Professional Documents
Culture Documents
I DENGAN
Disusun Oleh :
Herlina Aprilia
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
PENGKAJIAN KASUS BINAAN
1. Identitas
A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. I
b. Tanggal lahir : 18 Juli 1981
c. Umur : 37 tahun 5 bulan
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Pendidikan terakhir : SLTA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Status Perkawinan : Kawin
j. Alamat : Kp. Pacitan RT/ RW 07/08 Desa Sukamantri
Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung
k. No. Medrek : 0001712862
l. Tgl. Masuk RS : 05 Desember 2018
m. Tgl. Pengkajian : 08 Desember 2018
n. Diagnosa medis : Susp Tumor Ganas Ovarium Post Salpingo
ovarektomi
B. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 40 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Alamat : Kp. Pacitan RT/ RW 07/08 Desa Sukamantri
Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung
e. Suku : Sunda
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Hubungan dg pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri diarea abdomen, post operasi salpingo
ovarektomi hari ke 2, skala nyeri menurut penuturan pasien adalah 5 (0-10).
Nyeri dirasakan apabila pasien bergerak dan berkurang jika sudah diberikan
obat anti nyeri melalui anus. Nyeri seperti ditusuk benda tajam, luka operasi
vertical memanjang berukuran 25 cm. Pasien terpasang cairan Ringer Laktat
dan terpasang cateter urin.
b) Data Psikologis
Pasien tampak sudah menerima penyakitnya dan mengatakan harus
tetap berfikiran positif agar tidak menambah penyakit pikiran. Sehingga
Ny. I terlihat riang dan sering bercanda dengan teman satu ruangan.
c) Data Sosial
Pasien mengatakan bahwa selama dirawat dirinya ditemani oleh
kakak ipar dan suaminya dan kondisinya saat ini masih bisa bersosialisasi
dengan baik di ruangan. Ny. I mengatakan jarang bersosialisasi dengan
tetangganya di rumah karena tetangga terdekat memiliki sifat individualis.
Sehingga Ny. I selalu mengunjungi rumah ibu atau kakanya.
d) Data Spiritual
Pasien dan keluarganya beragama islam sehingga kebutuhan
spiritual shalat dikerjakan. Setiap minggu Ny. I sering mengikuti beberapa
jadwal pengajian di jam malam. Selama perawatan di Rumah Sakit pasien
beribadah di ruangan.
g. Riwayat menstruasi
- Menarche : 12 tahun
- Siklus menstruasi : 28 hari, tidak teratur sebelum mengonsumsi susu
kambing
- Lamanya haid : 7 hari
- Keputihan : Tidak ada
- Dismenorea : Ada, pada hari pertama haid
- Perdarahan kontak : Tidak ada
h. Riwayat perkawinan
- Status perkawinan : Kawin
- Berapa kali kawin pr : 1 kali
- Berapa kali kawin lk : 1 kali
- Lama kawin sekarang : 16 tahun
- Umur menikah pr : 21 tahun
- Umur menikah lk : 24 tahun
- Alat kontrasepsi : KB suntik mulai 2007-2011
- Riwayat partus : P2A0
i. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Hidup/ Berat
No. Penyulit
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Kelamin/BB Mati bayi
1. 1999 Paraji 9 bulan Normal Paraji - Laki-laki H 3.800 g
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 7x/hari
Warna Kuning
Jumlah 1.400 cc
Keluhan Tidak ada keluhan
Jumlah urin per hari = 1-2 ml/kgBB/jam x BB kg
= 1-2 ml/kgBB/jam x 68 kg
= 68 - 136 ml/jam x 24 jam
= 1.632 – 3.264 ml/hari
b. BAB
Frekuensi Biasanya 1x/hari, namun setelah operasi
belum BAB
Konsistensi / warna Padat/kuning
Keluhan Tidak ada
3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kualitas Nyenyak
Kuantitas ± 2 jam
b. Malam
Kualitas Nyenyak
Kuantitas ± 7 jam
4. e)
Personal Hygiene
a) Kebersihan kulit Kulit klien terlihat bersih namun sedikit
berkeringat.
b) Kebersihan gigi Bersih, putih tua, terdapat gigi berlubang di
graham kanan.
f)
c) Kebersihan rambut Rambut terlihat sedikit berminyak,
berwarna hitam dan panjang
g)
d) Kebersihan kuku Kuku pasien panjang tetapi bersih.
5 Mobilisasi Klien belum dapat mobilisasi karena
keadaan klien masih terlihat lemas dan
terpasang selang IV, KDM klien dibantu
oleh suami atau kakaknya. Toileting harus
didampingi keluarga.
3. Pengkajian Tambahan
Pengkajian Kemandirian (Katz Index)
Aktivitas Mandiri (poin 1) Ketergantungan (poin 0) Skor
Mandi - Mandiri secara penuh - Perlu bantuan mandi pada 0
- Memerlukan bantuan lebih dari 1 bagian tubuh
hanya pada satu - Bantuan saat masuk dan
bagian tubuh missal : keluar kamar mandi atau
punggung, area shower
genital atau - Mandi dilakukan oleh
ekstremitas yang orang lain
terkena
Memakai Baju - Dapat mengambil - Perlu bantuan memakai 0
pakaian dari lemari baju sendiri
baju dan laci - Perlu bantuan dipakaikan
- Memakai baju dan baju secara kompleks
pakaian secara
lengkap
- Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
Toileting - Dapat pergi ke kamar - Perlu bantuan penuh 0
kecil untuk berpindah ke toilet
- Dapat naik dan turun - Dapat membersihkan diri
dari toilet - Memerlukan pispot atau
- Dapat merapihkan popok
baju
- Dapat membersihkan
area genital tanpa
dibantu
Berpindah - Dapat berpindah dari - Memerlukan bantuan 0
tempat dan ke tempat tidur berpindah dari tempat
atau kursi tanpa tidur
bantuan
- Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
Kontinensia - Dapat mengendalikan - Inkontinensia BAK atau 1
dan menahan rasa BAB sebagian atau total
ingin buang air kecil
(BAK) dan buang air
besar (BAB)
Makan - Dapat mengambil - Memerlukan bantuan 1
makanan dari piring sebagian atau total saat
ke mulut tanpa proses makan
bantuan - Memerlukan metode
- Persiapan makan parenteral
dapat dilakukan oleh
orang lain
Total 2
Keterangan :
6 = klien mandiri
4-5= klien ketergantungan sedang
0-3= klien sangat tergantung
Hasil: Klien sangat tergantung
4. Terapi
No Terapi
1 Ceftriaxone (1x2 g IV) adalah obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan
bakteri atau membunuh bakteri dalam tubuh. obat ini juga dapat digunakan
untuk mencegah infeksi pada luka operasi. Karena ceftriaxone merupakan
antibiotik, maka obat ini tidak dapat digunakan untuk mengatasi infeksi akibat
virus, seperti flu.
2 Petidin adalah Petidin (pethidine) atau meperidin hidroklorida adalah anti
nyeri yang termasuk dalam golongan narkotika. Obat ini biasanya
diaplikasikan untuk menghilangkan nyeri yang bersifat sedang sampai berat
terutama pada saat selesai operasi atau pada saat proses kelahiran. Obat ini
menimbulkan efek pada susunan saraf pusat dan otot polos sehingga selain
berperan sebagai antinyeri, petidin juga dapat digunakan untuk sedasi.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa petidin dapat mengurangi spasme
otot polos, konstipasi dan menekan refleks batuk
3
Kaltrofen (2x1 supp) adalah obat yang digunakan untuk meredakan gejala
peradangan, seperti nyeri, akibat penyakit asam urat, artritis, atau terkilir.
Selain itu, obat ini juga bisa digunakan untuk meredakan nyeri pasca operasi
dan nyeri haid. Peradangan ditimbulkan akibat zat prostaglandin yang
dihasilkan oleh enzim cyclo-oxygenase (COX). Dalam meredakan gejala
tersebut, ketoprofen bekerja dengan menghambat enzim COX dalam
menghasilkan prostaglandin.
4 Ringer laktat (RL) adalah cairan infus yang biasa digunakan pada pasien
dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air untuk hidrasi.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran (GCS) : Compos Mentis, E4M6V5 (GCS : 15)
- TTV :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu badan : 36,5°C
Pernafasan : 20 x/menit
- Antropometri
BB : 68 kg
TB : 159 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 68 𝑘𝑔
𝐼𝑀𝑇 = 2 = ( 1.59)2 = 27 kg/m2 (Pre Obesitas)
(𝑇𝐵(𝑚) )
ukuran 25 cm ↓
Thalamus
- Pasien tampak meringis
ketika akan berpindah ↓
88 x/menit, Suhu=
36,5°C, Pernafasan= 20
x/menit
oleh keluarga ↓
- Klien mengatakan Luka terbuka
belum BAB sejak 2 hari ↓
yang lalu
Merangsang serabut saraf
- Klien mengatakan nyeri
belum berani untuk ↓
turun dari bed
Merangsang pengeluaran
histamine, bradikinin,
prostaglandin
DO: ↓
Medulla spinalis
- Luka post operasi
↓
lateral memanjang
ukuran 25 cm Tracus spinotalmikus
↓
- Pasien tampak meringis
Thalamus
ketika akan berpindah
posisi ↓
Cortex cerebri
- Skor pengkajian
↓
kemandirian adalah 2
dengan hasil skor 0-3= Nyeri
- BU: 8 x/menit
DO: ↓
Media invasi kuman ke
- Luka post operasi lateral
jaringan
memanjang ukuran 25
cm ↓
- Terdapat kemerahan
disekitar luka operasi
saat dilakukan
penggantian verban POD
2
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Atur posisi pasien senuaman mungkin - Memberikan rasa nyaman dan
agen cedera fisik ( luka post keperawatan selama 2x24 jam dapat mengurangi nyeri
operasi salpingo ovarektomi) nyeri dapat berkurang, dengan - Berikan informasi mengenai nyeri, seperti - Informasi yang cukup dapat
kriteria hasil: penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan mengurangi kecemasan klien.
ditandai dengan:
dirasakan, antisipasi dari ketidaknyamanan
- Klien mengatakan nyeri
DS: prosedur
berkurang, skala nyeri 5
- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat - Lingkungan yang tenang
- Klien mengeluh nyeri pada menjadi skala 4.
memengaruhi klien dari respon membuat hati dan jiwa terbawa
area luka post operasi. - Mampu mengontrol nyeri
ketidaknyamanan menjadi positif
- Klien mengatakan nyeri (tahu penyebab nyeri,
- Dorong klien untuk memonitor dan - Penanganan mandiri lebih efektif
mampu menggunakan
bertambah ketika klien menanganinya dengan tepat dilakukan
teknik nonfarmakologi
bergerak dan berkurang - Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti - Tindakan nonfarmakologi aman
untuk mengurangi nyeri)
ketika beristirahat, dan relaksasi napas dalam, guide imagery, atau dilakukan dan nyaman terhadap
- Melaporkan bahwa nyeri
setelah diberi obat anti nyeri. aroma terapi. klien. (Marsela& Niken, 2016)
berkurang dengan
melakukan penelitian bahwa
- Klien mengatakan nyeri menggunakan manajemen napas dalam dapat mengurangi
dirasakan seperti dilukai nyeri nyeri post section cesarean.
benda tajam. - Menyatakan rasa nyaman Teknik napas dalam dan guide
setelah nyeri berkurang imagery sama-sama efektif untuk
- Klien mengatakan skala
- TTV dalam batas normal menurunkan nyeri pada pasien
nyeri 5/10 (skala NRS).
TD : 110-120/70-80 post SC ( kristianto, tangka dan
mmHg, HR : 80- rottie, 2013). Penurunan nyeri
DO:
100x/menit, Suhu badan : post operasi SC dengan
pembatasan pergerakan ditandai klien dapat melakukan mobilitas, keterbatasan gerak, ketahanan)
mobilisasi fisik dengan - Identifikasi metode-metode untuk mencegah - Menerapkan metode yang sesuai
dengan:
kriteria hasil: cedera selama proses pergerakan untuk mencegah cedera saat
DS:
- Klien dapat melakukan bergerak
- Klien mengatakan nyeri
ambulasi dini (miring - Memasang bed plang untuk mencegah klien - Bed plang menahan dan
ketika akan berubah posisi
kanan, terlentang dan jatuh saat melakukan miring kanan dan membantu klien dalam
- Klien menatakan miring kiri setiap 2 jam) miring kiri melakukan miring kanan miring
aktivitasnya dibantu oleh - ADL terpenuhi kiri
keluarga - Klien dapat melakukan - Anjurkan mobilisasi setiap 2 jam dan - Mobilisasi dini dapat
- Klien mengatakan belum ROM aktif minimal 1x demonstrasikan teknik-teknik yang benar mempercepat penyembuhan luka
BAB sejak 2 hari yang lalu dalam 1 hari menurut Ditya, Zahari dan
- Klien mengatakan belum - Tidak terjadi cedera Afriwardi (2016) dengan hasil
berani untuk turun dari bed - Pasien dapat BAB di hari penelitian menunjukkan terdapat
ke-2 hubungan yang bermakna antara
DO:
mobilisasi dini dan proses
- Luka post operasi lateral penyembuhan luka pasca
memanjang ukuran 25 cm laparatomi (p = 0,003). Sejalan
1. 09 06.30 - Mengatur posisi pasien senyaman - pasien nyaman dengan posisi duduk semi fowler
Desember mungkin
2018 06.45 - Mendorong klien untuk memonitor dan - Ketika nyeri dirasakan pasien menarik napas
menangani nyeri dengan tepat dalam
06.50 - Mengobservasi ttv - TTV: TD=110/80 mmHg, HR= 80 x/menit,
RR=18x/menit, Suhu= 36,30C
06.55 - Mendukung istirahat tidur yang adekuat - Tidur pasien nyenyak kurang lebih 8 jam
untuk mendukung penurunan nyeri
07. 15 - Melakukan evaluasi dari nyeri secara - Skala nyeri berkurang menjadi 3 (0-10).
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas.
08.00 - Memberikan petidin dalam 500 cc RL - Pasien mengatakan nyeri berkurang.
Tia
dan cafetron via anal
2 09 06.30 - mempertimbangkan kemampuan klien - pasien sudah mampu melakukan ambulasi dini
Desember saat memindahkan diri sendiri tanpa bantuan
2018 (misalnya tingkat mobilitas,
keterbatasan gerak, ketahanan)
06.35 - Memasangkan bed plang untuk - bed plang sudah terpasang
mencegah klien jatuh saat melakukan
miring kanan dan miring kiri
- pasien rajin melakukan ambulasi dini setiap 2
06.40 - menganjurkan mobilisasi setiap 2 jam
jam
06.50 - mendekatkan barang-barang yang biasa - Keluarga membantu mendekatkan barang-
dibutuhkan supaya dapat menjangkau barang yang dibutuhkan oleh pasien, seperti air
dengan sendirinya dan makanan
- menganjurkan klien untuk menggerak- - Pasien sudah melakukan ROM sendiri
gerakan badannya di tempat tidur dan
ajarkan ROM aktif secara berkala
3 10 08.00 - Mempertahankan teknik aseptik - Perawatan luka menggunakan teknik aseptik Rianti
Desember - Mencuci tangan sebelum dan - Perawat melakukan cuci tangan sebelum
2018 sesudah tindakan keperawatan dan sesudah melakukan tindakan perawtaan
luka
- Menggunakan baju, sarung tangan - Perawat menggunakan sarung tangan steril
sebagai alat pelindung
- Mengganti letak IV perifer dan - Luka di bersihkan menggunakan
dressing sesuai petunjuk umum. chlorhexidine dan NaCl 0,9% kemudian
Memberikan cairan chlorhexidine dikeringkan menggunakan kassa kering dan
untuk membersihkan luka kemudian menutup menggunakan kassa steril dan di
NaCl 0,9% dan di keringkan tutup dengan hipafix.
menggunakan kassa kering
- Tingkatkan intake nutrisi - Perawat menganjurkan memakan putih telur
(Widyasari, 2007). Anjurkan untuk rebus pasien dan keluarga setuju.
mengonsumsi makanan tinggi
protein contohnya putih telur
- Berikan terapi antibiotik
- Diberikan ceftriaxone 2 gr dalam 100 cc
NaCl 0,9%
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Suhu tubuh pasien normal 36,50C
sistemik dan lokal
- Inspeksi kulit dan membran mukosa - Luka operasi baik, tidak ada kemerahan
terhadap kemerahan, panas dan
drainase
- Ajarkan klien dan keluarga terkait
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
tanda infeksi
- Dorong masukan cairan dan
- Asupan cairan pasien dari infusan dan air
istirahatkan klien
putih.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN