AMONESTACION

Nombre:
Fecha: Hora:
Cargo:
Lugar:
Por medio de la presente, comunico a UD. que con esta fecha se ha dispuesto a
amonestarlo por escrito, por incurrir en las siguientes faltas

Motivo de la Infracción:
1.No uso de E.P.P
2.Mal uso de E.P.P
a)Casco de Seguridad
b)Guantes de Seguridad
c)Zapatos de Seguridad
d)Lentes de Seguridad
e)Botas de Seguridad
f)Protector Respiratorio
g)Arnés de Seguridad
h)Protector Auditivo
i)Otro

3.Efectuar Acciones Inseguras (explique)

4. Otro motivo (explique)

Lo anterior consta en el:

 Art. 160 Nº 5 y 7 del Código del Trabajo
 Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad; II Parte Títulos VI.
De lo anterior se envía copia a la Inspección del Trabajo correspondiente debido a la gravedad
de su accionar al no protegerse adecuadamente, según las normas de la empresa.

Nombre de la persona que infracciona

Cargo

Firma
Nombre de persona amonestada
Rut

Firma

CC. Inspección del Trabajo

Depto. Prev. De Riesgos Vº Bº Vº Bº

Carpeta Personal, Depto RR.HH Jefe de Operaciones Supervisor