PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALE
Jl. Lasem - Sale Km. 27,7 Telp. ( 0356 ) 551807 KP. 59265
e-mail : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. MUHAMMAD ANTON AP
NIP : 19811104 200903 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Tk I / III d
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Sale

Dengan ini memberikan rekomendasi atau persetujuan kepada :

Nama : BUCHORI MUSLIM, S. Kep.
NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. 1/ III b
Jabatan : Perawat Pertama

Untuk melanjutkan pendidikan Program Profesi Keperawatan (Nurse) di STIKES

CENDEKIA UTAMA KUDUS PRODI KEPERAWATAN
Dengan pertimbangan sebagai berikut :
a. Pendidikan yang ditempuh ada kaitannya dengan kebutuhan organisasi
b. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan ditanggung sepenuhnya
oleh yang bersangkutan
c. Selama mengikuti pendidikan, jika dibutuhkan dinas harus lebih
mengutamakan kepentingan dinas
d. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan atau
penyesuaian ijazah
e. Setelah lulus pendidikan, sanggup bekerja kembali di Kabupaten Rembang (
2n+1 ) tahun dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Sale, 6 April 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Sale

dr. MUHAMMAD ANTON AP

NIP. 19811104 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KARTINI NO. 9 REMBANG TELP. 0295 691119
0295 691604 FAX. 0295 691604

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. ALI SYOFII
NIP : 19700526 200212 1 002
Pangkat / Gol. : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Dengan ini memberikan rekomendasi atau persetujuan kepada :

Nama : BUCHORI MUSLIM, S. Kep.
NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : Perawat Pertama

Untuk melanjutkan pendidikan Program Profesi Keperawatan (Nurse) di STIKES

CENDEKIA UTAMA KUDUS PRODI KEPERAWATAN

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

a. Pendidikan yang ditempuh ada kaitannya dengan kebutuhan organisasi
b. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan ditanggung sepenuhnya
oleh yang bersangkutan
c. Selama mengikuti pendidikan, jika dibutuhkan dinas harus lebih
mengutamakan kepentingan dinas
d. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan atau
penyesuaian ijazah
e. Setelah lulus pendidikan, sanggup bekerja kembali di Kabupaten Rembang (
2n+1 ) tahun dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Rembang, 6 April 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang

dr. ALI SYOFII

Pembina Tk 1
NIP. 19700526 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : BUCHORI MUSLIM, S. Kep.
NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit organisasi : UPT Puskesmas Sale

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Pendidikan yang kami tempuh ada kaitannya dengan kebutuhan organisasi
b. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan, saya tanggung
sepenuhnya
c. Selama mengikuti pendidikan, jika dibutuhkan dinas harus lebih
mengutamakan kepentingan dinas
d. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan dan atau
penyesuaian ijazah
e. Setelah lulus pendidikan, sanggup bekerja kembali di Kabupaten Rembang (
2n+1 ) tahun dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan periksa
dan guna seperlunya

Rembang, 6 April 2017

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Rembang

dr. ALI SYOFII BUCHORI MUSLIM, S. Kep.

Pembina Tk. 1 NIP. 19800828 200903 1 004
NIP. 19700526 200212 1 002

Perihal : Permohonan ijin belajar

Kepada
 Yth. BUPATI REMBANG
MELALUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
di
REMBANG

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : BUCHORI MUSLIM, S. Kep.
NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit organisasi : UPT Puskesmas Sale

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Ijin Belajar pada Bupati Rembang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Biodata
2. Rekomendasi/persetujuan dari pimpinan
3. Foto copy SKP tahun terakhir yang dilegalisir
4. Foto copy SK pangkat terakhir
5. Foto copy ijasah terakhir
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7. Surat keterangan dari lembaga pendidikan
8. Jadwal perkuliahan
9. Surat pernyataan tidak menuntut promosi jabatan dan atau penyesuaian
ijasah serta biaya sendiri bermaterai Rp. 6.000
10. Sertifikat Akreditasi B Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
11. Foto copy SK CPNS dan PNS

Demikian permohonan ini kami buat, kemudian atas terkabulnya permohonan ini kemi
sampaikan terimakasih.

Hormat kami
Pemohon

BUCHORI MUSLIM, S. Kep.

NIP. 19800828 200903 1 004

BIODATA PEMOHON IJIN BELAJAR

1. Nama : Buchori Muslim, S. Kep.
2. Tempat/tanggal lahir : Tuban, 28 Agustus 1980
3. NIP : 19800828 200903 1 004
4. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tk. 1/III b
5. Masa kerja : 5 tahun 7 bulan
6. Agama : Islam
7. Jabatan : Perawat Pertama
8. Alamat kantor : Jl. Lasem-Sale KM. 27,7 Sale-Rembang
9. Alamat rumah : Ds. Kebonharjo RT. 03 RW. 02 Kec. Jatirogo-Tuban
10. Uraian tugas : Pemegang program P2 Puskesmas,
Perencanaan Puskesmas
11. Riwayat pekerjaan/jabatan
No. Pekerjaan/Jabatan TMT
1 Pelaksana (CPNS) 01 Maret 2009
2 Pelaksana (PNS) 01 Maret 2011
3 Perawat Pelaksana 01 Agustus 2011
4 Perawat Pelaksana Lanjutan 01 Oktober 2013
5 Perawat Pertama 01 Oktober 2014

12. Riwayat pendidikan

No. Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus
1 SDN 007 Samarinda Ulu - 1994
2 MTs Darul Ulum 1 Widang - 1997
3 SPK Depkes Tuban Keperawatan 2000
4 Poltekkes Surabaya Prodi D III Keperawatan 2003
Keperawatan Tuban
5 Stikes Cendekia Utama Kudus S1 Keperawatan 2012

13. Riwayat Diklat/Kursus Keterampilan

No. Nama Diklat Lamanya
1 Pelatihan TB 6 hari
2 Pelatihan KT-HIV 5 hari
3 Pelatihan LKB HIV-AIDS 5 hari

Sale, 6 April 2017

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Sale Pemohon
Kabupaten Rembang

dr. MUHAMMAD ANTON AP BUCHORI MUSLIM, S. Kep.

NIP. 19811104 200903 1 004 NIP. 19800828 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KARTINI NO. 9 REMBANG TELP. 0295 691119
0295 691604 FAX. 0295 691604

Rembang, April 2017

Nomor : 800/ /2017 Kepada

Lampiran : 2 (dua) bendel Yth. Bapak Bupati Rembang
Perihal : Permohonan ijin belajar Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Rembang
di
REMBANG

Memperhatika rekomendasi/persetujuan kepala UPT Puskesmas Sale

Kabupaten Rembang, Nomor: 800/ /2017, tanggal 6 April 2017, perihal
rekomendasi.

Sehubungan hal tersebut mengingat kebutuhan organisasi dengan ini kami tidak
keberatan merekomendasikan permohonan ijin belajar kepada yang bersangkutan
yaitu:

Nama : BUCHORI MUSLIM, S. Kep.

NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit organisasi : UPT Puskesmas Sale Kabupaten Rembang

Untuk melanjutkan pendidikan Program Profesi Keperawatan (Nurse) di STIKES

CENDEKIA UTAMA KUDUS PRODI KEPERAWATAN, dengan pertimbangan sebagai
berikut :
a. Pendidikan yang ditempuh ada kaitannya dengan kebutuhan organisasi
b. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan ditanggung sepenuhnya
oleh yang bersangkutan
c. Selama mengikuti pendidikan, jika dibutuhkan dinas harus lebih
mengutamakan kepentingan dinas
d. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan atau
penyesuaian ijazah
e. Setelah lulus pendidikan, sanggup bekerja kembali di Kabupaten Rembang
( 2n+1 ) tahun dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih, selanjutnya

mohon penyelesaian lebih lanjut perihal ijin belajarnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Rembang

dr. ALI SYOFII

Pembina Tk. 1
NIP. 19700526 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALE
Jl. Jatirogo KM. 1 Kec. Sale – Rembang
Telp. ( 0356 ) 551807

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / V / 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. HM. TEGUH WIBOWO
NIP : 19630102 200212 1 002
Pangkat / Gol. : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Pimpinan PPK-BLUD Puskesmas Sale

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

Adalah benar-benar bekerja di UPT Puskesmas Sale sebagai seorang Perawat sampai
dengan surat keterangan ini dikeluarkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sale, 2016

Pimpinan PPK-BLUD
Puskesmas Sale

dr. HM. TEGUH WIBOWO

NIP. 19630102 200212 1
002
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KAB UP ATE N RE MBA NG

UPT PUSKESMAS SALE

Jl. Jatirogo No. 08 SALE REMBANG Telp. 0356-551807
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 440 / / RI / SLE / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Sale, Kabupaten

Rembang, menugaskan :

Nama : dr. HM. Teguh Wibowo

NIP : 19630102 200212 1 002

Jabatan/Golongan ruang : Penata TK I/III d

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sale

Memberi tugak kepada

Nama :

NIP :

Jabatan/Golongan ruang :

Tanggal :

Tujuan :

Demikian kepada yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rembang,

Kepala Puskesmas Sale

Dr. HM. Teguh Wibowo

NIP. 19630102 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS SALE
Jl. Jatirogo No. 08 SALE REMBANG Telp. 0356-551807
 KAB UP ATE N RE MBA NG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 440 / / RI / SLE /2012

Diperintahkan untuk melakukan perjalanan dinas kepada :

1. Nama :
2. Jabatan / Golongan ruang :
3. Lama perjalanan dinas :
a. Berangkat : 2012
b. Harus kembali : 2012
4. Nama tempat yang dituju : RSUD Rembang
5. Perjalanan dinas dilakukan :
6. Maksud perjalanan dinas : Rujuk pasien
7. Dibiayai dengan anggaran : APBN
8. Keterangan lain-lain :

Rembang,
Tanda tangan Pemegang Kepala UPT Puskesmas Sale

Dr. HM. Teguh Wibowo

NIP. 19630102 200212 1 002

Keterangan:
Pegawai tersebut diatas datang pada saya
Untuk keperluan dinas pada
Tanggal :
Dan kembali pada tanggal :

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

K AB UP A TE N RE MBA NG

UPT PUSKESMAS SALE

Jl. Jatirogo No. 08 SALE REMBANG Telp. 0356-551807
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / / 2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. HM. TEGUH WIBOWO
NIP : 19630102 200212 1 002
Pangkat / Gol. : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sale

Dengan ini memberikan rekomendasi ata persetujuan kepada :

Nama : BUCHORI MUSLIM, A. Md. Kep.
NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat Pelaksana Puskesmas Sale

Untuk melanjutkan pendidikan pada Sarjana Keperawatan di STIKES CENDIKIA

UTAMA KUDUS PRODI KEPERAWATAN
Dengan pertimbangan sebagai berikut :
a. Pendidikan yang ditempuh ada kaitannya dengan kebutuhan organisasi
b. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan ditanggung sepenuhnya
oleh yang bersangkutan
c. Selama mengikuti pendidikan, jika dibutuhkan dinas harus lebih
mengutamakan kepentingan dinas
d. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan atau
penyesuaian ijazah
e. Setelah lulus pendidikan, sanggup bekerja kembali di Kabupaten Rembang
( 2n+1 ) tahun dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Sale, 01 Agustus 2011

Kepala Puskesmas Sale

dr. HM. TEGUH WIBOWO

NIP. 19630102 200212 1
002