FICHA

PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:

Apellidos
Nombres
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
DNI
Grado de Estudios
Fecha de Entrevista y Evaluación

II. OBSERVACIONES GENERALES:

A. Descripción Física

B. Descripción de Conducta

III. DATOS REFERENCIALES:

 ¿Ha abandonado su hogar? Sí No

 ¿Cuál fue el motivo de abandono de su hogar?:

 Ha estado en situación de calle: Si No

 Actividades realizadas en calle:

Trabajo infantil ( ) Pandillaje ( ) Mendicidad ( ) Robo ( )

ESCI ( )

 Instituciones a las que ha pertenecido (tiempo, motivo de egreso)

IV. DATOS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:

Sustancia Psicoactiva

Tiempo

Edad de inicio

Frecuencia

Sustancia psicoactiva de
inicio
Última vez que
consumió:

V. FRECUENCIA DEL USO DE INTERNET/ VIDEOJUEGOS:

Tipos de juegos
interactivos

¿Quién le proporciona
el dinero?
¿Hace cuánto tiempo se
inició?

Edad de inicio:
Frecuencia de
exposición
Última vez de
exposición:
 IV. COMPOSICIÒN FAMILIAR:

Nombres y Estado Grado de Tipo de

Edad Parentesco Ocupación
apellidos civil instrucción relación

4.1. DINÁMICA FAMILIAR:

 ¿Cómo se da la comunicación en la familia?

 ¿Cómo se expresan los afectos entre los miembros de la familia?

 ¿Cómo se manejan los límites y reglas en el hogar (tipos de castigos)?

4.2. PROBLEMÁTICA DE SALUD MENTAL:

 ¿Algún miembro de la familia ha recibido tratamiento psicológico o

psiquiátrico?

No ( ) Si ( ) ¿Cuál fue el motivo?

V. RELACIONES INTERPERSONALES:
 Sobre sus amistades:
Tiene muchos amigos ( ) Tiene pocos amigos ( ) No tiene amigos ( )
 Sobre la aceptación del grupo:
Aceptado ( ) Rechazado ( ) Ignorado ( ) No sabe ( )
 Sobre el liderazgo:
Se considera líder en el grupo ( ) No se considera líder en el grupo ( )

VI. DESARROLLO PSICOSEXUAL:

 Como se siente respecto a su género: Bien ( ) Mal ( ) Mas o menos ( )
 Si está satisfecho con su físico: Si ( ) No ( ) Mas o menos ( )
 Si estuvo enamorado/a alguna vez: Si ( ) No ( ) Mas o menos ( )
 Si tuvo relaciones sexuales: Si ( ) No ( )
 Conoce acerca de métodos anticonceptivos y de protección de ITS:
Si ( ) No ( ) Mas o menos ( )
¿Cuáles?__________________________________________________________
 Observaciones:

VI. EDUCACIÓN:

 Dificultades académicas en el colegio: Si ( ) No ( )

 Dificultades conductuales en el colegio: Si ( ) No ( )

 Ha tenido repitencia de grado: Si ( ) No ( )

Motivo: ____________________________________

 Los cursos que le resultan difíciles:

 Los cursos que le resultan agradables:

VII. EVALUACIÓN PSICOLOGICA:

 Instrumentos Utilizados:

 Resultados:

 Plan de acción:

Emocional:

Relaciones interpersonales:

Afectiva sexual:

Académica pedagógica:

Familiar:

Derivaciones especializadas: