Professional Documents
Culture Documents
Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan:
Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih
dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Apgar Keluarga Dengan Lansia
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )
a. Composmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Suporus
e. Coma
Keterangan:
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur?
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Skore Criteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaiandan
mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsitersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satufungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagaiC, D,
lain E, atau F
Modifikasi dari Barthel Indeks
Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal treatment, selama
rehabilitasi dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai peningkatan
treatment yang dilakukan terhadap pasien.
No Aktifitas Score
Dependence Independence
1 Pemeliharaan kesehatan diri 0 5
2 Mandi 0 5
3 Makan 5 10
4 Toilet (aktifitas bab & bab) 5 10
5 Naik/turun tangga 5 10
6 Berpakaian 5 10
7 Kontrol bab 5 10
8 Kontrol bak 5 10
9 Ambulasi 15
Kursi roda 10
(bila px a,bulasi dengan kursi
roda)
10 Transfer kursi/bed 5-10 15
Total: 100
Kriteria hasil:
A. 0-100
B. 0-20 = ketergantungan penuh
A. Numerik (ratio)
B. kategorik (ordinal)
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
Lembar Observasi Keseimbangan Lansia
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Komponen
utama dalam Langkah-langkah Kriteria Nilai
bergerak
A. perubahan 1. Bangun dari kursi 1. Tidak bangun dari tempat duduk dengan
posisi atau satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
gerakan keatas dengan tangan atau bergerak
keseimbangan kedepan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali.
2. Duduk ke kursi 2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk ditengah
kursi
3. Menahan 3. Pemeriksa mendorong sternum (perlahan-
dorongan pada lahan sebanyak 3 kali). Klien
sternum menggerakkan kaki memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya.
(mata ditutup)
4. Bangun dari kursi 4. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
5. Duduk ke kursi terbuka
5. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
6. Menahan terbuka
dorongan pada 6. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
sternum terbuka
7. Perputaran leher
7. Menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil.
8. Gerakan 8. Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan.
9. Membungkuk 9. Tidak mampu membungkuk untuk
mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.
Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik
secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang umum dalam
kehidupan sehari-hari.
8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
dengan tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan
dukungan eksternal
9. Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari
sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika
mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga
dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau
kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4
detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-
lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
bergantian di bangku menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah
dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk
mencoba
13. Berdiri dengan satu 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan
kaki didepan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30
detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30
detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10
kaki detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10
detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3
detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi
tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah
jatuhnya.
Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen
APGAR KELUARGA
A. TUJUAN
1. Untuk mengetahui tingkat intelektual klien, tingkat pengetahuan klien, dan pendidikan klien.
2. Untuk mengetahui seberapa besar tingkat hubungan klien dengan keluarga atau teman-
temannya.
B. INSTRUKSI
Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga“
apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “teman-
teman“untuk menyatakan hubungan klien dengan teman-temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk membantu saya
pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan saya. (Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai. (Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan waktu bersama-
sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak perna
Penilaian:
Pertanyaan yang di jawab:
Selalu mendapat poin 2
Kadang-kadang mendapat poin 1
Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga
Sumber :
Pengkajian Geriatri Dop. Komonitas 14/9/2008, Hal. 8
PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF
(Short Portable Mental Status Questionnair/SPSMSQ)
A. TUJUAN
1. Untuk mengetahui tingkat intelektual klien, tingkat pengetahuan klien, dan pendidikan klien.
2. Untuk mengetahui daya ingat klien.
B. INSTRUKSI
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini, dan cacat semua jawaban. Ajukan pertanyaan 4
A hanya jika klen tidak mempunyai telepon. Cacat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh
pertanyaan.
+ - PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini? (Tanggal, bulan, tahun)
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon anda?
4 A. Dimana alamat anda? (tanyakan jika klien tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden indonesia sekarang?
8. Siapa presiden anda sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secara menurun.
Jumlah kesalahan total
Nama pasien :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Nama pewawancara :
Tanggal pengkajian :
Suku
Penilaian :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh.
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan.
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang.
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat.
Keterangan penilaian yang berhubungan dengan tingkat pendidikan.
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan diatas
sekolah menengah atas.
Sumber :
Pengkajian Geriatri Dop. Komonitas 14/9/2008, hal. 8.
: