PTAJCENTRALASIARAYA ranTonPusar ANTORPUSAT OPERASIONAL LoNcan-Lavenan nasapaic CA R ISUARSAL a Trea sncan 020 So Tea S637 (021) S637002/03.| T (671) 35865058 hunting Fe) S038997, oidranewea Life insurance No. 035/CL-LDI 032/VIN/2017 Jakarta, 25 Agustus 2017 Kepada Yth, Bapak Ferianus Nduru Abii waris dari Bapak Antonius Antonasakl Desa Loloabolo, Kec. Amandraya Kec. Nias Selatan, Sumatera Utara Perihal : — Klaim Meninggal 3i Yang Tidak Dapat Diproses Pon Antonasokhi N Dengan Hormat, Dengan ini, kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan Bapak terhadap PT. Ad.Central Asia Raya dan atas kerjasama yang telah terjalin dengan baik selama ii Sehubungan dengan klaim meninggal yang Sapak ajukan dimana tertangggung meninggal di Kumah tanggal 24 Maret 2017. Berdasarkan keterangan yang kami terima, tertanggung sudah memiliki riwayat Limfoma Maligna sejak tanggal 22 November 2016. Sedangkan mulal pertanggungan polis sejak tanggal 27 Januari 2017 dan riwayat penyakit tersebut tidak diungkapkan pada saat pengisien Surat Permintaan Asuransi jiwa. Berdasarkan informasi diatas sesuai dokumen klaim yang telzh diajukon, maka hasil analisa kami Klaim ini tidak dapat kami proses dikarenakan sesuai Ketentuan Umum Polis Pasal 2.4 yaitu Apabits Keterangan atau Pernyataan dalam Surat Permintaan Asuransi maupun formulir yang, dibuat dalam perjanjian asuransi ini temnyata tidak benar, kurang lengkap atau tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang apabila hal tersebut diketahui Penanggung dapat menyehabkan Pertanggunean tidak ‘akan diterima dengan syarat-syarat yang sama maka Polis menjadi bata! demi hukur. Apabila ada sanggahan atau membutuhkan penjelasan maka dapat disampaiken secara tertulis ke Kantor Pusat PT. A.J CAR Claim Process Dept (Life section) dengan Eva Putr! Rohayu. Demikian kami sampaikan, terima kasih. Hormat kai, Se /- va Puri Rahayu de. Wvonne R. Wardani Gaim te indvidy Gaim Division Heed Ce: Ka. Cab L@NCAR Medan Ce: Arsip Member of Salim Group Melayani dan Melindungi I EE TE ED