FORM RUANG ISOLASI

Ruangan:

Tanggal:

Auditor:

HAL YANG DI MONITOR Ya Tidak Na Keterangan

No
1 Tersedia topi
2 Tersedia kacamata
3 Tersedia masker N-95
4 Tersedia sarung tangan
5 Tersedia gaun
6 Tersedia sepatu / boot jika perlu
7 Tersedia sabun cuci tangan
8 Tersedia tissue
9 Tekana negatif
10 Pertukaran udara > 12 kali/jam
11 Suhu 22-25
12 Kelembaban 40-60%
13 Kondisi seal pintu tertutup
14 Melakukan kebersihan tangan 5
moment
15 Menggunakan APD saat
melakukan kegiatan di ruang
isolasi
16 Membuang limbah sesuai
standart
17 Menempatkan linen kotor
sesuai tempatnya
18 Memberikan edukasi kepada
pasien
19 Memberikan edukasi kepada
keluarga pasien
20 Melakukan monitoring ruangan
: tekanan, pertukaran udara,
suhu, dan kelembaban setiap
hari
TOTAL