad de encontrar un bacilo en la baciloscopía, por lo que de acuerdo a
recomendaciones de OPS/OMS se puede dar por confirmado un caso de
Tuberculosis en presencia de clínica o una radiografia compatible, aunque solo se
vea 1 BAAR en una baciloscopía ya que el valor predictivo positivo (VPP) de una
baciloscopía, aún con pocos BAAR es cercano al 100 % cuando se acompaña de
síntomas o radiología sugestiva de TB.
Se ha demostrado que la utilización de dos baciloscopías consecutivas consigue la

identificación de la gran mayoría (95-98 %) de los pacientes con TB pulmonar con
baciloscopía positiva. Según la OMS la utilización de dos muestras de baciloscopía es
equivalente, a la estrategia convencional de tres baciloscopías.
Entre las ventajas se encuentra la disminución de costos por parte del laboratorio y
del paciente y el inicio del tratamiento el mismo día, siempre y cuando los
laboratorios tengan un buen control de calidad. (15) (Ver anexo 1)
La recomendación actual en el país es realizar 2 muestras, 1 al momento de

detectar al SR y la 2da. el dia siguente por la mañana. En casos especiales se
recomienda solicitar ambas muestras con un intervalo de al menos 2 horas entre
ellas, asegurando que las calidades de las muestras sean buenas (no salivales).
Microscopia de Fluorescencia MF
La metodología de microscopia de fluorescencia LED (por sus siglas en inglés Ligth
emmiting diode, Diodo emisor de luz) recomendado por la OMS para laboratorios
con alta carga y que procesan más de 25 baciloscopías por día por lector. Este
método puede tener 10 % más de sensibilidad que los métodos microscópicos
convencionales.
Lectura y reporte de la baciloscopía

La siguiente tabla es la escala internacional para el informe de resultados del
extendido con la técnica de Ziehl Neelsen.

30
Cuadro No. 1
Escala de resultados técnica de Ziehl Neelsen
Resultado del examen Informe

microscópico
No se encuentran BAAR No se observan bacilos

en los 100 campos observados ácido-alcohol resistentes
Se observan de 1 a 9 BAAR Nº exacto de bacilos en

en 100 campos observados 100 campos
Se observa entre 10 y 99 BAAR Positivo (+)

en 100 campos observados
Se observan de 1 a 10 BAAR Positivo (++)

por campo en 50 campos
observados
Se observan más de 10 BAAR Positivo (+++)

por campo en 20 campos
observados
Fuente: Manual de Técnicas y procedimientos de bacteriología de la Tuberculosis, 3era. Edición, Guatemala; 2008
Cultivo
El cultivo es el estándar de oro para el diagnóstico, el seguimiento y para certificar la
curación de la TB. Actualmente y por su mayor disponibilidad se clasifican de
acuerdo con el medio de cultivo utilizado los cultivos convencionales en medio sólido
como el Löwestein Jensen y en medio líquido como el MGIT (Mycobacteria Growth
Indicator Tubes System).
El cultivo complementa a la baciloscopía ya que permite poner en evidencia bacilos
viables presentes en escasa cantidad en una muestra, se necesita al menos de
10 -100 UFC/ml de muestra para ser detectado por el cultivo (la concentración
mínima necesaria para ser detectada por la baciloscopía es de 5.000 a 10.000
bacilos). Mediante el cultivo es posible incrementar la confirmación del diagnóstico
de tuberculosis en aproximadamente 15-20 % del total de casos y en 20-30 % de los
casos de tuberculosis pulmonar. Si se considera el total de casos con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar confirmado bacteriológicamente, la baciloscopía detecta el
70-80 % y el cultivo al 20-30 % restante. (16) (Ver anexo 2).
Ventajas de los cultivos
 Más sensible que la baciloscopía.

 Identificación diferentes especies de micobacterias.
 Permite practicar los estudios de sensibilidad a los fármacos anti-TB.
 Su negativización durante el tratamiento asegura la curación del enfermo.

31
Indicación de cultivo
Todos los siguientes son casos que requieren que se envíe una muestra para cultivo:
 Sintomático respiratorio con al menos dos seriados baciloscópicos negativos y

clínica compatible.
 Toda muestra respiratoria proveniente de niños (aspirado gástrico, esputo
inducido).
 Toda muestra extrapulmonar niños y adultos.
 Para identificación correcta de las cepas aisladas.
 Para control mensual de tratamiento en pacientes con TB-DR y para completar
criterio de curación.
 Pacientes que no convierten la baciloscopía al segundo mes de tratamiento.
 Confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías positivas del quinto mes en
adelante).
 Paciente antes tratado ya sea recuperado después de perdida al seguimiento
y sospecha de recaída.
 Toda persona con VIH y sospecha de TB.
 Sospecha de TB asociada a otras inmunosupresiones (diabetes, cáncer,
desnutrición).
 Población de riesgo para MDR: Poblacion Privada de Libertad (PPL), personal
de salud, inmigrantes.
Pruebas de sensibilidad a los medicamentos anti-TB
Las pruebas de sensibilidad pueden ser:
1) fenotípicas, cuando se verifica el crecimiento o la actividad metabólica del
bacilo en presencia del medicamento.
2) genotípicos cuando se detectan mutaciones en el genoma del bacilo
asociado a resistencias específicas.
Prueba fenotípica de sensibilidad (convencional)

Existen varias técnicas fenotípicas en las que comprueba el crecimiento
bacteriano. Son indirectas y directas, en medios sólidos y líquidos,
medicamentos de primera y segunda línea. Existe buena confiabilidad y
reproducibilidad para la rifampicina, la isoniazida, los inyectables de segunda
línea y para las fluoroquinolonas. Para otras drogas de primera línea la
reproducibilidad es menos y para segunda línea la información es limitada.
El país realiza PSD para Rifampicina (R), Isoniazida (H), Kanamicina (Km),
Capreomicina (Cm), Amikacina (Am) y Ofloxacina (Ofx) con el respaldo del
Laboratorio Supranacional de México (InDRE).
En medios sólidos
Es de menor costo, da la posibilidad de contar colonias lo que apoya en el
seguimiento de los pacientes, permiten identificar especies por la velocidad de
crecimiento, la coloración y forma de las colonias. Son pruebas indirectas que
requieren de cepas de cultivo. Los métodos de detección más comunes son: 1)
de las proporciones de Canetti y Grosset que es el estándar de oro, 2) la
32
concentración absoluta y 3) el de la relación de resistencia. La técnica de
Canetti y Grosset es el que más se utiliza, pero requiere 60 a 90 días para
confirmar resultado.
En medios líquidos
Permite una manipulación más sencilla de los viales, la lectura es
completamente automatizada, es más sensible y más rápido, 21 días para dar
resultado. Sin embargo, el gran inconveniente es el precio y el requerimiento de
infraestructura.
Son pruebas que utilizan también el método de las proporciones, pueden partir
directamente de muestras positivas o de cepas y utilizan medio líquido con
equipos de detección automatizados o semiautomatizados, BACTEC MGIT, que
detectan el consumo de O2 mediante sensores fluorométricos, dan resultados
más rápidos (8 días cuando parte de muestras positivas y 2-6 semanas en
muestras negativas). Requieren infraestructura adecuada y personal
capacitado, está reservado para nivel central. (16)
Pruebas genotípicas o de biología molecular

Detecta determinantes genéticos de resistencia amplificando ya sea ADN o ARN por
PCR.
Xpert MTB/RIF®
Esta técnica rápida de amplificación genética por reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en tiempo real, está recomendada por la OMS como primera línea
para el diagnóstico rápido de la TB y de la resistencia a la rifampicina.
Permite detectar la presencia del complejo M. tuberculosis directamente a partir de

una muestra biológica positiva o negativa que contenga al menos 8 bacilos/ml.
También detecta la resistencia a la rifampicina mediante la detección de las
mutaciones más comunes en el gen rpoB, (responsables del 96-98 % de la resistencia
a rifampicina) en 2 horas desde el montaje de la prueba. La sensibilidad analítica 114
UFC/ml es similar al cultivo líquido (estándar de oro para el cultivo) y la especificidad
es del 99 %. Una nueva versión de los cartuchos, el Xpert MTB/RIF® “Ultra”, “alcansa
un Limite de detección (LOD) de 16 UFC/ml “. (17) Es una técnica completamente
automatizada, cerrada, altamente reproducible, sencilla y de capacitación simple
para el recurso humano. Requiere mínima manipulación de la muestra, lo que
disminuye la producción de aerosoles, permitiendo que el equipo sea utilizado en
sitios con los mismos niveles de bioseguridad que la baciloscopía, lo cual es una
ventaja porque puede instalarse en establecimientos a nivel periférico.
Indicación para el uso de Xpert MTB/RIF® (ver anexo No. 4)

33
LPA (line probe assay)
GenoType MTBDRplus
Es una técnica rápida también recomendada por la OMS, de PCR por hibridación de
sondas en línea que permite la detección simultánea de mutaciones en el gen rpoB
(rifampicina 96-98 %) y mutaciones puntuales en los genes katG e inhA (isoniazida)
(sensibilidad para isoniazida 85 %). La mutación en katG (la más frecuente 50-68 %))
se asocia a resistencia alta a la isoniazida, mientras que inhA (21-34 %) presenta
además resistencia cruzada a etionamida.
Esta técnica requiere de muestras biológicas positivas o de cepas aisladas de cultivo,

procesa el resultado en 24 hrs. Requiere de laboratorios con “Riesgo moderado si se
procesa muestra biologica positiva o Alto Riesgo si se procesa de un aislamiento a
una cepa” (19) para biología molecular con tres ambientes separados el nivel de
capacitación es mayor para el recurso humano, por lo que está recomendado para
nivel central.
Sus ventajas es la detección del Mycobacterium en 48 hrs, además de la resistencia a

la rifampicina y con algo menos de sensibilidad a la isoniazida.
GenoType MTBDRsl V2.0

Aprobado por la OMS desde julio 2016 para detectar la resistencia a drogas de
segunda línea. Detecta la mayoría de los genes ligados a la resistencia a las
fluoroquinolonas (ofloxacina y levofloxacina) y los genes ligados a la resistencia a los
inyectables de segunda línea (kanamicina, capreomicina y amikacina), en 48 hrs,
directamente de muestras biológicas positivas o negativas o indirectamente a partir
de cepas aisladas de cultivo. (20)
Nota: El uso de pruebas moleculares para el diagnóstico rápido no

elimina la necesidad de los cultivos y PSD convencionales. El cultivo es
necesario para monitorear la respuesta al tratamiento de la TB-
RR/MDR/XDR.
Otros métodos diagnósticos

Radiología
Es un método de apoyo para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, es altamente
sensible pero inespecífica ya que la tuberculosis no tiene ninguna imagen radiológica
patognomónica. Aunque se encuentren sombras altamente sugerentes en la
radiografía de tórax siempre deben practicarse los estudios microbiológicos que la
comprueben. Es necesario recalcar que la radiografía de tórax no hace el
diagnóstico de la enfermedad, ya que tanto las cicatrices apicales fibronodulares,
características de la tuberculosis inactiva, como procesos patológicos de otras
etiologías, pueden ser confundidas fácilmente con una tuberculosis activa.

34
Tampoco el pronóstico y la respuesta al tratamiento se deben valorar por la
evolución radiológica. En la TB extrapulmonar la radiología puede ser de gran
ayuda, puede ser el único método que de sospecha. (7)
Anatomía patológica
En las formas extrapulmonares y algunas veces en la TB pulmonar, puede no
disponerse de especímenes susceptibles para ser sometidas a estudio bacteriológico.
En estos casos puede ser necesario recurrir al examen histológico de un trozo de
biopsia. El diagnóstico se basa en la demostración de granulomas caseificantes con
células gigantes de Langhans que son sugerentes de TB, es conveniente tener
presente que otras enfermedades pueden producir granulomas similares,
especialmente las micobacteriosis y algunas micosis. En pacientes con patología
crónica inespecífica, siempre que se obtenga una biopsia de cualquier órgano, parte
de ella debe ir en frasco seco al laboratorio de microbiología para cultivo y/oXpert
MTB/RIF®.
Hoy en día la industria promueve métodos serológicos comerciales para el

diagnóstico de la TB, sin embargo, la OMS no recomienda su uso porque estos
métodos carecen de validación y de evidencias.

35
CAPÍTULO III DEFINICIONES DE CASO
TB presuntiva (CIE-10-Z03.0)
Pacientecon síntomas o signos sugestivos de TB (antes sospechoso de TB).
TB bacteriológicamente confirmado (CIE-10 grupo A15)

Persona con una muestra biológica positiva por baciloscopía, cultivo o prueba rápida
(WRD como el Xpert MTB/RIF®).
Todos estos casos deben ser notificados,

independientemente si iniciaron tratamiento o no.
TB clínicamente diagnosticado (CIE-10 grupo A16)

Caso que no cumple con los criterios para la confirmación bacteriológica, pero ha
sido diagnosticado con TB activa por el proveedor de salud, quien ha decidido dar al
paciente un ciclo completo de tratamiento de TB.
Esta definición incluye casos diagnosticados sobre la base de alteraciones
radiográficas o histología sugestiva y casos extrapulmonares sin confirmación de
laboratorio.
Si estos casos clínicamente diagnosticados posteriormente resultan ser bacteriología
positiva (antes o después de comenzar el tratamiento) deben ser reclasificados como
confirmados bacteriológicamente.
Los casos bacteriológicamente confirmados o clínicamente diagnosticados de TB se

clasifican por:
 Localización anatómica de la enfermedad.

 Historia de tratamientos previos.
 Resistencia a medicamentos.
 Condición de VIH.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La tuberculosis se clasifica por:1) sitio de afectación, 2) estado de VIH, 3)
antecedentes de tratamiento previo y 4) resistencia a los medicamentos. (21)
Tuberculosis por sitio de afectación

Tuberculosis pulmonar
Caso confirmado bacteriológicamente o clínicamente diagnosticado de TB, que
implica el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial. La TB miliar se clasifica
como TBP porque hay lesiones en los pulmones.

36
La Linfadenopatia tuberculosa intratoráxica (mediastínicas y/o hilares) y el derrame
pleural tuberculoso, sin alteraciones radiológicas en los pulmones, constituyen casos
de TB extrapulmonar.
Un paciente con TB pulmonar y con TB extrapulmonar

debe clasificarse como un caso de TBP
El diagnóstico puede sospecharse por el cuadro clínico pero su confirmación se

realiza por bacteriología. (Ver anexo 5)
Tuberculosis extrapulmonar (CIE-10 grupo A18)

Corresponde al 15-20 % de todas las presentaciones. Se refiere a cualquier caso
bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB que involucra
otros órganos fuera de los pulmones. Las formas más frecuentes son las linfadenitis y
las pleuresías, seguidas de la osteoarticular y la renal y en menor porcentaje la
meníngea y otras serosas u órganos. El VIH cambia estos porcentajes aumentando
las formas extrapulmonares con diseminaciones.
Tuberculosis del sistema central (CIE-10 grupo A17)

Tiene su importancia por la severidad con compromiso de meninges o formación de
tuberculomas. Los signos y síntomas más comunes son: fiebre, tos, vómitos, cambio
de conducta seguido de rigidez de nuca, signos de focalización y convulsiones.
El diagnóstico se sospecha a partir de los signos y síntomas del órgano afectado. Son
muy útiles el cultivo, la histopatología (biopsia), los estudios de rayos x y el nexo
epidemiológico.
Tuberculosis basada en el estado de VIH
Pacientes con TB y VIH
Caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB con un
resultado positivo de la prueba VIH realizado al momento del diagnóstico o cualquier
evidencia de que está ingresado en el registro de TARV.
Paciente con TB y sin VIH
Caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB con
resultados negativo de la prueba de VIH. Todo paciente clasificado como VIH
negativo si se encuentra positivo posteriormente debe ser reclasificado.
Paciente con TB y estado VIH desconocido
Caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB que no
tiene ningún resultado de la prueba VIH o no lo conoce. Si posteriormente, se
determina el estado VIH debe ser reclasificado. (21)

37
Clasificación de ingreso
Pacientes Nuevos
Personas que nunca han sido tratadas por TB o que han recibido tratamiento anti-TB
por menos de un mes.
Pacientes previamente tratados
Personas que han recibido un mes o más de los fármacos anti-TB en el pasado. Se
clasifican además por los resultados de su más reciente ciclo de tratamiento.
Pacientes con recaída
Personas que han sido previamente tratadas por TB, fueron declaradas curadas o
tratamiento completo al final de su último ciclo de tratamiento, y ahora son
diagnosticadas con un episodio recurrente de TB (ya sea una verdadera recaída o un
nuevo episodio de TB causada por reinfección).
Pacientes con tratamiento después de fracaso
Personas que han sido tratados por TB y su tratamiento falló al final de su más reciente
curso de tratamiento.
Pacientes con tratamiento después de perdida al seguimiento
Personas que han sido tratadas previamente por TB y fueron declaradas perdidos en
el seguimiento durante su tratamiento más reciente (estos eran conocidos como
abandono).
Otros pacientes previamente tratados
Personas que han sido previamente tratadas por TB, pero cuyo resultado después del
tratamiento más reciente es desconocido o indocumentado. (21)

38
CAPÍTULO IV TRATAMIENTO
El tratamiento es la mejor medida de prevención en el control de la TB porque corta
la cadena de transmisión. El TDO (Tratamiento Directamente Observado)
componente principal de la Estrategia DOTS (1993-2015) y del primer componente de
la Estrategia Alto a la TB (2006-2015), es y seguirá siendo la herramienta principal para
el control y seguimiento del tratamiento.
El tratamiento de la TB sensible es un régimen de por lo menos seis meses de

quimioterapia basada en la combinación de los cuatro medicamentos anti-TB de
primera línea: rifampicina (R), isoniazida (H), etambutol (E) y pirazinamida (Z). (22)
Condiciones para iniciar el tratamiento de primera línea:

 Utilizar esquemas estandarizados a nivel nacional.
 Utilizar la asociación de los cuatro medicamentos anti-TB de primera línea (R, H,
E y Z), mejor si es en presentación de dosis fijas combinadas, para prevenir la
aparición de resistencia a estos fármacos.
 Prescribir las dosis adecuadas tomando en cuenta el peso de los pacientes.
 Administrar los medicamentos en una sola toma ya que el efecto bactericida
es sumatorio.
 Que el paciente tome diariamente los medicamentos de acuerdo con el
esquema de tratamiento.
 Administrar el tratamiento directamente observado bajo estricta supervisión del
personal de salud.
 Debe administrarse de manera gratuita a todo paciente que presente
tuberculosis bacteriológica o clínicamente confirmada.
Clasificación del tratamiento de tuberculosis en adulto

Casos nuevos
Idealmente deben contar con PSD, especialmente si pertenecen a algún grupo de
riesgo.
Corresponde a enfermos bacteriológicamente confirmados y clínicamente
diagnosticados, pulmonares o extrapulmonares, con o sin VIH y cualquier otra
comorbilidad, que no haya tomado tratamiento en ningún momento o menos de un
mes.
Casos previamente tratados
Recaídas, recuperados después de pérdida al seguimiento y fracasos deben contar
con una PSD. Estos casos deben tener una prueba molecular de resistencia (Xpert
MTB/RIF® y/o GenoType) (ver manual TB-DR) antes de comenzar el tratamiento (Ver
anexo 4).
En los casos que presentan baciloscopía positiva al 2º mes de tratamiento realizar
Xpert MTB/RIF® para descartar la resistencia a la rifampicina.

39
En los casos de perdida al seguimiento que vuelven con baciloscopía negativa se
puede continuar el tratamiento anterior, previa toma de muestra para Xpert
MTB/RIF®, cultivo y PSD, hasta completar el número de dosis que faltaron, a menos
que el Xpert MTB/RIF® presente resultado de RR.
En los enfermos con varios tratamientos previos, conocidos anteriormente

como crónicos, se recomienda una evaluación especializada y PSD,
mientras tanto no administrar ningún tratamiento.
Esquema de tratamiento de primera línea

Este esquema está indicado en pacientes nuevos o previamente tratados con
sospecha o confirmación de TB sensible o de sensibilidad demostrada a la rifampicina
por el Xpert MTB/RIF® o en espera de la PSD.
Hasta la fecha no se ha logrado diseñar un esquema mejor para tratar la TB sensible,
con probabilidad de cura de más del 95 % y riesgo de fracaso <1 %. El tratamiento
incluye dos fases, descritas a continuación.
Fase Intensiva Inicial: (2 meses 50 HRZE)

Con cuatro medicamentos, esta fase produce una reducción rápida del número de
bacilos y consecuentemente del estado infeccioso del enfermo. Administrarse de
lunes a sábado por dos meses. Si el paciente falto algunos días, estas dosis se deben
completar antes de cambiar de fase.
Fase de continuación (4 meses 105 RH)

Dos medicamentos (R, H) de lunes a sábado por cuatro meses, excepto TB meníngea
y TB osteoarticular que recibirán por 10 meses, así se asegurará la curación del
paciente y evitarán recaídas.
Los NO del tratamiento de la TB

 NO agregar una nueva droga a un esquema que está fracasando.
 NO iniciar un segundo esquema de tratamiento sin haber tomado una muestra
para Xpert MTB/RIF®, cultivo y/o PSD.
 NO dar tratamiento sin supervisión adecuada.
 NO utilizar esquemas de tratamiento diferentes a los de este Manual.
 NO utilizar drogas de segunda línea en primer tratamiento, salvo que este
indicado por el comité de TB-DR.

40
Cuadro No. 2
Dosificación de los medicamentos anti-TB de primera línea
Medicamento Símbolo Dosis diaria Dosis máxima

mg/kg y rango diaria
Isoniazida H 5 (4-6) 400
Rifampicina R 10 (10-12) 600
Pirazinamida Z 25 (20-30) 1.800
Etambutol E 20 (15-25) 1.600
Fuente: Treatment of tuberculosis guidelines fourth edition WHO 2010
Guideline for treatment of drug susceptible tuberculosis an patient care 2017
Cuadro No. 3
Esquema de tratamiento acortado para TB en adultos
Fase inicial Fase de continuación
2 HRZE 4 HR
Casos nuevos y
50 dosis administradas 105 dosis administradas
Previamente
de lunes a sábado de lunes a sábado
tratados
Se inicia al tener Al terminar la primera
diagnostico fase
Duración 2 meses Duración 4 meses
Bacteriológicamente R= 600 mg (2 tabl.) R= 600 mg (2 tabl.)

confirmado
Clínicamente
H= 300 mg (1 tabl.) H= 300 mg (1 tabl.)
diagnosticado
TB extrapulmonar Z= 1500 mg (3 tabl.)
Casos TB/ VIH E= 1200 mg (3 tabl.)

Casos TB diabetes
Si el paciente pesa Si el paciente pesa
menos de 55kg. (121 menos de 55 kg. (121
libras) utilizar el siguiente libras) utilizar el siguiente
calculo calculo
R= 10 mg/kg/peso R =10 mg/kg/peso
H= 5 mg/kg/peso H= 5 mg/kg/peso
Z = 30 mg/kg/peso
E = 20 mg/kg/peso
Fuente: Treatment of tuberculosis guidelines fourth edition WHO 2010
Guideline for treatment of drug susceptible tuberculosis an patient care 2017

41
Por recomendación de expertos en TB meníngea la segunda fase durara de 7 a 10
meses, 182 a 260 dosis dado el grave riesgo de discapacidad y muerte, y en TB
osteoarticular la segunda fase durara 7 meses, 182 dosis. (21)
El esquema a continuación es el que se ha normado y que se administrará cuando

en el país se cuente con la presentación de dosis combinadas de medicamentos
antifímicos.
Cuadro No. 4
Esquema dosis combinadas para casos nuevos de TB
Mes de Peso en KG
Medicamentos
tratamiento 30-39 40-54 >55
1-2 {RHZE}
Fase intensiva (R 150 mg, H 75 mg 2 3 4
Z 400 mg, E 275 mg)
Comprimidos
combinados
3-6 {RH}
Fase de
(R 150 mg, H 75 mg)
continuación 2 3 4
Comprimidos
combinados
Fuente: Guideline for treatment of drug. Susceptible tuberculosis an patient care OMS/OPS 2017
*Teniendo siempre en cuenta las dosis mínimas y máximas diarias y trimestrales de acuerdo con la tabla de la OMS/OPS

42
Cuadro No. 5
Dosis máximas de medicamentos combinados
antituberculosos de primera línea para adultos
Dosis Recomendadas
Diario 3 veces por semana
Dosis y Rangos Dosis y Rangos Dosis
Dosis
Medicamentos máxima
(mg/kg / peso máxima (mg/kg / peso diaria
Isoniazida 5(4-6) 300 10(8-12) 900
Rifampicina 10(8-12) 600 10(8-12) 600
Pirazinamida 25(20-30) _____ 35(30-40) ____
Etambutol 15(15-20) _____ 30(25-35) ____
Fuente: Guideline for treatment of drug. Susceptible tuberculosisan patient cares OMS/OPS 2017
Seguimiento al paciente durante el tratamiento

Bacteriológicamente confirmados
A todo paciente con baciloscopía positiva con tratamiento anti-TB deberá
efectuársele baciloscopía de control mensual.
A todo paciente diagnosticado con tuberculosis se le debe de hacer baciloscopía
de control al segundo mes de tratamiento.
Fase inicial (50 dosis) Control al completar el 2do mes independiente del
número de dosis, para evaluar conversión baciloscópica y pasar a segunda
fase.
Fase de Continuación (105 dosis) Controles mensuales para certificar
curación, independientemente del número de dosis. Las dosis faltantes se
completan al final del tratamiento.
Conversión bacteriológica
Es un indicador de desempeño de los servicios de salud.
Al finalizar los primeros dos meses de tratamiento, al menos el 85 % de los casos
bacteriológicamente confirmados por baciloscopía debe haber negativizado.
Porcentaje menor a este denota problemas en el TAES, o que las lesiones son muy
extensas y la negativización es tardía, o que el paciente ha sido mal clasificado y es
portador de bacilos resistentes.
Si el control de baciloscopía al final del segundo mes continua positivo, se

realizara Xpert® MTB/RIF® y cultivo para evaluar la posibilidad de resistencia a
la Rifampicina o de que se trate de bacilos muertos.

43
Pacientes que no convierten la baciloscopía al 2do mes
 Si el resultado de Xpert MTB/RIF® es sensible a rifampicina, se continúa con un
mes más de tratamiento y se verifica la calidad del TDO. Si la baciloscopía
sigue positiva al tercer mes, evaluar el cultivo en curso y repetir el Xpert
MTB/RIF® debido a que en un mes existe la posibilidad de la aparición de
cepas resistentes a los fármacos. Ningún paciente debe pasar a la fase de
continuación si no ha negativizado el esputo.
 Si se obtiene un resultado de resistencia a rifampicina (RR), deberá
suspenderse el tratamiento y egresar al paciente de la cohorte como excluido
y registrarlo en el libro de tratamiento, en el apartado destinado para ello, e
iniciar esquema según corresponda. (22)
 Si se realizó una PSD convencional y el resultado de RR o MDR llega al 5to. mes
o después durante el tratamiento, el paciente es declarado fracaso, y es
ingresado a tratamiento de 2da línea y registrado en la cohorte de TB-MDR.
 Los casos diagnosticados con baciloscopía negativa, pero con Xpert MTB/RIF®
positivo o cultivos positivos, se les realizará baciloscopía de control al
completar el 2do. mes de tratamiento, si el resultado de la baciloscopía es
positivo prolongar la primera fase hasta conversión baciloscópica y llevar
controles de baciloscopía mensual. (22)
Controles médicos
Todo paciente debe tener control médico mensual (control de peso, evaluación de
las pruebas realizadas, aspecto nutricional y reacciones adversas). Es importante
principalmente en pacientes con cultivo positivo y casos con TBEP para evaluar la
respuesta al tratamiento. No se requiere hacer control radiológico mensual.
En pacientes que por alta sospecha de TB se les inicia tratamiento y que en el

transcurso de este se descubre otro diagnóstico, se les excluye de la cohorte. Hay
que considerar que si se llegó a administrar más de un mes de tratamiento y el caso
posteriormente desarrolla TB, es paciente previamente tratado y debe de procederse
de acuerdo al caso.
Cualquier paciente en tratamiento con primera línea y que se diagnostica TB-DR, se

excluye de la cohorte de pacientes con TB sensible y se registra en la cohorte de
tratamiento con segunda línea. Si no es posible el cambio, el paciente egresará del
tratamiento según el resultado obtenido
Definiciones de resultado de tratamiento

Las nuevas definiciones de los resultados hacen distinción entre dos tipos de
pacientes.
- Pacientes tratados por TB sensibles a los medicamentos.

- Pacientes tratados por TB drogorresistente usando tratamiento de segunda
línea.

44
Resultados de tratamiento de pacientes con TB sensible
Todos los casos de TB bacteriológicamente confirmados y clínicamente
diagnosticados deben de ser asignados a un resultado de tratamiento
independientemente si iniciaron tratamiento o no, estos son:
Curado
Paciente con TB pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento y
que tiene baciloscopía o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y al menos
en una ocasión anterior.
Tratamiento completo
Paciente con TB que finalizó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero que no
tiene una baciloscopía o cultivo de esputo negativo en el último mes de tratamiento
y en al menos una ocasión anterior, ya sea porque las pruebas no se hicieron, o
porque los resultados no están disponibles.
Fracaso al tratamiento
Paciente con TB cuya baciloscopía o cultivo de esputo es positivo en el 5° mes o
posterior a esté durante el tratamiento.
Fallecido
Paciente con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el
curso del tratamiento.
Pérdida en el seguimiento
Paciente con TB que no inicio tratamiento o interrumpió el tratamiento durante 1 mes
o más.
No evaluados
Paciente con TB que no se ha asignado el resultado de tratamiento. Incluye los casos
“transferidos” a otra unidad de tratamiento y cuyos resultados del tratamiento se
desconoce. (22)
Para dar condición de egreso en los casos diagnosticados por Xpert MTB/RIF® se
solicitará muestra para cultivo al final del 5º mes.
El PTB tiene como meta curar a más del 85% de los pacientes diagnosticados
bacteriológicamente confirmados y más del 85% de los pacientes con TB en todas sus
formas

45
CAPÍTULO V TUBERCULOSIS CONGÉNITA, PERINATAL Y
NEONATAL.
Se desconoce la frecuencia de la TB perinatal en nuestro país, sin embargo, debido a
la mayor incidencia de TB en la etapa fecunda de la mujer se espera que la misma
sea significativa. En países con alta carga, la TB está entre las tres causas principales
de muerte en mujeres entre 15 y 45 años. La TB es un factor de alto riesgo de
complicaciones y muerte en el embarazo y el puerperio no solo para la madre sino
también para el producto (23).
La TB puede atacar al producto del embarazo por 3 vías:

1- Transplacentaria, produciendo la llamada tuberculosis congénita.
2- Por aspiración y/o deglución del líquido amniótico durante el trabajo de parto.
3- Por contagio de la madre u otro familiar en los primeros días de vida.
Durante el embarazo, la bacilemia puede infectar la placenta o el tracto genital

materno y luego ser transmitido al feto por diseminación hematógena por la
placenta o por ingestión de líquido amniótico contaminado. La diseminación
hematógena llevara a formar complejos primarios en hígado o pulmón, mientras que
la ingestión llevara al pulmón o tracto digestivo. Estos mecanismos son cada uno la
causa del 50 % de las TB congénitas. La coinfección con VIH es un factor que ha
aumentado el riesgo de transmisión congénita. Es importante el examen de toda
gestante con síntomas sugerentes de TB, especialmente si tiene VIH, para administrar
el tratamiento de TB a tiempo. (24)
Los criterios para considerar que una TB es congénita fueron establecidos por Beitzke
en 1935 a partir de autopsias, pero dada la dificultad para confirmar el diagnóstico,
los criterios se han revisado y son los siguientes: (25)
 El lactante tiene que tener alguna lesión comprobada para TB y al menos uno
de los siguientes
o Lesiones en la primera semana de vida.
o Complejo primario o granuloma caseoso en hígado.
o Tuberculosis en la placenta o en el tracto genital materno.
o Exclusión de transmisión post natal de la TB.
Síntomas de sospecha de TB congénita: Se sospecha TB perinatal en neonatos

que presentan los siguientes síntomas precozmente después del nacimiento.
Hepatoesplenomegalia 76 %
Dificultad respiratoria 72 %
Fiebre 48 %
Linfadenopatia 38 %
Distención abdominal 24 %

46
Secreción de oído 17 %
Lesiones papulares de piel 14 %
Ante la sospecha de una TB perinatal sea congénita o neonatal, se debe buscar

confirmar el diagnóstico. El Xpert MTB/RIF® es la tecnología de elección para el
análisis de cualquier muestra que proceda del niño, con cultivo en paralelo.
El tratamiento es el mismo que para la TB infantil severa.

NOTA: Cuando hay sospecha de cualquier caso de TB congénita, perinatal o neonatal; debe
referirse al paciente al Hospital Infantil de Infectología y Rehabilitación para su estudio y
tratamiento.
Los exámenes por practicar estarán a criterio del clínico y serán prioritarios de acuerdo al
enfoque especializado en el tercer nivel de atención en salud, con participación de
infectólogo, pediatra y neumólogo.

47
CAPÍTULO VI TUBERCULOSIS EN LA NIÑEZ
La TB infantil continúa siendo un área olvidada en los programas de control de TB.
Más del 50 % de los casos de TB en menores de 15 años se producen en los primeros 4
años de vida, con alta mortalidad encubierta entre los niños que fallecen por
patología respiratoria, desnutrición, fiebre prolongada y por causas desconocidas.
La mayoría de los casos de TB en niñas y niños se producen en los países con más
carga y mayor incidencia. El promedio estimado de TB en menores de 15 años es el
11 % de la carga total de TB de un país, pudiendo ser mayor en países con incidencia
y carga altas.
Con fines de estandarizar y considerando la gran diferencia de riesgo de desarrollar

TB entre niñas y niños, se les estratifica en: menores de 5 años y de 5 a 14. De igual
manera la notificación debe hacerse de acuerdo con el estado bacteriológico, al
tipo de TB, por estado de VIH y por sexo.
Al momento del diagnóstico de un caso adulto, el 50 % de sus contactos ya están

infectados. Si entre los infectados hay niñas y niños menores de 1 año, el riesgo de
desarrollar TB pulmonar será del 30-40 % y de TB no miliar y meníngea del 10-20 %. En
niñas y niños de 1 a 2 años la probabilidad de enfermedad pulmonar será de 20 % y
de meníngea o miliar del 5 %. Entre los 2 y los 10 años el riesgo de enfermedad
pulmonar es del 2 al 5 %, aumentando nuevamente a partir de los 10 años a 10-20 %,
lo que claramente nos permite identificar como grupos de mayor riesgo a los niños
pequeños (<5 años) y a los adolescentes (27).
Diagnóstico
Las niñas y niños son una consecuencia directa de la transmisión de la tuberculosis de
un adulto enfermo bacilìfero, por lo que, a mayor número de fuentes contagiosas,
mayor será la proporción de niñas y niños que se encuentren en riesgo de exposición,
infección y enfermedad.
El diagnostico en adultos se basa principalmente en la confirmación bacteriológica,

mientras que la gran mayoría de los casos pediátricos, menores de 5 años, el
diagnóstico es clínico porque la TB en ellos es generalmente de presentación cerrada
y paucibacilar (poca cantidad de bacilos) que hacen que los estudios
microbiológicos como la baciloscopía sean negativos. El cultivo incrementa los
resultados hasta en un 50 % por lo que siempre hay que solicitarlo en toda muestra
obtenida de un caso pediátrico con sospecha de TB. Por lo anterior, el diagnóstico
de la TB infantil debe basarse en la evaluación conjunta y exhaustiva de una historia
detallada, examen clínico e investigaciones pertinentes. El abordaje debe incluir una
historia clínica completa con antecedentes epidemiológicos de contacto con TB y
síntomas compatibles, el examen clínico incluyendo la evaluación del crecimiento,
radiografía de tórax (si está disponible), prueba cutánea de tuberculina como
apoyo, confirmación bacteriológica siempre que sea posible y la prueba de VIH.
(25,30)

48
En promedio, las niñas y los niños presentan 75 % de formas pulmonares y 25 % de
extrapulmonares. Las formas pulmonares suelen ser lesiones cerradas y de escasa
población bacilar, por lo que solo una minoría de niñas y niños presentará una TB con
baciloscopía positiva. Sin embargo, a partir de los 5 años las niñas y los niños pueden
desarrollar TB tipo adulto con formación de cavidades y baciloscopía positiva.
Muchos niños y niñas no son capaces de expectorar adecuadamente para realizar
una baciloscopía, en tales casos se recomienda procedimientos como el esputo
inducido y el aspirado nasofaríngeo que tienen tres veces más rendimiento que el
aspirado gástrico y la broncoscopía. (30)
En presencia de clínica sugestiva, todas las muestras obtenidas por aspirados gástricos o
esputo inducido, así como por sospecha de TB extrapulmonar (meningitis o TB
ganglionar) deben ser sometidasa Xpert® MTB/RIF® y cultivo.
La confirmación bacteriológica es especialmente importante en niñas y niños con:
1) Sospecha de resistencia a los medicamentos, 2) con VIH, 3) con TB complicada o

grave, 4) con diagnostico incierto y 5) previamente tratados.
Considerando la nueva tecnología de biología molecular (Xpert MTB/RIF®) que

cuenta el país, no se recomienda métodos invasivos como la broncoscopía y
exámenes especializados como la tomografía para el diagnóstico rutinario de la TB
en niñas y niños (una TAC de tórax en niñas y niños equivale a la radiación producida
por 1200 radiografías).
Nunca se debe admitir el diagnóstico de tuberculosis solo con estudio

radiológico.
Formas de presentación de la tuberculosis pulmonar en niñas y niños.
 Síndrome bronquial obstructivo que no responde a broncodilatadores.

 Neumonía expansiva por TB.
 Bronconeumonía tuberculosa.
 TB miliar.
 Tuberculosis post primaria (TB tipo adulto) con compromiso de lóbulos
superiores y formación de cavidades.
 Fibrocaseosa.
Formas de presentación en tuberculosis extrapulmonar
 Compromiso linfático.

49
 TB ganglionar.
 TB meníngea.
 Afecciones óseas y articulares: Mal de Pott, coxalgia, osteoartritis,
otomastoiditis.
 Derrame pericárdico, peritoneal y pleural en niños mayores y adolescentes.
 Menos frecuentes y solo en niñas y niños mayores: TB laríngea, intestinal,
urogenital. (28)
Manifestaciones clínicas
Las niñas y los niños con TB presentan síntomas crónicos de más de dos semanas de
evolución, sin mejoría o resolución después de un tratamiento apropiado para otros
posibles diagnósticos (por ejemplo, antibióticos de amplio espectro para neumonía,
antimaláricos por la sospecha de malaria en lugares endémicos o aporte nutricional
en niñas y niños con desnutrición severa). Estos síntomas incluyen tos, fiebre, anorexia,
pérdida de peso o retraso en el desarrollo, fatiga y falta de actividad. Podrían
presentar además otros signos compatibles con TB extrapulmonar. En niñas y niños
que presentan una combinación de tos persistente de más de dos semanas con
perdida documentada del peso y apatía además de síntomas órgano específicos, se
puede establecer el diagnóstico de TB con un valor predictivo positivo de 83.6 %
(29,30)
Reacción de tuberculina (PPD)

La reacción de la tuberculina no hace el diagnóstico, pero es útil como apoyo para
el diagnóstico de la TB infantil. Se considera positiva una induración > 5mm en niñas y
niños menores de 5 años, desnutridos o con VIH. En estos casos en particular el valor
predictivo positivo es superior al 90 %. En todos los demás son 10 mm de induración.
Una PPD reactiva en una niña y un niño menor de 5 años, no vacunado, aunque esté
asintomático, basta para hacer diagnóstico de infección de tuberculosis latente (10)

50
Criterios de diagnóstico pediátrico
En el curso del diagnóstico pediátrico los siguientes son los criterios
1. Bacteriología. Demostración de bacilos por medio de cultivo,

extendido o Xpert MTB/RIF® (lavado Gástrico, LCR, cultivo, etc.)
2. Anatomopatológico: Granuloma especifico

3. Inmunológico: Prueba de PPD positiva igual o mayor de 5 mm.
4. Radiológico: Patrón sugestivo de tuberculosis

5. Clínico: Sintomatología sugestiva
6. Epidemiológico: Contacto estrecho con caso Bk positivo.
Fuente: Criterio de Stegen y Toledo
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Cuadro No. 6
Dosis de los medicamentos para niñas y niños*
Medicamento Símbolo Dosis diaria y Dosis máxima

rango, mg/kg diaria mg
Rifampicina R 15 (10-20) 600
Isoniazida H 10 (7-15) 300
Pirazinamida Z 35 (30-40)
Etambutol E 20 (15-25)
Fuente: New fixed dose combinations for the tratment of TB in Children, WHO2015
* Se recomiendan hasta los 25 kg de peso (aproximadamente 5 años).
Niñas y Niños con peso mayor deben usar dosis de adulto

51
Cuadro No. 7
Esquemas de tratamiento infantil
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
TIPO DE TB 1ra Fase 50 dosis 2da fase 105 dosis

de lunes a sábado de lunes a sábado
Niñas y niños sin VIH con TB pulmonar

con baciloscopía negativa.
2 HRZ 4 HR
Nódulos linfáticos intratoráxicos.
Linfadenitis periférica por TB.
TB pulmonar extensa con BK (+).
Niñas y niño con VIH y TBP con BK (-)
con o sin enfermedad extensa de
parénquima. 2 HRZE 4 HR
Formas graves de TB EP (distintos de
meningitis tuberculosa / TB
osteoarticular).
TB meníngea y osteoarticular. 2 HRZE 50 dosis de 10 HR 260 dosis de
lunes a sabado lunes a sabado
Fuente: New fixed dose combinations for the treatment of TB in Children, OMS/OPS 2017
El esquema a continuación es el que se ha normado y que se administrará cuando

en el país se cuente con la presentación de dosis combinadas de medicamentos
antifímicos.
La siguiente tabla de dosis provee información sobre el número necesario de tabletas
para alcanzar las dosis apropiadas basadas en el peso de la niña y el niño.
Cuadro No. 8
Medicamentos Antifímicos
Numero de tabletas
Fase Intensiva Fase de Continuación
PESO
RHZ 75/50/150* RH 75/50
4-7 Kg 1 1
8-11 kg. 2 2
12-15 Kg. 3 3
16-24 Kg. 4 4
25+ Kg Se recomienda dosis de adulto
Fuente: New fixed dose combinations for the treatment of TB in Children, OMS/OPS 2015
*Se debe de agregar Etambutol en la fase intensiva para niñas y niños con enfermedades extensas o que viven en entornos donde la
prevalencia de la resistencia a la Isoniazida es alta.

52
CAPÍTULO VII COINFECCIÓN TB Y VIH
La infección por el VIH es actualmente el factor de más alto riesgo para la infección
por TB, para desarrollar la enfermedad y para morir por TB en individuos previamente
infectados con el Mycobacterioum tuberculosis.
La infección por VIH trae consigo una destrucción progresiva de la inmunidad celular
mediada por los linfocitos CD4 que son los mismos que nos protegen de la TB, de
manera que ambas enfermedades se potencian.
El VIH acelera la progresión de la TB, aumenta la probabilidad de recaídas en

pacientes previamente tratados. La aparición de la enfermedad tuberculosa en
pacientes infectados de VIH es usualmente definitoria de VIH avanzado.
La coinfección mundial representa el 12 % de los pacientes con TB y a nivel de las

Américas es el 13 %, la segunda región después del África, en Guatemala representa
un 7.5 % de los pacientes con TB. La TB es la causa de muerte de 1 de cada 3
personas con VIH avanzado en el mundo mientras que el VIH está presente en el 26.6
% de todas las muertes por TB. (2)
Todo paciente con TB debe tener la prueba de VIH y en toda

persona con VIH se debe descartar la TB activa.
La infección por VIH aumenta el riesgo de infectarse con TB y de desarrollar TB

drogorresistente debido a que la persona con VIH concurre con mayor frecuencia a
servicios de salud donde aumenta su riesgo de exposición a la TB.
Efectos del VIH en la TB

EL VIH al disminuir la inmunidad acelera la epidemia de tuberculosis, afectando la
presentación clínica y la evolución de la TB, aumenta las tasas de recaídas, favorece
el desarrollo de formas extrapulmonares con baciloscopía negativa y promueve la
progresión de la enfermedad. El riesgo de progresión de infección por TB a
enfermedad es de 5 % en personas sin VIH en los primeros 2 años y luego 5 % el resto
de la vida. En personas con VIH ese riesgo es de 3 a 13 % por año, aumentando a
> 30 % para el resto de la vida (31,32).
Efectos de la TB en el VIH
La TB es la infección oportunista más frecuentemente detectada, se desarrolla en
cualquier momento de la infección por VIH, es la causa de muerte más frecuente en
pacientes con VIH, aumenta la carga viral y acelera la progresión de la infección por
VIH.
Para prevenir el desarrollo de la TB es importante identificar y tratar rápidamente a

todos los casos con TB activa y a las personas con infección latente.
53
La TB, sigue siendo la más transmisible de todas las infecciones que acompañan al
VIH avanzado, es también la más prevenible y la más curable.
Manifestaciones clínicas de TB en personas con VIH

La TB en personas con VIH puede ser pulmonar o extrapulmonar. La TB pulmonar, al
igual que en población general, es la forma más frecuente e infectante por lo tanto
la más importante desde el punto de vista clínico y de salud pública.
En adultos y adolescentes con VIH debe aplicarse el algoritmo clínico para el

descarte de la TB activa. La presencia de cualquiera de los siguientes signos y
síntomas: tos, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna, independientemente
de su duración, podrían indicar la presencia de TB activa y el caso debe ser
estudiado tanto para TB como para otras enfermedades.
En personas con VIH y que no presentan ninguno de los signos y síntomas descritos, se
puede descartar una TB activa con un valor predictivo negativo de >98 %. Estos
casos deberían recibir tratamiento para la ITBL, en quienes se puede apoyar la
confirmación de la infección con la prueba cutánea de la tuberculina (PPD), sin
embargo, la ausencia de esta prueba no debería impedir la administración del TITL.
(Ver Prevención página 72)
Diagnóstico de TB en personas con VIH

Se recomienda como primera prueba diagnóstica el Xpert MTB/RIF® en muestras de
esputo ante la sospecha de TB asociado a VIH o a TB drogorresistente. Frente a un
XpertMTB/RIF® negativo se debe realizar cultivo. La baciloscopía y el cultivo se
utilizan para el monitoreo del tratamiento, para diagnóstico de otras micobacterias y
para completar la prueba de sensibilidad.
En el caso de TBEP como sospecha de meningitis o linfadenopatias periféricas, el

Xpert MTB/RIF® también es la prueba inicial de elección. En otras formas de
sospecha de TBEP se pueden utilizar rayos X, ecografía y biopsias de acuerdo al
órgano afectado. Toda muestra debe ir a cultivo. En pacientes severamente
enfermos o con CD4 <100/ml y con sospecha de TB se puede utilizar en orina como
apoyo la prueba antigénica de flujo lateral de lipoarabinomanano (LF-LAM)
A todo PVV en quien se investigue TB se le debe de realizar Xpert MTB/RIF®

simultáneamente a la baciloscopía. Toda muestra con resultado no detectado
para M. tuberculosis por Xpert MTB/RIF® deberá ser referido a cultivo y PSD.
En el paciente con VIH y cuadro respiratorio se debe hacer diagnóstico diferencial

con otras patologías tales como: Histoplasmosis, Criptococosis, Micobacterias
atípicas, Neumonía bacteriana, Neumonía viral, Neumonitis intersticial Linfoide (LIP),

54
Pneumocystisjiroveci, Bronquiectasias, micobacteriosis sistémicas especialmente las
debidas al MAC (avium, complex). (6,7)
Es importante realizar el tamizaje en adultos de la siguiente manera:
Figura No. 2 Prueba diagnóstico
Fuente: Manual de coinfeccion, Programa de tuberculosis y Laboratorio nacional, 2017 Guatemala
Manifestaciones clínicas y diagnóstico de VIH en paciente con TB

La TB podría ser la primera manifestación clínica del estado de VIH por lo que todo
paciente (adulto, adolescente, niña o niño) con sospecha o diagnóstico de TB debe
recibir una prueba para VIH, al igual que las parejas de personas coinfectadas
promoviendo que mutuamente conozcan su estado de VIH.
El diagnóstico oportuno del VIH en pacientes con TB es fundamental para poder

ofertar un manejo integrado e iniciar el tratamiento antirretroviral (TARV) a tiempo y
reducir el riesgo de complicaciones y mortalidad en las personas con la coinfección.
La disponibilidad de las pruebas rápidas idealmente debe ser en el mismo
establecimiento donde el paciente de TB es atendido (30,31).

55
La OMS recomienda aplicar dos pruebas rápidas en el mismo establecimiento, una
primera de alta sensibilidad seguida de una de alta especificidad. Si el diagnóstico
es confirmatorio el paciente debería iniciar TARV independientemente del recuento
de CD4, además del tratamiento preventivo con cotrimoxazol.
Coinfeccion TB/VIH en niñas y niños

El VIH en la infancia es generalmente consecuencia de la transmisión vertical por una
mala implementación del Programa de prevención de la transmisión materno-infantil
del VIH. Los síntomas debidos al VIH se presentan en niñas y niños pequeños (<5
años), en quienes también es más frecuente la TB. La sospecha de TB en niñas y niños
con VIH se basa inicialmente en la presencia de síntomas clínicos ya descritos: tos,
fiebre, pérdida de peso o no ganancia de peso, apatía. El examen físico puede
acompañarse con exámenes adicionales de acuerdo con la sintomatología (por ej.,
radiografía del tórax). Como en cualquier niña o niño con sospecha de TB, se debe
intentar confirmar el diagnóstico (por ej., el cultivo y Xpert MTB/RIF®).
El diagnóstico de TB en niñas y niños con VIH es más difícil debido a que las
características clínicas compatibles con TB pulmonar pueden deberse a otras
enfermedades pulmonares también frecuentes en este grupo o a la coexistencia de
TB con otros gérmenes, cuyos hallazgos radiográficos también se superponen. Por
otro lado, la prueba de tuberculina también es menos sensible.
Una prueba de Xpert MTB/RIF® negativa no descarta la TB.
Es de extrema importancia identificar el antecedente de contacto con un caso
índice de TB.
En sospecha de TB pulmonar se debe aplicar el Xpert MTB/RIF® como prueba inicial

acompañada del cultivo a toda muestra obtenida ya sea por expectoración
espontanea o inducida y aspirado gástrico. De igual manera en las formas
extrapulmonares (meningitis y TB ganglionar). (30,31)
En niñas y niños con VIH asintomáticos (ver capítulo de prevención).
Tratamiento de la TB en pacientes con la coinfección

El tratamiento de la TB en coinfección TB/VIH adultos, niñas o niños es el mismo que
para la TB en pacientes sin VIH, 2 H,R,Z,E- 4 H,R (Ver tratamiento en adultos, cuadro
No. 3 y en niñas y niños cuadro No.7)
El tratamiento de TB es prioritario en estos pacientes. Si no están en tratamiento

antirretroviral, iniciar primero el tratamiento para la TB y tan pronto como sea posible,
agregar el TARV, independientemente del recuento de CD4. Sin embargo, si el
paciente está con inmuno supresión severa (CD4 <50/ml) se debe iniciar el TARV en el
plazo de 2 semanas después de iniciado el tratamiento para TB. Si el paciente ya
está con TARV, se debe agregar el tratamiento para la TB de acuerdo con lo descrito
anteriormente. (34)

56
Tratamiento del VIH en pacientes con la coinfección
El tratamiento antirretroviral y su seguimiento en la persona con VIH y TB no varían
significativamente del de aquellas sin TB. Al no haber interacciones significativas
entre los INRT (abacavir, didanosina, emtricitabina, lamivudina y zidovudina) e INtRT
(tenofovir) con los medicamentos anti-TB, incluyendo la rifampicina. El TAR se
construye de la misma manera. En el caso de los INNRT (efavirenz, etravirina y
nevirapina), la rifampicina disminuye su concentración plasmática, aunque no lo
hace de manera significativa. Por lo tanto, desde el punto de vista clínico, tanto el
efavirenz como la nevirapina pueden usarse en su dosis convencional; no obstante,
dado el riesgo de hepatotoxicidad de la nevirapina, ésta solo se recomienda cuando
el efavirenz no es una opción.
La siguiente tabla presenta los esquemas de primera línea de la TARV recomendados

para el tratamiento en la coinfección. En las guías de la OMS y de OPS se tiene todas
las alternativas, en caso de no poder utilizar estos.
Cuadro No. 9
Esquemas de primera línea de TAR recomendados en
pacientes con coinfección TB/VIH
Esquema TAR recomendado para administrar junto con

tratamiento de TB en casos coinfectados
Adultos y adolescentes TDF + 3TC o FTC + EFV
Niños mayores de 3 a 10 años ABC + 3TC + EFV
Niños menores de 3 años ABC + AZT + 3TC
tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) +efavirenz (EFV)

57
TRATAMIENTO DE LA TB ASOCIADA A OTRAS
ENFERMEDADES
Tuberculosis y diabetes
La diabetes mellitus (DM) afecta a 55 millones de Personas en las Américas y espera
que su prevalencia aumente a 83 millones para el 2030 (35). En Guatemala en el año
2016 se registró 12.22 % de comorbilidad por diabetes con TB.
La TB ha encontrado un nuevo aliado para reforzar su capacidad de contagio y

expansión en los seres humanos como lo es la diabetes, ambas enfermedades son
serios problemas de salud pública, las personas diabéticas tienen tres veces más
posibilidades de desarrollar TB (35,36) especialmente cuando la diabetes no está
controlada. Además, que el riesgo de infección de TB se aumenta al igual que la
reactivación de una infección latente. El retraso en el diagnóstico de la TB y la
diabetes complica el tratamiento de la TB activa, y aumentan el riesgo de muerte por
cualquiera de estas causas.
La TB, así como la terapia anti-TB pueden alterar el control glicémico en las personas
que tienen diabetes. La tuberculosis puede causar intolerancia a la glucosa, los
medicamentos de la diabetes también pueden afectar el tratamiento
antituberculoso. Un mejor control de las glicemias, mejoramiento de hábitos
alimenticios y ejercicio mejoran la respuesta al tratamiento. (37)
Se recomienda que a todo SR se le realice prueba de glicemia para conocer su estado

respecto a la Diabetes Mellitus y de ser positivo sea tamizado con Xpert MTB/RIF®
Diagnóstico de TB pulmonar en personas con diabetes mellitus.

En personas sintomáticas respiratorias con DM, se debe solicitar el estudio del esputo
por Xpert MTB/RIF® además de cultivo y prueba de sensibilidad como en toda
población de riesgo.
 Si los resultados del Xpert MTB/RIF® son positivos para MTB sensible a
rifampicina, debe iniciar tratamiento de primera línea. Si el resultado es
positivo para MTB y resistente a rifampicina, deberá iniciar tratamiento para TB-
MDR.
 Es preferible el uso de insulina o metformina en estos pacientes, debido a que

la rifampicina presenta interacción con otros hipoglucemiantes.

58
 Además de los controles para la TB: bacteriológicos por baciloscopía y/o
cultivo, el paciente tiene que tener control de su diabetes (nutricional,
glicemias, oftalmológico, renal y vascular).
Frente al antecedente de contacto con un caso índice, si el paciente con

diabetes esta asintomático (no fiebre, no tos, no pérdida de peso, no sudoración
nocturna) se debe valorar riesgo-beneficio para la administración del TITL con
isoniazida.
Diagnóstico de la DM en pacientes con TB

Considerando la epidemia mundial de la diabetes y el abordaje integral de los
pacientes, idealmente se debería descartar la diabetes en todo paciente con TB y en
el mismo establecimiento donde está recibiendo la atención de TB. Sin embargo, se
debe enfatizar la búsqueda de diabetes en pacientes mayores de 40 años, obesos y
con antecedentes de diabetes en la familia.
Valores diagnósticos de diabetes mellitus

 Glicemia en ayunas (al menos 8 horas) > 126mg/dl.
 Prueba de tolerancia a la glucosa oral: a 2 horas de la ingesta >200mg/dl.
 Prueba al azar: > 200mg/dl.
 Hemoglobina glucosilada: A1C mide el promedio de la glucosa en sangre
durante los últimos 2 a 3 meses: A1C >6.5 %.
Paciente diagnosticado con DM debe ser referido para ser anotado en el registro de
diabetes, la dosificación de hipoglucemiantes y las interconsultas pertinentes para
una atención integral.
Otras Inmunodeficiencias
Se ha demostrado que el esquema de primera línea es igualmente efectivo en
enfermos con distintos grados de inmunodepresión que en personas sanas.
Silicotuberculosis
Aumenta el riesgo de TB en grado variable, el polvo de sílice interfiere con las
funciones defensivas del bacilo M. tuberculosis y favorece el desarrollo de la
silicotuberculosis. En los pulmones aparecen nuevas opacidades generalmente en
los lóbulos superiores con presencia de grandes masas fibróticas o cavidades.
Insuficiencia hepática
Los enfermos con insuficiencia hepática descompensada con confirmación de
laboratorio al momento del diagnóstico deberán esperar a que mejore la función

59
hepática. En el caso de pacientes muy graves, deberán recibir un esquema basado
en medicamentos menos hepatotóxicos. El medicamento antituberculoso más
hepatotóxico es la pirazinamida (Z) después le siguen la isoniazida (H) y rifampicina
(R). Es importante que el paciente sea evaluado por expertos para decidir el
esquema que recibirá.
Enfermedad renal avanzada

Es necesario la evaluación clínica completa y test de aclaramiento de creatinina en
orina en 24 horas, de acuerdo con este resultado puede estar indicado reducir las
dosis de determinados fármacos o aumentar el intervalo de su administración.
Cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 50 ml/minuto se deberá ajustar la
terapia. En pacientes que se encuentran en diálisis hay que dar tratamiento al
terminar cada sesión de diálisis. (7

60
CAPÍTULO VIII TEMAS ESPECIALES
Embarazo
Deben seguirse las mismas pautas recomendadas, tratamiento y TDO (Ver adulto
mayor).
Ninguno de los medicamentos orales de primera línea tiene efectos teratógenos.
La lactancia no está contraindicada, se pueden emplear todos los fármacos
antituberculosos, ya que, aunque parte de ellos pueden pasar a través de la leche
materna, lo hacen en cantidades insuficientes para causar efectos adversos.
Toda mujer en edad fértil que curse la enfermedad se le deberá realizar prueba de
embarazo en la evaluación inicial y recomendar medidas de anticoncepción
hormonal (DIU-Jadelle) y/o la operación definitiva si así lo desean. Si la madre fue
recientemente diagnosticada, tener precaución de control de infecciones con la
utilización de protector (tapa bocas) hasta completar los dos primeros meses del
tratamiento con resultados de baciloscopías negativas.
Alcoholismo
Estos pacientes tienen mayor índice de irregularidad y de abandono en la
quimioterapia, pero no presentan mayor toxicidad a las drogas mientras tengan
buena función hepática y se curan de igual manera que los pacientes no
alcohólicos, los medicamentos deberán indicarse por kilo de peso, para evitar riesgos
de toxicidad.

61
CAPÍTULO IX SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN
TRATAMIENTO
Adherencia al tratamiento
El personal de salud deberá de atender al paciente con amabilidad, en su

idioma materno y con enfoque de género y respetando sus creencias culturales
humanas.
 Brindar atención integral y con pertinencia cultural asesorándolo (consejería)

sobre la enfermedad durante todo el tratamiento tanto al paciente como a su
familia para garantizar la adherencia al tratamiento y así evitar los abandonos.
 Indicar al paciente que algunos síntomas de la enfermedad desaparecen
antes de concluir el tratamiento (no significa que el paciente este curado,) por
lo que debe de continuar con el tratamiento hasta concluirlo.
 Informar al paciente sobre las reacciones adversas de los medicamentos anti-
TB para brindar una atención oportuna.
 Dedicar el tiempo necesario para explicar al paciente la duración del
tratamiento que puede ser de seis meses o más y que debe de ser supervisado
para garantizar el cumplimiento de este.
 La historia clínica es la pauta principal para diseñar los tratamientos en los
pacientes en que se sospecha resistencia. Esta debe de ser una investigación
exhaustiva de la historia de uso de medicamentos y toda la información
disponible en los expedientes de los pacientes (tratamientos anteriores,
cumplimiento del tratamiento estrictamente supervisado, RAFA, resultado de
PSD, complicaciones, entre otras).
Se recomienda que el personal profesional y técnico capacitado y con

buen desempeño en el manejo operativo de la TB y TB-DR en todos los
niveles de gestión, no debería ser removido del cargo por lo menos 2 años,
o hasta que no se disponga de un personal con similares características.
Para lograr la adherencia al tratamiento, el Ministerio de Salud Pública y

Asistencia Social a través de los servicios, garantiza la gratuidad de los
exámenes y del tratamiento.

62
Evaluación médica y nutricional
Todas las evaluaciones iníciales deberán tener: una historia clínica completa, examen
físico, pruebas de laboratorio, evaluación psicológica y de trabajo social. El personal
de salud a cargo del paciente debe asegurar y facilitar el cumplimiento de las citas
médicas y el control de peso mensual del paciente. La evaluación médica puede
requerir prueba de laboratorio y radiografías adicionales al control del esputo, el
personal médico deberá asegurar que las pruebas de seguimiento y órdenes
médicas han sido cumplidas en el expediente, así como la anotación del peso del
paciente.
Posterior a la evaluación médica es necesaria la discusión del caso como parte

integral y vital de la buena actividad del TDO, con ello se logra obtener apoyo entre
los miembros del equipo, se analizan situaciones particulares de los casos y se
exploran ideas para la solución de los problemas identificados en el manejo de los
pacientes. Estas discusiones son críticas para:
Asegurar la continuidad en el tratamiento

 Discutir el tratamiento, adherencia y respuesta al mismo.
 Evaluar la posibilidad de egreso y determinar la fecha de la misma.
 Determinar cuándo se completa la fase inicial del tratamiento y los cambios
necesarios para la fase de continuación.
 Determinar la necesidad de pruebas de seguimiento (baciloscopía,
radiografía, etc.).
 Documentar los problemas, hallazgos y acciones tomadas para asegurar la
continuidad del control médico y control de calidad.
 Analizar casos sospechosos de drogorresistencia.
Indicación de hospitalización
Está demostrado que el éxito del tratamiento no depende del reposo en cama y la
hospitalización. Actualmente no existe indicación de ingreso hospitalario por el solo
hecho de tener TB. Sin embargo, no es infrecuente que sea necesario recurrir a la
hospitalización, bien sea por la gravedad del paciente, como por complicaciones
derivadas de la enfermedad o de sus secuelas (empiema, fistula broncopleural, etc.).
En el caso de requerirse la hospitalización, se debe referir al paciente a nivel superior
especializado con toda la documentación, (historia clínica, resultados de exámenes,
cultivo, baciloscopías, PSD, Rx u otros, tarjeta de tratamiento, tarjeta de notificación
de eventos adversos, notas de enfermería etc.)
Causas de hospitalización
 Enfermos en muy mal estado general de salud.
 Complicaciones: hemoptisis severa, insuficiencia respiratoria, desnutrición
severa, neumotórax espontaneo.
 Asociaciones patológicas: Insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepato-renal,
insuficiencia respiratoria.
 Toxicidad o reacciones adversas graves a las drogas.
 Tuberculosis de la cadera o de la columna vertebral.

63
 Indicaciones sociales: pacientes que no tienen hogar o condiciones para
cumplir con el tratamiento ambulatorio. (5)
TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (TDO)

El factor que dificulta alcanzar la tasa de curación es el escaso cumplimiento del
tratamiento de los casos detectados. Es muy importante que el paciente reciba el
tratamiento anti-TB en el establecimiento de salud más cercano a su casa. Por tal
razón, la administración del tratamiento deberá realizase en todos los
establecimientos de salud.
El tratamiento directamente observado (TDO) es la acción que asegura tasas de

curación altas en paciente con TB. Debe de aplicarse sin excepción a todos los
pacientes, pulmonares o extrapulmonares, durante todo el tratamiento. Implica que
el personal de salud aliente, eduque y observe la ingesta del tratamiento con los
medicamentos, dosis e intervalos en forma correcta en una sola toma al día,
mediante la modalidad de supervisado en boca, (23) el cual debe de ser ingerido
principalmente en ayunas con agua pura o algún jugo (no lácteos o alimentos que
tengan grasa) para asegurar una buena absorción.
Responsables del manejo del paciente con tuberculosis
Detección Oportuna de casos. Todo trabajador de salud tiene la tarea dentro y fuera
de los servicios de salud de detectar al SR (sintomático respiratorio).
El personal de enfermería juega un papel primordial ya que debe crear un vínculo

enfermera-paciente-familia y comunidad, para asegurar la adherencia al
tratamiento y cortar la cadena de trasmisión.
Búsqueda de Casos
o Pasiva o intramuros
Es la búsqueda que se realiza entre las personas que asisten a las unidades de salud
no importando el motivo de la consulta, se debe realizar preferentemente en SR
mayores de 10 años.
o Activa o extramuros
Es la búsqueda que se realiza fuera de las unidades de salud y se recomienda
intensificarla en grupos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Los grupos
de mayor vulnerabilidad son:
 Contactos de caso índice.
 Personas privadas de libertad (centros penales),
 Orfanatos.
 Jornaleros.
 Migrantes.
 Personas en asilos.
 Comunidades indígenas.
64
Quienes participan en la búsqueda
 Personal de salud.
 Comadronas.
 Facilitadores comunitarios.
 Líderes comunitarios.
 Líderes religiosos.
 Terapeutas tradicionales.
 Ex –pacientes.
 Comunidad en general.
El personal antes mencionado debe de tener conocimiento de la definición de

sintomático respiratorio, de tal forma que pueda hacer una referencia oportuna al
servicio de salud más cercano y proceder a la toma de muestra.
Toma de la muestra: tanto el médico como el personal de enfermería debe explicar

la técnica para obtener una buena muestra de esputo que no sea saliva (inhalación
profunda y tos para obtener muestra de vía aérea inferior).
El personal de enfermería encargado del programa explicará de manera sencilla que

debe de dar las muestras para baciloscopía de esputo y entregarla al laboratorio, si
el servicio no cuenta con laboratorio, almacenará la muestra en termo para ser
enviado a laboratorio de referencia. (Ver Manual de normas y procedimientos para
la toma de muestras y su envío al Laboratorio Nacional de Salud (segunda Edición,
2015)
El paciente que es identificado en un hospital deberá seguir los lineamientos internos

para toma y conservación de la muestra.
Tratamiento
El tratamiento es la actividad central de la atención integral del paciente, lo que
permite cortar la cadena de transmisión.
Todos los fármacos deben administrarse simultáneamente, ya que facilitan la

adherencia, mejoran la eficiencia y proporcionan mayor tolerancia.
Tanto el médico tratante como el personal de enfermería a cargo del programa son
actores clave y tiene participación importante en este componente para lograr la
adherencia al tratamiento durante el proceso, estableciendo comunicación directa
con el paciente, la familia y la comunidad. El tratamiento debe ser ambulatorio en
todas las unidades de salud y estrictamente supervisado por el personal de
enfermería u otra persona capacitada; durante el tratamiento, considerando lo
siguiente:
 Asegurar el tratamiento completo personalizado para el paciente.

 Contar de preferencia con un área iluminada y con ventilación natural para la
administración del tratamiento.

65
 El horario debe ser flexible (no hacer esperar al paciente), respetando la
individualidad del paciente.
 Informar al paciente sobre la importancia de la toma del medicamento y la
supervisión estricta de éste.
 Informar al paciente la importancia de los controles de baciloscopía durante el
tratamiento para asegurar su curación
 El paciente no debe llevar el tratamiento a su casa (en caso de no asistir y
realizar visita domiciliaria, no dejar los medicamentos por ningún motivo en la
casa del paciente).
 Los medicamentos deben estar en un lugar seguro (clínica, botiquín, post
consulta, farmacia). (Ver guía de logística de medicamentos, 2010)
 El servicio de salud debe asignar a la persona responsable de administrar el
tratamiento al paciente el fin de semana y días festivos.
 Orientar al paciente y familia sobre el padecimiento y el tratamiento a seguir.
 Brindar confianza al paciente para que siga cada instrucción del personal de
salud e invite a sus familiares para realizar los estudios de contactos
correspondientes.
 Vigilar las reacciones adversas a los medicamentos y comunicarlo al médico
inmediatamente.
 Notificar el caso de acuerdo con el sistema de información.
 Registrar en la tarjeta de administración de tratamiento y libro de tratamiento.
 Motivar al paciente para que informe en caso de necesitar migrar a otro lugar
para indicarle donde se le puede ayudar a continuar su tratamiento.
 Reportar al personal de enfermería cualquier irregularidad en la toma de
medicamentos por parte del paciente.
El auxiliar de enfermería o encargado del programa debe de tener en cuenta

durante la administración del tratamiento los 5 correctos:
 Paciente correcto (etiquetar el tratamiento si se maneja en clínica, verificar

expediente).
 Medicamento correcto.
 Dosis correcta (de acuerdo con el esquema establecido).
 Vía correcta (administración oral).
 Horario flexible.
El profesional de enfermería tiene a su cargo la supervisión del tratamiento del

paciente a través de las siguientes acciones:
 Revisión de fuentes primarias para la verificación correcta de la información

del paciente (tratamiento, controles, esquemas de medicamento, contactos.)
 Vigilar el manejo correcto del TDO.
 Establecer comunicación efectiva y afectiva con el paciente para motivarlo a
que se adhiera al tratamiento hasta completarlo.

66
 Buscar alternativas o estrategias de apoyo a nivel comunitario para los
pacientes que no puedan asistir al servicio de salud.
 Identificar líderes de la comunidad (promotores, maestros, parteras, religiosos,
terapeuta tradicional) así como ex enfermos, capacitarlos y motivarlos para
que apoyen en actividades relacionadas con los pacientes (visita a pacientes
que abandonan.)

67
CAPÍTULO X REACCIÓN ADVERSA (RAFA)
Reacciones Adversas a Medicamentos Antifimicos (RAFAS)
Los medicamentos anti-TB de primera línea generalmente son bien tolerados, pero
pueden producir reacciones adversas diversas, la mayoría no necesitan ningún
cambio y solo una pequeña proporción (2-3 %) de casos pueden ser graves e incluso
mortales, obligando según sea el caso a una suspensión temporal o definitiva de uno
o más fármacos. (7)
Es importante el seguimiento, evaluación y el cumplimiento de la normativa en
cuanto al tratamiento y su dosificación.
Todo personal de salud debe de saber reconocer y manejar las RAFA de acuerdo
con su nivel de competencia.
Las principales reacciones adversas se clasifican en:

 Reacción por intolerancia: las más frecuentes, en general relacionadas con la vía
de administración, como las gastralgias y que se resuelven con ajuste de dosis o
medidas sintomáticas simples.
 Reacción por toxicidad (incluye las idiosincráticas): generalmente son dosis
dependiente y comprometen a un órgano determinado. Se puede prevenir
ajustando la dosis al peso y a la edad. La reacción idiosincrática es la forma
extrema de RAFA de causa genética.
 Reacción de hipersensibilidad: capaz de ser desencadenada por cualquier
medicamento, que al actuar como antígeno es capaz de despertar la respuesta
del sistema inmune. Se presentan generalmente en forma precoz (2da a 4ta
semana) del inicio del tratamiento. Se presentan con erupción cutánea
pruriginosa y fiebre y que puede progresar hasta una dermatitis exfoliativa con
compromiso de mucosas. Se acompaña de eosinofilia.
Clasificación de RAFA
Para un abordaje práctico se dividen en reacciones leves y que generalmente se
pueden manejar en el mismo establecimiento con medidas sintomáticas. Las
reacciones graves que deben ser manejados por equipo multidisciplinario. La
indicación para un primer nivel es suspender el o los medicamentos y referir a un nivel
superior, ya que muchas veces su manejo necesitara hospitalización.

68
Cuadro No. 10
Reacciones adversas leves a fármacos anti-TB de primera línea
Reacciones adversas leves
Medicamento
Reacción adversa probable de mayor a Revisar dosis y continuar tratamiento
menor
Administre los medicamentos con pequeñas
Anorexia, náuseas, dolor porciones de comida. Si los síntomas persisten
abdominal Pirazinamida o empeoran o presenta vómitos incohercibles
Rifampicina o cualquier signo de sangrado, considere la
Isoniazida reacción severa y refiera urgente a nivel
superior
Pirazinamida Aspirina o antiinflamatorios no esteroideos o

Dolor articular Rifampicina paracetamol
Isoniazida
Sensación de ardor, Isoniazida Piridoxina 50-75mg diario
adormecimiento u hormigueo en
manos y pies
Somnolencia Isoniazida Evaluar
Orina color naranja Rifampicina Avisar al paciente que es normal
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Programa Nacional de Tuberculosis. (2009) Protocolo de Atención del Paciente
con Tuberculosis. Guatemala
Cuadro No. 11
Reacciones adversas severas a fármacos anti-TB de primera línea
Reacciones adversas severas
Reacción adversa Medicamento probable Suspenda el o los medicamentos
responsables y remita a nivel superior
Eritema cutáneo con o sin Estreptomicina Suspenda todos
prurito Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Tinitus, Sordera Estreptomicina Suspenda
Mareos (vértigo y nistagmos) Estreptomicina Suspenda
Ictericia (excluyendo otras Isoniazida Suspenda todos
causas), hepatitis Pirazinamida
Rifampicina
Confusión (sospechar de falla La mayoría de los Suspenda todos
hepática aguda si hay ictericia) medicamentos
Alteración visual (excluyendo Etambutol Suspenda
otras causas)
Shock, purpura, falla renal Rifampicina Suspenda
aguda
Disminución de diuresis Estreptomicina Suspenda
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Programa Nacional de Tuberculosis. (2009) Protocolo de Atención del Paciente con
Tuberculosis. Guatemala

69
Grupos de riesgo para desarrollar RAFA
Estos grupos deben identificarse y hacer seguimiento cuidadoso durante el
tratamiento
 Ancianos: por cambio en el metabolismo de los medicamentos.
 Desnutridos: por la alta prevalencia de hígado graso e hipoalbuminemia.
 Embarazo y puerperio: por cambios similares a la desnutrición.
 Alcohólicos: cambios similares a la desnutrición.
 Disfunción hepática y renal que se afectan por el metabolismo de los
medicamentos.
 VIH: a mayor inmunosupresión mayor riesgo de RAFA
 Tratamiento con otros medicamentos: si utilizan el mismo mecanismo
metabólico.
 TB diseminada o avanzada: probablemente por el mismo mecanismo que la
desnutrición.
 Atopía y antecedentes de RAFA en familiares.
 Género: las mujeres tienen más riesgo de compromiso hepático.
 Diabetes mellitus: alteración del metabolismo de los medicamentos.
Lo que debe de hacer el equipo multidisciplinario

 Debe tratarse en lo posible de rescatar todos los medicamentos de primera
línea. El rescate de medicamentos debe ser dirigido por especialista y bajo
hospitalización.
 De no ser posible el rescate de los medicamentos que aseguren la curación, se
deberá diseñar un nuevo esquema.
 La decisión de cambio de tratamiento debe hacerse en consenso con un
grupo de especialistas, a quienes se debe enviar el expediente del paciente
con toda la información necesaria.
 Si el esquema requiere cambio de al menos dos medicamentos, el paciente
debe ser egresado como fracaso terapéutico e ingresado a una nueva
cohorte de pacientes.
 Si entre los medicamentos causantes de la RAFA esta la rifampicina y no se la
puede rescatar, el paciente deberá ingresar a tratamiento completo de
segunda línea.
Todas las sospechas de reacciones adversas a un medicamento deben ser

reportadas al Programa de TB en la hoja de notificación por parte de los
profesionales de salud (medico, enfermera, auxiliar de enfermería otros) nó
importando si son leves, moderadas o graves. El PTB a su vez, reportará a la Unidad
de farmacovigilacia. (Ver anexo 15)
E-MAIL: farmacovigilancia.gt@gmail.com-PortalWeb: www.mspas.gob.gt-
www.medicamentos.com.gt
Las unidades ejecutoras deberán asegurar la inclusión financiera necesaria en sus

Programaciones Anuales (POA) para la compra de medicamentos para combatir las
RAFA y de ser necesarios el costo de hospitalización y exámenes complementarios.

70
Cuadro No. 12
Conducta por seguir en el manejo de RAFA
Medicamento Reacción adversa Conducta a seguir

Hepatitis sintomática Interrupción de tratamiento y evaluación
de transaminasas y bilirrubinas
Neuropatía periférica Vigilancia y administración de piridoxina
(Vitamina B6 de 25-50mgs/día
Isoniazida (H)
Hipersensibilidad cutánea (raro) Si es grave interrumpir tratamiento y
desensibilizar si el medicamento es
esencial
Reacciones cutáneas Si es grave omitir
Reacciones gastrointestinales Tratamiento sintomático
Síndrome “flu-like” semejante a una
gripe, más frecuente en fase
intermitente del tratamiento Observación
Rifampicina (R) Hepatitis asintomática, caracterizada Vigilancia especialmente en enfermos

por elevación de bilirrubinas, pero no con hepatitis crónica
de transaminasas
Reducción en la eficacia de
anticonceptivos orales, Según criterio medico
anticoagulantes e hipoglucemiantes
orales
Purpura trombocitopénica Suspensión definitiva del fármaco
Disnea semejante a asma Tratamiento sintomático, suspensión del

fármaco
Artralgias Suspensión si es intensa
Hepatitis sintomática Tratamiento sintomático
Nausea y anorexia Tratamiento sintomático
Gota Suspensión definitiva
Pirazinamida (Z)
Hipersensibilidad cutánea y Suspensión del fármaco
generalizada
Hiperuricemias asintomáticas- muy No requiere suspender el tratamiento
frecuentes
Tratamiento sintomático o suspensión del

Etambutol (E) Neuritis óptica tratamiento si no mejora
Hipersensibilidad o Neuropatía Criterio medico (evitarse con enfermedad
periférica renal grave)
Nauseas Tratamientos sintomáticos
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Programa Nacional de Tuberculosis. (2009) Protocolo de Atención del Paciente con
Tuberculosis. Guatemala

71
CAPÍTULO XI PREVENCIÓN
Las medidas de prevención comprenden aspectos como la aplicación de la vacuna
BCG, la investigación de contactos y el control de infecciones, este último será
tratado en la guía correspondiente. Cabe recalcar que la TB siendo una
enfermedad trasmisible, prevenible y curable, a diferencia de otras enfermedades
infecciosas, la vacuna juega un rol crucial, en la TB la mejor prevención es cortar la
cadena de transmisión mediante el diagnóstico oportuno y el tratamiento de los
pacientes infecciosos hasta su curación. Educar a la población en general es
importante para mejorar la percepción de la enfermedad, para que busquen ayuda
en el centro de salud más cercano a su domicilio frente a cualquier síntoma
sospechoso de TB.
Una indicación muy puntual de conducta higiénica, como en cualquier patología

respiratoria, es indicar a los enfermos que se tapen la boca al toser o estornudar,
siendo primordial el uso de tapabocas por lo menos durante las primeras dos
semanas de tratamiento o hasta que la baciloscopia esta negativa.
Vacunación BCG
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guering) es un derivado vivo atenuado del
Mycobacterium bovis, continúa siendo recomendada como una herramienta para
proteger a los niños no infectados en comunidades con alta endemia de TB. Su
función es reemplazar en etapa temprana una infección tuberculosa con una cepa
virulenta capaz de despertar las defensas contra una infección posterior.
Debido a múltiples factores no se ha podido medir su eficacia en cuanto a
protección general contra la TB, pero en relación con las formas severas de
diseminación linfo-hematica (miliar y meningitis) ha mostrado ser particularmente alta
(86 %). Su efectividad es principalmente en menores de 2 años, justamente el
periodo de mayor vulnerabilidad de los niños (39). La revacunación no ha mostrado
conferir una protección adicional por lo que no está recomendada.
La respuesta positiva de la tuberculina al BCG es un marcador de hipersensibilidad y
no necesariamente de inmunidad, al igual que la cicatriz, que solo indica que fue
bien aplicada pero no la presencia de inmunidad.
BCG y Tuberculosis
 Todo recién nacido sin evidencia de enfermedad tuberculosa, contacto de
madre con TB bacteriológicamente confirmada, recibirá isoniazida durante 6
meses 10mg/Kg/día, (máximo 300 mg diarios).
 Al cumplir los tres meses de terapia preventiva con isoniazida se practicará PPD, si
el resultado de PPD es negativo, se vacunar con BCG y suspenderá terapia
preventiva con isoniazida, si el resultado de PPD es positivo, prolongar la terapia
preventiva con isoniazida hasta completar 6 meses.

72
BCG y VIH
 En lactantes, hijos de madres con VIH se recomienda con evidencias de alta
calidad que se realice una prueba de identificación de ácidos nucleicos virales
en sangre entre la 4ta a 6ta semanas de vida, o lo más pronto posible después de
esta edad. Si el resultado virológico es positivo, se debe iniciar sin retraso el TARV y
enviar una segunda muestra para confirmación. En lactantes que se sabe que
están infectados con VIH, no se debe aplicar la BCG.
 Todo lactante menor de un año con VIH, deberá recibir Terapia Preventiva con
Isoniazida (TPI) a 10mg/kg por 6 meses, solo si es contacto de un caso con TB.
 En niños, hijo de madre sin VIH o que se desconoce su estado de VIH y sin
evidencias de enfermedad, debe ser vacunado con BCG.
Es importante que toda mujer embarazada tenga la prueba de VIH para poder
instaurar medidas de prevención de la transmisión materno-infantil del VIH.
INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS
Es el proceso sistemático que intenta identificar casos de TB previamente no
diagnosticados entre los contactos de un caso índice e incluye evaluar la infección
latente para identificar posibles candidatos. En países con alta incidencia a nivel
mundial, al momento del diagnóstico de un caso índice, hasta el 50 % de los
contactos ya están infectados, el 5 % de estos presentan TB activa y la mitad de ellos
con baciloscopía positiva. Extrapolando esta información al país, para el 2015 de los
3,325 casos incidentes notificados, 2,566 tuvieron TB pulmonar con bacteriología
confirmada (casos índices). Si se estima un promedio de 3 contactos cercanos por
cada caso índice y entre ellos una prevalencia de 2.5 % de TB activa con
bacteriología positiva, con el estudio de contactos se podría identificar 192 nuevos
casos con TB activa y muchos más para TITBL.
De acuerdo con esta información, el estudio de contactos es una medida importante de salud
pública costo efectivo para la detección activa de pacientes y para el tratamiento de
personas infectadas que de otra forma se constituirán en el reservorio de la enfermedad.
Identificación de caso índice

Se consideran casos índices, de quienes se debe hacer el estudio de contactos:
o Pacientes con TBP bacteriológicamente confirmada o clínicamente
diagnsoticada.
o Pacientes con TB-MDR o XDR (comprobada y con sospecha).
o Pacientes con TB/VIH.
o Paciente con TB en niña o niño <5 años.

73
Identificación de contactos
Para la investigación se estandarizan los contactos en:
 Contacto domiciliario: una persona que comparte con el caso índice el mismo
espacio de vivienda cerrada por una o más noches o por periodos más extensos
(mas de 8 horas) durante el día durante los tres meses previos a que el caso índice
inicie el tratamiento actual.
 Contacto estrecho: una persona que no es contacto domiciliario pero que
comparte con el caso índice el mismo espacio cerrado como lugares de
reuniones sociales, lugar de trabajo o establecimientos, por periodos extensos
(mas de 8 horas) durante el día durante los tres meses previo al inicio de
tratamiento actual.
Priorización de contactos
Se recomienda como una prioridad la evaluación clínica de TB activa en los
contactos domiciliarios y estrechos basados en el riesgo de tener o desarrollar una TB
activa o por las potenciales consecuencias de la enfermedad si esta se desarrolla. Se
debe dar prioridad a:
o Personas de cualquier edad con síntomas sugestivos de TB,
o Niñas y niños< 10 años,
o Personas con inmunocompromiso conocido o sospechado (especialmente
con VIH y diabetes, IRC)
o Contactos de caso índice con TB-R/M/XDR (comprobado o con sospecha).
Pasos para realizar estudio de contactos

Censo de Contactos
Al diagnóstico de un caso índice se levantará un censo de personas de cualquier
edad expuestas y que deben ser sometidas al estudio según riesgo de infección al
que han estado sometidos. Se deberá hacer cita con el paciente para la visita
domiciliaria. Se priorizan menores de 10 años y personas con VIH de cualquier edad.
Visita domiciliaria
A partir de la fecha del diagnóstico y en lo posible dentro de las dos primeras
semanas se efectuará la visita domiciliaria por la enfermera del establecimiento de
salud para evaluar a los contactos de acuerdo con el listado en identificación de
contactos. Priorizar a los menores de 10 años o personas inmunocomprometidas.
Conducta por seguir entre contactos

o Contactos mayores de 5 años con síntomas compatibles descritos
anteriormente, deben ser examinados con baciloscopía y/o Xpert
MTB/RIF®.
o Contactos con VIH: deben ser examinados para descartar TB activa
siguiendo los pasos descritos a continuación:
 Asintomático de acuerdo con el algoritmo de descarte clínico de TB,
debe iniciar TITBL con isoniazida 5mg/kg/día/por 6 meses.

74
 Con cualquier síntoma sospechoso de TB: debe examinarse para TB
pulmonar con Xpert MTB/RIF® o cualquier otra prueba según
sospecha de TB.
o Contacto menor de 5 años:

 Asintomático de acuerdo con lo descrito en capítulo de ITBL, debe
recibir TITBL con isoniazida 10 mg/kg/día/por 6 meses
 El antecedente de contacto es el dato más importante, la presencia
de tres o más hallazgos de los descritos: fiebre prolongada, tos
prolongada, pérdida de peso o falla en incremento comprobado
por el carné de crecimiento, decaimiento y anorexia, se puede
iniciar tratamiento para TB infantil de acuerdo con dosis y esquema
detallado en el capítulo.
 Si el niño no reúne los criterios necesarios, administrar un curso de
antibióticos de amplio espectro que no sean quinolonas ni
aminoglucósidos por 10 días y valorar. Si el niño mejora administrar
TITBL, si el cuadro persiste o empeora, administrar el tratamiento para
TB infantil.
 En estas situaciones no es necesario el PPD, ya que el antecedente
de contacto tiene mayor valor predictivo. (40)
TUBERCULOSIS DROGORRESISTENTE
La resistencia simultánea a la isoniazida y la rifampicina o TB-MDR es un obstáculo
para garantizar la curación del 100 % de los pacientes y por ende el control de la
enfermedad. Tratar de curar a un paciente portador de una cepa resistente es un
reto técnico, médico, social y económico.
Más información, referirse al Manual para el manejo programático de Tuberculosis

Drogorresistente
Si se sospecha de casos con TB-MDR referir a hospital especializado:

Quezaltenango Hospital Rodolfo Robles
Guatemala Hospital San Vicente
Casos infantiles Hospital de Infectología Pediátrica

75
CAPÍTULO XII INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS PARA EL
REGISTRO DE CASOS
Solicitud de Baciloscopía
Se solicita a cada paciente sintomático respiratorio (SR) detectado en los servicios de
salud, la cual será entregada al laboratorio con las muestras solicitadas según
normativa (3), para emitir el diagnostico de tuberculosis, es importante el llenado
adecuado y correcto. No utilizar la solicitud para envolver el recipiente que contiene
la muestra. (Ver anexo 8)
Libro de Pesquisa
Tiene como función llevar el registro mensual de los sintomáticos respiratorios (SR) que
se detectan en las unidades de salud, el método diagnóstico realizado y los
resultados de dichos exámenes. Este libro es de suma importancia para el informe
mensual que se deberá rendir al final de cada mes, pues de aquí se obtienen la
mayoría de los datos para el informe. Como cualquier registro, debe de ser llenado
de acuerdo con las instrucciones forma correcta y adecuada. (Ver anexo 9)
Libro de laboratorio
Lleva el registro de las muestras enviadas para el diagnostico de los SR y las
baciloscopías de control de los pacientes bacteriológicamente confirmado con
baciloscopía (+). Así también, se registran los resultados de Xpert MTB/RIF®., los
cultivos y las pruebas de VIH. Como cualquier registro debe de ser llenado de forma
correcta y adecuada. (Ver anexo 10)
Libro de seguimiento
Es de suma importancia ya que permite ver la evaluación del enfermo, desde que se
le diagnosticó la enfermedad hasta el final de su tratamiento, indicando el esquema
del paciente, su control por medio de las baciloscopías (cuando corresponda) y su
condición final de egreso, (curado, tratamiento completo, etc.). Es también
importante debido a que por medio de este libro se hace el estudio de cohorte de
tratamiento, que permite evaluar la eficiencia del servicio y eficacia del tratamiento.
(Ver anexo 11)
Notificación de caso
Debe ser llenada en triplicado (1 para el registro del paciente, 1 para dirección de
área de salud y 1 para el programa de tuberculosis). Verifique que todos los datos
estén anotados y completos, también se debe de verificar que los datos en la
notificación sean iguales a los del libro de pesquisa y al libro de seguimiento. (Ver
anexo 12)
Tarjeta de control de tratamiento directamente observado (TDO).
Debe de tener los mismos datos de la hoja de notificación y del libro de seguimiento
de tratamiento. Está diseñada para llevar el control de las citas y asistencia del
paciente. Se verifica además la evolución del tratamiento por medio de las
baciloscopías de control. De suma importancia son las visitas domiciliarias por
realizar, y la anotación de la búsqueda de contactos en especial para la protección
de los menores. (Ver anexo 13)
76
Hoja de referencia
Se utiliza cuando un paciente debe de ser traslado a otro servicio, ya sea para iniciar
o continuar tratamiento, utilice la hoja de referencia registrando toda la información
allí solicitada para que el servicio que la recibe tenga toda la información necesaria
del enfermo. El servicio que recibe debe de notificar al servicio que envío al paciente
sobre su llegada; es igual de importante que una vez que el enfermo termine su
tratamiento sea notificada la condición de egreso al servicio donde inicio su
tratamiento (indispensable para el estudio de cohorte). (Ver anexo 14)
Hoja de contrarreferencia
Se utilizará cuando el paciente referido a un área de salud u hospital regresa
nuevamente al servicio que lo refirió para continuar con su tratamiento. (Ver anexo
15).
Solicitud de cultivo (Ver anexo 16)
Boleta de Reacciones Adversas (RAFA) (Ver anexo 17)
Consentimiento informado
Este documento permitirá respaldar que el paciente conoce el beneficio y las
reacciones adversas del medicamento antifímicos, por lo que se deberá llenar en la
medida de lo posible al iniciar el tratamiento de primera línea de TB. (Ver anexo 18)
Estudio de cohorte de tratamiento
 El estudio de cohorte es un instrumento para el análisis de toma de decisiones

y acciones.
 Tiene como finalidad evaluar la eficiencia de los servicios en lo referente al
tratamiento y seguimiento de los enfermos de tuberculosis.
 Es una prioridad para el programa de tuberculosis.
 Considerando los diferentes tipos de pacientes que inician tratamiento, se
pueden construir tantas cohortes como grupos de pacientes estén en
tratamiento.
 El estudio debe de realizarse después de haber concluido el tratamiento y se
catalogan por condiciones de egreso.
Tasa de Éxito
(No de casos nuevos bacteriológicamente confirmados)+
(No. De casos nuevos bacteriológicos confirmados con tratamiento completo)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Total de casos evaluado

77
Pasos a seguir
 Marcar los enfermos de tuberculosis de todas sus formas: bacteriológicamente
confirmados, clínicamente diagnosticados, extrapulmonares, nuevos y antes
tratados (fracasos, perdida al seguimiento, recaídas), casos TB/VIH, por sexo y por
grupos de edad (0-4, 5-14, 15-25, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, mayores de 65), que
iniciaron tratamiento en el servicio de acuerdo con el trimestre del año; para ello
revise su libro de tratamiento y seguimiento.
 En los casos bacteriológicamente confirmados con baciloscopía positiva se
espera tenerla condición de egreso en el 6º mes de tratamiento, sin
embargo, el tratamiento puede prolongarse por lo que el cierre de la
cohorte se producirá cuando se termine el tratamiento y el análisis de la
cohorte se hará al completar un año
 bacteriológicamente confirmados por Xpert MTB/RIF® o cultivo, tendrá
condición de egreso hasta el 7º mes de acuerdo con resultado de cultivo.
 Los reportes se deben hacer de forma trimestral, así que debe agruparlos de
acuerdo a los 4 trimestres del año.
 Para clasificar a los pacientes, el caso solo puede egresar de acuerdo a las
condiciones establecidas por el programa.
 El análisis de cohorte estandarizado internacionalmente se hace un año después,
lo que permite que todos los pacientes que ingresaron en un período dado hayan
terminado el tratamiento.
Así, los pacientes que ingresaron del 1ro de enero al 31 de diciembre del 2016, la
condición de egreso se registrara en el libro de tratamiento, conforme lo vayan
terminando. El análisis final de la cohorte del 2016 se hará cuando al último
paciente que ingreso el 31 de diciembre del 2016 tenga una condición de egreso.
Para fines prácticos la cohorte del 2016 se debe evaluar en enero del 2018 en
base a los cuatro reportes trimestrales (ver anexo 19).
Llenado de reporte de estudio de Cohorte

1. Ingrese todos los casos de tuberculosis que iniciaron tratamiento de acuerdo
con los trimestres establecidos.
2. Anote este número en el espacio marcado “Total de casos registrados “.
3. Revise las condiciones de egreso de cada uno de los casos y anótelos en la
casilla correspondiente
4. Verifique que la suma de las condiciones de egreso debe ser igual a los casos
registrados.
5. Para servicios que manejen pocos pacientes (menor de 10 casos) no es
recomendable que obtenga porcentajes por cada condición de egreso por
trimestre.

78
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Atopia: Es un estado genéticamente determinado, de hipersensibilidad a los

alérgenos ambientales, son trastornos alérgicos mediados por el efecto de
anticuerpos IgE sobre las células. Las principales enfermedades que sufren estos
pacientes son Asma, fiebre de heno, sinusitis y dermatitis atópica.
Antígeno Leucocitario Humano: (HLA) conjunto de moléculas implicadas en el

reconocimiento inmunológico y en la señalización entre células del sistema
inmunitario.
Complejo Mycobacterium tuberculosis: Integrado por M. tuberculosis, M. bovis, M.

africanum, M. Orygis, M. canetti, M. microti, M. Mungi, M. pinnipedi y M. caprae,
siendo el M. tuberculosis el más frecuente, los cuales son tratados con los mismos
medicamentos contra la TB.
Confiabilidad: La confiabilidad de una prueba depende tanto de la precisión y la

reproducibilidad de la prueba. La precisión se define mediante la comparación de
los resultados de la prueba con un estándar de oro y es generalmente expresada en
términos de sensibilidad y especificidad, o en términos valores predictivos positivos y
negativos.
Coxalgia: Afectación dolorosa de la cadera. Dolor de cadera.
Edema angioneurótico: Edema localizado en áreas como los párpados, los genitales,
la mucosa bucal, la lengua y los labios, en los que aparecen zonas con edema
cutáneo de consistencia dura o pastosa, precedidos de sensación de picor.
Epidemia por TB: número de casos incidentes (nuevos + recaídas) mayor a 10 casos
por 100.000 habitantes.
Equimosis: Mancha de color roja obscura o violácea, del tamaño mayor de una
petequia, derivada de la extravasación de la sangre visible a nivel subcutáneo que
ocupa un área de varios centímetros.
Farmacocinética: Rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un

fármaco es sometido a través de su paso por el organismo (desde que es
administrado hasta su total eliminación del cuerpo).
Gen rpoB: es el gen que codifica la subunidad β de la ARN polimerasa para la síntesis
de ácidos nucleicos en la replicación bacteriana. Entre el 96-98 % de la resistencia a
rifampicina se debe a la mutación en este gen (codones 516, 526 y 531) que impide
la unión de la rifampicina con la ARN polimerasa bacteriana. Similar fenómeno
ocurre con otras bacterias.
Gotitas de Pflüger: Son microgotas aerozolizadas con un diámetro de 5 a 10 µm que

se expelen al aire cuanto la persona habla, tose o estornuda y que sirven de
transporte para los microorganismos que se hallan en las vías respiratorias.

79
Granulia: Sinónimo de Tuberculosis Miliar.
Hipoacusia: Pérdida parcial de la audición, la cual puede ser conductiva, mixta o

neurosensorial.
IGRA: Es una prueba en suero que mide la producción de interferón gamma liberada
por linfocitos, ante el estímulo con antígenos específicos de M. tuberculosis. Si el
individuo fue infectado los linfocitos producirán interferón gamma, no tiene reacción
cruzada con la BCG. Es un método caro, recomendado para países de ingresos
altos. No debería reemplazar al PPD.
Linfadenitis tuberculosa periférica: Afectación crónica de ganglios, especialmente

cervicales anteriores, de forma unilateral e insidiosa. Son firmes, móviles y ligeramente
dolorosos. Suele progresar a ganglios duros y fijos, finalizando en la formación de un
absceso frio y fistulización.
Linfadenopatias: Término empleado para describir las afecciones de los ganglios o

del tejido linfático.
MAC: Mycobacterium avium complex, es el agente patógeno más común dentro de

las MA (micobacterias ambientales) e incluye el M. intracelulare.
Mal de Pott: (enfermedad de Pott o TB vertebral) es la TB extrapulmonar que afecta la

columna vertebral especialmente desde las vértebras T8 hasta L3. Representa hasta
el 50 % de las formas de TB osteoarticular.
Necrosis caseificante: Necrosis en que los tejidos se transforman en una sustancia

amorfa, de color amarillo grisáceo y con una consistencia similar al queso (caseum).
Es característico de la tuberculosis.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Es una infección micótica de los pulmones.

Generalmente afecta a personas inmunosuprimidas. En personas con VIH avanzado
por lo regular se desarrolla lentamente durante días a semanas e incluso meses y es
menos severa que en personas sin VIH.
Neuritis óptica: Inflamación del nervio óptico. Excepcionalmente puede producirse

con el etambutol con afectación retrobulbar y que se caracteriza por disminución de
la agudeza visual, visión borrosa y perdida de la percepción de los colores rojo y
verde.
Osteoartritis: Afección de todas las estructuras de la articulación, es decir, cartílago,

hueso subcondral, capsula sinovial, ligamentos, tendones y los sitios de inserción de
estos.
Osteomastoiditis: Se produce cuando el proceso inflamatorio de la mucosa del oído

medio se extiende hasta el hueso subyacente.
Partículas de Wells: Son partículas de 1 a 5 µm, derivadas de la evaporación de las

gotas de Pflüger. Pueden contener 1 a 5 bacilos y son las verdaderas partículas
infecciosas porque debido a su tamaño pueden mantenerse más tiempo flotando en
el ambiente, ser inhalados y depositarse en los alveolos.

80
Patognomónico: Se dice del síntoma o signo específico de una enfermedad que
basta por sí solo para establecer el diagnóstico.
Período de transmisión: Es el periodo en el que un caso índice puede expulsar bacilos

tuberculosos capaces de infectar a otras personas. Este periodo dependerá de cuan
oportuno es el diagnóstico y del inicio de un tratamiento adecuado.
Petequias: Pequeña extravasación sanguínea superficial derivada de alteración

plaquetarias o vasculares.
Pruebas directas: Cuando la prueba se aplica directamente de una muestra clínica

(generalmente el esputo). En PSD directas la muestra clínica se inocula directamente
en el medio con o sin medicamentos o se procesa por pruebas moleculares.
Pruebas indirectas: Cuando se inoculan cepas de M. tuberculosis obtenidas del

cultivo en la PSD.
Rehabilitación: Es el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales

destinadas a restituir al paciente discapacitado la mayor capacidad e
independencia posibles y como parte de la asistencia médica encargada de
desarrollar las capacidades funcionales y psicológicas del individuo y activar sus
mecanismos de compensación, a fin de permitirle llevar una existencia autónoma y
dinámica.
Reproducibilidad: Es la capacidad de una prueba de ser reproducida o replicada

bajo condiciones independientes.
VIH avanzado: El síndrome de inmunodeficiencia adquirida es un término que se

aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH y se define por la
presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres
relacionados con el VIH.
Silicosis: Es la neumoconiosis producida por la inhalación de sílice, que se presenta

como una fibrosis pulmonar de carácter irreversible y considerada enfermedad
profesional incapacitante en muchos países. El sílice es un componente principal de
la arena, por lo que las personas que trabajan con vidrio y chorreado de arena
también están expuestas a este elemento.
UICTER o Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias

conocido como LA UNION
Viral: Relativo a los virus. Los virus son los agentes infecciosos más pequeños, que
contienen material genético en su interior y son capaces de reproducirse solo en el
interior de otros organismos vivos.

81
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Haileyesus Getahun, Delphine Sculier, Charalambos Sismanidis, Malgorzata
Grzemska, and Mario Raviglione, Stop TB Department, World Health
Organization, Geneva, Switzerland, 2012

82
25. Michael F. Cantwell, Ziad M. Shehab, Andrea M. Costello, Lawrence Sands,
William F. Green, Edwin P. Ewing, Jr., Sarah E. Valway, and Ida M. Onorato, N
Engl J Med 1994; 330:1051-1054April 14, 1994DOI:
10.1056/NEJM199404143301505
26. “2010/2011 tuberculosis global fact; WHO”
http://www.who.int/tb/country/en/index.html, Nov. 2010.
27. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children 2nd ed WH 2014
28. Lighter Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; Zar Lancet 2005
29. B. J. Marais, INT J TUBERC LUNG DIS 8(4):392–402 2004 IUATLD
30. Rapid Advice Treatment of tuberculosis in children, Ginebra 2010
(who/htm/tb/2010).
31. Graham SM. The use of diagnostic systems for tuberculosis in children. Indian
Journal of Pediatrics, 2011, 78(3):334-339
32. Manual de coinfeccion (en revisión),
33. OMS. Directrices unificadas para servicios de testeo de VIH. Ginebra, Julio 2015.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/
34. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2009. ISBN-13: 978-2-930229-
71-3. Four editions 2009
35. Kim SJ, Hong YP, Lew WJ, Yang SC, Lee EG (1995) Incidence of pulmonary
tuberculosis among diabetics. Tuber Lung Dis 76: 529–533.
36. Dooley KE y Chaisson RE. (el 2009). Tuberculosis y diabetes sacarina: la
convergencia de dos epidemias. Enfermedades infecciosas de Lancet 9:737-
746.
37. Young F, Critchley JA, Johnstone LK, Unwin NC. A review of co-morbidity
between infectious and chronic disease in Sub Saharan Africa: TB and Diabetes
Mellitus, HIV and Metabolic Syndrome, and impact of globalization.
Globalization and Health 2009, 5:9
38. Trunz BB et al. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis
and military tuberculosis worldwide: a meta–analysis and assessment of cost-
effectiveness. Lancet, 2006, 367:1173-1180.
39. Implementing Tuberculosis Diagnostics Policy Framework WHO, 2015
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162712/1/9789241508612_eng.pdf?ua=
1
40. Tesis Estudio de contactos, Sandy Cano, 2015

83
ANEXOS
Anexo No.1 Recolección de la Muestra
Baciloscopía: La toma de la muestra es muy importante para poder realizar un

diagnóstico microbiológico confiable. Se debe recolectar la muestra en el mismo
servicio/comunidad en donde se detecta al sintomático respiratorio, de preferencia
en un lugar privado, pero bien ventilado, tras instruir al paciente sobre la adecuada
forma de realizarla.
 Respirar profundamente.
 Retener el aire por un instante.
 Expeler violentamente por un esfuerzo de tos.
 Repetir este procedimiento por lo menos tres veces para un buen volumen de
material (mayor a 3 ml.)
 Una buena muestra de esputo es la que proviene del árbol bronquial
Toda muestra, incluso las salivales, se debe recibir, registrar y procesar. Nunca
rechazar una muestra
Procedimiento para toma de muestra: expectoración muco purulenta, no

únicamente saliva o secreciones rinofaríngeas obtenidas en cantidad suficiente (3-5
ml) colocada en un envase adecuado (plástico transparente, hermético, de boca
ancha con tapa rosca, resistente a roturas, con capacidad entre 30 y 50 ml) bien
identificada (nombre completo del paciente, número de la muestra y fecha de la
toma), conservada y transportada correctamente al laboratorio.
Recolección de la muestra en dos días
1. Primera muestra: En la consulta al momento de la detección del

sintomático respiratorio y/o sospechoso.
2. Segunda muestra: A la mañana siguiente en ayunas, sin enjuagarse ni
lavarse la boca (entregar al paciente el envase para recolectar esta
segunda muestra).
Recolección de la muestra en un día
1. Primera muestra: En el momento de la detección del sintomático

respiratorio y/o sospechoso.
2. Segunda muestra: Por lo menos dos horas después de haber tomado la
primera.

84
Traslado de las muestras al laboratorio
El personal de salud de cada servicio es responsable de que las muestras sean

enviadas al laboratorio lo más pronto posible por cualquier forma de transporte
disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente. Si no hay laboratorio en el
servicio debe coordinarse el envío al laboratorio de referencia asignado.
Obtener las muestras y conservarlas en refrigeración (+4 a +8°C) o en un lugar fresco,

fuera de la luz solar o fluorescente. (no dejar transcurrir más de 7 días entre la
recolección de la muestra y el examen baciloscópico).
El laboratorio tiene la obligación de recibir las muestras a cualquier hora de su horario

normal de trabajo y reportar el resultado de baciloscopías en un tiempo máximo de 48
horas. Todo resultado positivo, deberá ser informado inmediatamente. Si se obtiene una
muestra en emergencia fuera del horario de laboratorio, se debe guardar la muestra y
entregarla al laboratorio tan pronto sea posible.
Anexo No. 2 Cultivo, Prueba de Sensibilidad y Pruebas Moleculares

Las muestras se deben enviar en cadena de frío (termos con batería a temperatura
de 4 a 8°C), al laboratorio regional de referencia o al laboratorio central de
referencia en el menor tiempo posible (esputo menos de tres días, la muestra debe
venir acompañada del formato “solicitud de cultivo/ prueba de sensibilidad” (ver
anexo 14), el cual deberá ser llenado completamente para que la muestra se reciba,
en caso de muestras extra pulmonar ver Manual de Técnicas y procedimientos de
Bacteriología de la Tuberculosis, 2008.
Anexo No. 3 Prueba de Tuberculina

Debe emplearse una aguja con bisel corto (igual que para BCG) y la inyección debe
cumplir con las siguientes características.
o El bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba a verse a través de la piel.
o La inyección debe producir una pápula con piel de naranja de 6 a 10 mm.
o Al retirar la aguja no debe haber sangrado.
En caso de no formarse la pápula significa que el contenido se ha vertido a la dermis,

con lo que se deberá repetir la prueba en el otro antebrazo, si se utiliza en mismo
brazo debe ser en otra zona distante de la anterior como mínimo 5 cm. horas
después de la inyección (39,40). La lectura debe hacerse en el rango de 48 a 96 horas
siendo lo ideal la lectura a las 72 horas. La prueba es positiva cuando se forma una
induración en la piel, cuyo diámetro mayor es de 5 milímetros o más. Si solo hay
eritema (macula) sin induración el resultado se registra como “cero milímetros”. El
resultado siempre debe ser informado en milímetros de induración, nunca debe
informarse solo como positivo o negativo.

85
En individuos previamente vacunados con BCG a mayor diámetro de la induración
obtenida más probabilidad de que sea una infección tuberculosa, en especial si esta
supera los 15 milímetros de diámetro.
Condiciones que deprimen la reacción de tuberculina (que pueden dar falsos

negativos):
 Tuberculosis muy agudas o graves (formas miliares y meníngeas).

 Infección por el VIH.
 Otras infecciones virales y bacterianas.
 Vacunación con virus vivos.
 Corticoides y drogas inmunosupresoras.
 Edades extremas (recién nacidos hasta las 12 semanas de vida,
personas mayores de 60 años).
 Desnutrición severa.
Además, es necesario recordar que luego de la infección, la respuesta a la prueba

de la tuberculina puede demorar de 2 a 12 semanas (período de ventana) en casos
de área endémicas, últimos contactos de casos de TB, VIH.
Falsos negativos relacionados con la PPD
 Caducidad del medicamento

 Almacenamiento
Relacionados con la administración y lectura

 Inexperiencia
 Subcutánea
 Perdida de antígeno
Falsos positivos relacionados con la administración y lectura
 Inexperiencia
 Mayor cantidad de antígeno
Debido a reacciones cruzadas

 Vacunación con BCG
 Mycobacterium no tuberculosa (MNT)

86
Anexo No. 4 Protocolo Gene-Xpert
Protocolo de envío de muestras para diagnóstico de tuberculosis con equipo
Gene-Xpert
De acuerdo a recomendaciones de OPS/OMS se deben referir las siguientes muestras

para Gene-Xpert MTB/RIF:
1. Pacientes con riesgo de TB- RR/MDR:

a. Antes tratados (Recaídas, perdida en el seguimiento y fracaso)
b. Contactos TB-RR/MDR
c. Pacientes con BK positiva a partir del segundo mes de tratamiento
2. Como prueba diagnóstica inicial en sintomáticos respiratorios de los siguientes
grupos:
a. VIH con sospecha clínica de TB (positivo a por lo menos un síntoma del
tamizaje clínico)
b. Privado de libertad
c. Trabajador de salud
d. Población indígena
e. Paciente con inmunosupresión (diabético, cáncer, enfermedad renal)
f. Otras poblaciones vulnerables (personas con adicciones, persona en
condición de calle, migrantes, desnutridos, adultos mayores de 60 años
etc.)
3. Niños con tuberculosis presuntiva.
4. Pacientes adultos o niños con sospecha de tuberculosis extrapulmonar, como:
LCR, ganglios linfáticos, lavados gástricos y tejidos.
5. Pacientes nuevos bacteriológicamente confirmados con baciloscopía, como
prueba de sensibilidad inicial (Antes de iniciar tratamiento).
6. Paciente con tuberculosis presuntiva, dos seriados de baciloscopías negativa,
estudio y tratamiento de otras patologías sin mejoría.
Toma, conservación y traslado de muestras:
1. Recolectar la muestra de esputo en recipiente nuevo, de plástico traslúcido, de

boca ancha con tapa de rosca hermética, capacidad 50 ml; NO es necesario
que sea estéril (pág. 12 Manual de Técnicas y Procedimientos de bacteriología
de la tuberculosis LNS 3era edición).

87
2. Muestras extrapulmonares (especialmente LCR, ganglios, etc.) consultar al Tel
6644-0599 ext. 213 o vía correo electrónico: micobacteriología@lns.gob.gt . (Evitar
añadir formol a las muestras de ganglios y tejidos).
3. Identificar en las paredes del recipientelos datos necesarios (nombre del
paciente, fecha de toma), NO en la tapadera.
4. Explicar al paciente la forma correcta de la expectoración procurando que el
paciente entregue entre 3 - 4 ml de esputo (muestra mucopurulenta).
5. La muestra debe conservarse en refrigeración (4° - 8° C) hasta el momento del
envió, que no debe exceder de 3 días. No enviar muestras congeladas.
6. El traslado debe realizarse lo antes posible (menos de 3 días) en cadena de frío
(utilizar hielera plástica, NO duroport, con geles o baterías pláticas; NO cubos de
hielo)
7. Llenar correctamente la boleta de “Solicitud de Cultivo y Prueba de Sensibilidad
para M. tuberculosis” ( según oficio UCR-045-03-16 enviado a Áreas de Salud)
NOTA: Para más detalle en envió de muestra consultar: páginas 70 y 71 del Manual
de normas y procedimientos para la toma de muestras y su envío al Laboratorio
Nacional de Salud (segunda Edición, 2015)
Fuente: Componente de Laboratorio PTB, Guatemala, 2018

88
Anexo No. 5 Algoritmo 1
, 2Fuente: Componente de Laboratorio PTB, Guatemala, 2018

89
Anexo No. 6 Algoritmo 2
Fuente: Componente de Laboratorio PTB, Guatemala 2018

90
Anexo No. 7 Algoritmo Resumido
Fuente: Componente de Laboratorio PTB, Guatemala 2018

91
,
Anexo No. 8 Solicitud de Baciloscopía
Fuente: Elaboración propia Programa de Tuberculosis, validado por LNS, SIGSA, Guatemala, 2016

92
Anexo No. 9 Libro de Pesquisa
Fuente: Elaboración propia Programa de tuberculosis validado por SIGSA, Guatemala, 2016

93
Anexo No. 10 Libro de Laboratorio

94
Anexo No.11 Libro de Seguimiento de Tratamiento de Casos de Tuberculosis

95
Anexo No. 12 Ficha de Notificación
Fuente: Elaboración Propia Programa de Tuberculosis validado por SIGSA, Guatemala, 2016

96
Anexo No. 13 Control de Tratamiento de Tuberculosis

97
Anexo No. 14 Hoja de Referencia de Paciente
Fuente: Elaboración propia Programa de Tuberculosis validado por SIGSA, Guatemala 2016

98
Anexo No.15 Hoja de Contrareferencia
Fuente: Elaboración propia Programa de Tuberculosis validado por SIGSA, Guatemala 2016.

99
Anexo No.16 Solicitud de Cultivo
Fuente: Elaboración propia Programa de Tuberculosis validado por SIGSA, LNS, Guatemala, 2016

100
Anexo No.17 Boleta de Notificación Reacciones Adversas
Fuente: Ministerio De Salud Pública, comité De Farmacovigilacia, Guatemala, 2010

101
Anexo No.18 Consentimiento Informado
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS

República de Guatemala CONSENTIMIENTO
Guatemala, ______de_______________del______
Después de haber recibido la información necesaria sobre:
 Tuberculosis sensible
 Formas de prevención y transmisión
 Tratamiento
 Efectos secundarios y reacciones adversas sobre los medicamentos
antituberculosos
 Derechos y obligaciones de los pacientes
Autorizo que se me brinde tratamiento específico para la enfermedad de

tuberculosis sensible y me comprometo a tomar el tratamiento directamente
observado y finalizarlo hasta que el médico me lo indique.
De conformidad con el artículo 56 del Código de Salud.
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: ___________________________________________
NOMBRE DE FAMILIAR: ______________________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO DE SERVICIO: ___________________________________________
NOMBRE DE LA ENFERMERA ENCARGADA DE PROGRAMA:

_________________________
Fuente: Elaboración Propia Programa de Tuberculosis, Guatemala 2017.

102
Anexo No.19 Reporte de Estudio de Cohorte
Reporte anual de estudio de cohorte
República de Guatemala
Fuente: OMS/OPS, Programa de Tuberculosis, 2015.

103
Anexo No. 20 Declaración de Intereses
Declaración de Intereses
Nombre completo: ____________________________________________________
Profesión: _____________________________________________________________
Institución donde labora: ________________________________________________
Tiempo de laborar: ______________________________________________________
Correo electrónico: ______________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________________
Cargo que desempeña: _________________________________________________
Guía de Atención elaborar: ____________________________________________
Existe relación de consultorías o trabajo remunerado para la industria farmacéutica o

empresas de tecnología de la salud.
Sí ____ No_____
En caso afirmativo, explique:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Número de Cédula/DPI ____________No. Colegiado: ________________
___________________________________
Firma y sello Profesional Lugar y fecha
Fuente: Manual para la elaboración de Guias de Atencion Integral de Salud DRPAP/MSPAS 2010
38

104
AGRADECIMIENTOS
El Programa de Tuberculosis agradece a las siguientes organizaciones que

contribuyeron a la elaboración del “Manual de atención para el manejo del
paciente con tuberculosis”
OPS (Organización Panamericana de la Salud)
CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en Guatemala)
URC (University Research Co., Guatemala)
Fundación Damián
El presente manual ha sido impreso

gracias al apoyo financiero del
Fondo Mundial

105
106
107

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Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Dr. José Roberto Molina Barrera

Lic. José Gustavo Arévalo Henríquez

Dr. Mario Alberto Figueroa Álvarez

Dr. Julio Humberto Garcia Colindres

Dr. Arnaldo Bringuez Aragón

Dra. Karla Pamela Chávez Cheves

Dra. Carmen Xiomara Castañeda Colindres

Dra. Norma Lucrecia Ramirez de Castellanos

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Dr. Pedro Marcelino Yax Caxaj

Revisores Externos Consultor OPS/OMS

Participantes en la elaboración del manual

Licda. Emilia Guzmán Ortiz Componente de Normas

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

ADN: Ácido Desoxirribonucleico.

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Las migraciones humanas, asi como el hacinamiento han empeorando las

Tomando en consideración la relevancia de la epidemia, así como la afectación en

Durante los últimos años el abordaje de la tuberculosis ha combinado esfuerzos, para

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Brindar una herramienta técnica basada en evidencias científicas que contribuya a

b. Estandarizar los procesos de atención integral a las personas que asistan a la

c. Reducir la morbilidad y mortalidad a causa de la TB, facilitando el acceso de la

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Estrategia búsqueda de la evidencia

Para ello se conformó un equipo de trabajo multidisciplinario integrado por:

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Grado de Nivel de Evidencia Fuente

1a Revisión sistemática de ensayos clínicos

A 1b Ensayo clínico aleatorio individual

1c Eficacia demostrada por los estudios de

2a Revisión sistemática de estudios de

3b Estudios de caso control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y

D 5 Opinión de expertos sin valoración

Fuente: Centro de Medicina Basada en la Evidencia Universidad de Oxford. Inglaterra, 2009

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Para la clasificación del grado de recomendación se utilizó AGRE II.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia

Declaración de Conflicto de Interes

Todos los expertos involucrados expresaron no tener conflicto de interes en la revisión

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Se realizó a través de presentaciones en las 29 áreas de salud con la participación de

Alcance del manual

Usuarios del manual

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En1993, la Organización Mundial de la Salud -OMS- declaró a la TB como una

De acuerdo con la OMS, en el 2014 (3) se alcanzó ampliamente el Objetivo de

En relación con la asociación TB-VIH se estimaron 30,483 casos, siendo notificados

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Manual de atención para el manejo del paciente con Tuberculosis, Guatemala

Sólo cuando el infectado asintomático pasa a ser enfermo se convierte en fuente de

Mecanismo de transmisión de la tuberculosis