Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Kelompok III

BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru berorientasi pada,Visi, Misi, tujuan serta nilai -
nilai dan Moto rumah sakit Islam Ibnu Sina yang merupakan bagian dari Renstra rumah
sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektik
dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang disusun sebagai acuan bagi
pengelola Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator
mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

BAB II
GAMBARAN UMUM
a. RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota
Pekanbaru Provinsi Riau.
b. RS Islam Ibnu Sina memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar
bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan
penunjang lainnya.
c. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost
centre”.
 Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :
1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy
 Sedangkan Cost centre terdiri dari :

1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,
teknik medis, teknik non medis, transportasi, Kerohanian, staf medik.
2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing,
humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam
medik, akuntansi dan personalia.

SEJARAH RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
Pelayanan yang disediakan :

1. Pelayanan Rawat Inap
 Ruang Raudhah (Vip Utama)
 Ruang Marwa (Vip, Superior, Standar)
 Ruang Mina (Vip Utama, Vip, Superior, Standar)
 Ruang Arafah (Basic)
 Ruang Arrahmah (Anak dan Perinatalogi)
 Ruang Muzdalifah (Kebidanan)
 Ruang ICU, ICCU, NICU, PICU
2. Pelayanan Rawat jalan, yang terdiri dari :
 Unit Gawat Darurat 24 jam
 Poliklinik Paru Spirometri
 Poliklinik Syaraf
 Poliklinik Jantung Echocardiografi, Treadmill
 Poliklinik THT
 Poliklinik Gigi
 Poliklinik Kebidanan
 Poliklinik Penyakit Dalam
 Poliklinik Mata
 Poliklinik Umum
 Poliklinik Kulit dan Kelamin
 Poliklinik Anak
 Poliklinik Bedah
 Poliklinik Bedah Syaraf
 Poliklinik Bedah Ortopedi
 Fisioterapi
3. Kamar Bedah
4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan
canggih
a. Laboratorium
 Hematologi
 Kimia klinik
b. Radiologi
 Rontgen
 CT SCAN
 USG
5. Medical Check Up
6. Haemodialisa (Renal Unit)
7. Instalasi Farmasi
8. Penunjang lain seperti : Ambulance, Kerohanian, Ruang Pemusalaran Jenazah

BAB III
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN NILAI-NILAI RUMAH SAKIT
Visi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Terwujudnya Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang bermutu, Islami dan dapat
ditauladani
Misi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan Islami.
2. Melakukan manajemen peningkatan mutu terus menerus.
3. Melaksanakan kerja sama dengan pihak terkait baik dalam maupun luar negeri.
4. Memotivasi kinerja karyawan melalui peningkatan profesionalisme dan penghasilan
pegawai.
Motto Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Melayani dengan Hati Nurani Islami
Tujuan Rumah Sakit adalah
Tujuan Umum:
a. Melalui upaya pelayanan kesehatan berusaha meningkatkan derajat kesehatan
bangsa tanpa membedakan ras, etnik, golongan dan agama.
b. Melalui upaya penelitian berusaha menghasilkan ilmu pengetahuan dan teknologi
baru sehinga memberikan kontribusi kepada khasanah ilmu pengetahuan dan
mampu berpartisipasi dan memebrikan kontribusi dalam mempercepat keberhasilan
pembangunan.
c. Melalui upaya pendidikan dan pelatihan, berusaha untuk meningkatkan derajat
profesionalisme seluruh karyawan rumah sakit sehingga mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pengguna rumah sakit.
Tujuan Khusus.
a. Menjadikan kepuasan dan keselamatan pelanggan sebagai prioritas utama.
b. Perbaikan kualitas secara terus menerus sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi.
c. Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya manusia yang bertaqwa dan
profesional.

Nilai-nilai Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Nilai-Nilai : adalah sikap dan sifat yang mesti dimiliki oleh karyawan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai berikut :
bertindak, bersikap dan berucap benar berdasarkan

sifat-sifat jujur, terbuka, sabar, dan adil sehingga
S Shiddiq (rightness)
menjadi tauladan bagi orang lain
memiliki rasa percaya diri yang tinggi yang

Y Yakin (confidence)
didasarkan pada nilai-nilai Islam
bekerja, beribadah dan beramal semata-mata mencari
I Ikhlas (honesty)
keridhaan Allah
mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme
F Fathonah (profesional)
dalam bekerja
A Amanah (trust) memiliki integritas, komitmen dan bertanggung jawab
melayani seluruh lapisan masyarakat tanpa
U Ummah (society)
membedakan ras, etnik, golongan dan agama
berikhtiar dengan upaya yang optimal dan berserah
T Tawakkal (faithful)
diri kepada Allah SWT
Amar ma’ruf dan nahyi senantiasa mengajak kepada kebaikan dan mencegah
A
munkar (goodness) kepada munkaran berdasarkan Alqur’an dan Alhadits
prima dalam pelayanan, menjadikan kepuasan
M Mustawa (excellent)
pelanggan sebagai prioritas utama
mengutamakan keamanan dan kenyamanan dalam
A Aman (safety)
pelayanan yang berorientasi pada patient safety
Kebijakan Mutu
“Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui
peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan : pelaksanaan
prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai
dan Patient Safety”.

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja rumah sakit Islam Ibnu Sina
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan

BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-
aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang
ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi
JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari

peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah

satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina sebagai salah satu rumah sakit swasta tipe B di Pekanbaru,
diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya “Terwujudnya Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang bermutu, Islami dan dapat ditauladani”, maka perlu mulai
melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik
(clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat
diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu
pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.

BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
d. Karyawan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.

Rumah Sakit Ibnu Sina adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Islam Ibnu Sina menyangkut
berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
Rumah Sakit Ibnu Sina mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Islam Ibnu Sina harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesmen) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Islam Ibnu Sina tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik
Indonesia) tahun 2001.

BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
1. KESELAMATAN PASIEN
 Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
 Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Islam Ibnu Sina :
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik

11. Pisau/gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada
 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
 Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
6.
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk

mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel
Tindak lanjut Buat laporan Insiden (isi formulir pada akhir

(dicegah/ditangani) kerja dan diserahkan ke Ka. Unit)paling
lambat 2x24 jam (jangan menunda laporan )
Ka. Unit memeriksa laporan, melakukan

grading resiko
Untuk Grade biru dan hijau Untuk Grade Kuning/Merah tim KP

investigasi sederhana oleh Ka. Unit RS akan melakukan Root Cause
Langsung Analysis(RCA)
Setelah selesai melakukan investigasi

sederhana, laporan investigasi dan laporan
Insiden dilaporkan Ke tim KP RS
Tim KP RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk

perbaikan serta “pembelajaran”berupa petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk “perbaikan dan

pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
Gambar alur pelaporan insiden RS Islam Ibnu Sina

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA
sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional

rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .

ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.

4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau
dieliminasi?
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.
B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :

a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :

 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu
C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan

h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8.
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________

2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID

waktu
staf yang
terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam
proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang gagal?
masalah ini? dilakukan? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN
(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Tingkat Sumber
Faktor rekomendasi Penanggung daya yang Bukti
Tindakan Waktu paraf
kontributor (individu, tim, jawab dibutuhkan penyelesaian
direktorat, RS)
Failure Mode Effects & Analysis
( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )
 Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
 Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA

 Tentukan Topik proses FMEA.
 Bentuk Tim
 Gambarkan Alur Proses
 Analisa Hazard Score

 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
 Standarisasi / redesign proses / design control
 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
 Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________

D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap

pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan (perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik)
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

PROCESS & FAILURE PROXIMATE EFFECTS S O D RPN RANK ACTION
SUBPROCESSES MODE CAUSES PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi

2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Bibir Sumbing, Apendiktomi.
3. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina berdasarkan prioritas area yang
akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan

1 Sasaran
Keselamatan 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP.1 Proses
Pasien
2. Angka insiden karena salah
SKP.2 Proses
komunikasi
3. Angka ketepatan pengambilan obat
SKP.3 Proses
high alert
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa
adanya kesalahan pasien, tindakan SKP.4 Output pelayanan
dan lokasi operasi

Angka pasien dengan infeksi jarum
5a. SKP.5 Output pelayanan
infus
5b. Angka pasien dengan ILO SKP.5 Output pelayanan
5c. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output pelayanan

5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi
SKP.5 Proses
karyawan
6. Angka pasien jatuh SKP.6 Output pelayanan

2 Indikator Area 1. Angka kelengkapan pengkajian
Asesmen Pasien Prosedur
klinis keperawatan
2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium Prosedur

pemeriksaan laboratorium
3.Pembacaan dan verifikasi hasil Radiologi Outcome

pemeriksaan rontgent
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah Prosedur

adanya kesalahan pasien, tindakan
dan lokasi operasi
5. Pemberian Aspirin pada pasien Penggunaan Prosedur

AMI antibiotik dan obat
lain
6. Angka kesalahan pemberian obat Medication error Prosedur
7. Kelengkapan Laporan Anastesi Penggunaan Proses

anestesi
8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan darah Prosedur
darah transfusi dan produk darah
9. Angka kelengkapan pengkodingan Ketersediaan isi Proses

Rawat Inap dan penggunaan
RM
10 a. Angka pasien dengan Infeksi PPI Out come

jarum infus
10 b. Angka pasien dengan ILO PPI Out come
10 c. Angka pasien dengan decubitus PPI Out come
11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3 Indikator Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan rutin Proses
Manajemen dalam 1 minggu
2. Ketepatan waktu Laporan Kematian Pelaporan yang Proses
Ibu dan Bayi diwajibkan
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, Man risiko Out come
KTD, sentinel
4. Pelaksanaan preventive maintenance Penggunaan Proses
alat medis sumber daya
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & Harapan dan Out come
keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien /
sakit keluarga
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & Harapan dan Out come
keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien /
sakit keluarga
6. Laporan hasil survey kepuasan Harapan dan Proses
karyawan terhadap fasilitas makan kepuasan staf
7. Kelengkapan pengisian pengkodingan Demografi dan Proses
rawat inap diagnosa klinis
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajemen Proses
di bagian Radiologi 99% benar keuangan
9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan Proses
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan

staf
4 Indikator Library 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Indikator Area Prosedur operasi
of Measure Hip Athroplasty Klinis 5
2. Pengurangan resiko pasien jatuh Indikator SKP 6 Out come

3. Angka pasien decubitus Indikator SKP5 Out come
4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area Prosedur
Klinis 5
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada PPK Proses
pasien / keluarga
Strategi Pencapaian Mutu RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru maka disusunlah
strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Perkanbaru, termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-
kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:

a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
 Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
 Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
 Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar

sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen Pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 80%
Penanggung jawab Kepala Ruangan / Kasubag Askep

pengumpul data
b. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium
pengumpul data

Hasil laborat dari Poliklinik / IGD (Hematologi rutin, K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )
tidak melebihi 2,5 jam
Judul Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal,
DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD
Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar Min 90%
pengumpul data
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah

sampling
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah :
pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan
Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar Maximal 1 %/ bulan
pengumpul data
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Denominator Tidak ada
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Standar Maximal 0 kasus / bulan
pengumpul data
Kesalahan penulisan hasil laborat yang di input secara manual

Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual
Standar 0 kasus
pengumpul data
Ketepatan waktu penyelesaian Troponin I pada kasus jantung < 2 jam

Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung
( < 2 Jam )
Tujuan Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel
Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2

Jam )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%
pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang dikirim ke
PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
yang dikirim ke PMI
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Standar 0 kasus
pengumpul data
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu Efektivitas dan Efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Radiologi .
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan fhoto yang tidak dapat dibaca
Sumber data Register Radiologi
Standar < 2%
Penanggung jawab OIC Radiologi
pengumpul data
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
1 bulan.
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kompetensi tehnis
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai

kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tandatangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada
dokter yang meminta
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rontgen yang
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
pengumpul data
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Standar Min 80%
pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max
1 jam

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
ke rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI
max 1 jam ke rawat inap
Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Standar Min 70%
pengumpul data
Indikator klinis Kamar Bedah

Kelengkapan laporan anastesi
Judul Kelengkapan laporan anastesi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan anestesi sesuai yang
direncanakan
Definisi operasional Kelengkapan Laporan anestesi adalah terisinya secara lengkap form laporan
anestesi
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap setiap bulan
Denominator tindakan operasi pasien setiap bulan

Sumber data Buku tindakan operasi
Form laporan anestesi
Standar 90%
Penanggung jawab Kepala ruangan /PJ Kamar Bedah
pengumpul data
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi
Buku tindakan operasi
Standar 90.00%
Penanggung jawab Kepala ruangan Kamar Bedah
pengumpul data

Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan
lokasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi
pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi
Denominator Jumlah tindakan operasi
Target 100%
Penanggung jawab Kepala Ruangan Kamar Bedah
pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
sesuai yang direncana kan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
pengumpulan data

Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditubuh pasien .
Denominator Jumlah tindakan operasi
insiden report
Standar 100.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah
pengumpul data
Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD
Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Ka- UGD
pengumpul data
Ketepatan membaca resep

Judul Ketepatan membaca resep
Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah
membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan
Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Formulir data indikator klinis
Standar 100%
Penanggung jawab OIC Farmasi
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Insiden report
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab Ka-Instalasi rawat inap.
pengumpul data

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Standar 0 kasus
pengumpul data
Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap (pemberian kode diagnosa
dan tindakan)
Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Standar 95%
Penanggung jawab Petugas coding
pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )

Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator Jumlah RM rawat jalan
Sumber data RMRJ pasien
Standar 95%
Penanggung jawab Petugas indexing
pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja
Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data Catatan permintaan klaim

Standar 90%
Penanggung jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15
menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit
Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .
Standar 70%
Penanggung jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Menekan kejadian infeksi jarum infus

Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah pemasangan infus
pengumpulan data

Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Formulir indikator mutu
Standar 12/tahun
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
Angka infeksi luka operasi

Judul Angka infeksi luka operasi
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Formulir indicator mutu
Standar 0
pengumpul data
Menekan kejadian decubitus

Judul Menekan kejadian decubitus

Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Standar 12 /tahun
pengumpul data
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Frekuensi 1 bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin
Standar Max 5%
Penanggung jawab Main store OIC
pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
Penanggung jawab Main store OIC
pengumpul data
Pelaporan yang diwajibkan

Ketepatan pelaporan kematian Ibu
Judul Ketepatan pelaporan kematian Ibu
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Rumah sakit terhadap pelayanan persalinan

Definisi operasional Laporan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia
dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia
dan sepsis
Sumber data Rekam Medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Komite Mutu
pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :
1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100.00%

Penanggung jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance
pengumpul data
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Maintenance
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih

Judul Pemantauan baku mutu air bersih

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
 Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu
 Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
 Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO

Judul Pemantauan baku mutu air RO
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing
pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik

Judul Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator
Denominator
Standar 0
Penanggung jawab OIC Maintenance
pengumpul data
Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)
Tujuan Tergambarnya kepedulian terhadap Pasien safety .
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
QA
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80.%
Penanggung jawab QA manajer
pengumpul data
Housekeeping

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90%
Penanggung jawab Supervisor Housekeeping
pengumpul data
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis
& non medis
Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan
pengelompokkannya medis & non medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan
pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai
pengelompokkannya
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data Laporan pembuangan sampah
Standar 90%
Penanggung jawab Supervisor Houskeeping .
pengumpul data
Non Medical Equipment

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar 85%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 85%
Penanggung jawab Non Medis Maintenance OIC
pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan
asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam

adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas teknik non medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data Laporan WO
Standar 90%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC
pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan
pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC
pengumpul data

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar 80%
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 80%
pengumpul data

Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Frontdesk.
pengumpul data
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada
pasien non ASKES
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani
Sumber data Laporan Q sistem

Standar Min 75%
pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
pengumpul data
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,

kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar Min 95 %
Penanggung jawab OIC Marketing
pengumpul data
Visit perusahaan mitra dan assuransi

Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Standar 48 x / tahun

pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah publikasi
Denominator
Standar 50 x / tahun
pengumpul data
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar 80.00%

Penanggung jawab OIC HR
pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan
sebelumnya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit
Sumber data Laporan program pengembangan SDM .
Standar 80%
pengumpul data
Memastikan efektifitas pelatihan

Judul Memastikan efektifitas pelatihan
Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelatihan yang efektif

Denominator Jumlah pelatihan
Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar 100%
pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja
Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data Laporan tindakan indisipliner
Standar 90%
pengumpul data
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan pudding dinas malam
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas
makan
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas

Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas pudding
dinas malam
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas puding
Denominator
Sumber data Laporan survey
Standar CIS min 7 – 10
pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR
Standar 90%
Penanggung jawab OIC HR .
pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
.Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar 2X / tahun
pengumpul data
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
pengumpulan data
Numerator Jumlah insiden
Sumber data RM rawat jalan
Insiden report
Standar 0 kasus

Penanggung jawab Ka Rehab Medis
pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien (60menit ) mulai pasien mendaftar di rehab
medik
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data Buku catatan daftaran pasien
Standar 95%
Penanggung jawab Ka Rehab Medis
pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab
dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
pengumpulan data
Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam
Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis
pengumpul data
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam
jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh ,
pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data RM rawat jalan
Standar ≤30% kasus
Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis
pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat

Respon time pelayanan UGD < 5 menit
Judul Respon time pelayanan di UGD < 5 menit
Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 95%
Penanggung jawab Supervisor UGD
pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10
menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar 80%
pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD
Denominator Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar Tidak ada komplain
pengumpul data
Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA

Judul Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien
Standar ≤2 / 1000 pasien
pengumpul data
Renal Unit
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab Ka. RU
pengumpul data
Indikator klinis
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan
Denominator Jumlah HD pada akses double lumen
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab Ka RU
pengumpul data

Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis

Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Denominator Jumlah pendaftaran pasien di KS
Sumber data Data kunjungan pasien di KS
Standar 95%
Penanggung jawab Karu KS
pengumpul data

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator Jumlah semua medical cek up
Sumber data Data pasien medical cek up
Standar 90%
pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU

Standar 90%
pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU
sampai pasien diperiksa dokter
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah semua pasien KU
Sumber data Data pendaftaran pasien KU
Standar 90%
pengumpul data
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit
Denominator Jumlah WO yang masuk
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .
pengumpul data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebabkan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan
kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .
pengumpul data

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah
ditetapkan
Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT
pengumpul data
Laundry & Sanitasi
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data Laporan kejadian
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor security .
pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab OIC Finance
pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Standar Min 99%
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Standar Min 99%
pengumpul data
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU

Standar Min 99%
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar


Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali
klinik gigi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Standar Min 99%
pengumpul data
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu

Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
pengumpulan data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan

distribusi makanan pasien
Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien
Insiden report
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
pengumpulan data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan
pasien
Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data Daftar permintaan makanan harian
Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
Standar 100%
Penanggung jawab Supervisor Gizi

pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja

Judul Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar 80%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .
pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene

Judul Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
pengumpulan data
Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator
Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar 70%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .
pengumpul data

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Insiden report
Standar 1 kasus / TW
Penanggung jawab Ka Unit/PPI
pengumpul data
Tidak ada kesalahan identitas pasien

Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat
memberikan tranfusi dll kepada pasien
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Insiden report
Standar 0%
Penanggung jawab Ka-Unit/PPI
pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%
Penanggung jawab Ka-ru ICU
pengumpul data
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan

proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A )
( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan

yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.

Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Managing
Director
Quality Assurance
Manager
Safety & Risk Quality

Management Improvement
commite Commite
Patient Safety Total Quality Hospital

PPI QCC
ISO/Akreditasi
BAB IX
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan : Quality Assurance Manager

Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit
termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun
mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
TANGGUNG JAWAB UTAMA

Area Tanggung Tanggung Jawab Output
ProgramJawab
Kerja Quality - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
Assurance penyusunan program kerja Quality - Mutu pelayanan di rumah Sakit baik
Assurance sesuai bidang tugasnya medis maupun non medis dapat terus
- Menetapkan rencana strategic dan ditingkatkan
program kerja QA sesuai dengan
visi dan misi RS Islam Ibnu Sina
- Mengkoordinir pelaksanaan

program kerja dan kegiatan divisi
Safety & Risk 1. Mengkoordinir pelaksanaan program 5. Pasien merasa aman selama berobat di
Management Safety di RS termasuk di dalamnya RS
Patient Safety, Kesehatan & 6. Kepercayaan pasien meningkat.
Keselamatan Kerja, & Pengendalian & 7. Resiko klinis & non klinis
Pencegahan Infeksi teridentifikasi, kemudian dapat
 Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penyebab dan dampak bagi
program Safety & Risk Management Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program 8. Mencegah insiden lama tidak terulang
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit lagi
3. Mengkoordinir pertemuan untuk 9. Tersusunnya laporan triwulan &
membahas Incident Repot yang terjadi laporan tahunan
di Rumah sakit
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Program kerja Quality - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
& Evaluation penyusunan program kerja yang - Tercapai mutu pelayanan medis
menyangkut peningkatan mutu baik dan non medis
medis non medis sesuai visi dan - Tersusun dan tersedianya laporan
misi RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru triwulan, dan tahunan hasil
- Mengkoordinir pelaksanaan evaluasi terhadap program
program kerja peningkatan mutu
- Melakukan evaluasi terhadap
seluruh kegiatan upaya peningkatan
mutu
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas komisi - Tersusun & tersedianya laporan triwulan,
dan tahunan pelaksanaan program Quality
Assurance

WEWENANG
Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program 6 International Patient V

Safety Goals
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko V

Klinis
Pelaksanaan Program Total Quality Hospital V
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu baik V

untuk medis & Non Medis
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1.Badan Sertifikasi Perolehan sertifikasi ISO / JCI

ISO/ JCI
2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit
bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang

dijalankan bekerja sesuai prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester

Rumah Sakit terjaga parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
2.Nama Jabatan : Quality Improvement Coordinator

Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di
dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi /
sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat
meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina

Jawab
Quality Memastikan kesinambungan sertifikat Sertifikasi / akreditasi terus
Improvement baik untuk akreditasi maupun sertifikasi dipertahankan
lain yang berkaitan dengan mutu Rumah Continuous Improvement untuk seluruh
Sakit unit
Mengkoordinir kegiatan Gugus Kendali Terciptanya “champion” di masing-
Mutu masing unit yang memastikan bahwa
Melaksanakan program Total Quality masing-masing unit memberikan
Hospital termasuk di dalamnya pelayanan yang bermutu
melaksanakan audit klinis dan Pemberian layanan kepada pasien
pemantauan terhadap indicator klinis sesuai standar pelayanan medis yang
berlaku
Kepercayaan pasien terhadap
manajemen mutu yang diterapkan di
RS meningkat.
Tersusunnya laporan triwulan &
laporan tahunan
Monitoring dan Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

evaluasi penyelenggaraan tugas yang Tersusun & tersedianya laporan
berhubungan dengan Quality triwulan, dan tahunan pelaksanaan

program Quality Improvement
Improvement

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program International V

Patient Safety Six Goals
Pelaksanaan Program Manajemen V

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian & V

Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS
2. Komite Medis Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
/ SMF
3. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Karyawan tidak Sosialisasi secara rutin kepada kadang-kadang

memperhatikan segi seluruh karyawan
keselamatan dan
kesehatan kerja
Budaya cuci tangan Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering

belum menjadi
budaya kerja
Memastikan mutu Melakukan monitoring Per semester

Rumah Sakit terjaga pelaksanaan semua parameter
melalui akreditasi yang dipersyaratkan oleh
akreditasi
Pelaksanaan Monitoring laporan Sasaran Setiap bulan

Sasaran Mutu Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit Sesuai jadwal masing-masing

Quality Hospital dan meninformasikannya ke unit SMF
( Audit klinis & terkait
Audit Indikator
Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan K3
3. Nama Jabatan : Safety & Risk Coordinator

Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah
Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis,
Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien
mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Safety Jawab
& Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien merasa aman selama berobat di RS
Management di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kepercayaan pasien meningkat.
Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta Resiko klinis & non klinis teridentifikasi,
Pengendalian & Pencegahan Infeksi kemudian dapat dianalisa penyebab dan
Melaporkan pelaksanaan kegiatan dampak bagi Rumah Sakit
program Safety & Risk Management Mencegah insiden lama tidak terulang lagi
_ Mengkoordinir pelaksanaan program Tersusunnya laporan triwulan & laporan
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit tahunan
Mengkoordinir pertemuan untuk membahas
Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

evaluasi penyelenggaraan tugas yang - Tersusun & tersedianya laporan triwulan,
berhubungan dengan Safety & Risk dan tahunan pelaksanaan program Quality
Assurance
Management
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory

Pelaksanaan program International V
Patient Safety Six Goals
Pelaksanaan Program Manajemen V

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian & V

Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah
oleh unit bersangkutan,untuk
kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang kadang-kadang

dijalankan bersangkutan untuk bekerja sesuai
prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester

Rumah Sakit terjaga semua parameter yang
melalui akreditasi dipersyaratkan oleh akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing SMF
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Utama
Quality Assurance
Quality Improvement Safety & Risk Management
Medical Staf Inpatient Outpatient Patient Support Administration HRD & GA

Division Division Division Comm Division Division Division
Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary

Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :

 Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
 Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis
 Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
 Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis
2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore

Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
 Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana
 Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
 Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical

Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
 Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
 Pengajuan kebutuhan SDM
 Pengumpulan data Indikator Manajemen
 Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : Ru Raudah, Ru Marwa, Ru Arafah, Ru Muzdalifah,

Ru Mina, Ru Arrahmah, ICU
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
 Pelaksanaan audit keperawatan
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit, UGD, General & Spesialist Clinic )

Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
 Publikasi data ke masyarakat
 Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Quality Assurance Dokter Umum 1
Manager
Quality Dokter Umum/ 1
improvement S1 Keperawatan
Coordinator
Patient Safety & Dokter Umum/ 1
Clinical Risk S1 Keperawatan
management
Coordinator
Kegiatan orientasi
Hari Materi Waktu Metode Penanggung Jawab

Ke
1 Company profile & 09.00 – 09.45 Presentasi & HRD
Struktur organisasi diskusi
penjelasan evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 – 11.00 Presentasi & HRD
pengobatan diskusi
Patient Safety 11.00 – 12.00 Presentasi & Tim Quality Assurance
diskusi
2 Service Focus 08.00 – 10.00 Presentasi & Tim Service Excellent

diskusi
K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00 Presentasi & Tim K3
disaster diskusi
Tata laksana 11.00 – 12.00 Presentasi, Tim K3
pencegahan & praktek &
evakuasi (kebakaran) diskusi

BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir

2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )

1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-
masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan

melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
bekerjasama dengan orang lain
6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi
banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen
terhadap pekerjaan
8. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )

3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Assesment
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim
KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan
belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim

Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan
RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

 Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan
ketua SMF / pimpinan unit.
 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
 Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis
pasien
 Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
 Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada
pimpinan RS
 Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian
melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis

 Penetapan Topik
 Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
 Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun
2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan
biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
 Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3
orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal
audit Klinik yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
 Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
 Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.

 Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
 Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan
review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.
5. Clinical Pathway
 Menyusun Panduan Clinical Pathway
 Pemilihan 5 area prioritas
 Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
 Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
 Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
 Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
 Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion

 Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
 Mengajukan SK Tim Quality Champion
 Sosialisasi kepada Tim
 Pelatihan untuk Tim Quality Champion
 Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
 Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
 Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
 Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,
dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
 Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara
rutin.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
 Sterilisasi
 Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
 Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
 Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam
pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
 Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
 Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
 Pembentukan Tim Akreditasi RS
 Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
 Melengkapi dokumen akreditasi baru
 Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
 Self assesmen persiapan akreditasi
 Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
 Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
 Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi

dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai kebutuhan
 Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :

1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :

- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Waktu : Setiap hari selasa
Jam : 09.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru, Tim

Quality Assurance
Materi : Evaluasi kinerja mutu

Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
Jam : 12.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Utama RS Telogorejo, Tim Quality Assurance,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS

secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan
pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan
QMR Direksi PT
1 Indikator Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW Tahunan Melalui laporan
Mutu bulan berikutnya realisasi pencapaian
program kerja QA
Manager
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan
Patient Safety pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program kerja QA
Manager
Manajemen Tiap senin Tiap senin Tiap senin dilakukan
Resiko Klinik pembahasan laporan
insiden bersama Tim
QA, Tim KPRS dan
manajemen
Root Cause Tiap selesai Tiap TW Tiap selesai
Analysis dan pembahasan pembahasan RCA
FMEA dibuat laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir Laporan realisasi
Klinik Tahun pencapaian target
Pelayanan indikator melalui

Medis email
4 Audit Klinis Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pelayanan pelaksanaan audit pelaksanaan realisasi audit klinis
Medis audit
5 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pathway pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program kerja QA
Manager
6 Pendidikan & Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pelatihan pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapa ian
PMKP program program kerja QA
7 Quality Tiap selesai Tiap selesai Presentasi RCM Melalui laporan
Champion pembahasan satu pembahasan kegiatan QA dan
masalah satu masalah bila perlupresentasi
RCM
8 Pencegahan Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir tahun Melalui laporan
dan kegiatan QA
pengendalian Manager
infeksi
9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan
kegiatan QA
Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti

Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Islam Ibnu Sina ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.

Pekanbaru ; April 2016
Menyetujui
dr. Hj. Novrielly, M.Kes

Direktur RS Quality Assurance Manager

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Kelompok III

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Kelompok III

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2

2. Unit Bisnis Radiology

3. Unit Bisnis Clinical Services

4. Unit Bisnis Nursing.

5. Unit Bisnis Pharmacy

 Sedangkan Cost centre terdiri dari :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

Pelayanan yang disediakan :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5

Visi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

bertindak, bersikap dan berucap benar berdasarkan

memiliki rasa percaya diri yang tinggi yang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14

Definisi Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 17

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 18

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19

b. Alat Non Medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21

Tindak lanjut Buat laporan Insiden (isi formulir pada akhir

Ka. Unit memeriksa laporan, melakukan

Untuk Grade biru dan hijau Untuk Grade Kuning/Merah tim KP

Setelah selesai melakukan investigasi

Tim KP RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk

Rekomendasi untuk “perbaikan dan

Gambar alur pelaporan insiden RS Islam Ibnu Sina

Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 23

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 24

RISK GRADING MATRIX

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 25

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 26

 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 27

 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 28

d. Time person grids

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 29

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

3. Analisis hambatan / barrier analysis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 31

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 32

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .