AS FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES

Introdução
Baseado na história dos sintomas do paciente e na anamense o médico deve suspeitar de uma desordem
envolvendo a atividade cerebral superior ao invés de ou associado com os outros tipos de disfasias
mencionadas previamente. Em vários casos esse tipo de desordem será percebida claramente na
primeira consulta e o exame da função cerebral poderá ser desnecessário ou impossível (por exemplo,
no caso de uma criança com um delírio induzido por febre). Porém, existem pacientes nos quais uma
investigação detalhada de uma alteração pode ser necessária. Funções cerebrais superiores podem
apresentar-se como um sinal de alerta, pois em alguns casos elas podem apresentar-se como sinais
iniciais de uma condição neurológica. Particularmente nos casos em que as condições podem ser
tratadas (tumores cerebrais, hematoma subdural crônico, etc.) o reconhecimento precoce é importante
para o paciente. Também existem várias condições neurológicas em que alterações nas funções
corticais permanecem como os únicos sintomas por um longo período de tempo (por exemplo, doença
de Alzheimer) nas quais a investigação através de imagens (TC, RNM) revelam as alterações.
É compreensível que em geral muitos médicos resistam para realizar o exame das funções cerebrais
nos seus pacientes. O paciente pode se sentir ofendido (“o médico pensa que estou louco”) ou sentir-
se envergonhado dos erros que realizar durante o exame. Se, porém, você acreditar que o principal
beneficiado deste exame é o próprio paciente porque você irá realizar o manejo e planejamento das
ações baseados neste exame e você deve explicar isto para o paciente. Em geral, a avaliação
neuropsicológica é utilizada para avaliar as seguintes funções cerebrais:

1. consciência e vigilância
2. orientação de tempo, lugar e espaço
3. memória e impressões
4. funções linguísticas
5. gnosia (percepção e reconhecimento)
6. comportamento
7. julgamento e emoções
8. deficiências específicas da consciência.

Alterações nessas funções podem ocorrer separadamente uma da outra. Porém todas as funções devem
ser avaliadas. A alteração de uma função como consciência e atenção pode causar também alterações
em outras funções como orientação e linguagem, sem essas funções estarem realmente envolvidas.
A técnica de exame
Não é preciso dizer que o paciente deve estar preparado para cooperar durante o exame. Também
deve-se lembrar que a falta de motivação (astenia) também pode ser uma desordem neurológica.
1. Consciência e alerta
Para realizar o exame o paciente deve estar o suficiente alerta e consciente. Além disso, ele deve estar
e querer estar suficiente alerta para responder perguntas e realizar atividades, Alterações da
consciência podem manifestar-se de diferentes formas (veja também a sessão 11. Por exemplo, o
paciente pode estar confuso ou ansioso.
2. Orientação no espaço, tempo e pessoa
Com exceção dos casos em que o paciente está severamente desorientado como resultado de um
comprometimento da consciência, alterações na orientação geralmente indicam perda de memória.

 O paciente aparenta saber onde está e como chegou até o lugar? Se você está com dúvida pergunte
diretamente.
 Pergunte ao paciente aproximadamente qual é a hora do dia, turno, dia da semana, mês e ano.
 Pergunte ao paciente se ele sabe quem ele é e quem é o acompanhante (se existir um). Se o
paciente não puder responder o nome de algumas pessoas, isso pode indicar uma afasia nominal
como parte de uma disfasia (inicial).

3. Memórias e impressões
Sem uma memória funcionando adequadamente, vários tipos de problemas relacionados com
atividades mentais podem surgir: para um grande número de atividades cerebrais nós utilizamos o
conhecimento armazenado na nossa memória. Alterações da memória podem surgir nas memórias de
longo-prazo, nas quais as informações do passado recente ou distante são armazenadas, ou memórias
de trabalho imediata que são armazenadas por um curto período de tempo (impressões).
Memória de longo-prazo

 Durante a anamnese você deve perguntar sobre a história médica pregressa e o uso de
medicamentos. Isso também pode dar uma impressão da memória de longo-prazo. Registre
qualquer inconsistência, falhas, repetições ou hesitações.
 Você pode perguntar também se o paciente percebeu se a memória se deteriorou recentemente.
 Explique para o paciente que você vai examinar a memória dele.
 Pergunte questões sobre pessoas famosas (artistas de novela, lideranças do governo, dependendo
do interesse do paciente).

Memória de trabalho imediata

 Reproduza series numéricas: leia devagar em voz alta uma série de números e peça para o paciente
repetir imediatamente após você:

4.7.2 3.7.6.9.2.5
8.3.7 5.3.8.1.9.6
6.4.2.9 3.7.4.8.9.2.6
7.1.3.6 6.9.2.8.4.7.1
Em circunstâncias normais pacientes entre 15 e 55 anos podem reproduzir de 6 à 7 números e aqueles
com mais de 55 anos podem reproduzir de 5 à 6 números. Se o paciente reproduzir poucos números e
não parecer muito estressado pode existir uma lesão cerebral difusa ou lesão do hemisfério dominante
(usualmente esquerdo).

 Invertendo a série numérica: agora você irá ler uma série de números que o paciente deve repetir
imediatamente na ordem inversa. "Então, eu digo 8.6, por exemplo, e você deve dizer 6.8"

3.7.5 3.1.5.4.9
9.2.6 7.6.9.2.3
4.3.5.9 8.5.7.2.4.9
7.4.8.1 2.5.1.9.7.3
Sob circunstâncias normais, um paciente entre 15 e 55 anos de idade pode reproduzir 4-5 números na
ordem inversa, e os pacientes com mais de 55 anos de idade podem repetir 3 ou 4 números na ordem
inversa. Tanto a reprodução quanto a inversão da série numérica são possíveis apenas se a memória
de trabalho imediata está intacta (um caso comum de distúrbio grave de memória é síndrome de
Korsakoff na qual a memória de trabalho imediata é afetada).

 Finalmente, você deve listar 3 números que você irá pedir ao paciente para se lembrar.
Mais tarde, durante o curso da conversa, você deve perguntar ao paciente se ele ainda se lembra
dos números. Você também pode esconder uma série de objetos e pedir ao paciente para prestar
atenção e depois você pode pedir-lhe onde os objetos estão. Estes testes investigam a função da
memória de longo-prazo.
4. As funções da linguagem -veja 'Voz, fala e linguagem ".
5. Gnosia
Agnosia refere-se à incapacidade de reconhecer as impressões sensoriais, em outras palavras, o
paciente pode ver ou sentir um objeto, mas não pode nomeá-lo, na ausência de disfasia ou afasia,
demência grave, retardo ou negativismo.

 Peça para o paciente fechar os olhos e coloque um pequeno objeto em suas mãos (pode ser uma
chave, moeda, clipe de papel). Peça para ele nomear o objeto. Se o paciente é incapaz de fazê-lo,
isto é conhecido como agnosia somatossensorial.
 Você também pode traçar um número na mão do paciente usando a extremidade de uma caneta,
e pedir ao paciente para citar o número.
 Outro teste é pedir ao paciente para fechar os olhos e, em seguida, citar que parte do seu corpo
que você está tocando. Por exemplo, o ombro esquerdo, a mão direita, a mão esquerda etc. Às
vezes, isso não representa qualquer problema para o paciente, mas quando você toca em ambos
os joelhos de uma vez, pode acontecer que o paciente só consiga nomear um. Isso é chamado de
extinção tátil e indica uma lesão parietal (consulte também a sessão 4).
 Mostre cores, objetos ou fotos para o paciente e peça para ele nomeá-los. Se ele achar que é
impossível nomeá-los ou descrevê-los, e o paciente é incapaz de apontar um objeto (por exemplo
um em sua mesa) depois de ter solicitado a fazê-lo, provavelmente ele sofre uma agnosia visual,
em vez de uma afasia nominal.

Existem algumas formas mais raras de agnosia, as quais serão mencionados a seguir
complementarmente.
Anosognosia: é a incapacidade de reconhecer a própria doença (por exemplo, paralisia). Isso não deve
ser confundido com a negação ou o desejo de não querer saber.
Prosopagnosia: é a incapacidade de reconhecer rostos familiares.
Agnosia acústica: a incapacidade de reconhecer sons familiares.
6. Praxia
A apraxia é a incapacidade de realizar ou imitar ações simples, na ausência de qualquer prejuízo à
função motora ou compreensão. Tal como acontece com a agnosia, existem várias formas de apraxia.
Deve ser feita uma distinção entre a apraxia ideacional e ideomotora. A diferença é comparável com
a diferença entre afasia motora e sensorial. Com a apraxia ideomotora o paciente está ciente da ação
que ele têm de realizar. O padrão da ação está intacto, mas o paciente ainda comete erros e fica tentando
corrigir. Com uma apraxia ideacional os componentes individuais da ação são realizados corretamente,
mas a sequência é ineficaz.
 Peça para o paciente fazer o sinal da cruz, para cerrar o punho ameaçadoramente, para saudar,
para acenar, para imitar a escovação dos dentes, pentear o cabelo etc. Se isso não for possível, em
resposta a um pedido verbal, realize a ação você mesmo e peça para o paciente imitá-lo.
 Peça ao paciente para realizar as ações, tanto com a mão direita quanto com a mão esquerda.
 Submeta o paciente a um número de tarefas para serem realizadas uma após a outra. Por exemplo:
“Aqui está uma folha de papel e um envelope. Dobre o papel de modo que ele se encaixe no
envelope. Coloque-o no envelope. Sele o envelope e, em seguida, dê-o para mim”.

Existem várias formas de apraxia, tais como apraxia para vestir-se (dificuldade em se vestir) e apraxia
construtiva (dificuldade em desenhar formas ou montar quebra-cabeças), nas quais a causa mais
provável é uma imparidade na consciência corporal ou consciência espacial, respectivamente; ambos
os casos são mais uma forma de gnosia do que de praxia.
7. Julgamento e afeto
Durante o exame você já terá formado uma impressão da percepção do paciente em relação a sua
condição. Você também terá uma ideia do grau em que o paciente é afetado pela doença. Uma ampla
variedade de sintomas não indica necessariamente uma desordem orgânica ou não-orgânica. Uma
extrema indiferença pode ser uma característica fundamental de uma síndrome do lobo frontal,
enquanto o riso compulsivo ou choro podem indicar uma condição pseudobulbar.
8. Distúrbios específicos da consciência
Estes incluem um número de anomalias, as quais também podem indicar um dano cerebral.
Alucinações.
Se o paciente tem experiências sensoriais que não correspondem com a realidade, essas experiências
são denominadas alucinações. Um paciente pode reconhecer uma alucinação, por exemplo, no caso
de uma aura que precede uma enxaqueca ou um ataque epiléptico. Se o paciente não reconhece a
alucinação, como tal, isso geralmente não sugere uma anomalia orgânica. As alucinações associadas
com intoxicações são uma exceção.
Ilusões
Se um paciente tem pensamentos que não correspondem à realidade, isto é conhecido como uma
ilusão. O exemplo clássico de uma ilusão é o delírio paranóico. O paciente está convencido de que
algo ou alguém está a fim de prejudicá-lo. Delírios não sugerem uma condição cerebral orgânica.
Estado crepuscular.
Na superfície, o estado de consciência do paciente parece intacto, mas na verdade o paciente só é capaz
de realizar ações automáticas. Tarefas mais complicadas não são compreendidas ou não são realizadas.
Este estado crepuscular pode ser o resultado de distúrbios metabólicos (por exemplo, um pré-coma
diabético), intoxicações (por exemplo, benzodiazepinos), é também observado após ou durante uma
crise de epilepsia e em alguém que é sonambulo.
Delírio.
Se o paciente está em uma espécie de estado crepuscular, exibe um comportamento motor muito
inquieto e parece ter pensamentos ou experiências assustadoras, o estado é conhecido como delírio. O
exemplo mais conhecido é o delírio induzido por febre em uma criança cuja temperatura corporal
aumentou de repente. O delírio pode ocorrer com intoxicações, contusão cerebral ou meningite.
O exame descrito aqui pode ser utilizado como um exame preliminar informativo. Resultados
anormais devem ser interpretados com cautela. Você deve, por exemplo, sempre se perguntar se, dada
a história pregressa do paciente, você pode esperar que ele ou ela é capaz de entender suas perguntas
e tarefas. Um exame muito mais extenso é possível.
Se o paciente não cometer erros durante o exame inteiro, uma condição que envolve funções as
cerebrais superiores é pouco provável.