Professional Documents
Culture Documents
I. Biodata
A. Identitas Klien No RM : 862549
1. Nama / Nama Panggilan : An.A
2. Tempat Tgl lahir / Usia : 17-05-2018
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Pinrang
7. Tgl masuk : 29-11-2018, jam : 15.36
8. Tgl pengkajian : 10-12-2018, jam : 21.00
9. Diagnosa medik : Limfangioma
56 52 60 55
32 30 28 25 20 33 29 24
23 26
6
b
Keterangan :
: Laki-laki : Menikah
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
Kesimpulan :
GI generasi pertama yaitu kakek dan nenek klien tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
G II Ayah klien anak ke-5 dari 6 bersaudara dan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
Ibu klien anak ke-3 dari 4 bersaudara dan tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien
G III Klien merupakan anak pertama
F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
a. Cara Dimandikan Dilap
b. Frekuensi 2 kali sehari 1 - 2 kali
c. Alat mandi Sabun dan waslap
handuk
2 Cuci rambut
a. Frekuensi 2 kali seminggu Tidak pernah
b. Cara Menggunakan Tidak pernah
sampo
3 Gunting kuku
a. Frekuensi 1 kali seminggu Tidak pernah
b. Cara Pakai potong Tidak pernah
kuku
4 Gosok gigi
a. Frekuensi 2x sehari Belum pernah
b. Cara Pakai sikat gigi
F. Sistem Pencernaan
1. Peristaltik normal 10x/menit
2. Tidak teraba adanya nyeri perut, gerakan peristaltic normal
3. Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien dan ginjal
4. System indra
1. Mata
a. Kelopak mata nampak baik
b. Alis nampak simetris
c. Visus (gunakan Snellen chard) : tidak dikaji
d. Lapang Pandang : tidak dikaji
2. Hidung
a. Penciuman : Tidak nampak adanya mimisan
b. Terlihat adanya selang NGT dekompresi
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga : Kanal auditoris : Bersih
b. Fungsi pendengaran : baik
5. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Klien fokus jika diajak komunikasi
b. Kesadaran : E4 M6 V5 dengan GCS 15
c. Bicara ekspresif : Klien mampu berbicara dengan baik
2. Fungsi cranial
a. NI : Tidak gangguan penciuman
b. N II : Klien dapat melihat benda yang dipegang
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal, pupil isokhor,
klien dapat membuka mata, klien dapat
melihat keatas, kebawah dan ke arah
lateral
d. NV : Motorik yaitu mampu membuka dan menutup
mulutnya, sedangkan sensorik yaitu klien dapat
mengisap dan minum
e. N VIII : Klien akan diam sejenak/memutar kepalanya jika
dipanggil
f. N IX : Klien dapat menelan dengan baik
g. NX : Refleks menelan baik
h. N XI : Klien dapat memalingkan kepalanya ke sisi yang
ditahan pemeriksa
i. N XII : Klien mampu menggerakkan lidahnya
3. Fungsi motorik :
a. Massa otot : baik
b. Tonus otot : baik
c. Kekuatan otot klien skala 4
4. Fungsi sensorik :
Berespon terhadap rangsangan suhu, nyeri, dan getaran
5. Fungsi cerebellum :
Koordinasi dan Keseimbangan : klien tidak dapat bergerak sendiri
karena keadaannya lemah
6. Refleks :
Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (-)
7. Iritasi meningen :
Kaku kuduk (-), laseque sign (-), Brudzinki I/II (-)
6. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala :
a. Bentuk kepala normocepal
b. Klien dapat menggerakkan kepalanya
2. Vertebrae :
a. Tidak nampak adanya Scoliosis, Lordosis, dan Kyposis
b. Lutut/bengkak (-), kaku (-), gerakan aktif
c. Kaki : bengkak ( Tidak ) Gerakan aktif, kemampuan jalan
(baik)
d. Tangan : bengkak ( Tidak ), gerakan aktif
7. Sistem Integument
1. Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (tidak)
2. Kulit : sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Kering),
erupsi (Tidak ada), tahi lalat (tidak ada), ruam (tidak ada),
teksture (Baik)
3. Kuku : warna merah muda, mudah patah (Tidak), Kebersihan
(nampak tidak Bersih)
8. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tiroid : (Normal)
2. Poliuria (Tidak), poldipsi (Tidak), poliphagi (Tidak)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang ( Tidak), keringat berlebihan
(Tidak)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)
9. Sistem perkemihan
1. Oedema palpebra (tidak), moon face (Tidak), oedema anasarka
(Tidak)
2. Keadaan kandung kemih (Normal)
3. Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)
10. Sistem Reproduksi
1. Keadaan payudara : Simetris kiri dan kanan, nampak bersih
2. Keadaan genitalia : Tidak ada kelainan, nampak bersih
11. Sistem Imun
1. Alergi ( Tidak ada )
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Batuk
XII. Tes Diagnostik
1. Laboratorium : Tanggal 7 desember 2018
HEMATOLOGI
WBC 15.34 4.0-10.0 10٨3/ul
RBC 4.21 4.0-10.0 10٨6/ul
HGB 10.1 12.0-16.0 gr/dl
HCT 30.0 37-48 %
MCV 71.3 80-97 fl
MCH 24.0 26.5-33.5 pg
MCHC 33.7 31.5-35.0 gr/dl
RDW-SD 35.8 37.0-54.0 %