PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

DATA UMUM

1. Nama Bioskop :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
4. Jumlah Karyawan :
5. Tahun Berdiri :
6. Izin usaha penomoran :
7. Tanggal pemeriksaan :
8. Nama pengambil data :
9. Tanggal pengambil data :

DATA KHUSUS
a. Cheklist Pengambilan data Sanitasi Bioskop

No VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI YA TDK KET.

1. PERSYARATAN
KES. LING DAN
BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi Ditempat yangluas
Terhindar dari pencemaran lingkungan

Terletak di tempat yang strategis seperti

didekat perumahan
Ditempat yang tinggi dan kering
5. Lingkungan / Bersih
Halaman Tidak terdapat genangan air
Penerangan yang cukup
Air limbah mengalir dengan lancar
Terdapat rambu-rambu lalu lintas
Terdapat pagar pembatas
KONTRUKSI
UMUM
1. Lantai Bersih
Bahan Kuat, Kedap air, permukaan rata

Tidak licin dan mudah dibersihkan

 Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
5. Dinding Bersih
Berwarna terang
Kedap Suara
Kedap Air
9. Atap Tidak bocor/kuat
Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air
11.Langit-Langit Tinggi dari lantai min 2,5 m
Kerangka kuat jika terbuat kayu anti
rayap
Berwarna terang
14.Pintu Kuat
Dapat mencegah masuknya serangga
dan tikus
16.Pagar Kuat
Terpelihara
BAGIAN DALAM
RUANG
PERTUNJUKAN
1. Kursi Kuat
Bersih
Lebar min 40 cm
Tinggi kursi dari lanti 48 cm
Tinggi sandaran 38-40 cm

Sandaran kursi tidak tegak lurus

(ergonomi)
Jarak kursi terdepan dengan layar min
6m
5. Gang/Lalu lintas Lebar lalu lintas utama min 1,6m
lebar lalu lintas keliling ruang
pertunjukan min 50 cm
lalu lintas antara baris kursi untuk jalan
penonton ke tempat duduknya min
40 cm
8. Pintu Lebar min 1,6 m tinggi 1,8 dan dapat
bahaya/darurat membuka keluar
Jarak pintu satu dengan lainnya minimal
5m
Letak pintu bahaya sebelah kanan dan
kiri
 Terdapat lampu merah dengan tulisan
yang jelas “Pintu Darurat”
12.Ventilasi Terdapat perlengkapan untuk mengatur
sirkulasi udara
a. Ventilasi Alam (luas ventilasi 15
% dari luas lantai)
b. Ventilasi mekanis (exhauster,
AC)
Kondisi ruangan terasa nyaman/tidak
panas dengan suhu antara 20-25oC
kelembapan diantara 40-50%
15.Pencahayaan System pencahayaan tidak menimbulkan
kesilauan max 150 lux
Tersedia penerangan untuk pembersihan
Kuat penerangan pada setiap tangga 3 fc
18.Proyektor Tidak bergetar
Gambar terlihat jelas
Pertukaran udara pada ruang proyektor
baik
Jarak proyektor dengan layar ± 40m
21.Layar Berwarna putih dengan pinggiran
berwarna gelap
Tinggi dasar layar sejajar dengan
pemandangan pada kursi terdepan
Jarak layar dengan kursi terdepan adalah
minimal 10 m

24.Sistem suara Baik dan jelas

Tidak terlalu keras yaitu antara 80-85dB
Tidak bergema
FASILITAS
SANITASI
1. Jamban Bersih dan terpelihara
Jumlah jamban
Jumlah jamban min 1 buah untuk 60
kursi
Jamban pria dan wanita terpisah
Tersedia Air bersih yang cukup
Terdapat air bersih min 5 fc
Terdapat wash tafel dilengkapi dengan
sabun
Terdapat tissue
Tidak berbau
 Terdapat kotak sampah
Lantai tidak licin
Lantai miring kearah saluran
pembuangan
Bebas serangga dan tikus
Penerangan mencukupi
Ventilasi cukup
16. Peturasan Tersedianya air bersih yang cukup
Bersih, tidak berbau dan terpelihara
Jumlah Peturasan
Jumlah peturasan min 1 buah untuk 80
kursi
20. Tempat sampah Tersedia tempat sampah dengan jumlah
yang cukup
Permukaan bagian dalam halus dan
dilengkapi penutup
Mudah diangkat
Dapat menampung jumlah sampai pada
selesai pertunjukan
Terdapat pemilahan sampah organic dan
anorganik
Kuat
Kedap air
Mudah dibersihkan
Apakah ada alat kebersihan
Apakah alat kebersihan berfungsi
dengan baik
30. Pembuangan air Saluran air limbah dengan system
limbah tertutup kaedap air
Air limbah mengalir dengan lancar
Dihubungkan dengan roil kota atau
diolah dalam SPAL
Lain-Lain
1. Kotak P3K Tersedia min 1 kotak P3K yang berisi
obat-obatan sederhana
2. Pemadam Tersedia alat pemadam kebakaran yang
kebakaran berfungsi baik dan mudah dijangkau
Terdapat penjelasan tentang cara Fire
Fog penggunaannya

3. Ruang Tunggu Bersih

Tertata rapih dan menarik

Terdapat tempat sampah yang cukup

 Terdapat tempat putug rokok
Lantai tidak licin dan mudah
dibersihkan
Lantai miring kea rah saluran
pembuangan
Dinding berwarna terang
10. Ruang Telepon Bersih
Masih berfungsi dengan baik
Digunakan untuk umum
12. K3 Karyawan Tersedia APD
APD memenuhi syarat
Jumlah APD mencukupi
Tidak pernah terjadi kecelakaan kerja
Terdapat jamsostek bagi karyawan
Ada sanksi tidak menggunakan APD
\

B. Quesioner Pengambilan Data Sanitasi Bioskop

DATA UMUM
1. Sejarah :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Struktur Organisasi :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Jumlah Kursi :.....................................................................................................
4. Jumlah karyawan :....................................................................................................
Pria :....................................................................................................
Wanita :....................................................................................................
5. Tingkat Pendidikan Karyawan:
a. Sekolah menengah atas:.............................................................................................
b. Diploma :............................................................................................
c. Sarjana :............................................................................................
6. Jumlah karyawan yang memiliki kartu kesehatan:.........................................................
7. Jumlah pengunjung rata-rata perhari:..............................................................................

DATA KHUSUS
A. Penyehatan Air Bersih

1. Sumber Air Bersih yang digunakan?

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Berapa sumber air bersih yang digunakan?
.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3. Berapa kebutuhan per hari?

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Bagaimana pendistribusiannya?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Apakah sumber air bersih pernah tercemar?
.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6. Jika pernah, tercemar oleh apa ? Bagaimana cara penyelesaiannya?
.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
7. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas air bersih ?
.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8. Jika pernah, pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan ?

a. Mikrobiologi (.................)
Parameter yang diperiksa :
Bagaimana hasilnya
: .............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............
b. Kimia (.................)
Parameter yang diperiksa :
Bagaimana hasilnya :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................
c. Fisik (.................)
Parameter yang diperiksa :
Bagaimana hasilnya :
 ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................
9. Apabila dalam hasil pemeriksaan kualitas air terdapat parameter yang menyimpang dari
standar, hal apa yang dilakukan ?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10. Apabila ada hasil inspeksi sanitasi yang menunjukkan tingkat resiko tinggi, hal apa yang
dilakukan ?
.................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

B. Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS)

1. Berapa rata-rata volume sampah perhari?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Berapa jumlah tempat sampah yang disediakan ?
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Jenis sampah apa yang dihasilkan ?
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Berapa kali dalam seminggu pembuangan sampah ke TPA dilakukan?
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Dimana tempat akhir pembuangan sampah ?
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

C. SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)

1. Berapakah rata – rata volume limbah cair yang dihasilkan dalam setiap harinya ?
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Apakah terdapat pengolahan limbah?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Bagaimana cara pengolahan limbah cair yang dihasilkan di bioskop?
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Apakah pernah dilkukan pemeriksaan limbah cair di Bioskop?
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Jika pernah, parameter apa yang diukur dan bagaimana hasilnya ?
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... .....
6. Apakah saluran perpipaan limbah cair berada diatas saluran perpipaan air bersih ?
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
D. Halaman
1. Berapakah luas halaman bioskop ?
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Alat apa yang digunakan untuk membersihkan halaman?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Berapa kali frekuensi penyapuan halaman dilakukan ?

.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

E. PEKERJA DAN APD

1. Berapa jumlah petugas kebersihan

1. Halaman :................................................................
APD yang digunakan :...............................................................
2. Ruang dalam dan luar bioskop :................................................................
APD yang digunakan :................................................................
3. Pengolahan sampah dan limbah cair :..........................................................
APD yang digunakan :................................................................

2. Berapa jumlah petugas pengoperasi proyektor :..................................................................

APD yang digunakan :.................................................................