No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional

Keperawatan Hasil (NOC)

1. Nyeri akut NOC Pain Management 1. Untuk mengetahui
1. Pain Level 1. Kaji secara tingkat nyeri
2. Pain Control komprehensif pasien ,
3. Comfort Level terhadap nyeri mengetahui tingkat
termasuk lokasi, ketidaknyamanan
Kriteria Hasil : karakterisitik, durasi, yang dirasakan
oleh pasien.
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas
2. untuk mengetahui
nyeri (tahu dari faktor presipitasi
respon nyeri pada
penyebab nyeri, 2. Kaji kultur yang pasien
mampu mempengaruhi 3. untuk mengontrol
menggunakan teknik respon nyeri rasa nyeri pasien
nonfarmakologi 3. Evaluasi pengalaman 4. untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri masa lampau apakah terjadi
nyeri, mencari 4. Tentukan factor yang pengurangan rasa
bantuan) dapat memperburuk nyeri atau nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri lakukan yang dirasakan
nyeri berkurang evaluasi dengan klien klien bertambah.
dengan dan tim kesehatan 5. untuk mengurangi
ketidaknyamanan
menggunakan lain tentang ukuran
yang dirasakan
manajemen nyeri pengontrolan nyeri
oleh pasien.
3. Mampu mengenali yang telah dilakukan 6. Agar nyeri yang
nyeri (skala, . dirasakan klen
intensitas, frekuensi, 5. Kontrol lingkungan tidak bertambah.
dan tanda nyeri) yang dapat 7. Agar klien mampu
4. Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri menggunakan
nyaman setelah seperti suhu ruangan, teknik non
nyeri berkurang pencahayaan dan farmakologi dalam
kebisingan memanagement
6. Hilangkan factor nyeri yang
presipitasi yang dapt dirasakan.
8. Permberian
meningkatkan
"health education"
pengalaman nyeri
dapat mengurangi
klien ( tingkat kecemasan
ketakutan,kurang dan membantu
pengetahuan) klien dalam
7. Ajarkan cara membentuk
penggunaan terapi mekanisme koping
non farmakologi terhadap rasa
(distraksi,guide nyeri.
imagery,relaksasi) 9. Pemberian
8. Berikan informasi analgetik dapat
tentang nyeri mengurangi rasa
 termasuk penyebab nyeri pasien.
nyeri , berapa lama 10. untuk mengetahui
nyeri akan hilang , apakah nyeri yang
antisipasi terhadap dirasakan klien
ketidaknyamanan berpengaruh
dari prosedur. terhadap yang
lainnya.
9. Kolaboras pemberian
analgetik.
10. Gunakan strategi
komunikasi
terapeutik untuk
mengungkapkan
pengalaman nyeri
dan penerimaan klien
terhadap respon
nyeri.
1.
2. Ketidakseimbangan NOC Nutrition 1. Untuk menentukan
Nutrisi : kurang 1. Nutritional Status : Management makanan yang
dari kebutuhan Food and Fluid 1. Kaji adanya alergi tepat yang akan
tubuh Intake makanan diberikan untuk
2. Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan pasien.
Nutrient Intake ahli gizi untuk 2. Untuk membantu
pasien mendapat
3. Weight Control menentukan
kalori dan nutria
jumlah kalori dan
secara seimbang.
Kriteria Hasil : nutrisi yang 3. Makanan yang
1. Adanya dibutuhkan pasien mengandung
peningkatan berat 3. Anjurkan pasien protein akan lebih
badan sesuai untuk cepat membantu
dengan tujuan meningkatkan pasien
2. Berat badan ideal protein dan meningkatkan zat
sesuai dengan vitamin C pembangun tubuh.
tinggi badan 4. Berikan makanan 4. Untuk memberikan
3. Mampu yang terpilih makanan yang
mengidentifikasi (sudah teapat sesuai
dengan kebutuhan
kebutuhan nutrisi dikonsultasikan
tubuh pasien.
4. Tidak ada tanda- dengan ahli gizi )
5. Untuk mengethui
tanda malnutrisi 5. Ajarkan pasien tingkat
5. Menunjukkan bagimana pengetahuan
peningkatan fungsi membuat catatan pasien mengenai
pengecapan dari makanan harian kebutuhan nutrisi.
menelan 6. Monitor jumlah 6. Menjaga agar
6. Tidak terjadi nutrisi dan jumlah nutrisi dan
penurunan berat kandungan kalori kalori tetap
badan yang berarti 7. Berikan informasi terjaga.
tentang kebutuhan 7. Untuk mengetahui
nutrisi tingkat
8. Kaji kemampuan pengetahuan
pasien untuk pasien mengenai
mendapatkan kebutuhan .
8.
nutrisi yang
9.
dibutuhkan
10.
11.
Nutrition Management 12.
1. Monitor BB 13.
pasien dalam batas 14.
normal 15. nutrisi nutrisi
2. Monitor adanya nutrisi.
penurunan berat 16.
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi
anak atau orang
tua selama makan
5. Monitor
lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor
kulit
9. Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
10. Monitor mual,
muntah
11. Monitor kadar
albumin, total
 protein, Hb dan
kadar Ht
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan
intake nutrisi
15. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
3. Intoleransi aktivitas NOC Activity Therapy: 1. Agar pasien
a. Energy a. Kolaborasikan merasa nyaman
Conservation dengan Tenaga saat melakukan
b. Activity Tolerance Rehabilitas Medik terapi.
c. Self Care : ADLs dalam merencanakan 2. untuk mengetahui
program terapi yang kemampuan
pasien dalam
Kriteria Hasil : tepat
melakukan
a. Berpartisipasi b. Bantu klien untuk
aktifitas.
dalam aktivitas mengidentifikasi 3. Agar pasien
fisik tanpa disertai aktifitas yang mampu mengetahui
peningkatan dilakukan aktivitas apa saja
tekanan darah, nadi c. Bantu untuk yang boleh pasien
dan RR mengidentifikasi dan lakukan.
b. Mampu melakukan mendapatkan sumber 4. Agar pasien lebih
aktivitas sehari-hari yang diperlukan mandiri.
(ADLs) secara untuk aktivitas yang 5. Agar pasien tidak
mandiri diinginkan cepat lelah jika
c. Tanda-tanda vital d. Bantu untuk melakukan
berbagai aktivitas.
normal mendapat alat bantu
6. Agar pasien tidak
d. Energy psikomotor aktivitas seperti kursi
cepat putus asa .
e. Level kelemahan roda, krek 7. Agar mengetahui
f. Mampu berpindah : e. Bantu untuk bagaimana kondisi
dengan atau tanpa mengidentifikasi pasien.
bantuan alat kekurangan dalam
g. Status beraktivitas
kardiopulmunari f. Bantu pasien untuk
adekuat mengembankan
 h. Sirkulasi status motivasi diri dan
baik penguatan
i. Status respirasi: g. Monitor respon fisik,
pertukaran gas dan emosi, sosial dan
ventilasi adekuat spiritual
4. Ketidakefektifan NOC NIC 1. untuk mengetahui
perfusi jaringan a. Circulation Status Peripheral Sensation kepekaan pasien.
perifer b. Tissue Perfusion : Management 2. gf
Cerebral a. Monitor adanya 3. Agar tidak terjadi
daerah tertentu yang resiko infeksi pada
hanya peka terhadap pasien.
Kriteria Hasil :
4. untuk
a. Mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/tu
meningkatkan
status sirkulasi yang mpul
keamaanan pasien.
ditandai dengan : b. Monitor adanya 5. Pengembangan
 Tekanan sistol paratese paru akan lebih
dan diastol c. Instruksikan keluarga maksimal sehingga
dalam untuk mengobservasi pemasukan O2
rentang kulit jika ada lesi atau lebih adekuat.
yang laserasi 6. untuk
diharapkan d. Gunakan sarung menghilangkan
 Tidak ada orto- tangan untuk proteksi rasa nyeri yang
e. Batasi gerakan pada dirasakan oleh
statik
kepala, leher, dan pasien.
hipertensi
7. Agar pasien
 Tidak ada punggung
menjadi terbiasa
tanda-tanda f. Kolaborasi pemberian
dengan munculnya
peningkatan analgetik perubahan sensasi
g. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi
5. Kerusakan NOC NIC 1. agar pasien merasa
integritas kulit 1. Tissue Integrity : Pressure Management nyaman dengan
Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien apa yang
Membranes untuk menggunakan dikenakannya
2. Hemodyalis Akses pakaian yang 2. kebersihan bagi
longgar pasien sangat
penting agar
Kriteria Hasil : 2. Jaga kebersihan kulit
pasien tidak
1. Integritas kulit agar tetap bersih dan
mudah terkena
yang baik bisa kering penyakit.
dipertahankan 3. Mobilisasi pasien 3. Meningkatkan
(sensasi, elastisitas, (ubah posisi pasien) sirkulasi jaringan,
temperature, setiap dua jam sekali mencegah stasis
hidrasi,pigmentasi) 4. Monitor kulit akan 4. Agar megetahui
2. Tidak ada luka/ lesi adanya kemerahan terjadinya resiko
pada kulit 5. Oleskan lotion atau infeksi.
 3. Perfusi jaringan minyak /baby oil 5. Agar tidak terjadi
baik pada daerah yang luka dikubitus pada
4. Menunjukan tertekan pasien
pemahaman dalam 6. Monitor aktivitas 6. untuk
proses perbaikan dan mobilisasi meningkatkan
kulit dan mencegah pasien kenyamanan
pasien.
terjadinya sedera 7. Monitor status
7. Agar pasien
berulang nutrisi pasien
mendapatkan
5. Mampu nutrisi yang
melindungi kulit Insision site care seimbang.
dan 1. Bersihkan,
mempertahankan pantau,dan
kelembapan kulit tingkatkan proses
dan perawatan penyembuhan pada
alami luka yang ditutup
dengan jahitan , klip
atau straples
2. Monitor proses
kesembuhan area
insisi
3. Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
area insisi
4. Bersihkan area
sekitar jahitan atau
staples,
menggunakan lidi
kapas steril
5. Gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program
6. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut )
sesuai program.

6. Resiko infeksi NOC Infection Control

a. Immune Status a. Bersihkan
b. Knowledge : lingkungan setelah
Infection Control dipakai pasien lain
c. Risk Control b. Pertahankan teknik
isolasi
Kriteria Hasil : c. Batasi pengunjung
a. Klien bebas dari bila perlu
tanda dan gejala d. Instruksikan pada
infeksi pengunjung untuk
b. Mendeskripsikan mencuci tangan saat
proses penularan berkunjung dan
penyakit, faktor setelah berkunjung
yang e. Gunakan sabun
mempengaruhi antimikroba untuk
penularan serta mencuci tangan
penatalaksanaanny f. Cuci tangan setiap
a sebelum dan sesudah
c. Menunjukkan tindakan
kemampuan untuk keperawatan
mencegah g. Gunakan baju,
timbulnya infeksi sarung tangan
d. Jumlah leukosit sebagai pelindung
dalam batas h. Pertahankan
normal lingkungan aseptik
e. Menunjukkan selama pemasangan
perilaku hidup alat
sehat i. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
j. Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
k. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
l. Monitor hitung
granulosit, WBC
m. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
n. Pertahankan teknik
asepsis pada pasien
berisiko
o. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
p. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
 gejala infeksi
q. Ajarkan cara
menghindari infeksi
7. Keterlambatan NOC NIC
pertumbuhan dan a. Growth and Peningkatan dan
perkembangan Development, Perkembangan Anak
Delayed dan Remaja
b. Nutrition a. Kaji faktor
Imbalance Less penyebab
Than Body gangguan
Requirements perkembangan
Kriteria Hasil anak
a. Anak berfungsi b. Identifikasi dan
optimal sesuai gunakan sumber
dengan pendidikan untuk
tingkatannya memfasilitasi
b. Keluarga dan perkembangan
anak mampu anak yang optimal
menggunakan c. Berikan perawatan
koping terhadap yang konsisten
tantangan karena d. Tingkatkan
adanya komunikasi verbal
ketidakmampuan e. Berikan instruksi
c. Keluarga mampu berulang dan
mendapatkan sederhana
sumber-sumber f. Berikan
sarana reinforcement
komunitas positif atas hasil
d. Kematangan yang diacapai anak
fisik : perubahan g. Dorong anak
fisik normal melakukan
pada wanita dan perawatan sendiri
pria yang terjadi h. Dorong anak
dengan transisi melakukan
dari masa kanak- sosialisasi dengan
kanak ke dewasa kelompok
e. Status nutrisi i. Ciptakan
seimbang lingkungan yang
f. Berat badan aman
Nutritional
Management
a. Kaji keadekuatan
asupan nutrisi
b. Tentukan makanan
 yang disukai anak
c. Pantau
kecenderungn
kenaikan dan
penurunan berat
badan
Nutrition Theraphy
a. Pantau kesesuaian
perintah diet
b. Kolaborasi dengan
ahli gizi, jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
persyaratan gizi
yang sesuai
c. Pilih suplemen gizi
d. Dorong asupan
makanan tinggi
kalsium
e. Dorong asupan
makanan dan
cairan tinggi
kalium
8. Resiko Cedera NOC NIC
a. Risk Control Environment
Management
Kriteria Hasil (Manajemen
a. Klien terbebas dari Lingkungan)
cedera a. Sediakan lingkungan
b. Klien mampu yang aman untuk
menjelaskan pasien
cara/metode untk b. Identifikasi kebutuhan
mencegah keamanaan pasie,
injuri/cedera sesuai dengan kndisi
c. Klien mampu fisik dan fungsi
menjelaskan factor kognitif pasien dan
resiko dari riwayat penyakit
lingkungan atau terdahulu pasien
perilaku personal c. Hindari lingkungan
d. Mampu yang berbahaya
memodifikai gaya (misalnya
hidup untuk memindahkan
 mencegah injuri perabotan)
e. Menggunakan d. Pasang side rall
fasilitas kesehatan tempat tidur
yang ada e. Sediakan tempat tidur
f. Mampu mengenali yang nyaman dan
perubahan status bersih
kesehatan f. Tempatkan saklar
lampu di tempat yang
mudah dijangkau
pasien
g. Batasi pengunjung
h. Anjurkan keluarga
untuk menemani
pasien
i. Kontrol lingkungan
dari kebisingan
j. Pindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
k. Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.