You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAHOMI
Alamat: Desa Sitolubanua. Kec.Lahomi. Kab.Nias Barat. Prop.Sumut.22863

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor: 441/ / PKM-LHM

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a Nama : dr. Martin Bu’ulolo
b NRPTT : ---
c Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Rawat Inap Lahomi

2. Dengan ini menerangkan bahwa :


a Nama : TEMA’ARO DAELI
b Jenis Kelamin : Laki – Laki
c Umur : 12 Tahun
d Agama : Kristen Protestan
e Alamat Desa : Onolimbu
Kecamatan : Lahomi
Kabupaten : Nias Barat

TELAH BEROBAT DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAHOMI

f Pada Tanggal : 01 Oktober 2018


g Sebab berobat : Dispepsya + Sub Febris
h Diagnosa : Dispepsya + Sub Febris
i Dianjurkan Istirahat di rumah TMT 01 Oktober s.d 03 Oktober
:
2018

3. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Sitolubanua
Pada tanggal : 02 Oktober 2018

an. Kepala UPT PuskesmasRawat Inap


Lahomi,

dr. Martin Bu’ulolo

You might also like