* Identitas pasien

* Tanggal dan waktu

* Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
* Hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan SOP TTV nomor : YANMED/SOP/010 dan
penunjang medik (laboratorium dan Rontgen)
* Penilaian skala nyeri, resiko jatuh, status nutrisi dan status fungsional
sesuai dengan panduan skreening nomor : YANMED/PAN/001
* Diagnosis
* Rencana penatalaksanaan
* Pengobatan dan atau tindakan
* Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
* Persetujuan tindakan bila diperlukan sesuai dengan kondisi