Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
a. RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota
Pekanbaru Provinsi Riau.
b. RS Islam Ibnu Sina memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar
bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan
penunjang lainnya.
c. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost
centre”.
Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :
1. Unit Bisnis Laboratory
Kebijakan Mutu
“Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui
peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan : pelaksanaan
prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai
dan Patient Safety”.
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja rumah sakit Islam Ibnu Sina
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-
aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang
ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi
JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
1. KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
c. Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
6.
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 30
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
8.
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
staf yang
terlibat
Tingkat Sumber
Faktor rekomendasi Penanggung daya yang Bukti
Tindakan Waktu paraf
kontributor (individu, tim, jawab dibutuhkan penyelesaian
direktorat, RS)
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
4 Indikator Library 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Indikator Area Prosedur operasi
of Measure Hip Athroplasty Klinis 5
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen Pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 80%
Penanggung jawab Kepala Ruangan / Kasubag Askep
b. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium
pengumpul data
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang dikirim ke
PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium
pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max
1 jam
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
sesuai yang direncana kan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap (pemberian kode diagnosa
dan tindakan)
Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja
Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data Catatan permintaan klaim
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
Penanggung jawab Main store OIC
pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :
1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100.00%
Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian terhadap Pasien safety .
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
QA
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80.%
Penanggung jawab QA manajer
pengumpul data
Housekeeping
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90%
Penanggung jawab Supervisor Housekeeping
pengumpul data
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis
& non medis
Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan
pengelompokkannya medis & non medis
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan
asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan
pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 2 bulan
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC
pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
Penanggung jawab OIC Farmasi
pengumpul data
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah publikasi
Denominator
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar 50 x / tahun
Penanggung jawab OIC Marketing
pengumpul data
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar 80.00%
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan pudding dinas malam
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas
makan
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah insiden
Denominator Tidak ada
Sumber data RM rawat jalan
Insiden report
Standar 0 kasus
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10
menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar 80%
Penanggung jawab Supervisor UGD
pengumpul data
Renal Unit
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab Ka. RU
pengumpul data
Indikator klinis
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan
Denominator Jumlah HD pada akses double lumen
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab Ka RU
pengumpul data
Klinik
IT
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebabkan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan
kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .
pengumpul data
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
Gizi
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
.Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan
pasien
Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data Daftar permintaan makanan harian
Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
Standar 100%
Penanggung jawab Supervisor Gizi
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%
Penanggung jawab Ka-ru ICU
pengumpul data
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Gambar 2
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Managing
Director
Quality Assurance
Manager
Safety & Risk 1. Mengkoordinir pelaksanaan program 5. Pasien merasa aman selama berobat di
Management Safety di RS termasuk di dalamnya RS
Patient Safety, Kesehatan & 6. Kepercayaan pasien meningkat.
Keselamatan Kerja, & Pengendalian & 7. Resiko klinis & non klinis
Pencegahan Infeksi teridentifikasi, kemudian dapat
Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penyebab dan dampak bagi
program Safety & Risk Management Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program 8. Mencegah insiden lama tidak terulang
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit lagi
3. Mengkoordinir pertemuan untuk 9. Tersusunnya laporan triwulan &
membahas Incident Repot yang terjadi laporan tahunan
di Rumah sakit
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Program kerja Quality - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
& Evaluation penyusunan program kerja yang - Tercapai mutu pelayanan medis
menyangkut peningkatan mutu baik dan non medis
medis non medis sesuai visi dan - Tersusun dan tersedianya laporan
misi RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru triwulan, dan tahunan hasil
- Mengkoordinir pelaksanaan evaluasi terhadap program
program kerja peningkatan mutu
- Melakukan evaluasi terhadap
seluruh kegiatan upaya peningkatan
mutu
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas komisi - Tersusun & tersedianya laporan triwulan,
dan tahunan pelaksanaan program Quality
Assurance
Pelaksanaan program K3 V
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di
dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi /
sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat
meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Pelaksanaan program K3 V
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS
2. Komite Medis Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
/ SMF
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing SMF
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Quality Assurance
Keterangan :
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit, UGD, General & Spesialist Clinic )
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
Publikasi data ke masyarakat
Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Kegiatan orientasi
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 137
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Islam Ibnu Sina ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.