ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H
A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 5 Juni 2017
Alamat : Sijunjung
Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2017
Diagnosa Medis : Mioma Uteri
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sijunjung
Hubungan : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien masuk di RSUP Dr.M.Djamil Padang melalui IGD rujukan dari
RSUD sijunjung tanggal 5 Juni 2017 pukul 08.00 WIB dengan keluhan
pendarahan pervaginam dengan frekuensi 1 sampai 2 kali dalam sehari
± setengah gelas, perut membesar dan kembung semenjak 5 bulan
yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 juni 2017 pukul 10.00
WIB paisen mengeluh nyeri pada bagian perutnya yang membesar,
nyeri terasa hilang timbul dan bertambah apabila pasien bergerak dan
duduk. Pasien mengeluh pendarahan pada pervaginam dengan
 frekuensi 1 sampai 2 kali dalam sehari ± setengah gelas. Pasien
mengatakan nyeri dengan skala 5-6 selama lebih kurang 2 menit dan
menyebar ke bagian punggung. Pasien mengatakan nafsu makannya
juga menurun dan terkadang mual. Pasien mengatakan susah untuk
beraktifitas dan susah tidur karena nyeri pada perut bagian bawah.
Pasien mengeluh BAK sakit.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD
sijunjung dengan diagnosa mioma uteri. Pasien memiliki kebiasaan
makan makanan berminyak dan makan daging. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi alcohol, dan tidak memiliki riwayat pengobatan
sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah
menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang atau penyakit
mioma uteri. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya
yang menderita penyakit kanker payudara, kanker servik dan kanker
abdomen atau sejenis lainnya yang dapat menimbulkan gangguan
kesehatan.
e. Riwayat obstetric
1) Keadaan haid :
Pasien mengatakan haid pertama umur 12 tahun, siklus haid tidak
teratur, lamanya haid 6 atau 9 hari. Pasien mengatakan 3 kali ganti
pembalut saat haid. Warna darah haid merah encer. Disminore
pada saat haid pertama. Pasien memiliki anak dua. Pasien belum
pernah mengikuti KB.
2) Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien mengatakan hamil pertama tidak ada masalah semenjak
hamil dan pada saat persalinan diusia 38 minggu. Pasien
mengatakan tidak ada komplikasi pada saat melahirkan.
f. Faktor Psikososial
1) Persepsi pasien mengenai penyakit
Pasien mampu mengontrol emosinya, pasien agak cemas namun
masih dalam batas wajar
2) Tanyakan tentang konsep diri
Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan
baik namun agak sulit dipahami, pasien mengatakan merasa kasian
kepada keluarganya karena harus merawatnya.
g. Pola kebiasaan sehari-hari
Pasien mengatakan ketika sakit makan dan minum dibantu oleh
keluarga, pasien mendapat diit DH2, pasien minum dalam sehari
sekitar 1000 cc. Pasien mengatakan tidur 5-6 jam dalam sehari.
h. Data sosial ekonomi
Pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi dengan orang
lain. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik
dengan pasien dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan
perawat. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien ditanggung
dengan BPJS kelas 3
i. Data Spiritual
Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Tuhan
Yang Maha Esa akan memberikan kesembuhan kepadanya.
j. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum:
KU : lemah, TD 90/60, HR 110 x/menit, RR 19 x/menit, suhu 37
0
C.
2) Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a) Kepala dan rambut : rambut hitam, tidak ada kerusakan pada
rambut, kulit kepala tidak ada pembengkakan dan bersih
b) Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor
diameter 2mm/2mm
c) Hidung : hidung bersih, tidak ada nyeri tekan pada hidung,
tidak ada kelainan pada penciuman.
d) Telinga : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada kelainan pendengaran.
e) Mulut : bersih dan ditemukan bibir pecah-pecah
f) Leher dan tenggorokan : tidak ada ditemukan pembengkakan
kelenjar getah bening, menelan baik tidak ada kelemahan
g) Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot
pernafasan, pola nafas normal.
Palpasi : Dengan pemeriksaan taktil fremitus dan vocal
fremitus getaran dinding torak antara kanan dan
kiri teraba sama
Perkusi : Suara dinding torak sonor
Auskultasi : Suara paru terdengar vesikuler
h) Thoraks (jantung)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Pulsasi atau denyutan yang berlebihan tidak ada,
teraba batas atas ICS II mid sternalis, batas bawah
ICS V, batas kiri ICS V mid clavikula sinistra,
batas kanan ICS IV mid sternalis dextra.
Perkusi : Terdengar suara dullnes
Auskultasi : Bunyi jantung Normal (S1,S2 reguler)
i) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen tampak membesar
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 12 kali/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di abdomen kuadran bawah
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
j) Ekstremitas/muskuloskletal
Tonus otot melemah dan pasien tampak berusaha
menggerakkan badannya
 k) Genetalia dan anus : pasien mengatakan keluar darah pada
vagina dan diperkirakan 1 sendok teh warna merah tua dan
kental dan nyeri pada saat keluar
k. Data Penunjang
1) Hasil pemeriksaan hematologi
Tanggal 5 Juni 2017 = Hb 8,7 g/dl, Ht 25%, trombosit
128.000/mm3, leukoit 10.500/mm3, total protein 6,2 g/dl, albumin
2,6 g/dl.
Tanggal 6 Juni 2017 = Hb 9,1 g/dl, Ht 26%, trombosit
192.000/mm3, leukosit 10.450/mm3 PT 16,2 detik, APTT 45,5
detik.
Tanggal 7 Juni 2017 = trombosit 240.000, leukosit 10.200/mm3
Tanggal 8 Juni 2017 = Hb 10,2 g/dl, leukosit 9.800/mm3
Tanggal 9 Juni 2017 = Hb 11,6 g/dl, leukosit 9.100/mm3
2) Hasil pemeriksaan imunologi-serologi tanggal 7 Juni 2017 yaitu
HBsAg (elisa) 18,52 anti HC 0,26
3) Hasil pemeriksaan USG tanggal 5 Juni 2017
Massa positif
l. Program pengobatan :
1) Transamin 3 x 1 amp
2) Ciprofloxacim 1 x 200 mg
3) Ceftriaxone 3 x 1 amp
4) Vit. K 3 x1 amp
5) IVFD NaCL 0,9% 8 jam/kolf
6) IVFD RL 0,9% 10 jam.kolf
7) Transfuse PRC 3 unit
8) Obat oral
Vit. C 3 x 1 tab
Asamefenamat 3 x 1 tab
B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : Risiko syok
 Pasien mengatakan BAK hipovolemik
masih sakit
 Terdapat perdarahan
pervaginam dengan
frekuensi 1 sampai 2 kali
dalam sehari ± setengah
gelas
Do :
 Trombosit : 128.000/mm3
 TD:90/60 mmHg
 RR: 22 x/menit
 Suhu : 37,50C
2. Ds : Nekrosi atau Nyeri akut
- P : nyeri bila bergerak dan trauma dan
duduk reflex spasme
- Q : seperti ditusuk-tusuk otot sekunder
- R : Pasien mengatakan akibat tumor
nyeri bagian perutnya (massa)
- S : Pasien mengatakan nyeri
skala 5-6
- T : pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul
sekitar 2 menit dan tidak
menyebar
Do :
 Pasien tampak gelisah dan
meringis
 Pasien tampak melindungi
daerah nyeri
 Nyeri tekan (+) pada
abdomen kuadran bawah
 TD:90/60
 N: 110 x/menit
 RR: 22 x/menit
3. Ds : Risiko infeksi
 Pasien mengeluh pendaraha
pada pervaginam dengan
frekuensi 1 sampai 2 kali
dalam sehari ± setengah
gelas
Do :
 Leukosit 10.500/mm3
 Hb : 8,7 g/dl
 Konjungtiva anemis
 Akral teraba dingin
 Kulit pucat
4. Ds : Perdarahan Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan perfusi jaringan
badannya terasa lemah perifer
 Pasien mengatakan telapak
tangannya sering kesemutan
Do :
 Hb : 8,7 g/dl
 Ht : 25%
 Konjungtiva anemis
 CRT >3 detik
 Akral teraba dingin
 Warna kulit pucat

5. Ds : Kurang asupan Ketidakseimbangan

 Pasien mengatakan nafsu nutrisi nutrisi kurang dari
makannya menurun kebutuhan tubuh
 Pasien mengatakan
terkadang merasa mual
 Pasien mengatakan
terkadang merasa mual
 Pasien mengatakan BB nya
menurun
Do :
 Pasien tampak dibantu
keluarga dalam
memberikan makan
 Mukosa bibir kering dan
pucat
 Tonus otot pasien menurun
 BB turun dari 55 kg
menjadi 52 kg
 Total protein : 6,2 g/dl
 Albumin : 2,6 g/dl
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Masalah
No. Diagnosa Keperawatan Keterangan
Ditemukan Teratasi
1. Resiko syok hipovolemik 5 Juni 2017 9 Juni 2017 Teratasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan
nekrosis/trauma dan reflek
5 Juni 2017 9 Juni 2017 Teratasi
spasme otot sekunder akibat
tumor (massa)
3. Resiko infeksi 05 Juni 2017 9 Juni 2017 Teratasi
4. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan 05 Juni 2017 8 Juni 2017 Teratasi
dengan perdarahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
05 Juni 2017 8 Juni 2017 Teratasi
berhubungan dengan kurang
asupan nutrisi
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Intervensi
No.
Keperawatan NOC NIC
1. Risiko syok Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya respon konpensasi terhadap syok (misalnya tekanan
hipovolemik keperawatan 3 x 24 jam pasien mampu darah normal, tekanan nadi melemah, perlambatan pengisian kapiler,
mengatasi risiko kehilangan darah pucat/dingin pada kulit atau kulit kemerahan, takipnea ringan, mual dan
dengan kriteria hasil: muntah, peningkatan rasa haus dan kelemahan)
- TTV dalam batas normal 2. Monitor adanya tanda-tanda respon sindroma inflamasi sistemik
- Turgor kulit baik (misalnya : peningkatan suhu, takikardi, takipnea, hipokarbia,
- Tidak ada sianosis leukositosis, leukopenia)
- Suhu kulit hangat 3. Monitor suhu dan status respirasi
- Tidak ada diaphoresis 4. Periksa urin terhadap adanya darah dan potein sesuai kebutuhan
- Membrane mukosa kemerahan 5. Monitor terhadap tanda/gejala asites dan nyeri abdomen atau punggung
- Tidak ada kehilangan darah yang 6. Berikan saran kepada pasien yang beresiko untuk memakai atau
terlihat membawa tanda informasi kondisi medis
- Tidak ada perdarahan pervaginam 7. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala syok yang
- Tidak ada penurunan Hemoglobin mengancam jiwa
(Hb) 8. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai langkah-langkah timbulnya
gejala syok.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,
keperawatan 3 x 24 jam pasien mampu karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratya
mengontrol nyeri dengan kriteria hasil: nyeri dan faktor pencetus
- Pasien mampu mengenali kapan 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutikuntuk mengetahui pengalaman
nyeri terjadi nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.
- Mampu menggambarkan faktor 3. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
penyebab nyeri memperberat nyeri
- Mampu menggunakan tindakan 4. Gunakan metode penelitian yang sesuai dengan tahapan perkembangan
pencegahan nyeri yang memungkinkan untuk memonitor perubahan nyeri dan akan dapat
- Mampu menggunakan tindakan membantu mengidentifikasi faktor pencetus actual dan potensi
pengurangan nyeri tanpa (misalnya, catatan perkembangan, catatan harian)
 analgesic
- Mampu melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
pasien mampu melakukan pencegahan
infeksi secara mandiri tidak ada tanda
infeksi dengan kriteria hasil
- Nyeri berkurang
- Tidak ditemukan cairan vagina
yang berbau
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa nyeri
yang dirasakan, dan antisipasi dari ketidak nyamanan akibat prosedur.
6. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
7. Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih strategi penurunan
nyeri
8. Gunakan tindakan pengontrolan nyeri sebelum nyeri bertambah berat
9. Pastika pemberian analgesik atau strategi nonfarmakologi sebelum
prosedur yang menimbulkan nyeri
10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
11. Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya, seuai
kebutuhan
Pemberian Analgesik
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
2. Cek adanya riwayat alergi obat
3. Pilih analgesik atau kombinasi sesuai lebih daari satu kali pemberian.
1. Kaji ulang riwayat kontraindikasi pemasangan alat pervaginam pada
pasien (misalnya infeksi pelvis, laserasi, atau adanya massa sekitar
vagina)
2. Diskusikan mengenai aktivitas-aktivitas seksual yang sesuai sebelum
memilih alat yang dimasukkan
3. Instruksikan pasien untuk melaporkan ketidaknyamanan, dysuria,
perubahan warna, konsistensi, dan frekuensi cairan vagina
4. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan perawatan secara mandiri
5. Observasi ada tidaknya cairan vagina yang tidak normal dan berbau
6. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap
pasien
7. Batasi jumlah pengunjung
8. Anjurkan pasien untuk mencuci tangan yang benar dan anjurkan
pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
 9. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
10. Cuci tangan sebelum dan sesudaah kegiatan perawatan pasien
11. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal
12. Cukur dan siapkan untuk daerah persiapan prosedur invasive atau
operasi sesuai indikasi
13. Dorong intake cairan yang sesuai
14. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
15. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi.
4. Ketidaakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas dan
perfusi jaringan keperawatan 3 x 24 jam diharapan dingin
perifer 2. Monitor adanya paretese
3. Monitor kemampuan BAB dan BAK
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Kolaborasi pemberian analgetik
6. Mendiskusikan mengenai perubahan sensasi
5. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Anjurkan kepada pasien untuk meningkatkan intake Fe
kebutuhan tubuh 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
5. Monitor adanya penurunan berat badan
6. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kadar albumin, Hb dan kadar Ht
9. Catat adanya hiperemik dan hipertonik papilla lidah
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa 1
No.
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1. Senin, 5 Juni 1. Memonitor adanya respon konpensasi S:
2017 terhadap syok dengan mengukur tekanan - Pasien mengatakan BAK
darah masih sakit
2. Memonitor adanya tanda-tanda peningkatan - Terdapat perdarahan
suhu, mencegah perdarahan, takikardi, pervaginam
takipnea, hipokarbia, leukositosis, O:
leukopenia. - Trombosit 128.000/mm3
3. Memonitor terhadap tanda/gejala asites dan - Hb 8,7 g/dl
nyeri abdomen atau punggung. - Hasil pemeriksaan USG
positif massa, terdapat
perdarahan pada ovarium
akibat massa
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, 6 Juni 1. Memonitor adanya respon konpensasi S:
2017 terhadap syok dengan mengukur tekanan - Pasien mengatakan BAKA
darah masih sakit
2. Memonitor adanya tanda-tanda peningkatan - Perdarahan masih ada
suhu, mencegah perdarahan, takikardi, O:
takipnea, hipokarbia, leukositosis, leukopenia. - Trombosit 192.000/mm3
3. Memonitor terhadap tanda/gejala asites dan - Hb 9,1 g/dl
nyeri abdomen atau punggung. - Pasien masih keluar darah
pada vagina
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Rabu, 7 Juni S:-
2017 O:
1. Dilakukan operasi - Pasien dioperasi jam 12.30
2. HE pada pasien dan keluarga WIB
- Pasien keluar dari kamar
operasi jam 16.35 WIB
- TD 130/90 mmHg
- N 98 x/menit
- S 36,7 0C
- P 21 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Kamis, 8 Juni 1. Membina hubungan saling percaya S:
2017 2. Memonitor terhadap nyeri luka operasi - Pasien mengatakan nyeri
pada bekas operasi
3. Menganjurkan pasien dan keluarga
- Pasien mengatakan
mengenai tanda dan gejala syok yang perdarahan pada vagina tidak
mengancam jiwa ada lagi
4. menganjurkan pasien dan keluarga O:
- Pasien tampak belajar
memutar badan dan
membersihkan dirinya
- Hb 10,2 g/dl
- Kulit tidak pucat
- Membrane mukosa lembab
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Jumat, 9 Juni 1. Menganjurkan pasien dan keluarga S:
2018 mengenai tanda dan gejala syok yang - Pasien mengatakan tidak ada
keluar darah pada vagina
mengancam jiwa, dan menganjurkan O:
 pasien dan keluarga mengenai langkah-
langkah timbulnya gejala syok
2. Memonitor terhadap tanda/gejalah asites
dan nyeri abdomen atau punggung.
3. Menganjurkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala syok yang
mengancam jiwa
4. menganjurkan pasien dan keluarga
mengenai langkah-langkah timbulnya
gejala syok
Diagnosa 2
No.
Hari/Tanggal Implementasi
Dx
Senin, 5 Juni 1. melaakukan pengkajian nyeri
2017 komprehensip yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. menggali pengetahuan dan kepercayaan
pasien mengenai nyeri, menentukan
kebutuhan frekuensi untuk melakukan
pengkajian ketidak nyamanan pasien
memberikan informasi mengenai nyeri
3. mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
-
Pasien tampak duduk dan
sudah bisa beraktivitas
- Tampak kateter sudah dilepas
dan infus sudah dilepas
- Hb 11,6 g/dl
- Trombosit 240.000/mm3
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Evaluasi Paraf
S:
- P : nyeri bila bergerak dan
duduk
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri
bagian perutnya
- S : Pasien mengatakan nyeri
skala 5-6
- T : pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul
sekitar 2 menit dan tidak
menyebar
O:
- Pasien tampak gelisah dan
 meringis
- Pasien tampak melindungi
daerah nyeri
- Nyeri tekan (+) pada
abdomen kuadran bawah
- TD 90/60
- N 110 x/menit
- S : 37,5 0C
- P : 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Selasa, 6 Juni 1. melaakukan pengkajian nyeri S:
2017 komprehensip yang meliputi lokasi, - P : nyeri bila bergerak dan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, duduk
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor - Q : seperti ditusuk-tusuk
pencetus - R : Pasien mengatakan nyeri
bagian perutnya
2. menggali pengetahuan dan kepercayaan
- S : Pasien mengatakan nyeri
pasien mengenai nyeri, menentukan skala 5-6
kebutuhan frekuensi untuk melakukan - T : pasien mengatakan nyeri
pengkajian ketidak nyamanan pasien dirasakan hilang timbul
memberikan informasi mengenai nyeri sekitar 2 menit dan tidak
3. mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi menyebar
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melindungi
daerah nyeri
- Nyeri tekan (+) pada
abdomen kuadran bawah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Rabu, 7 Juni 1. melaakukan pengkajian nyeri S:
2017 komprehensip yang meliputi lokasi, - P : Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, akibat bekas luka operasi
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor - Q : nyeri seperti ditusuk-
pencetus tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri
2. menggali pengetahuan dan kepercayaan
pada bagian perut post
pasien mengenai nyeri, menentukan operasi
kebutuhan frekuensi untuk melakukan - S : skala nyeri 7
pengkajian ketidak nyamanan pasien - T : hilang timbul (berkurang
memberikan informasi mengenai nyeri saat diberi obat analgesik)
3. mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi O:
- Pasien tampak meringis
- TD 130/90 mmHg
- N 85 x/menit
- S 36,7 0C
- P 21 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kamis, 8 Juni 1. melaakukan pengkajian nyeri S:
2017 komprehensip yang meliputi lokasi, - P : Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, akibat bekas luka operasi
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor - Q : nyeri seperti ditusuk-
pencetus tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri
2. menggali pengetahuan dan kepercayaan
pada bagian perut post
pasien mengenai nyeri, menentukan operasi
kebutuhan frekuensi untuk melakukan - S : skala nyeri 4
pengkajian ketidak nyamanan pasien - T : hilang timbul (berkurang
memberikan informasi mengenai nyeri saat diberi obat analgesik)
3. mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi O:

Jumat, 9 Juni 1. melaakukan pengkajian nyeri
2017 komprehensip yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. menggali pengetahuan dan kepercayaan
pasien mengenai nyeri, menentukan
kebutuhan frekuensi untuk melakukan
pengkajian ketidak nyamanan pasien
memberikan informasi mengenai nyeri
3. mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
- Pasien tampak belajar
beraktivitas
- Hb 10,2 g//dl
- Pasien tampak bersemangat
dari hari biasanya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
S:
- P : Pasien mengatakan nyeri
akibat bekas luka operasi
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut post
operasi
- S : skala nyeri 2
- T : hilang timbul (berkurang
saat diberi obat analgesik)
O:
- Pasien tampak duduk dan
sudah bisa beraktivitas
- Tampak kateter sudah dilepas
dan infus sudah dilepas
- Hb 11,6 g/dl
- Trombosit 240.000/mm3
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 Diagnosa 3
No.
Hari/Tanggal Implementasi
Dx
Senin, 5 Juni 1. mengintruksikan pasien untuk
2017 melaporkan ketidaknyamanan, disuria,
perubahan warna, konsistensi, dan
frekuensi cairan vagina
2. mengkaji kemampuan pasien untuk
melakukan perawatan secara mandiri,
mengobservasi ada tidaknya cairan
vagina yang tidak normal dan berbau
Selasa, 6 Juni 1. mengintruksikan pasien untuk
2017 melaporkan ketidaknyamanan, disuria,
perubahan warna, konsistensi, dan
frekuensi cairan vagina
2. mengkaji kemampuan pasien untuk
melakukan perawatan secara mandiri
Evaluasi Paraf
S:
- Pasien mengeluh pendarahan
pada pervaginam masih ada
dengan frekuensi 1 sampai 2
kali dalam sehari ± setengah
gelas
O:
- Leukosit 10.500/mm3
- Hb 8,7 g/dl
- Konjungtiva anemis
- Kulit pucat
- Akral teraba dingin
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien mengeluh pendarahan
pada pervaginam masih ada
dengan frekuensi 1 sampai 2
kali dalam sehari ± setengah
gelas
O:
 3. mengobservasi ada tidaknya cairan
vagina yang tidak normal dan berbau
Rabu, 7 Juni 1. mengintruksikan pasien untuk
2017 melaporkan ketidaknyamanan, disuria,
perubahan warna, konsistensi, dan
frekuensi cairan vagina
2. mengkaji kemampuan pasien untuk
melakukan perawatan secara mandiri,
3. mengobservasi ada tidaknya cairan
vagina yang tidak normal dan berbau
Kamis, 8 Juni 1. mengintruksikan pasien untuk
2017 melaporkan ketidaknyamanan, disuria,
perubahan warna, konsistensi, dan
frekuensi cairan vagina
2. mengkaji kemampuan pasien untuk
melakukan perawatan secara mandiri,
3. mengobservasi ada tidaknya cairan
vagina yang tidak normal dan berbau
- Leukosit 10.450/mm3
- Hb 9,1 g/dl
- Konjungtiva anemis
- Kulit pucat
- Akral teraba dingin
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien mengeluh pendarahan
pada pervaginam masih ada
dengan frekuensi 1 sampai 2
kali dalam sehari ± setengah
gelas
O:
- Leukosit 10.200/mm3
- Konjungtiva anemis
- Kulit pucat
- Akral teraba dingin
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien mengeluh pendarahan
pada pervaginam sudah tidak
ada namun saat ini mengeluh
pada bekas operasi
O:
- Leukosit 9.800/mm3
- Hb 10,2 g.dl
- Konjungtiva anemis
- Kulit tidak pucat
- Akral teraba hangat
 - CRT < 3 detik
A : masalah teratasi sebagian
P intervensi dilanjutkan
Jumat, 9 Juni 1. mengintruksikan pasien untuk S:
2017 melaporkan ketidaknyamanan, disuria, - Pasien mengatakan
pendarahan pervaginam
perubahan warna, konsistensi, dan sudah tidak ada namun saat
frekuensi cairan vagina ini mengeluh bekas operasi
2. mengkaji kemampuan pasien untuk O:
melakukan perawatan secara mandiri, - Leukosit 9.100/mm3
- Hb 11,6 g/dl
3. mengobservasi ada tidaknya cairan - Konjungtiva tidak anemis
vagina yang tidak normal dan berbau - Kulit tidak pucat
- Akral teraba hangat
- CRT < 3 detik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Diagnosa 4
No. Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
4. Senin, 5 Juni 1. memonitor adanya daerah tertentu yang S:
2017 hanya peka terhadap panas, dan dingin, - Pasien mengatakan badannya
menggunakan sarung tangan untuk terasa lemah
proteksi - Pasien mengatakan telapak
2. memonitor kemampuan BAB dan BAK, tangannya sering kesemutan
O:
menilai sirkulasi perifer (nadi, edema,
- Hb 8,7 g/dl
CRT, warna dan suhu ekstermitas - Ht 25%
 - CRT > 3 detik
- Edema pada tungkai
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Selasa, 6 Juni 1. memonitor adanya daerah tertentu yang S:
2017 hanya peka terhadap panas, dan dingin, - Pasien mengatakan badannya
menggunakan sarung tangan untuk terasa lemah
proteksi - Pasien mengatakan telapak
2. memonitor kemampuan BAB dan BAK, tangannya sering kesemutan
O:
menilai sirkulasi perifer (nadi, edema, - Hb 9,1 g/dl
CRT, warna dan suhu ekstermitas - Ht 26%
- CRT > 3 detik
- Edema pada tungkai
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Rabu, 7 Juni 1. memonitor adanya daerah tertentu yang S:
2017 hanya peka terhadap panas, dan dingin, - Pasien mengatakan badannya
menggunakan sarung tangan untuk sudah mulai membaik
proteksi - Pasien mengatakan telapak
2. memonitor kemampuan BAB dan BAK, tangannya masih sering
kesemutan
menilai sirkulasi perifer (nadi, edema, O:
CRT, warna dan suhu ekstermitas - CRT > 3 detik
- Tidak ada edema pada
tungkai
- Akral teraba hangat
 - Warna kulit pucat
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Kamis, 8 Juni 1. memonitor adanya daerah tertentu yang S:
2017 hanya peka terhadap panas, dan dingin, - Pasien mengatakan badannya
menggunakan sarung tangan untuk sudah mulai membaik
proteksi O:
2. memonitor kemampuan BAB dan - CRT < 3 detik
- Tidak ada edema pada
BAK, menilai sirkulasi perifer (nadi,
tungkai
edema, CRT, warna dan suhu - Akral teraba hangat
ekstermitas - Warna kulit pucat
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Diagnosa 5
No.
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
5 Senin, 5 Juni 1. mengidentifikasi alergi dan S:
2017 intoleransi terhadap makanan, - Pasien mengatakan nafsu
memonitor kalori dan asupan nutrisi makannya menurun
2. mengidentifikasi adanya penurunan - Pasien mengatakan tekadang
BB merasa mual
- Pasien mengatakan berat
3. memonitor turgor kulit badannya menurun
O:
 Pasien tampak dibantu
keluarga dalam memberikan

Selasa, 6 Juni 1. mengidentifikasi alergi dan
2017 intoleransi terhadap makanan,
memonitor kalori dan asupan nutrisi
2. mengidentifikasi adanya penurunan
BB
3. memonitor turgor kulit
Rabu, 7 Juni 1. mengidentifikasi alergi dan
makan
 Mukosa bibir kering dan
pucat
 Tonus otot pasien menurun
 BB turun dari 55 kg menjadi
52 kg
 IMT 17,9
 Total protein 6,2 g/dl
 Albumin 2,6 g/dl
 Hb 8,7 g/dl
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien mengatakan nafsu
makannya belum membaik
- Pasien mengatakan terkadang
masih merasa mual
O:
- Pasien tampak dibantu
keluarga dalam memberikan
makan
- Mukosa bibir kering dan
pucat
- Tonus otot pasien menurun
- Total protein 6,2 g/dl
- Albumin 2,6 g/dl
- Hb 9,1 g/dl
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:
2017 intoleransi terhadap makanan,
memonitor kalori dan asupan nutrisi
2. mengidentifikasi adanya penurunan
BB
3. memonitor turgor kulit
Kamis, 8 Juni 1. mengidentifikasi alergi dan
2017 intoleransi terhadap makanan,
memonitor kalori dan asupan nutrisi
2. mengidentifikasi adanya penurunan
BB
3. memonitor turgor kulit
- Pasien mengatakan nafsu
makannya belum juga
membaik
- Pasien mengatakan terkadang
masih mual
O:
- Pasien tampak dibantu
keluarga dalam memberikan
makan
- Mukosa bibir kering dan
pucat
- Tonus otot pasien menurun
- Total protein 6,2 g/dl
- Albumin 2,6 g/dl
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien mengatakan nafsu
makannya membaik
- Pasien mengatakan tidak
mual lagi
O:
- Pasien tampak dibantu
keluarga dalam memberikan
makan
- Mukosa bibir lembab
- Tonus otot pasien membaik
- Kulit lembab dan elastis
- Hb 10,2 g/dl
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikam