OBRAZAC

Za prijavu

IME I PREZIME
IME JEDNOG RODITELJA
DJEVOJAČKO PREZIME
DATUM,MJESTO I DRŽAVA
ROĐENJA
DRŽAVLJANSTVO
JMBG
ADRESA STANOVANJA
KONTAKT TELEFON
E -MAIL
PODACI O ZAPOSLENJU  Zaposlen/a
Molimo zaokružite
 Nezaposlen/a

 Sjedište /
POSLODAVAC
 Naziv poslodavca /
 Odjel/Klinika /
 Mjesto /
PODACI O ZAVRŠENOJ SSS
 Datum/
 Broj diplome /
 Mjesto /
PODACI O ZAVRŠENOJ VŠS
 Datum /
 Broj diplome /
 Mjesto /
PODACI O ZAVRŠENOJ VSS
 Datum /
 Broj diplome /
MJESTO I DATUM POLAGANJA
DRŽAVNOG ISPITA
ČLANSTVO U DRUGIM
UDRUŽENJIMA/UDRUGAMA
SAGLASNOST/SUGLASNOST  Saglasan/a – suglasan/na sam da mi se
Molimo zaokružite članarina odbija preko platne liste 5 KM

DATUM i POTPIS Mostar, Potpis:

Žiro račun 1610000203720090

90 Raiffeisen BANK dd Bosna i Her
Hercegovina;
cegovina; ID Broj: 4227970340008
Žiro račun 1610000203720090 Raiffeisen BANK dd Bosna i Hercegovina; ID Broj: 4227970340008