ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KENYAMANAN “NYERI” PADA

KLIEN DI WISMA GIRI SARANGAN BALAI PELAYANAN SOSIAL

TRESNA WERDHA ABIYOSO SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun oleh

Puput Irma Setiyani 2520142606 / 35

Rahmani Ridhawati 2520142607 / 36
Risky Martha Kusuma 2520142608 / 37
Rukmana Yoga Persada 2520142609 / 38
Selya Annisa Zahrawani 2520142610 / 39
Silvia Rahayu Setyaningsih 2520142611 / 40
Sinta Dewi Rama D.P 2520142612 / 41
Kelompok 6 / 3D

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik
Keperawatan (PKK) Gerontik Semester VI di Wisma Giri Sarangan Balai Pelayanan
Sosial Tresna Werdha Abiyoso, Sleman, Yogyakarta, yang disahkan pada:

Hari :
Tanggal :
Tempat:

Kelompok 6 :
Puput Irma Setiyani ( )
Rahmani Ridhawati ( )
Risky Martha Kusuma ( )
Rukmana Yoga Persada ( )
Selya Annisa Zahrawani ( )
Silvia Rahayu Setyaningsih ( )
Sinta Dewi Rama D.P ( )

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) (Barkah Wulandari S.Kep.,Ns.,M.Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN KENYAMANAN “NYERI”

A. Definisi
Menurut Mahon (Heriana, 2014) nyeri bersifat subyektif dan sangat
bersifat individual.Stimulus nyeri dapat berupa stimulus fisik atau mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada fungsi atau ego seseorang.
Sedangkan menurut Wolf Weisel (Hidayat, 2014) nyeri merupakan
perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa
menimbulkan ketegangan.
Jadi nyeri didefinisikan sebagai rasa tidak nyaman, yang bersifat
individual karena pada setiap orang nyeri yang dirasakannya berbeda dan
hanya dirinya sendiri yang dapat merasakan seberapa nyerinya.

B. Etiologi
Menurut (Hidayat, 2014) penyebab nyeri adalah sebagai berikut:
1. Agen cedera fisik
Penyebab nyeri karena trauma fisik
2. Agen cedera biologi
Penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh
3. Agen cedera psikologi
Penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organic, neurosis
traumatic, skizofrenia
4. Agen cedera kimia
Penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

C. Manifestasi Klinik
Menurut (Heriana, 2014) manifestasi klinik dari nyeri adalah sebagai berikut:
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
 5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi,frustasi

D. Patofisiologi
Sinyal nyeri masuk ke medula spinalis, menuju otak sevara otomatis
memicu pelepasan beberapa zat kimia yeng membantu mereka berjalan
menuju dan melalui otak. Zat-zat kimia ini di sebut neurotransmiter yaitu
pengirim pesan biokim yang membawa sinyal dari satu sel saraf ke sel saraf
selanjutnya. (Nina SP, 2012)

E. Klasifikasi
Menurut (Hidayat, 2014) pembagian nyeri berdasarkan tipenyaadalah sebagai
berikut:
1. Nyeri akut
Nyeri akut diartikan sebagai kumpulan pengalaman yang tidak
menyenangkan, terkait dengan persepsi dan emosi serta berkaitan dengan
reespon autonimik, psikologik, emosional dan perilaku. Hal ini berkaitan
dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan. Nyeri akut
biasanya berlangsung singkat yaitu kurang dari 6 bln.
2. Nyeri kronis
Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
selama beberapa bulan, tahu atau lebih dari 6 blan setelah dari suatu fase
penyemuhan atau penyakit akut atau injuri.
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut nanda (NANDA, 2015) pemeriksaan penunjang peda nyeri
1. Pemeriksaan Diagnostik : Labtoraturium
2. Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus
3. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau
lipatan sigmoid yang tertutup.
 4. Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah;
peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis
dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pankreas oleh
lipatan usus.
5. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis
metabolik.

G. Komplikasi
Menurut (Potter, 2005) komplikasi yang mungkin timbul dari nyeri sebagai
berikut:
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipovolemi
6. Hipertermi

H. Alat Pengukur Nyeri

Menurut (Nina SP, 2012) alat pengukur nyeri dengan skala sebagai berikut:
1. Dewasa
1) Skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

 3) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, dapat menunjukan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi

I. Penatalaksanaan
Menurut (Nina SP, 2012) penatalaksanaan nyeri adalah sebagi berikut:
1. Non farmakologi
a. Distraksi,mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu
Contoh : membaca,menonton tv , mendengarkan musik dan bermain,
nafas dalam.
 Nafas dalam merupakan salah satu metode tekniknik relasasi
dengan mengatur pola nafas pasien, dimana pasien dianjurkan untuk
menghisap udara secara perlahan-lahan melalui hidung dengan
mengkonsentrasikan pikirannta pada aliran udara yang masuk
kemudian dikeluarkan kembali secara perlahan melalui mulut. Dengan
mengajari nafas dalam maka pasien akan mengontrol nyeri mandiri.
b. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
c. Kompres dingin
d. Counteriritan, seperti plester hangat.
e. Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang
berlawanan dengan area yang nyeri.
2. Farmakologi
Pemberian obat analgesik
Obat golongan analgesik akan mengubah persepsi dan interpretasi nyeri
dengan jalan mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks
Cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien merasakan
nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh: Ketorolac,
Ranitidin

J. Pengkajian
Menurut (Heriana, 2014) pengakajian nyeri adalah sebagai berikut:
Dikarenakan nyeri merupakan suatu keadaan yang bersifat induvidual,
perawat harus menanyakannya secara langsung kepada klien:

1. Lokasi. Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :

a. Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b. Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien; sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (viscera) lebih
dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat
kategori, yang berhubungan dengan lokasi :
 1) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
2) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf
spesifik
3) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak
dapat dilokalisir
4) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang
jauh dari area rangsang nyeri.
2. Intensitas
Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan
kondisi patologis dari klien.

3. Waktu dan Lama (Time & Duration)

Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul;
berapa lama; bagaimana timbulnya dan juga interval tanpa nyeri dan
kapan nyeri terakhir timbul.

4. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala
mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal
dikatakan “seperti teriris pisau”.

5. Perilaku Non Verbal

Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.

6. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri :
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan
emosi.
 DAFTAR PUSTAKA

Heriana, Pelapina. 2014. BUKU AJAR Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang

Selatan: Binarupa Aksara

Hidayat, A.Aziz Alimul dan Musrifatul Uliyah. 2014. PENGANTAR

KEBUTUHAN DASAR MANUSI.. Jakarta: Salemba medika
NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic-Noc. Jakarta: MediAction
Nian SP. 2012. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Surakarta : Graha
Ilmu

Potter dan Pery. 2005. Fundamental Keperawatan voleme 2 edisi 4. EGC :

Jakarta