ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. S DENGAN INFARK MIOKARD AKUT NON ST-ELEVASI

DI RUANG ICU RSUD UNGARAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 13 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2016

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Tempat & Tgl Lahir : Kab. Semarang, 4 April 1958
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
TB/BB : 164 cm/65 kg
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : Infark miokard akut NSTEMI
Alamat : Pudak Payung
No. RM : 190026

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pudak Payung
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien

II. Keluhan Utama

Nyeri dada kiri menjalar sampai punggung kiri.

 III. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 13 Maret 2016 pukul 04.15 pasien mengalami
nyeri dada kiri sampai dengan punggung sebelah kiri, nyeri terasa seperti ditusuk tusuk dan
dada terasa panas, pusing, mual tapi tidak muntah. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke
IGD RSUD Ungaran. Sampai di IGD jam 04.40 pasien masih mengeluh nyeri dada dan
sesak. Di IGD pasien mendapatkan terapi O2 4 liter/mnt, infus Rl 12 tpm. Syiring pump
ISDN 5 mikrogr/kg BB/mnt jalan 0,3 cc/jam. Kemudian setelah dikonsulkan dokter spesialis
penyakit dalam, pasien dianjurkan untuk dirawat di ruang ICU RSUD Ungaran untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensive.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami serangan nyeri
dada seperti yang dialami saat ini. Pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu namun jarang berobat dan tidak rutin minum obat untuk hipertensi, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit yang menular (TBC). Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap jenis obat-obatan dan makanan tertentu.

a. PRIMARY SURVEY

1) AIRWAY
Look : jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret.
Listen : terdengar suara vesikuler.
Feel : hembusan nafas teraba dari hidung.

2) BREATHING
Look : pengembangan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping
hidung, nafas cepat dan pendek tidak ada jejas maupun luka di dada, reflek batuk ada,
terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul.
Listen : suara nafas vesikuler.
Feel : tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor.
3) CIRCULATION
Tekanan darah 166/95 mmHg, nadi 87 x/menit, nadi tidak teratur, kuat, dada terasa berdebar-
debar, suhu 36,40 C, akral dingin, tidak gelisah, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan, kulit
pucat, capillary refill time < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri
menetap, seperti ditusuk-tusuk.
4) DISABILITY
Kesadaran : alert
Kesadaran : composmentis
GCS : 15
Mata : 4 Motorik : 6 Verbal : 5
Pupil : Isokor, reaksi terhadap cahaya (+)
Papil edema : Tidak ada
Lateralisasi : Tidak
5) EXPOSURE
Jejas : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kelainan bentuk : tidak ada
Nyeri : Pasien mengatakan dada kiri terasa nyeri menjalar
sampai punggung dan nyeri pada ulu hati dengan karakteristik :
P : nyeri bertambah bila beraktifitas
Q : seperti tertusuk tusuk, terasa panas
R : Nyeri di dada kiri tembus sampai ke punggung hingga pundak dan nyeri pada ulu hati
S : skala 6
T : Nyerinya timbul sewaktu-waktu

6) Folley cateter
Terpasang cateter
7) Gastric tube
 Tidak terpasang NGT

b. SECUNDERY SURVEY

A. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Galscow Coma Scale (GCS: E 4 M 6 V5 = 15
Tanda-tanda vital : Tekanan darah 166/95 mmHg, nadi 87 x/menit,
RR 26 x/menit, suhu 36,40 C
1. Kepala
Inspeksi : bentuk mesocepal, warna rambut hitam tampak sedikit
beruban, kulit kepala bersih tidak terdapat ketombe maupun lesi, distribusi rambut lebat,
tidak terdapat benjolan di kepala.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.

2. Leher
Insepeksi : leher simetris,
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

3. Dada dan Tulang Belakang

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat kelainan bentuk
dada, tidak terdapat kelainan tulang belakang.

4. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Perokok : Ya, sejak 35 tahun yang lalu, biasanya sehari menghabiskan
5-7 batang rokok.
Data Obyektif :
Inspeksi :
a. Pernapasan : Frekuensi 26 x/menit, kedalaman nafas : dalam, irama nafas regular,
pengembangan dada simetris
b. Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
c. Tidak ada pernapasan cuping hidung
d. Batuk (-) Sputum (-)
Palpasi :
e. Taktil fremitus : Paru kanan = Paru kiri
Perkusi paru : sonor seluruh area paru
Auskultasi :
f. Bunyi napas : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

5. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Nyeri dada :
P : nyeri bertambah bila beraktifitas, dan berkurang dengan istirahat.
Q : seperti tertusuk tusuk, terasa panas.
R : nyeri di dada kiri tembus sampai ke punggung hingga pundak.
S : skala 6.
T : nyerinya timbul sewaktu-waktu.
Data Obyektif :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V  2 LMCS
Perkusi : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising atau murmur

6. Sistem Persarafan dan Muskuloskeletal

Data Subyektif :
a. Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan maupun fraktur, tidak ada riwayat
cedera kepala.
b. Pasien mengatakan tidak nyeri kepala, tidak ada kesemutan/kebas, tidak ada nyeri sendi.
Data Obyektif :
a. Kesadaran : komposmentis, GCS : E 4 M 6 V 5 = 15
b. Paralisis (-)
c. Letargi (-)
d. Orientasi terhadap tempat/waktu/orang: baik. Pasien mampu mengenali bahwa dirinya berada
di rumah sakit, dapat mengenali waktu dan orang-orang di sekelilingnya.
e. Fungsi saraf kranial/nervus cranial (NC) I – XII : baik
Tremor (-)
Kekuatan otot :

5 5

5 5

Kemampuan mobilisasi : pasien bedrest di atas tempat tidur

Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada

7. Sistem Integumen (Kulit dan Kuku)

Data Obyektif :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada kulit, tidak
ada jaringan parut, kuku terpotong pendek dan bersih, tidak ada kelaianan pada kuku.
Palpasi : tekstur kulit kenyal dan elastis, turgor kulit lembab, tidak
terdapat pitting edema, CRT < 3 detik.

8. Sistem Perkemihan
Data Subyektif :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat gangguan ginjal maupun
gangguan dalam berkemih.
Data Obyektif :
Pasien terpasang cateter, volume urin 750 cc, warna kuning jernih.

9. Sistem Gastrointestinal
Data Subyektif :
 Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pasien makan 3x sehari secara teratur,
dengan menu nasi, sayur dan lauk, tidak ada makanan yang dipantang. Selama sakit, pasien
mengeluh perutnya terasa mual namun tidak muntah dan nyeri pada ulu hati. BAB terakhir 2
hari yang lalu. Kebiasaan BAB sebelum sakit 1 x sehari dengan konsistensi lunak.

Data Obyektif :
Selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi
makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Minum 4-5 gelas / hari.
Pemeriksaan abdomen:
Inspeksi : perut datar, tidak tampak adanya lesi.
Auskultasi : bising usus 8 x/menit.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada pembesaran hepar dan lien.
Perkusi : timpani.

10. Sistem Penginderaan

Data Obyektif :
Pemeriksaan Mata
Inspeksi : tidak ada ptosis pada kelopak mata, sklera putih, iris
kecoklatan, kornea jernih, pupil isokor, gerakan bola mata simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri pada kelopak mata saat ditekan.
Pemeriksaan hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung.

Pemeriksaan telinga
Inspeksi : telinga luar tampak bersih, terdapat sedikit serumen pada
lubang telinga, membran timpani utuh.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.

Pemeriksaan mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi bersih tidak berlubang, lidah
bersih, tidak ada pembesaran tonsil.
11. Genitalia
Inspeksi : bersih, terpasang cateter.

c. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1) Pemeriksaan Laboratorium (13 Maret 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hb 14.8 gr/dL 12 – 15
Ht 43.40 % 40-54
Eritrosit 6.25 10^6/ul 4,5 – 6,5
Lekosit 24.56 10^3/ul 4 - 11
Trombosit 270 10^3/ul 150 – 400
Glukosa sewaktu 273 mg / dl 80-110
Ureum 29.3 mg / dl 15 -39
Kreatinin 1.10 mg / dl 0,6 – 1,3
SGOT 36 U/L 3 - 45
SGPT 22 U/L 0 - 35
Kalium 4.25 mmol/L 3,5 – 5,1
Natrium 139.4 mmol/L 135 - 153
Chlorida 103.9 mmol/L 98 - 109
Calsium 16.6 mg / dl 8,5 – 10,5
CKMB 22,9 U/L < 24

2) Pemeriksaan Rotgen Thoraks (13 Maret 2016)

Kesan : cardiomegali

3) Pemeriksaan EKG
Gambaran Non ST elevasi

d. THERAPY

Infus RL 12 tts/mnt drip metoclopramid 2x1amp

 Injeksi Ofloxacin 2 x 200mg
Ceftriaxone 2x1 gr
Lasix 10mg 2x1amp
Syringe pump ISDN 10 mikrogram/kg BB/mnt
Oral PCT 3x1tb k/p jika panas
Lactulac syr 3 x 1 C
Spinorolacton 1x 25mg
Bisoprolol 2x1 tb
Diit cair 1700 kkal 3 x sehari

B. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah
13/03/16 DS: Suplai O2 ke miolard Penurunan
15.00 - pasien mengatakan dada terasa berdebar- menurun curah
debar. jantung
- nyeri dada kiri sampai dengan punggung
sebelah kiri, nyeri terasa seperti ditusuk tusuk
dan dada terasa panas, pusing, mual tapi tidak
muntah. Hipoksia
DO:
- nafas cepat dan pendek.
- TD 166/95 mmHg, nadi 87 x/menit, nadi
tidak teratur, kuat, suhu 36,40 C, akral dingin,
kulit pucat. Integritas membran sel
- KU : pasien tampak lemah. berubah
- Gambaran EKG : Non ST elevasi.
- Foto thoraks : kesan cardiomegali.

Kontraktilitas jantung
menurun
13/03/16 DS: Suplai O2 ke miolard Nyeri akut
15.00 Pasien mengatakan dada kiri terasa nyeri menurun
menjalar sampai punggung dengan
karakteristik nyeri:
P : nyeri bertambah bila beraktifitas, dan
berkurang dengan istirahat.
Q : seperti tertusuk tusuk, terasa panas. Metabolisme anaerob
R : nyeri di dada kiri tembus sampai ke
punggung hingga pundak.
S : skala 6.
T : nyerinya timbul sewaktu-waktu.
DO: Iskemia jaringan miokard
- Gambaran EKG : Non ST elevasi.
 - Tekanan darah 166/95 mmHg, nadi 87
x/menit, RR 26 x/menit, suhu 36,40 C
- Pasien tampak bedrest di atas tempat tidur.

13/03/16 DS : Aliran darah menurun Intoleransi

15.00 - Pasien mengalami nyeri dada kiri sampai aktifitas
dengan punggung sebelah kiri, nyeri terasa
seperti ditusuk tusuk dan dada terasa panas,
pusing, mual tapi tidak muntah.
- Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas. O2 dan nutrisi menurun
DO :
- Terpasang O2 3 liter/mnt nasal kanul
- Terpasang DC
- Kekuatan otot skala 5, tonus otot baik.
- Pasien tampak bedrest. Jaringan miokard iskemik
- Semua aktifitas pasien dibantu di atas tempat
tidur.
- TD 166/95 mmHg, nadi 87 x/menit, nadi
tidak teratur, kuat, suhu 36,40 C, akral dingin,
kulit pucat. Kelemahan fisik
- KU : pasien tampak lemah.
- Gambaran EKG : Non ST elevasi.
- Foto thoraks : kesan cardiomegali.

Ketidakseimbangan
antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung menurun.
2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan miokard.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard
dan kebutuhan.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Ren
1. Minggu Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac
13/03/16 berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Evaluasi
16.00 kontraktilitas jantung dapat teratasi. (intensita
menurun (00029). Cardiac Pump Effectiveness (0400) 2. Auskulta
Kriteria Hasil : 3. Monitor
1. TD dalam rentang normal. GCS.
2. Tidak terdapat sianosis. 4. Monitor
3. Tidak ada diaforesis. 5. Monitor
tekipneu
6. Kolabora
 bloker.

Vital Sig
1. Monitor
2. Monitor
selama, d
3. Monitor
jantung.
4. Monitor
5. Monitor
pernapas
6. Monitor
7. Monitor
kelembab
8. Monitor

2. Minggu Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain man
13/03/16 dengan iskemia jaringan selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat1. Ajarkan
16.00 miokard (00132) teratasi. 2. Ajarkan
Pain Level (2102) (relaksas
Kriteria Hasil: 3. Tingkatk
1. Keluhan nyeri tidak ada. 4. Evaluasi
2. Ekspresi wajah menahan nyeri tidak. nyeri.
3. Skala nyeri berkurang menjadi 4.
3. Minggu Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity T
13/03/16 berhubungan dengan selama 3x24 jam, pasien mampu 1.Bantu kl
16.00 ketidakseimbangan antara menunjukkan: mengiden
suplai oksigen dengan Activity Tolerance (0005): mampu d
kebutuhan tubuh(00092). 1. Nadi saat beraktifitas normal. 2.Bantu un
2. RR saat beraktifitas normal. konsisten
3. Inspirasi dan ekspirasi saat beraktifitas kemampu
normal. social
4. Tekanan darah normal. 3.Bantu AD
5. Kemampuan saat melakukan ADL keluarga
normal. klien.
4.Bantu pa
mengemb
5. Monitor
dan spirit

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1,2 Minggu 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada. S : pasien mengatakan Aldy
13/03/16 masih merasakan
16.30 nyeri pada dada
sebelah kirinya.
1 16.35 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung.O: pasien tampak
memegangi dada
sebelah kirinya.
1 16.40 3. Memonitor GCS.
S:-
O: bunyi jantung 1, 2,
1, 3 18.00 4. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR. tidak ada suara
tambahan.

S:-
2 19.00 5. mengajarkan teknik nonfarmakologi O: GCS: E4 M6 V5 =
(relaksasi napas dalam). 15

S:-
1, 3 19.05 6. Monitor suara paru. O : TD : 160/90
MmHg, N : 87
x/mnt, RR :
1, 19.10 7. Meningkatkan itensitas istirahat klien 20x/mnt, S :36.4 C
2, 3
2 19.20 8. Memonitor sianosis perifer. S: klien mengatakan
terasa tidak
Senin nyaman pada
1, 3 14/03/161. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR bagian dadanya
14.30 O : klien nampak
memegangi dada
1, 15.00 2. Meningkatkan itensitas istirahat kirinya
2, 3 pasien, membatasi pengunjung.
S:-
2 17.30 3. Mengevaluasi adanya nyeri dada. O : suara paru
vesikuler

4. Melakukan tindakan koloboratif : S : klien mengatakan

1, 19.00 memberikan obat oral Spinorolacton akan mengikuti
2, 3 1x 25mgBisoprolol 2x1 tb instruksi medis
O : klien nampak
1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR menuruti anjuran
Selasa S:-
1,3 15/03/16 O : akral dingin,
14.30 CRT < 3 detik
2. Memonitor frekuensi dan irama
1, 3 15.00 pernapasan S:-
O : TD : 160/90
3. Membuat kondisi yang nyaman MmHg, N : 84
1, 15.30 untuk istirahat klien x/mnt, RR :
2, 3 20x/mnt, S :36.6C
4. Mengevaluasi adanya nyeri dada S : klien mengatakan
akan mengikuti
16.00 instruksi medis
2 5. Melakukan tindakan koloboratif : O : klien nampak
memberikan obat oral Spinorolacton menuruti anjuran
1, 3 19.00 1x 25mg Bisoprolol 2x1 tb
S : pasien mengatakan
6. Monitor bunyi jantung. masih merasakan
nyeri pada dada
sebelah kirinya.
1, 3 19.30 O: pasien tampak
memegangi dada
sebelah kirinya.

S:-
O : pasien
meminum obat

S:-
O : TD : 150/100
MmHg, N : 80
x/mnt, RR :
22x/mnt, S :36.4 C

S:-
O : frekuensi
napas : 24x/mnt,
irama nafas reguler

S:-
O : klien nampak
beristirahat dengan
tenang

S : pasien mengatakan
masih merasakan
nyeri pada dada
sebelah kirinya.
O: pasien tampak
memegangi dada
sebelah kirinya.
S:-
O : pasien
meminum obat

S:-
 O: bunyi jantung 1, 2,
tidak ada suara
tambahan.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Selasa Penurunan curah S : pasien mengatakandada terasa Aldy
15/03/2016 jantung berhubungan berdebar-debar.
20.00 WIB dengan kontraktilitas nyeri dada kiri sampai dengan
jantung menurun punggung sebelah kiri, nyeri terasa
(00029). seperti
ditusuk tusuk dan dada terasa panas,
pusing, mual tapi tidak muntah
O : TTV : TD : 150/100 MmHg, N : 80
x/mnt, RR : 22x/mnt, S :36.4 C
CRT< 3 detik, kulit pucat, akral
dingin.

A : Masalah Penurunan curah

jantung belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1. Motor TTV dan tanda perfusi
2. Tindakan koloboratif pemberian
beta bloker
Selasa Nyeri akut S : Pasien mengatakan dada kiri terasa Aldy
15/03/2016 berhubungan dengan nyeri.
20.00 WIB iskemia jaringan P : nyeri bertambah bila beraktifitas,
miokard (00132) dan berkurang dengan istirahat.
Q : seperti tertusuk tusuk, terasa
panas.
R : nyeri di dada kiri tembus sampai ke
punggung
S : skala 4.
T : nyerinya timbul sewaktu-waktu.

O :pasien masih menunjukan ekspresi

menahan nyeri.
A : Masalah Nyeri akut belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1. Ajarkan prinsip manajemen nyeri.
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi
 (relaksasi, distraksi).
3. Tingkatkan istirahat
Selasa Intoleransi aktivitas S : Pasien mengalami nyeri dada Aldy
15/03/2016 berhubungan dengan kiri sampai dengan punggung
20.00 WIB ketidakseimbangan sebelah kiri,
antara suplai oksigen nyeri terasa seperti ditusuk tusuk
dengan kebutuhan dan dada terasa panas, pusing, mual
tubuh(00092). tapi
tidak muntah.
Pasien mengatakan tubuhnya terasa
lemas.
O: KU : pasien tampak lemah.
TTV : TD : 150/100 MmHg, N : 80
x/mnt, RR : 22x/mnt, S :36.4 C
Klien belum mempu memenuhi
kebutuhan ADL secara mandiri

A : Masalah Intoleransi aktivitas

belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1. Monitoring TTV
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.
3. Bantu ADL pasien dan libatkan
keluarga dalam pemenuhan ADL
klien.