ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA SDR.

F DENGAN RESIKO PERLAKU

KEKERASAN DI RUANG UPIP
RSJD DR. AMINOGONDHOUTOMO SEMARANG

Ruang Rawat : UPIP

Tangggal Dirawat : 29 Juli 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Sdr. F
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum Menikah
Tanggal Pengkajian : 1 Agustus 2018
No RM : 00132171
Informan : Pasien dan rekam medis
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid

II. ALASAN MASUK

Bicara sendiri, marah-marah, merusak barang.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien tidak punya riwayat gangguan jiwa dan pengobatan sebelumnya. Riwayat
keluarga juga tidak ada yang mengalami gannguan jiwa.Sebelum masuk rumah sakit
jiwa klien tampak berbicara sendiri, marah-marah dan merusak barang. Pengalaman
yang tidak menyenangkan dari adalah klien sering menyaksikan kedua orang tua dan
keluarga yang lain tidak akur ketika berada dirumah dan klien kefikiran dengan
kejadian tersebut. Klien mengatakan bahwa ia ingin ketenangan didalam rumah dan
ingin mendapat kasih sayang dari keluarga.Klien juga mengatakan bahwa dirinya
tidak pernah didengarkan pendapatnya dan keinginannya.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan dan harga diri rendah
IV. STRESOR PRESIPITASI
Klien yang marah-marah, berbicara sendiri dan merusak barang.
V. FISIK
Tanda vital
TD : 120/70 BB : 55 kg
Nadi :84x/mnt TB :160 cm
Suhu : 37oC Keluhan Fisik :Nyeri
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

2
2

2
2

Keterangan :

2 = Klien
2
= Perempuan

= Meninggal

= tinggal serumah

= laki-laki

Penjelasan

Klien berumur 22 tahun merupakan anak pertama dari tiga besaudara,

saudara klien keduanya berjenis kelamin perempuan, klien tinggal serumah
dengan ayah, ibu dan juga kedua saudaranya. Pola asuh yang diberikan dalam
 keluarga adalah pola asuh otoriter, pengambilan keputusan didalam keluarga
klien yaitu oleh ayah klien.

2. Konsep Diri :
a. Gambaran diri: Klien mengatakan bahwa dirinya menyukai hatinya. Klien
mengatakan bahwa hati tidak pernah bohong. Dan yang tidak klien sukai
adalah mulut karena mulut bisa saja berbicara bohong.
b. Identitas Diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah sesorang laki-laki dan
dia puas dengan identitasnya sebagai seorang laki-laki.
c. Peran :klien merasa masih mampu melakukan perannnya sebagai seorang
laki-laki dan seorang anak. Tetapi klien tidak merasa puas dengan perannya
sebagai seorang anak karena pendapatnyadan keinginannya tidak pernah
didengarkan oleh orang tua maupun keluarganya.
d. Ideal diri : klien kadang masih merasa bingung dan tdak tau harus melakukan
apa, klien punya keinginan untuk membuat keluarganya bahagia.
e. Harga diri : klien pernah mengalami kegagalan didalam keluarga yaitu kondisi
keluarga yang tidak pernah akur
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : klien mengatakan bahwa orang yang berarti dalam
hidupnya adalah ibu, karena ibu yang membesarkannya dan menyayanginya.
b. Peran serta dalam berhubungan dengan orang lain : klien sudah tidak pernah
berinteraksi dan berperan serta dalam masyarakan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : karena kondisi keluarga
yang tidak akur klien jarang berkomunikasi dengan lingkungan sekitar dan
orang terdejat, Klien mengatakan lebih senang menyendiri. Tetapi
dilingkungan rumah sakit klien mau berkomunikasi dengan teman yang lain
maupun perawat
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spriritual :
a. Nilai dan keyakinan : klien menganut agama islam
 b. Kegiatan ibadah :Selama dirumah sakit klien tidak pernah melaksanakan
ibadah
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Klien tampak berpakaian rapi dan sesuai dan mengerti cara berpakaian yang baik.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pebicaraan :
Tampak klien berbicara keras dan berteriak, intonasi yang naik turun, klien
terkadang mampu memulai pembicaraan, terkadang juga hanya diam dan
menutupi sesuatu.
Masalah keperawatan : RPK, isolasi sosial
3. Aktivitas motorik :
Klien tampak gelisah dan menggerakkan anggota tubuh untuk melindungi diri.
Seperti menggerakan kedua tangan seolah-olah bertapa dan klien mengatakan
bahwa gerakan tersebut mempunyai magnet untuk menguragi sakit hati.
Masalah keperawatan : Waham
4. Alam perasaan :
Klien mengatakan bahwa perasaan sedang sakit dan sedih. Sedih karena merasa
didalam keluarga tidak pernah mendapat kasih sayang.
Masalah keperawatan : HDR, isolasi social.
5. Afek :
Tampak perubahan roman muka klien pada saat ada stimulus baik yang
menyenangkan maupun menyedihkan, tampak afek klien labil.
Masalah keperawatan Tidak ada masalah
6. Interaksi wawancara :
Non Kooperatif. Pada wawancara dengan klien tampak kontak mata klien yang
tidak tetap menatap lawan bicara kadang menunduk dan mengalihkan. klien mau
menjawab pertayaan yang dilontarkan oleh perawat tetapi tidak semua mau
dijawab dan masih ada yang ditutup-tutupin.
 Masalah keperawatan : harga diri rendah
7. Persepsi : Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara ketika ia
sedang sendiri atau ditempat yang sepi.
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
8. Proses pikir :
Bloking. Klien tiba-tiba berhenti berbicara ketika di wawancara tampak klien
tidak ingin mengungkapkan apa yang klien rasakan dan ingin dibicarakan. Klien
akan lanjut berbicara lagi ketika di tanyakan berulang kali.
Masalah keperawatan : HDR
9. Isi pikir : klien mengatakan bahwa fikirannya selalu mengganggunya dan
membuat hatinya sakit dan merasa sedih
Masalah keperawataan : HDR
10. Tingkat kesadaraan : klien tampak bingung, stupor kacau, dan disorientasi waktu,
klien tidak tau bahwa itu pagi atau siang.
Masalah Keperawatan : Halusinasi
11. Memori : Klien mampu mengingat kejadian jangka panjang, klien ingat dengan
masalah yang terjadi dalam beberapa bulan terakhir.
Maslah keperawatan : Tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi berhitung : Klien mampu berhitung sesuai yang diberikan
perawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian : Klien tidak mampu mengambil keputusan dan tidak bisa
memilih
Masalah keperawatan : HDR
14. Daya tilik diri : Klien mengatakan bahwa ia tidak gila, klien tidak menyadari
bahwa dirinya mengalami gangguan kejiwaan
Masalah Keperawatan : waham

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Mandiri, Klien mampu makan sendiri sesuai dengan jadwal dan makan
tidak belepotan dan makan hingga habis.
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. BAB/BAK : Mandiri, klien mampu melakukan sendiri tanpa bantuan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Mandi : Mandiri. Klien tidak membutuhkan bantuan ketika ingin mandi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Berpakaian : Mandiri, Klien mampu berpakaian sendiri tanpa bantuan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
5. Istirahat dan tidur :
Siang :14.00-16.00
Malam :19.00-05.00
Kegiatan sebelum tidur : klien berbincang-bincang dengan teman lainnya
Kegiatan setealah tidur : beraktivitas seperti biasanya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Penggunaan obat : Mandiri
Ketika waktu minum obat dan diberikan obat klien mampu minum sendiri tanpa
harus dihancurkan dan tidak dipaksa
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan lanjutan : ya
Pemeliharaan pendukung : ya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan : ya
Menjaga kerapihan rumah : ya
Mencuci pakaian : tidak
Pengaturan keuangan : tidak
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja : tidak
Transportasi : ya
Klien dirumah punya kendaraan sendiri bisa digunakan untuk jalan-jalan.
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif :
1. Bicara dengan orang lain
2. Mampu melakukan teknik relaksasi
3. Olahraga
Maladaptif :
1. Reaksi berlebihan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok : tida ada masalah
Klien mau bergabung dengan teman yang lain
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : tidak ada masalah
3. Masalah dengan pendidikan : tidak ada masalah
4. Masalah pekerjaan : klien tidak berkerja
5. Masalah dengan perumahan : tidak ada masalah
6. Masalah ekonomi : tidak ada masalah
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan : tidak ada masalah

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

1. Penyakit jiwa
2. Factor presipitasi
3. Koping
4. System pendukung
XII. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
2. Terapi medik
Tanggal 30-7-2018 : Risperidon 2x1mg (PO), Quetiapin 2x200mg
Cripsa 3x1 tab, Diazepam 3x5mg, hexymer 3x2mg (PO)
3. Tindakan Medik
ECT ke-1 pada tanggal 2 Agustus 2018 pukul 07.45
Hasil
lama kejang 35
durasi 0,75
energy 10,8
dynamic impedance 690-225
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. Ds : Gangguan persepsi sensori :

- “Saya mendengar suara bisikan jahat yaitu jangan shalat Halusinasi Pendengaran
untu apa sholat tidak akan menyelesaikan masalahmu”
- “Suara yang saya dengarkan kadang bisikan baik dan
buruk”
- “saya mendengar suara bisikan ketika saya sedang sednri
dan sepi”
- “saya kadang tidak mampu mengendalikan suara bisikan
yang saya dengar”
Do :
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak bingung
- Klien tampak mengntrol halusinasi
- Klien biasa menyendiri
- Klien tampak kacau
2. Ds : Resiko Perilaku Kekerasan
- “saya tidak gila”
- “lepaskan tali ikatan saya, saya tidak gila”
- “saya mau pulang”
- Klien mengatakan tidak pernah didengar ketika
berbicara pelan, sehingga klien mengeluarkan suara yang
keras
- Keluarga klien menatkan bahwa klien dirumah
mengamuk dan membanting barang

Do :
- Tampak klien berbicara keras dan berteriak, intonasi
yang naik turun,
- Ketika dirumah klien memukul-mukul pintu dan jendela
- Roman wajah memerah
- Tatapan klien melotot
- Klien memberontak ketika difiksasi
- Postur tubuh kaku
3. Ds : Resiko mencederai diri dan
- “saya sedih tidak bisa menyelesaikan masalah dalam orang lain
keluarga saya”
- “saya sudah capek melihat keluarga saya yang tidak
akur”
- “saya ingin kasih sayang dari orang tua ssaya”
- “saya lwbih baik marah-mara supaya yang saya
omongkan didengar”
- “saya lebih baik mati dari pada harus diikat seperti ini”
- “bunuh saja saya dari pada saya merasa kesakitan
seperti ini”
Do :
- Klien tampak gelisah
 - Klien tampak memberintak ketika difiksasi
- Klien tampak bingung
- Emosi klien labil
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak sedih

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Resiko mencederai diri dan orang lain

XIV. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri dan orang lain (effect)

Resiko perilaku kekerasan (Care problem)

Halusinsi (causa)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Sdr. F
No Rm : 00132171
Ruang : UPIP
Intervensi
Diagnosa Tindakan keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Hasil
Resiko Tujuan Umum : Setelah dilakukan tindakan 1. Bina Hubungan 1. BHSP sebagai dasar
Perilaku - Klien terhindar dari keperawatan selama 1x4 hari saling percaya agar klien merasa
Kekerasan mencederai diri dan 1. Klien mampu membina 2. Identifikasi marah aman dan nyaman
orang lain hubungan saling percaya yang dialami saat berinteraksi
Tujuan khusus : 2. Klien mampu menyebutkan pasien dengan dengan perawat
- Klien dapat membina penyebab marah/perilaku mendiskusikan 2. Untuk membantu
hubungan saling percaya kekerasan bersama pasien klien
- Klien dapat 3. Klien mampu menyebutkan penyebab mengungkapkan
mengidentifikasi tanda-tanda marah/perilaku marah/perilaku penyebab marah
penyebab perilaku kekerasan kekerasan saat ini dan memudahkan
kekerasan 4. Klien mampu menyebutkan dan yang lalu dalam pemberian
- Klien dapat akibat marah/perilaku 3. Identifikasi marah asuhan keperawatan
mengidentifikasi tanda- kekerasan yang dialami 3. Agar klien mengerti
tanda perilaku kekerasan 5. Klien mampu pasien dengan akbit dari marah-
- Klien dapat mencegah/mengontrol mendiskusikan marah yang dapat
mengidentifikasi akibat perilaku kekerasannya bersama pasien merugikan diri
perilaku kekerasan secara fisik, spiritual, akibat sendiri dan orang
- Klien dapat social, dan dengan terapi marah/perilaku lain
mencegah/mengontrol psikofamako kekerasan 4. Agar klien dapat
perilaku kekerasannya 4. Bantu pasien cara mengendalikan
secara fisik, spiritual, mencegah/mengo marah dengan baik
social, dan dengan terapi ntrol dan benar sehingga
psikofamako marah/perilaku tidak melukai
kekerasan secara dirinya dan orang
fisik (Teknik lain.
relaksasi nafas
dalam) spiritual
 (Istighfar), social
(Berbincang
dengan teman),
dan dengan terapi
psikofamako
(minum obat)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi
01-07-2018 Resiko Perilaku Kekerasan Sp 1
Jam 08.30 1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengidentifikasi penyebab
marah, tanda dan gejala yang
dirasakan
3. Mengidentifikasikan Perilaku
kekerasan yang dilakukan klien
4. Mengidentifikasikan akibat marah
5. Mengajarkan cara mengontrol
marah dengan nafas dalam
Evaluasi Paraf
S: Aya
“saya akan berteriak kalau apa yang
saya bicarakan tidak pernah didengar”
“saya hanya ingin kasih sayang”
“saya mau ikatan tali ini dilepas”
“saya tidak gila”
O:
- Klien berbicara dengan nada keras
- Intonasi bicara naik turun
- Tampak kontak mata klien tajam
dan melotot
- Tampak wajah klien memerah

A:
- Klien mampu menyebutkan
penyebab marah,tanda gejala
marah
- Klien mapu mengidentifikasikan
Perilaku kekerasan yang
dilakukan
- Klien mampu mengontrol marah
dengan nafas dalam
:
P:
 Perawat : Lanjutkan Sp2
Klien : nafas dalam 2 jam sekali

Tanggal 02- Aya

08-2018 Sp2 S:
Jam 10.00 1. Menanyakan perasaan klien “saya sudah merasa tenang suster”
2. Mengevaluasi latihan nafas dalam “saya ingin sembuh suter”
3. Mengajakan klien cara O:
mengontrol marah dengan latihan - Klien tampak tenang
fisik k2 - Kooperatif
- Klien antusias memperhatikan
yang aiajarkkan perawat
A:
- Klien mampu mengungkapkan
perasaan saat ini
- Klien mampu melkukan nafas
dalan setiap 2 jam sekali dan
ketika marah
- Klien mampu melakukan
latihan fisik yang k2 sesuai
yang diajarkan peawat
P:
Perawat : Lanjtkan Sp3
Klien : buat jadwal latihan fisik kedua
tiap 4 jam

S:
Tanggal 03- Sp 3 “suster tolong obati saya, saya ingin Aya
08-2018 1. Menanyakan perasaan klien sembuh”
Jam 09.00 2. Mengevaluasi cara mengontrol “Astaghfirullah”
marah untk 2 cara fisik O:
3. Mengajarkan klien cara - Nada bicara rendah
mengontrol marah dan - Klien tampak tenang
mengungkapkan marah secara - Kooperatif
verbal
4. Membuat jadwal A:
mengungkapkan marah secara - Klien mampu mengontrol
verbal marah dengan baik dengan 2
cara visik dan vebal
- Klien mampu memlakukan
secara mandiri
P:
Perawat : pertahankan intervensi sp2
dan 3
Klien : terus berlatih cara mengontrol
marah