YANMED/RAN/FORM/030

ASESMEN KEPERAWATAN AWAL

RAWAT INAP ANAK DAN BAYI
I. IDENTITAS PASIEN

Tgl. MRS : ................................................................

No. Rekam Medik : ...............................................................
Tgl. & Jam Pengkajian : ................................................................
Nama Pasien : ............................................................... Jam Pindah / Tiba di ruangan : ................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................... Cara Masuk : Digendong Kursi Roda Brankart
Asal Masuk : IGD Klinik Rawat Jalan
*) ditempe/ stiker jika ada

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
..........................................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan : ...................... Diagnosa : ......................
Pernah operasi Tidak Ya, Kapan : ...................... Jenis operasi : ......................
Riwayat Penyakit Keluarga
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Alergi Tidak Ya
Bahan Alergen : ........................................................... Reaksi yang ditimbulkan : ................................................................
Gelang Alergi Tidak Ya
Psiko-Sosio Spiritual dan Ekonomi
Tinggal bersama : ..............................................................................................................................................
Yang merawat selama di rumah sakit : ..............................................................................................................................................
Yang merawat di rumah : ..............................................................................................................................................
Kegiatan ibadah : ..............................................................................................................................................
Hal yang bertentangan dengan keyakinan : ..............................................................................................................................................
Konsep diri : ..............................................................................................................................................
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : ..............................................................................................................................................
Pekerjaan orang tua : ..............................................................................................................................................

Riwayat Kelahiran dan Tumbuh Kembang

Prenatal normal tidak normal, jelaskan
Natal spontan Sectio Caesaria
Berat Badan lahir : ............. gr Panjang Badan Lahir :................ cm Menangis saat lahir ya tidak
Post Natal kejang gangguan nafas kejang demam ikterik
lain lain, jelaskan ........................................................
Minum ASI tidak ya, sampai umur :................. bln/thn
Minum PASI belum ya, mulai umur :................. bln/thn
Tengkurap :........... bln/thn Duduk :........... bln/thn Merangkak : ...........bln/thn Berdiri :........... bln/thn Jalan :........... bln/thn

Riwayat Imunisasi
DPT I DPT II DPT III BCG MMR HIB Influenza Thypus Varicella
Polio I Polio II Polio III Campak Hepatitis I Hepatitis II Hepatitis III ..................................
Vaksin Ulang Ya Tidak

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda - tanda
Vital
Tekanan Darah : ........................ mmHg Frekuensi Nafas : ........................ x/menit BB : ........................ kg
Nadi : ........................ x/menit Saturasi Oksigen : ........................ % TB / PB : ........................ cm
Suhu : ........................ oC Lingkar kepala : ........................ cm

BREATHING (B1)

Pola nafas Teratur Takipneu Bradipnea Apnea

Kusmaul Cheyne Stokes Biot
Bunyi nafas Vesikular Rales Wheezing Ronkhi
Sesak Tidak Ya
Alat bantu nafas Tidak Ya, Jelaskan : ..........................................
Retraksi dada Tidak Ya, Jelaskan : ..........................................
Bentuk dada Normal Barrel chest Pigeon ...........................................
Batuk Tidak Ya
Tidak Produktif Produktif, keterangan : ..........................................
Lain-lain Deviasi trachea Pernafasan cuping hidung
BLOOD (B2)

Nyeri Dada Tidak Ya, Jelaskan : .................................

Bunyi Jantung Normal Murmur Gallop : ............................
Irama Jantung Reguler Irregular S1/S2 tunggal Tidak Ya
CRT < 2 detik Tidak Ya Clubbing finger Tidak Ya
Pembesaran vena jugularis Tidak Ya Edema Tidak Ya
Akral Hangat Dingin Diaphoresis Tidak Ya
Sclera Ikterus Anikterus Konjungtiva Anemis Ananemis
Perdarahan Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Ubun ubun Cekung Menonjol

BRAIN (B3)

Kesadaran Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Coma

GCS E V M
Reflek Fisiologis Anak Patella Tricep Bicep
Reflek Fisiologis Bayi Swallow Rooting Sucking......................
Reflek Patologis Babinzky Budzinsky Kernig
Hemiparese/paraparese Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Hemiplegi/paraplegi Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Gangguan Tidur Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Kontak Mata Tidak Ya
Reflek cahaya positif Negatif Midriasis Miosis
Pupil Isokor Anisokor
Gangguan penciuman Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Gangguan pendengaran Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Gangguan Bicara Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Gangguan menelan Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Lain-lain : Tremor Kaku kuduk
Kejang Kesemutan
BLADDER (B4)
Kebersihan Bersih Kotor Bau
Produksi Urine Jumlah : ......................... cc/hr Warna : .................................
Kesulitan BAK Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Alat Bantu Tidak Ya, Jelaskan : .................................
Kandung Kemih Dilatasi Nyeri tekan

BOWEL (B5)

Nafsu Makan Baik Tidak Frek. makan : .................................

Mual Muntah
Diit : .................................
Porsi Makan Habis Tidak, Jelaskan : .................................
Minum Jumlah : ............ cc/hr
Alat bantu Tidak Ada, Jelaskan : .................................
Gigi dan Mulut Bersih Kotor Bau
Membrane mukosa Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Nyeri telan Pembesaran tonsil
Abdomen Supel Tegang Nyeri tekan : .................................
Ascites Kembung Distended : .................................
Luka operasi Tidak Ada
Drain : ................. Jumlah : ........... cc Warna : .................
Peristaltik Frekuensi : .................... x/menit
Masalah BAB Tidak Ya, Jelaskan : .................................

BONE (B6)

Gerak Sendi Bebas Terbatas Jelaskan : .................................

Kekuatan Otot Atropi
Jelaskan :
Nyeri .................................
Kulit Ikterik Hiperpigmen Sianosis
Pucat Kemerahan
Integritas kulit Baik Kering Lecet
fraktur Tidak Ya Jelaskan
Luka operasi Tidak Ya Jelaskan : .................................
Drain Jumlah
Turgor Baik Sedang Buruk

ENDOKRIN

Pembesaran tiroid Tidak Ya Hipoglikemi Tidak Ya

Pembesaran Limfe Tidak Ya Hiperglikemi Tidak Ya

PERSONAL HYGIENE
Mandi : ................... x/hr Ganti pakaian : ................... x/hr
Sikat Gigi : ................... x/hr Genetalia Bersih Tidak
Keramas : ................... x/minggu
Memotong kuku : ................... x/minggu
 IV. ASESMEN NYERI
Nilai Nyeri / Pain Score
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus menerus
Lama Nyeri : ...........................................................................................

Menjalar : Tidak Ya,ke..............................................

o 2 4 6 8 1o Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
Tidak Sedikit Sedikit Lebih Lebih Sangat Nyeri Sangat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Hebat Faktor faktor pemicu/yang memperberat :.............................................................
Numeric Rating Scale ..................................................................................................................................
Faktor faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
............................................
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1o ..................................................................................................................................
:..............
...............
...............
...............
...............
Lokasi Nyeri ...............
....
Tidak NyeriNyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Skala Nyeri :.............................................................................................

V. NUTRISI, FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH

Skrining Nutrisi (Nutrision Risk Score)

Pasien kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir Tidak Ya
Pasien mengalami penurunan asupan makanan selama seminggu terakhir Tidak Ya
Pasien mengalami kegawatan / perawatan intensif /diagnosa khusus / kronis Tidak Ya
Semua pasien anak dan bayi dilakukan skrining lanjutan oleh ahli gizi rumah sakit

Fungsional (Barthel Index)

NO. FUNGSI o 5 1o 15 SKOR
1. Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur Kadang inkontinen (1x seminggu) Kontinen Teratur
(perlu enema)
2. Mengontrol BAK Inkontinen/pakai kateter Kadang inkontinen (max 1x24jam) Mandiri
dan tidak terkontrol
3. Membersihkan diri (lap muka, Butuh pertolongan orang lain Mandiri
sisir rambut, sikat gigi)
4. Penggunaan toilet, pergi ke Tidak bisa ke toilet, terbaring Perlu pertolongan pada beberapa Dapat pergi ke
dalam WC (melepas, memakai ditempat tidur aktivitas terapi, dapat mengerjakan toilet
celana, menyeka, menyiram) sendiri beberapa aktivitas lain
5. Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong me- Mandiri
motong makanan
6. Berpindah tempat dari tidur ke Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa Bantuan 1 orang Mandiri
duduk duduk (2 orang)
7. Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 orang Mandiri
8. Memakai baju Tergantung pada orang lain Sebagian dibantu (missal me- Mandiri
ngancing baju)
9. Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10. Mandi Tergantung pada orang lain mandiri
SKOR
Keterangan : 0 - 61 : Ketergantungan total 62 - 90 : Ketergantungan parsial 91 - 100 : Ketergantungan minimal

Status Mental Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon ............................

Kooperatif Tempat Disorientasi orang Waktu Letargi
Kejang, tipe dan frekuensi : ......................
Pengkajian Restrain Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Kondisi saat ini yang merupakan risiko tinggi
Strategi pelepasan restrain terdahulu
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan
restrain Pengkajian Risiko Jatuh (Humpty Dumpty)
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
Umur 3 tahun - 7 tahun 3
7 tahun - 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Perempuan 1
Neurologi 4
Diagnosa Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu/bayi balita dalam ayunan 3
Faktor Lingkungan Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi, dan anestesi Lebih dari 48 jam/tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik 3
Salah satu dari obat di atas 2
Penggunaan obat-obatan Obatan -obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL
Keterangan : 7-11 : Risiko rendah
>12 : Risiko tinggi *pasang gelangrisiko jatuh
Keamanan
Pasang pengaman tempat tidur/bed rails Tidak Ya Bel mudah dijangkau
Keterangan : ............................

Resiko Melarikan Diri

Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Resiko, karena Gangguan status mental Binggung Pusing Dementia
Menolak tinggal di rumah sakit Tinggal di lingkungan yang diawasi
Lain-Lain : ............................

VI. DATA PENUNJANG DAN TERAPI FARMAKOLOGIS

LAIN-LAIN

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 ………….. Bersihan jalan nafas tidak efektif

 ………….. Pola nafas tidak efektif
 ………….. Gangguan pertukaran gas
 ………….. Risiko ketidakstabilan glukosa darah
 ………….. Hipotermi
 ………….. Hipertermi
 ………….. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 ………….. Jaundice pada neonates
 ………….. Diare
 ………….. Konstipasi
 …………..…………..…………..…………..…………..
(isi nomor prioritas diagnose)

VIII. LAIN - LAIN

Perawat

.....................................
(Nama & Tanda tangan)