MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL RM

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Catedra Chirurgie Nr.2

Şef de catedră: Academician al ASRM,
Doctor habilitat in medicina, profesor universitar
V.Hotineanu

Conducătorul grupei:
Conferentiar universitar Vasile Lipovan

Foaie de observaţie clinică

1. Numele şi prenumele bolnavului - Casian Igor

Mihail

2. Diagnosticul clinic - Ciroza hepatica de etiologie virala HCV

Child-Pugh C decompensata. Hipertensiune portala. Ascita masiva refractara.
Ascit-peritonita bacteriana spontana. Hipersplenism. Varice esofagiene gr.II

3. Boli concomitente - Nu se determină

Curant: studentul
Facultatea de Medicină
Generală, Gr.1104
Amoasii Dumitru
ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele Casian Igor Mihail
Virsta 53 ani
Profesiunea Medic Imagist
Domiciliul Mun. Chisinau, str. Riga 30
Data internării 07.03.2016 ora 10:00

Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica decompensata

Diagnosticul clinic: Ciroza hepatica de etiologie virala HCV Child-Pugh C

decompensata. Hipertensiune portala. Ascita masiva refractara. Ascit-peritonita
bacteriana spontana. Hipersplenism. Varice esofagiene gr.II

2. Acuze la intenare
Dureri acute in hipocondrul drept
Abdomenul marit in dimensiuni, tensionat
Dificultati la deglutitie (disfagiew)
Dispnee moderata de tip inspirator in repaos
Edeme pe gambe

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se considera bolnav de 2 ani si jumatate, cand pacientul a observat marirea progresiva
a abdomenului in volum peste cateva luni dupa o interventie stomatologica (inlaturarea
dintelui). S-a adresat la medicul de familie, unde a fost confirmata infectia cu hepatita
virala C. A fost trimis la medicul hepatolog, unde i-a fost prescris tratament antiviral
ambulator, cu ameliorarea starii pacientului. Starea pacientului s-a agravat la inceputul
lunii februarie 2016, cu aparitia unei dureri acute in hipocondrul drept, cu cresterea
progresiva a abdomenului in volum, cu progresarea dispneei la efort minim la dispnee
inspiratorie in repaos, progresarea edemelor pe gambe. Pacientul a fost internat in
Spitalul Clinic Republican, unde i-au fost efectuate 8-10 laparocenteze, apoi trimis de
catre Catedra Chirurgie Nr.2 in Spitalul Nr.3 „Sfinta Treime”, cu diagnosticul de Ciroza
hepatica decompensata.

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )

a) Date biografice
Este al doilea copil în familie. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. În copilărie
a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Alimentaţia –
suficientă în cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este
suficient. Este căsătorit. Are 2 copii.
b) Antecedente patologice
Hepatită virală – HCV. Boli sexual-transmisibile – neagă. Contact cu
 bolnavi de tuberculoză – neagă.
c) Anamneza eredo-colaterala neagravata
d) Anamneza alergologică neagravata
e) Deprinderi dăunătoare
Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri. Nu consumă cafea sau ceai tare în
cantităţi mari.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este grava, conştiinţa clară. Poziţia bolnavului în pat este
fortata, ortopnee. Fata hipocratica. Conformaţia: tip constituţional astenic
(unghiul epigastral < 90°). Dezvoltarea fizică slaba. Tegumentele – uscate, de culoare
icterica. Coloratia icterica a sclerelor. Mucoasa bucala umeda, limba saburala. Turgorul
pielii normal. Părul – fara luciu, se observa zone de alopecie occipitala, unghiile
faramicioase, cu luciul diminuat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos
subcutanat dezvoltat slab. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia
venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determină, nu sînt dureroşi la
palpare. Muşchii sînt slab dezvoltaţi, tonusul este scazut, puterea muşchilor diminuata,
senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii,
percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără
dureri, deformaţii sau crepitatii.

2.Sistemul respirator

Acuze: dispnee moderata de tip inspirator in repaos

Inspecţia
Aripile nasului participă moderat în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin
îngreunată. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie cilindrica, fără deformaţii
globale, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor
nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator.
Amplitudinea miscarilor respiratorii este diminuata. Tipul respiraţiei este costal.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 16/min.

Palpaţia
 Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar bilateral.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 5
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 6 coastei 6
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 coastei 7
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 coastei 8
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 coastei 9
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 10 La nivelul vertebrei Th 10
Mobilitatea bazei 4 cm 4 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 16/min, corelaţia inspir:expir este 2:1. Pe toată aria pulmonară se
determină respiratie aspra. Zgomote respiratorii patologice sau supraadaugate – raluri,
crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuze: edeme gambiene

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian
şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 4, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4
din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află
pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în
spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14
cm. Configuraţia cordului este orizontala.

Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pulsul pe a. dorsalis pedis, tibialis posterior, poplitee, femurale,
radiale. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplitudinea în normă, identic la
ambele mîini, cu frecvenţa 84/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar
lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente
dure şi/sau dureroase nu se determină.

Tensiunea arterială: braţul stîng 110/70 mm Hg

braţul drept 110/70 mm Hg

Pulsul la artera radiala – 84 batai/minut.

4. Sistemul digestiv

Acuze: dureri acute in hipocondrul drept

marirea in volum a abdomenului
disfagie la alimente solide si semisolide

Inspecţia
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
saburala, fara ulceratii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate,
hemoragii minime. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz,
nu sînt hiperemiate, fără adipozităţi. Abdomenul marit in volum, nu participa in actul
de respiratie. Pe peretele abdominal anterior se determina colateralele venoase („cap de
meduza”). De asemenea, pe peretele anterior al abdomenului, in regiunea ombilicala, se
determina o formatiune tumorala, de dimensiunile 10-15cm.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este tensionat, indolor. Semnul Blumberg negativ. Semnul valului pozitiv.
Pe peretele abdominal anterior, in regiunea ombilicului se determina o hernie 10x15 cm,
indolora la palpare, reductibila.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percutie se determina sunet submat spre mat pe toata suprafata. In decubit dorsal se
determina sunet submat pe flancuri.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal diminuat. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Palpaţia
Splina nu se palpează din cauza lichidului liber din cavitatea abdominala.

Percutie
Nu se determina matitatea splinei din cauza lichidului liber din cavitatea abdominala.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile dupa Kurlov:
- între punctele 1 si 2: 8 cm;
- între p. 3 - 4: 7 cm;
- între p. 3 - 5: 6 cm.

Palpaţia
Nu se determina palpator din cauza lichidului liber din cavitatea abdominala.

Auscultaţia
La auscultaţie sufluri nu se determină.

5. Sistemul uro-genital

Acuze: nu prezinta

Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere
nu se determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
Semnul Giordani negativ bilateral.

Auscultaţia
Sufluri nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic

Acuze: nu prezinta

La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin

Acuze: nu prezinta

Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat proportional diminuat. Se determina stelute vasculare
in regiunea superioara a toracelui.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos

Acuze: nu prezinta

Starea psihică este normală, dispoziţia deprimata. Reacţia fotomotorie directă şi

reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În
poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Status localis

Acuze: dureri acute in hipocondrul drept, abdomenul marit in dimensiuni, tensionat

Istoricul actualei boli: contact cu sangele, interventii stomatologice inaintea aparitiei
simptomelor.
Inspectie: Limba saburala. Tegumentele de coloratie icterica. Abdomenul marit in
volum. Pe peretele abdominal anterior se determina colateralele venoase („cap de
meduza”).
Palpatie: Abdomenul tensionat. Semnul valului pozitiv.
Percutie: Matitate deplasabila la percutie. Lichid liber in cavitatea abdominala.
Dimensiunile ficatului dupa Kurlov:
- între punctele 1 si 2: 8 cm;
- între p. 3 - 4: 7 cm;
- între p. 3 - 5: 6 cm.
Examenul paraclinic:
- Ig G Anti HCV – pozitiv
- la ecografie abdominala: ficatul – contur neregulat, ecogenitate sporita,
suprafata neomogena, v. portae – 20 mm (dilatata, Hipertensiune Portala), lichid ascitic
in cavitatea abdominala ~ 20l

Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor pacientului: dureri acute in hipocondrul drept, abdomenul marit in

dimensiuni, tensionat, disfagie la alimente solide si semisolide, dispnee moderata de tip
inspirator in repaos, edeme pe gambe; a istoricului actualei boli: marirea in volum a
abdomenului peste cateva luni dupa o interventie stomatologica; a istoricului vietii si a
factorilor de risc: lucrator medical (contact cu produse de sange), interventii
stomatologice in antecedente, infectie cu HVC; a datelor examenului obiectiv: starea
generala grava, pozitia fortata (ortopnee), coloratia icterica a tegumentelor, sclerelor,
stelute vasculare in regiunea superioara a toracelui, limba saburala, atrofia musculara,
scaderea grosimii stratului celulo-adipos subcutanat, scaderea amplitudinii miscarilor
respiratorii, ridicarea limitelor inferioare pulmonare si cardiace (ridicarea diafragmului),
rata inspir:expir de 2:1, abdomenul tensionat, marit in volum, „cap de meduza”, semnul
valului pozitiv, hernie ombilicala 10x15, dimensiunile ficatului dupa Kurlov micsorate
(8x7x6 cm), poate fi stabilit diagnosticul prezumtiv de Ciroza hepatica de etiologie
virala C. Ascita masiva refractara. Hernie ombilicala ireponibila.

Planul examinării ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii

1. Analiza la grupa sangvina si factorul Rh (pentru efectuarea transfuziilor)
2. Analiza generală a sîngelui (prezenta si gradul anemiei, prezenta sau absenta
semnelor de infectie – leucocite, cantitatea trombocitelor, valoarea VSH)
3. Analiza generală a urinei (valorile albuminuriei)
4. Analiza biochimică a sîngelui (proteina C reactiva, biliribina totala si fractiile ei,
valorile transaminazelor, a proteinei totale si raportului albumine/globuline, a
ureei si creatininei pentru excluderea decompensarii renale pe fond de sindrom
hepato-renal)
5. Coagulograma (dereglarile din sistemul de coagulare pe contul insuficientei
hepatice)
6. Ionograma (excluderea hiperaldosteronismului secundar pe fond de insuficienta
hepatica)
7. ECG (excluderea afectarii cardiace de catre hipertensiunea portala)
8. Markerii hepatitei virale (IgG contra hepatitei virale C pentru confirmarea
suportarii si a originii virale a cirozei)
9. Ecografia organelor abdominale (dimensiunile si suprafata ficatului, dimensiunea
splinei)
10.Radiografia toracelui (excluderea etiologiei pulmonare a dispneei)
11.FEGDS (evaluarea prezentei si starii varicelor esofagiene)
12.Punctia si analiza bacteriologica a lichidului ascitic (eliminarea sau confirmarea
suspectiei de peritonita)
13.Biopsia hepatica (excluderea evolutiei cirozei hepatice in cancer)

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1. Grupa sangvina A(II), Rh+

2. Hemoleucograma
07.03.16
Hb – 58 g/l
Er – 1,6*10¹² /l
Leucocite – 4,4
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
Nesegmentate – 1
Segmentate – 63
E–1
B–0
Limfocite – 16
Monocite – 19
Plasmocite – 0
VSH – 36

23.03.16
Hb – 114 g/l
Er – 3,9*10¹² /l
Leucocite – 4,1
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
Nesegmentate – 1
Segmentate – 60
E–0
B–0
Limfocite – 17
Monocite – 22
Plasmocite – 0
VSH – 32

Concluzie: Ameliorarea anemiei de gr.III dupa efectuarea transfuziilor in stationar.

Persistenta procesului inflamator pe contul VSH crescut.

3. Analiza biochimică a sîngelui

7.03.16
Proteina totala – 66 g/l
Ureea – 18,8 mmol/l
Creatinina – 116 mmol/l
Bilirubina totală – 53 mmol/l
Bilirubina conjugată – 29 mmol/l
Bilirubina liberă – 24 mmol/l
Glucoza – 3,3 mmol/l
ALAT – 29 u/l
ASAT – 37 u/l
23.03.16
Proteina totala – 60 g/l
Albumina – 30 g/l
Ureea – 26 mmol/l
Creatinina – 0,13 mmol/l
Bilirubina totală – 36,7 mmol/l
Bilirubina conjugată – 16,7 mmol/l
Bilirubina liberă – 20 mmol/l
Glucoza – 1,0 mmol/l
ALAT – 55 u/l
ASAT – 35 u/l

Concluzie: Scaderea valorilor proteinei totale din cauza agravarii starii si

decompensarii hepatice. Cresterea valorilor ureei sanguine pe contul decompensarii
renale. Prezenta sindromului colestatic (bilirubina) pe contul ambelor fractii ale
bilirubinei, cu ameliorarea lui pe parcursul tratamentului. Hipoglicemie. Sindrom
hepatotoxic (ALAT).

4. Ionograma
7.03.16
K – 3,8 mmol/l
Na – 139 mmol/l

23.03.16
K – 4,2 mmol/l
Na – 133 mmol/l

Concluzie: Schimbari patologice nu se observa

5. Coagulograma
7.03.16
Protrombina 69 mmol/l

23.03.16
Protrombina 92 mmol/l

Concluzie: Ameliorarea sindromului hepatopriv (hipocoagulare) pe contul

transfuziilor de plasma proaspat congelata.

6. ECG
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 84/min
PQ – 0,16 s.
QRS – 0,06 s.
QT – 0,41 s.
 Axa cordului orizontală

Concluzie: Schimbari patologice nu se observa

7. Ig G Anti HCV – pozitiv

Concluzie: Infectie cronica cu virusul hepatic C

8. Ecografie abdominala
Ficatul – contur neregulat, ecogenitate sporita, suprafata neomogena
V. portae – 20 mm (dilatata, Hipertensiune Portala)
Splina – 15x12cm, suprafata neomogena
Lichid ascitic in cavitatea abdominala ~ 20l

9. FEGDS
Pseudopolipoza dupa aplicarea inelelor latex pe varice. Insuficienta cardiei gr. III.
Gastropatie portosistemica gr. I.

10.Analiza bacteriologica a lichidului ascitic

9.03.16
Microflora n-a crescut

Diagnosticul clinic

In baza acuzelor pacientului: dureri acute in hipocondrul drept, abdomenul marit in

dimensiuni, tensionat, disfagie la alimente solide si semisolide, dispnee moderata de tip
inspirator in repaos, edeme pe gambe; a istoricului actualei boli: marirea in volum a
abdomenului peste cateva luni dupa o interventie stomatologica; a istoricului vietii si a
factorilor de risc: lucrator medical (contact cu produse de sange), interventii
stomatologice in antecedente, infectie cu HVC; a datelor examenului obiectiv: starea
generala grava, pozitia fortata (ortopnee), coloratia icterica a tegumentelor, sclerelor,
stelute vasculare in regiunea superioara a toracelui, limba saburala, atrofia musculara,
scaderea grosimii stratului celulo-adipos subcutanat, scaderea amplitudinii miscarilor
respiratorii, ridicarea limitelor inferioare pulmonare si cardiace (ridicarea diafragmului),
rata inspir:expir de 2:1, abdomenul tensionat, marit in volum, „cap de meduza”, semnul
valului pozitiv, hernie ombilicala 10x15, dimensiunile ficatului dupa Kurlov:
- între punctele 1 si 2: 8 cm;
- între p. 3 - 4: 7 cm;
- între p. 3 - 5: 6 cm.
.
Luind in consideratie datele examenului paraclinic: Anemie gr.III, VSH accelerat,
hipoproteinemie, uremie, sindrom colestatic(bilirubinemie), hepatotoxic(ALAT crescut),
hepatopriv(hipoprotrombinemie), schimbari structurale hepatice, lienale, splenomegalie,
hipertensiune portala, ascita masiva, pseudopolipoza dupa aplicarea inelelor latex pe
varice, insuficienta cardiei gr. III, gastropatie portosistemica gr. I se stabileste urmatorul
diagnostic clinic:

Ciroza hepatica de etiologie virala (HVC), Child-Pugh C. Hipertensiune portala,

stadiul decompensat. Ascita masiva refractara. Varice esofagiene gr.II.
Splenomegalie. Hipersplenism. Hernie ombilicala necomplicata. Pseudopolipoza
esofagiana iatrogena. Insuficienta cardiei gr.III. Gastropatie portosistemica gr.I.

Diagnostic diferential

Ciroza cardiaca - Principalele cauze ale cirozei cardiace sunt boala coronariană
arterială, infarctul miocardic, hipertensiunea arterială, boala cardiacă
valvulară şi alte afecţiuni cardiovasculare. Simptomele cirozei
cardiace maschează aproape întotdeauna semnele unei boli
gastrointestinale. Simptomele progresează în mod insidios dar pot fi
dramatice în cazul în care pacienţii prezintă pericardită
constrictivă sau insuficienţă ventriculară dreaptă. Studiile imagistice pot
evidenţia prezenţa unui edem pulmonar sau chiar hipertensiune venoasă
pulmonară

Sdr. Budd-Chiari – Cel mai adesea, cheagurile de sange sunt principala cauza, alte
cauze ar fi: creştere anormală de celule din măduva osoasă (tulburări
mieloproliferative), cancerele, boli autoimune inflamatorii cronice, infecţii,
coagulopatiile.

Tromboza venei porte – Se caracterizeaza printr-o evolutie progresiva, lenta,

caracterizata clinic prin aparitia durerilor in hipocondrul drept si febra. In stadiile
avansate de evolutie a bolii este caracterizata prin dezvoltarea varicelor esofagiene, a
splenomegaliei, a hepatomegaliei prin congestive si a ascitei refractare. Drept cauza a
dezvoltarii acestui sindrom servesc bolile mieloproliferative, cancerul de pancreas,
renal, hepatic sau adrenal, policitemie, interventiile chirurgicale, trombofiliile.

Ciroza hepatica toxico-metabolica – Factorul de risc principal este alcoolismul

cronic (cel putin 200g alcool zilnic timp de 10 ani) in asociere cu dezvoltarea unui
sindrom metabolic (diabet zaharat, dislipidemii). Este, de obicei, precedat de
dezvoltarea steatozei hepatice. Este caracterizat in special de cresterea in ser a valorilor
ASAT.

Cursus morbi

07.03.16
Starea pacientului grav-stabila. Constiinta clara. Acuza astenie generala moderata.
Dispneea a diminuat. Respiratie libera nazala. Auscultativ – murmur vezicular.
Frecventa respiratiilor 18/min. Zgomotele cardiace clare, ritmice. Nu se determina
sufluri patologice. Puls – 82/min. Tensiunea arteriala 120/80 mmHg. A fost efectuata
laparocenteza cu scop curativ. Au fost evacuati 20 litri de lichid. Hemodinamic stabil.
Diureza 400ml. Se indica transfuzie de plasma proaspat congelata 170ml, grupa
sangvina A(II), Rh+. Tratamentul conform fisei de indicatii.

23.03.16
Starea pacientului grav-medie, stabila. Constiinta clara. Acuza astenie generala.
Tegumentele roz-pale. Limba umeda, cu depuneri albicioase. Respiratie libera nazala.
Auscultativ – murmur vezicular. Zgomotele cardiace clare, ritmice. Nu se determina
sufluri patologice. Abdomen ascitic, indolor. Semnul Blumberg negativ. Frecventa
respiratiilor 17/min. Puls – 80/min. Tensiunea arteriala 110/70 mmHg. A fost efectuata
laparocenteza cu scop curativ. Au fost evacuati 12 litri de lichid ascitic. Hemodinamic
stabil. Diureza 400ml. Tratamentul conform fisei de indicatii.

Tratamentul

1. Măsuri generale
 dieta hiposodată si hipoproteica, calorica pentru corectarea subnutritiei
 6 mese pe zi, volum mic
 regim de stationar
 excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului

2. Tratamentul medicamentos
 Sol. Hepasol 500ml i/v in perfuzie
 Sol. Arginin sorbitol 250ml i/v in perfuzie
 Sol. Refortan 500ml i/v in perfuzie
 Sol. Glucoza 5%-500ml i/v in perfuzie
 Tab. Furosemid 40mg per os, dimineata
 Sol. Vitamina C 5% - 15ml i/v in perfuzie
 Sol. Metoclopramid 1%-2ml de 2 ori pe zi, dimineata si seara
 Sol. Ranitidina 50mg - 2 ml o data pe zi, dimineata inainte de masa
 Sol. Riboxina 2%-5ml in sol. Glucoza 5%-500ml i/v in perfuzie
 Sol. Digoxina 0,25%-0,5ml i/v o data pe zi cu scop de digitalizare lenta

3. Tratamentul chirurgical
Laparocenteza cu evacuarea lichidului ascitic
Embolizarea endoscopica a venelor esofagiene cu Adeziv Fibrina
(21.03.16)

4. Tratament transfuzional – CE, PPC

EPICRIZA
Pacientul Casian Igor Mihail, născut pe 30.05.1962, cu domiciliul în mun.Chisinau, str.
Riga 30, a fost internat in IMSPSCM « Sfinta Treime » ,sectia Chirurgia II pe
07.03.2016, la ora 10:00, pentru evaluarea stării sale și determinarea unui diagnostic și
tratament adecvat. S-a prezentat cu urmatoarele acuze: : dureri acute in hipocondrul
drept, abdomenul marit in dimensiuni, tensionat, disfagie la alimente solide si
semisolide, dispnee moderata de tip inspirator in repaos, edeme pe gambe. Datele
examenului obiectiv: starea generala grava, pozitia fortata (ortopnee), coloratia icterica
a tegumentelor, sclerelor, stelute vasculare in regiunea superioara a toracelui, limba
saburala, atrofia musculara, scaderea grosimii stratului celulo-adipos subcutanat,
scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii, ridicarea limitelor inferioare pulmonare si
cardiace (ridicarea diafragmului), rata inspir:expir de 2:1, abdomenul tensionat, marit in
volum, „cap de meduza”, semnul valului pozitiv, hernie ombilicala 10x15, dimensiunile
ficatului dupa Kurlov:
- între punctele 1 si 2: 8 cm;
- între p. 3 - 4: 7 cm;
- între p. 3 - 5: 6 cm.
In clinica au fost efectuate urmatoarele investigatii paraclinice:

1. Grupa sangvina A(II), Rh+

2. Hemoleucograma
07.03.16
Hb – 58 g/l
Er – 1,6*10¹² /l
Leucocite – 4,4
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
Nesegmentate – 1
Segmentate – 63
E–1
B–0
Limfocite – 16
Monocite – 19
Plasmocite – 0
VSH – 36

23.03.16
Hb – 114 g/l
Er – 3,9*10¹² /l
Leucocite – 4,1
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
Nesegmentate – 1
Segmentate – 60
E–0
B–0
Limfocite – 17
Monocite – 22
Plasmocite – 0
VSH – 32

Concluzie: Ameliorarea anemiei de gr.III dupa efectuarea transfuziilor in stationar.

Persistenta procesului inflamator pe contul VSH crescut.

3. Analiza biochimică a sîngelui

7.03.16
Proteina totala – 66 g/l
Ureea – 18,8 mmol/l
Creatinina – 116 mmol/l
Bilirubina totală – 53 mmol/l
Bilirubina conjugată – 29 mmol/l
Bilirubina liberă – 24 mmol/l
Glucoza – 3,3 mmol/l
ALAT – 29 u/l
ASAT – 37 u/l

23.03.16
Proteina totala – 60 g/l
Albumina – 30 g/l
Ureea – 26 mmol/l
Creatinina – 0,13 mmol/l
Bilirubina totală – 36,7 mmol/l
Bilirubina conjugată – 16,7 mmol/l
Bilirubina liberă – 20 mmol/l
Glucoza – 1,0 mmol/l
ALAT – 55 u/l
ASAT – 35 u/l

Concluzie: Scaderea valorilor proteinei totale din cauza agravarii starii si

decompensarii hepatice. Cresterea valorilor ureei sanguine pe contul decompensarii
renale. Prezenta sindromului colestatic (bilirubina) pe contul ambelor fractii ale
bilirubinei, cu ameliorarea lui pe parcursul tratamentului. Hipoglicemie. Sindrom
hepatotoxic (ALAT).

4. Ionograma
7.03.16
K – 3,8 mmol/l
Na – 139 mmol/l

23.03.16
K – 4,2 mmol/l
Na – 133 mmol/l

Concluzie: Schimbari patologice nu se observa

5. Coagulograma
7.03.16
Protrombina 69 mmol/l

23.03.16
Protrombina 92 mmol/l

Concluzie: Ameliorarea sindromului hepatopriv (hipocoagulare) pe contul

transfuziilor de plasma proaspat congelata.

6. ECG
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 84/min
PQ – 0,16 s.
QRS – 0,06 s.
QT – 0,41 s.
Axa cordului orizontală

Concluzie: Schimbari patologice nu se observa

7. Ig G Anti HCV – pozitiv

Concluzie: Infectie cronica cu virusul hepatic C

8. Ecografie abdominala
Ficatul – contur neregulat, ecogenitate sporita, suprafata neomogena
V. portae – 20 mm (dilatata, Hipertensiune Portala)
Splina – 15x12cm, suprafata neomogena
Lichid ascitic in cavitatea abdominala ~ 20l

9. FEGDS
Pseudopolipoza dupa aplicarea inelelor latex pe varice. Insuficienta cardiei gr. III.
Gastropatie portosistemica gr. I.

10.Analiza bacteriologica a lichidului ascitic

9.03.16
Microflora n-a crescut
 Pacientul a urmat dieta hipercalorica, hipoproteica si hiposodata, regim la pat si
tratament medicamentos cu:
 Sol. Hepasol 500ml i/v in perfuzie, o data in 24 ore
 Sol. Arginin sorbitol 250ml i/v in perfuzie, o data in 24 ore
 Sol. Refortan 500ml i/v in perfuzie, o data in 24 ore
 Sol. Glucoza 5%-500ml i/v in perfuzie, o data in 24 ore
 Tab. Furosemid 40mg per os, dimineata, , o data in 24 ore
 Sol. Vitamina C 5% - 15ml i/v in perfuzie, , o data in 24 ore
 Sol. Metoclopramid 1%-2ml de 2 ori pe zi, dimineata si seara, de 2 ori
in 24 ore
 Sol. Ranitidina 50mg - 2 ml o data pe zi, dimineata inainte de masa, o
data in 24 ore
 Sol. Riboxina 2%-5ml in sol. Glucoza 5%-500ml i/v in perfuzie, o data
in 24 ore
 Sol. Digoxina 0,25%-0,5ml i/v o data pe zi timp de 6 zile cu scop de
digitalizare lenta

Pe langa aceasta, pacientului i-au fost efectuate 5 proceduri de laparocenteza cu scop

curativ si interventie endoscopica cu embolizarea venelor esofagului cu Adeziv Fibrina
cu scop hemostatic. La agravarea starii pacientului si destabilizarea hemodinamicii,
precum si dupa laparocenteze, cu scop de compensare au fost transfuzate CE si PPC.
Pacientul urmeaza tratamentul in stationar.

Prognostic

Pentru viata: rezervat

Pentru munca: rezervat

Recomandari

Dieta hiposodata, hipoproteica, hipercalorica

Regimul alimentar: 5-6 mese pe zi, volum mic
Regim de activitate limitat
Limitarea stresului si surmenajului