ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG
D
I
S
U
S
U
N

Oleh :
Kelompok 8
Damasia Elci Hutajulu
Nelvia Roza Silalahi
Jamidan
Raisya Aulia Putri

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
MEDAN
TA 2018/2019
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An H
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999
Golongan Darah :O
Pendidikan terakhir : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
TB/BB : 100 cm/36 Kg
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang
barat
Tanggal masuk RS : 2 November 2018
Tanggal pengkajian : 3 November 2018 jam 08.00

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. E
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Ibu
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat
Telepon : 08152238509
B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : Lima
Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4 orang

D. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring ke
kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan dan kemudian dibawa
keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi.
Pada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si
tangan kirinya.
 b. Faktor pencetus : Jatuh
c. Keluhan Utama : Pusing
d. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal
e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 2 November 2018

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam
b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi
d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit
keturunan lainnya.
f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT

3. Status kesehatan keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi, hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmetis
Skala Koma Glasgo : E4V5M6
TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C
1. Sistem Pernapasan
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak Dispnea
b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis,
asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
 Tanda (obyektif)
a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
b. Tidak menggunakan otot bantu napas
c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
d. Bunyi napas vesikuler
 e. Tidak sianosis
f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau

2. Sistem Kardiovaskuler
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun penyembuhan lambat
c. Tidak ada nyeri dada
 Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi
1) Karotis : teraba
2) Temporalis : teraba
3) Juguralis : teraba
4) Radialis : teraba
5) Femoralis : teraba
6) Popliteal : teraba
7) Posyibial : teraba
8) Dorsal pedis : teraba
c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit, ireguler, dangkal
d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak ada
varises maupun phlebitis
e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis,
bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.

4. Sistem Perkemihan
 Gejala (Subyektif)
 a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d. Tidak ada kesulitan BAK
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau khas

5. Sistem Gastrointestinal
 Gejala (Subyektif)
a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan klien sering
ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu hati,
tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah/menelan
 Tanda (obyektif)
a. TB/BB : 100cm/36 cm
b. Turgor kulit : baik
c. Tidak ada asites
d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih
e. Inspeksi : Datar
f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
g. Perkusi : Timpani
h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Sistem Eliminasi
 Gejala (Subyektif)
a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
b. Tidak ada kesulutan BAB
c. Tidak penggunaan laksantif
d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak ada retensi
 b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas

7. Sistem Endokrin
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

8. SistemMuskuloskeletal
 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

 Tanda (obyektif)
a. Kekuatan otot : 5 3
5 5
b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga
c. Tidak terjadi deformitas

9. Sistem Reproduksi
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan

10. Sistem Persarafan

 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala
 Tanda (obyektif)
a. GCS E4V5M6 = 15

b. Nervus cranial
N.I (olfaktorius)
Tidak ada masalah penciuman
N.II (optikus)
Tidak ada gangguan penglihatan
 N.III (okulomotorius)
Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah
N.IV (troklearis)
Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri
N.V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan mengunyah
N.VI (abdusen)
Bola mata dapat menyudut
N.VII (fasialis)
Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis, asam, asin
N.VIII (auditoriusvestibularis)
Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh, tidak ada
gangguan bicara
N.IX (glasovaringeal)
Klien membedakan rasa pahit
N.X (vagus)
Tidak ada gangguan menelan
N.XI (asesori)
Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)
Klien dapat menggerakkan lidah

11. Sistem Penglihatan

 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : peka terhadap cahaya
e. Sclera : putih
f. Penampilan bola mata : baik
 g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien sering
menguap

12. Sistem Pendengaran

 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan
b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
c. Membrane timpani : abu-abu
d. Fungsi pendengaran : baik

13. Sistem Pengecapan

 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
b. Warna lidah putih

14. Sistem Penciuman

 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN
1. Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau
digerakkan.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri berlangsung terus-menerus
2. Pola Aktivitas
a. Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri
b. Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga
3. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum di RS
Waktu : 21.00-05.30
Lama tidur : 8,5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV
Kesulitan tidur : tidak ada
b. Selama di RS
Waktu : 20.00-06.00
Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena pusing dan
takut mendengar teriakan pasien lain
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan takut
mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 2 November 2018
Hematologi
Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00
Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00
Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50
MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00
MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00
MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00
Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110
Ureum 13 mg/dl 15 – 39
 Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 111 mmol/L 98 – 107
Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52

2. CT Scan tanggal 2 November 2018

Tidak ada perdarahan
3. X- Foto Thorax tanggal 3 November 2018
COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula
4. Terapi tanggal 3 November 2018
a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Parasetamol sirup 3xsendok takar
c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
e. Diet biasa

H. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Trauma Gangguan rasa
- Klien mengatakan pusing dan nyeri pada Jaringan nyaman : nyeri
tangan kiri dengan skala nyeri 8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun,
nyeri tangan kiri jika tersentuh atau
digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
T: Nyeri berlangsung terus-menerus.
- Klien tampak mringis menahan sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam melakukan
setiap gerakan.
TTV: TD: 110/70 mmHg
 RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
2. DS: Proses Infeksi Hipertermia
- Keluarga mengatakan dua hari ini klien
panas tinggi.
DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau
- Klien tampak gelisah
3. DS: - Nyeri Perubahan pola
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena - Situasi tidur
nyeri kepala. lingkungan
- Klien mengatakan sering terbangun dari
tidur karena mendengar teriakan pasien
lainnya.
- Klien tampak mengantuk
- Mata merah
- Terdapat kantung mata
- Sering menguap
4 DS: Penurunan Gangguan
- Klien mengatakan seluruh badannya kekuatan otot. mobilitas fisik.
masih terasa sakit dan lemas.
DO
- Kekuatan otot 5 3
5 5

- Nyeri pada tangan kiri

- ADL dibantu keluarga.
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. TTD
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DP .
1. Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan nyeri. - Nyeri merupakan
asuhan keperawatan Catat intensitas, pengalaman subjektif dan
selama tiga hari, karakteristik, lokasi, harus dijelaskan oleh
nyeri hilang atau lamanya, faktor yang individu. Identifikasi
terkontrol. memperburuk dan karakteristik nyeri dan
KH: meredakan. faktor yang berhubungan
1. Klien merupkan satu hal yang
melaporkan nyeri amat penting untuk
hilang atau memilih intervensi yang
terkontrol. cocok dan untuk
2. Klien mengevaluasi keefektifan
menunjukkan sari terapi yang diberikan.
postur rileks dan
2. Observasi adanya - Merupakan indikator atau
mampu tidur.
tanda-tanda nyeri derajat nyeri yang tidak
non-verbal, seperti langsung.
gelisah, ekspresi
wajah, menangis,
mringis, perubahan
frekuensi jantung
atau pernapasan dan
tekanan darah.

3. Berikan lingkungan - Menurunkan stimulasi

yang tenang untuk berlebihan yang dapat
istirahat. mengurangi rasa nyeri.
 4. Berikan kompres - Meningkatkan rasa
dingin pada kepala. nyaman dan menurunkan
vasodilatasi.

5. Gunakan teknik - Memberikan pasien

relaksasi, seperti sejumlah pengendali
napas-napas panjang nyeri dan atau dapat
dan visualisasi. menubah mekanisme
sensasi nyeri dan
mengubah persepsi nyeri.

6. Anjurkan pasien - Pemikiran negatif dapat

untuk menggunakan meningkatkan ketegangan
pernyataan positif , yang meningkatkan nyeri
seperti ”saya akan dan sakit kepala.
sembuh.”

7. Berikan analgesik, - Menurunkan nyeri.

seperti asam
mefenamat sesuai
indikasi.

2. Setelah dilakukan 8. Pantau suhu pasien. - Suhu o

38,9-41,1 C
asuhan keperawatan Perhatikan menggigil menunjukkan proses
selama tiga hari, klien /diaforesisi. inferksi akut.
tidak mengalami
9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau jumlah
hipertemi.
lingkungan, batasi selimut diubah untuk
KH:
atau tambahkan linen mempertahankan suhu
1. Suhu tubuh 36,5-
tempat tidur sesuai mendekati normal.
37,5oC.
indikasi.
2. Tidak menggigil.

10. Berikan - Menurunkan demam.

kompres.
 - Mengurangi demam.
11. Berikan
antipiretik.

3. Setalah dilakukan 1. Tentukan kebiasaan - Mengkaji perlunya dan

asuhan keperawatan tidur biasanya dan mengidentifikasi
selama tiga hari, klien perubahan yang intervensi yang tepat.
dapat tidur nyenyak. terjadi.
KH: 2. Berikan atau - Meningkatkan kenyaman
1. Melaporkan letakkan beberapa tidur dan dukungan
perbaikan dalam barang milik pribadi, fisiologis.
pola istirahat. misal bantal, guling,
2. Mengungkapkan boneka dsb.
peningkatan rasa 3. Tingkatkan regimen - Meningkatkan efek
sejahtera dan kenyaman sebelum relaksasi.
sopan. tidur, misalnya
masase, susu hangat.

4. Instruksikan - Membantu menginduksi

tindakan relaksasi. tidur.
5. Kurangi kebisingan - Memberikan situasi
dan lampu. kondusif untuk tidur.
6. Hindari mengganggu - Tidur tidak terganggu
bila mungkin (misal: lebih menimbulkan rasa
untuk obat atau segar dan klien mungkin
terapi. tidak bisa kembali tidur
setelah terbangun.
4. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan kerusakan
selama tiga hari, klien keadaan secara secara fungsional dan
tidak mengalami fungsional pada memperngaruhi pilih
gangguan mobilitasi kerusakan yang intervensi yang akan
fisik. terjadi. dilakukan.
KH: 2. Kaji ulang derajat - Skala 0.
1. Kekuatan otot mobilitasi oasien Pasien mampu mandiri.
 meningkat. menggunakan skala - Skala 1
2. Klien dapat ketergantungan (0-4) Klien
membedakan memerlukanbantuan atau
APL sesuai peralatan mobilisasi
toleransi. yang minimal.
3. Melakukan - Skala 2
kembali atau Memerlukan bantuan
mempertahankan sedang atau diajarkan.
posisi fungsi - Skala 3
optimal. Memerlukan bantuan
4. Mempertahankan atau peralatan secara
atau terus-menerus dan alat
meningkatkan khusus.
kekuatan dan - Skala 4
fungsi tubuh Tergantung secara total
pada bagian pada permberi asuhan.
yang sakit. Seseorang dalam skala 2
- 4 mempunyai resiko
yang besar bahaya
sehubungan dengan
imobilisasi.
3. Berikan atau bantu - Mempertahankan
melakukan latihan mobilisasi dan fungsi
tentang gerak. sendi atau posisi normal
ekstremik dan
menurunkan terjadinya
vena statis
4. Pertahankan linen - Meningkatkan sirkulasi
tetap bersih, kering dan elastisitas kulit serta
dan bebas dari menurunkan resiko
kerutan. terjadinya ekskoriasi
kulit.
5. Anjurkan klien untuk - Stimulus vena return dan
melatih tangan kiri. mencegah trombus vena.
6. Berikan tindakan - Mencegah pasien cidera
pengamanan atau atau jatuh.
pasang pengaman
tempat tidur.
7. Anjurkan klien untuk - Menngkatkan
tetap ikut serta kesembuhan dan
dalam ADL sesuai membentuk kekuatan
dengan kemampuan. otot.