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Estrategias Psicoterapéuticas”
Autor: Otto F. Kernberg
Editorial: El Manual Moderno (México)
I Consideraciones Diagnósticas.
1- Diagnóstico Estructural
Los estados límites deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la
patología del carácter neurótico y, por otra, de las psicosis, particularmente la
esquizofrenia y los trastornos afectivos más importantes.
Un entendimiento de las características estructurales intrapsíquicas de los pacientes
con una organización de personalidad límite junto con criterios originados en el
diagnóstico descriptivo, pueden resultar en una mejoría amplia de la precisión del
diagnóstico.
Aunque un diagnostico estructural es más difícil de llevar a cabo, tiene ventajas
definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las
principales categorías de enfermedades psicóticas o neuróticas.
Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Es posible que un
enfoque estructural contribuya a hacer entender la relación de la predisposición genética
con la sintomatología expresa.
Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer más la atención
sobre la relación entre los diversos síntomas de los trastornos límite en forma particular
las constelaciones de rasgos patológicos del carácter que uno encuentra típicamente en
este grupo. Las características estructurales de la organización límite de la personalidad
tienen importantes implicaciones pronosticas y terapéuticas. La calidad de las relaciones
objetales y el grado de integración del superyó son criterios de pronóstico importantes
para la psicoterapia intensiva de los pacientes límite. La naturaleza de las transferencias
primitivas que estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanalítica y la técnica para
manejarlas se originan directamente en las características estructurales de sus relaciones
objetales interiorizadas.
La añadidura del enfoque estructural enriquece el diagnóstico psiquiátrico,
particularmente en casos que se resisten a una clasificación fácil, y contribuye también a
la determinación del pronóstico y tratamiento.
Prueba de realidad
Tanto la organización neurótica de la personalidad como la límite presentan
mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras de personalidad
psicótica. La prueba de realidad permite la diferenciación de la organización límite de la
personalidad de los principales síndromes psicóticos. La prueba de realidad se define
por la capacidad de diferenciar el sí – mismo del no – sí – mismo, lo intrapsíquicode los
orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar
realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en
términos de las normas sociales ordinarias. Clínicamente, la prueba de realidad se
reconoce por (1) la ausencia de alucinaciones y delirios; (2) un afecto o emoción, un
contenido de pensamiento o una conducta fuertemente inapropiados o bizarros, y (3) la
capacidad para empalizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo
que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, conducta o
contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las emociones, conducta o
contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las interacciones sociales
ordinarias.
¿Cómo se refleja la prueba de realidad en la entrevista diagnóstica estructural?
1. la prueba de realidad puede considerarse presente cuando la información del
paciente indique que él no ha sufrido y no está sufriendo de alucinaciones o
delirios.
2. En los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de
realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma precisa
sobre cualquier afecto o emoción, contenido de pensamiento o conducta
inapropiados que puedan observarse. La prueba de realidad se refleja en la
capacidad del paciente para empalizar con la percepción del entrevistador
sobre estas características y, en forma más sutil, en su capacidad para
empalizar con la percepción del entrevistador sobre la interacción con el
paciente en general.
3. La prueba de realidad puede también evaluarse al interpretar las operaciones
defensivas en la interacción paciente – entrevistador.
Diferenciación de la organización de la personalidad:
2- La entrevista estructural
Esta fase es una oportunidad crucial para evaluar la motivación del paciente para
continuar el proceso diagnóstico, el tratamiento o ambos, el manejo de peligros graves
diagnosticados que requieren acción urgente y el grado al que el paciente puede tolerar
y responder en forma positiva a las declaraciones respecto a sus problemas según los
percibe el entrevistador.
Es importante dejar suficiente tiempo al final, no sólo para que el paciente haga
preguntas sino también para que el entrevistador responda a ellas y manejar la ansiedad
inesperada y otras complicaciones. El entrevistador puede decirle que ya ha conocido
bastante de él como para hacer una recomendación o que siente que le gustaría
continuar el proceso diagnóstico.
ALGUNAS CONSIDERACIONES ADICIONALES SOBRE LA ACTITUD DEL
ENTREVSITADOR
Probablemente sólo los tipos más graves de la personalidad narcisista son los que
llegan a nosotros para tratamiento en la adolescencia.
Algunos rasgos característicos de pacientes adolescentes con personalidad narcisista
propia son: primero un record escolar contradictorio, con ambición y esfuerzos
motivantes, por una parte y por el otro un fracaso casi inexplicable y retraimiento de
otras actividades. Otro rasgo es el hedonismo “inocentemente” encantador, una
búsqueda de placer y gozo que a menudo acompaña a una naturaleza accesible,
superficialmente amigable y un tipo de actitud “play boy” adolescente que pudiera ser
muy atrayente.
Los patrones de conducta sexual de los adolescentes narcisistas pueden incluir
sentimientos de inferioridad (preocupación por un pene pequeño) e inhibición sexual
hacia el otro sexo, combinado con promiscuidad sexual.
La combinación de control omnipotente, grandiosidad y devaluación, con violenta
rebeldía contra los padres requiere diferenciación de la perturbación adolescente más
normal. La diferenciación depende de la capacidad para sentir culpa y preocupación,
establecer relaciones duraderas, no explotadoras con amigos, maestros o con los demás,
y para valorar en forma realista a estas personas con profundidad.
Varias combinaciones de estos rasgos narcisistas pueden constituir un tipo de
patología narcisista adolescente más “adaptativa” y, paradójicamente más maligna.
La patología narcisista del carácter por lo general se refuerza en algún punto por
algunos rasgos narcisistas “adaptativos” dentro de la familia, por ello el problema de
desenredar la patología del paciente de la familia a menudo presenta dificultad.
La verdadera patología narcisista por lo general se origina en la temprana infancia y
no es una consecuencia de la estructura y dinámica familiar observables al presente.
Interpretación
Es una herramienta técnica fundamental en la psicoterapia psicoanalítica con
pacientes límites.
Los pacientes con enfermedad psicológica grave y debilidad del yo son capaces de
comprender e integrar los comentarios interpretativos del terapeuta.
Análisis de la transferencia
En la psicoterapia de expresión la interpretación de la transferencia está limitada y
se codetermina por una atención constante en la realidad inmediata de la vida del
paciente y las metas últimas del tratamiento. También, porque la interpretación de la
transferencia primitiva lleva en forma gradual a la integración de las relaciones objetales
parciales en relaciones objetales totales y, del mismo modo, a una transformación de
una transferencia primitiva a una avanzada o neurótica, cambios relativamente
repentinos tienen lugar en la transferencia de paciente límites.
En la psicopatología grave es crucial la interpretación sistemática de las defensas
para mejorar el funcionamiento del yo y transformar y resolver las transferencias
primitivas.
CONSIDERACIONES PRONÓSTICAS