You are on page 1of 25

MOTOR NEURON DISEASE

Oleh:
Turgadevi Subramaniam
(140100233)

Pembimbing
dr. Muhammad Yusuf Sp.S. FINS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


DEPARTEMEN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018
i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat, rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Motor
Neuron Disease”. Penulisan makalah ini adalah salah satu syarat untuk
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.
Muhammad Yusuf Sp.S. FINS selaku pembimbing yang telah memberikan arahan
dalam penyelesaian makalah ini. Dengan demikian diharapkan makalah ini dapat
memberikan kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal.

Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari


kesempurnaan. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi
perbaikan dalam penulisan makalah selanjutnya.

Medan, November 2018

Penulis
ii

DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR………………………………………………………. ..i
DAFTAR ISI ......................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................1


1.1 Latar Belakang ....................................................................................1
1.2 Tujuan ................................................................................................1
1.3 Manfaat ..............................................................................................2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................3


2.1 Definisi ...................................................................................................8
2.2 Epidemiologi ..........................................................................................8
2.3 Klasifikasi ..............................................................................................9
2.4 Etiologi ...................................................................................................9
2.5 Patofisologi .............................................................................................10
2.6 Patologi ...................................................................................................11
2.7 Gejala Klinis............................................................................................13
2.8 Diagnosis .................................................................................................15
2.9 Diagnosa Banding ...................................................................................17
2.10Penatalaksanaan .....................................................................................18
2.11 Prognosis ..............................................................................................21

DAFTAR PUSTAK
1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Motor neuron disease (MND) adalah penyakit yang disebabkan oleh degenerasi
badan sel neuron motorik. Kelemahan otot progresif telah dikenali sejak awal abad
ke-19 oleh Sir Charles Bell dkk, menggunakan istilah progressive muscular atrophy
(PMA). Duchene pada tahun 1849, juga telah menggambarkan penyakit dengan
gejala yang serupa. Bell berpendapat bahwa atrofi otot progresif ini terjadi sebagai
akibat kelainan mielopatik sedangkan Aran dan Duchene menyatakan akibat
kelainan miopatik. Charcot (1869) menggunakan istilah sclerose laterale
amyotropique atau Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) yang mencakup sindrom
klinis berupa atrofi otot progresif, fasikulasi dan kontraksi spasmodik permanen.
Istilah amiotrofi digunakan untuk menunjukkan kelemahan otot dan atrofi yang
terjadi sebgai akibat denervasi. Duchene (1869) menggambarkan progressive
bulbar palsy (PBP).1

Istilah 'motor neuron disease' (MND) diperkenalkan oleh Brain (1962) setelah
melihat adanya hubungan antara PMA, ALS dan PBP yang dilihat dari variasi klinis
terlibatnya upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN) serta dari
topografi rusaknya anterior horn cells dan kelemahan otot. Di Inggris, ALS adalah
bagian dari MND sedangkan di Amerika Serikat dan negara-negara yang berbahasa
Perancis, istilah ALS lebih lazim dipakai sebagai nama lain dari MND. Sampai saat
ini MND termasuk dalam penyakit yang belum dapat disembuhkan dan mempunyai
prognosis yang buruk. belum ditemukan suatu pongobatan yang bersifat kuratif
hingga saat ini.1

1.2 Tujuan

Laporan kasus ini dibuat untuk membahas anatomi, definisi, faktor resiko, etiologi,
patofisiologi, gejala klinis, penegakan diagnosa, diagnosa banding,
penatalaksanaan, pencegahan dan prognosis kasus motor neuron disease
2

1.3 Manfaat

Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan pengatahuan dan
memperjelas tentang anatomi, definisi, faktor resiko, etiologi, patofisiologi, gejala
klinis, penegakan diagnosa, diagnosa banding, penatalaksanaan, pencegahan dan
prognosis kasus carpal tunnel syndrome agar kemudian dapat diterapkan dan
dilaksanakan pada praktiknya di lapangan ketika menghadapi pasien sebagai
seorang dokter.
3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sistem motorik


Kontrol gerak oleh Sistem Saraf Pusat terbagi menjadi Sistem Saraf Somatis
(SSS) dan Sistem Saraf Otonom (SSO). Sistem saraf somatis mengontrol kontraksi
otot skelet secara sadar (volunter). Sedangkan Sistem saraf otonom mengontrol
gerak organ visceral secara tidak sadar (involunter).2

Gambar 1: Jaras neuron motorik (descending tracts) dan neuron sensoris (ascending tracts).2

Berdasarkan letak anatomis, motoneuron pada sistem saraf somatis terbagi


menjadi dua, yakni Upper Motorneuron (UMN) dan Lower Motorneuron (LMN).
Upper motorneuron adalah semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke
lower motorneuron dan UMN terbagi menjadi susunan piramidalis dan
extrapiramidalis. Upper motorneuron berjalan dari korteks serebri sampai dengan
medulla spinalis sehingga kerja dari upper motorneuron akan mempengaruhi
aktifitas dari lower motorneuron.2
4

Gambar 2: Homonkulus serebri, area sensori motor dan area premotor. 3

Lower motorneuron adalah neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik


pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal, hal ini, yang membedakan
dengan upper motorneuron. LMN mempersarafi serabut otot dengan berjalan
melalui radix anterior, nervus spinalis dan saraf tepi. LMN dibagi dua jenis yaitu
alfa-motorneuron dimana memiliki akson yang besar, tebal dan menuju ke serabut
otot ekstrafusal (aliran impuls saraf yang berasal dari otak/medulla spinalis menuju
ke efektor), sedangkan gamma-motorneuron memiliki akson yang ukuran kecil,
halus dan menuju ke serabut otot intrafusal (aliran impuls saraf dari reseptor menuju
ke otak/medulla spinalis). Begitu halnya dengan nervus kranialis yang merupakan
dari LMN karena nervus-nervus kranialis ini sudah keluar sebelum medulla spinalis
yaitu di pons dan medulla oblongata.3
5

Jaras piramidal dan ektrapiramidal

Sistem saraf somatis secara umum melibatkan tiga tingkat neuron yang
disebut neuron desendens. Neuron tingkat satu sistem saraf somatis berada di sistem
saraf pusat tempat impuls tersebut berasal. Neuron tingkat pertama memiliki badan
sel di dalam korteks serebri atau berada di tempat asal impuls. Neuron tingkat kedua
adalah sebuah neuron internuncial (interneuron) yang terletak di medulla spinalis.
Akson neuron tingkat kedua pendek dan bersinaps dengan neuron tingkat ketiga di
columna grisea anterior. Secara fungsi klinis traktus desendens dibagi menjadi
traktus piramidalis dan extrapiramidalis. Traktus piramidalis terdiri dari traktus
kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus extrapiramidalis dibagi menjadi
lateral pathway dan medial pathway. 2

a) Traktus Piramidal2
Traktus Kortikospinal

Serabut traktus kortikospinal berasal dari sel piramidal di kortex serebri. Dua
pertiga serabut ini berasal dari girus presentralis dan sepertiga dari girus
postsentralis. Serabut desendens tersebut lalu mengumpul di korona radiata,
kemudian berjalan melalui krus posterior kapsula interna. Pada medulla oblongata
traktus kortikospinal nampak pada permukaan ventral yang disebut piramid.

Pada bagian kaudal medulla oblongata tersebut 85% traktus kortikospinal


menyilang ke sisi kontralateral pada dekussatio piramidalis sedangkan sisanya tetap
pada sisi ipsilateral walaupun akhirnya akan tetap bersinaps pada neuron tingkat
tiga pada sisi kontralateral pada medulla spinalis. Traktus kortikospinalis yang
menyilang pada dukassatio akan membentuk traktus kortikospinal lateral dan yang
tidak menyilang akan membentuk traktus kortikospinal anterior.

Traktus kortikospinal lateralis nantinya akan terus menurun untuk masuk


kedalam subtantia grisea kornu anterior segmen vertebra yang bersangkutan dan
berakhir di sel-sel kornu anterior (primari motorneuron) dan selanjutnya akan
6

mempersarafi otot-otot rangka melalui medulla spinalis. Traktus kortikospinalis


ventralis akan terus menurun dan baru menyilang melalui komisura ventralis di
masing-masing segmen yang bersangkutan untuk berakhir di kornu anterior untuk
kemudian mempersarafi otot-otot rangka.

Traktus Kortikobulbar3
Serabut traktus kortikobulbar mengalami perjalanan yang hampir sama
dengan traktus kortikospinal, namun traktus kortikobulbar bersinaps pada motor
neuron nervus kranialis III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII. Traktus kortikobulbar
berpengaruh terhadap LMN saraf-saraf kranial otak. Serabut traktus kortikobulbar
berjalan dari kapsula interna menuju otak tengah (mesensefalon).
Traktus kortikobulbar menjalankan fungsi kontrol volunter otot skelet yang
terdapat pada mata, dagu, muka dan beberapa otot pada faring dan leher. Seperti
halnya dengan traktus kortikospinal, traktus kortikobulbar pun mengalami
persilangan namun persilangannya terdapat pada tempat keluarnya motor neuron
tersebut.
7

Gambar 3: Traktus Piramidal3

b) Traktus Ekstrapiramidal
Sistem ekstrapiramidal tersusun dari semua jaras motorik yang tidak melalui
piramis medulla oblongata dan berkepentingan untuk mengatur sirkuit umpan balik
motorik pada medulla spinalis, batang otak, serebelum, dan kortek serebri. Selain
itu, sistem ini juga mencakup serabut-serabut yang menghubungkan kortex serebri
dengan masa kelabu (seperti striata, nucleus ruber, dan subtantia nigra), dengan
formatio rerikuaris dan dengan nucleus tegmental batang otak lainnya.2,3
Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, inti-
inti talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang otak,
serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan area
8. komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson
masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan yang melingkar
yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima
tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit tersebut
8

dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama (principal) dan 3
sirkuit striatal penunjang (aksesori). Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata
rantai, yaitu (a) hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus
palidus, (b) hubungan korpus striatum/globus palidus dengan thalamus dan (c)
hubungan thalamus dengan korteks area 4 dan 6. Data yang tiba diseluruh
neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatum/globus palidus/thalamus
untuk diproses dan hasil pengolahan itu merupakan bahan feedback bagi korteks
motorik dan korteks motorik tambahan.
Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya
menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata utama, maka
sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal asesorik. Sirkuit striatal asesorik ke-1
merupakan sirkuit yang menghubungkan stratum-globus palidus-talamus-striatum.
Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah lintasan yang melingkari globus palidus-korpus
subtalamikum-globus palidus. Dan akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk
oleh hubungan yang melingkari striatum-subtansia nigra-striatum.2,3
Lateral pathway terdiri dari traktus rubrospinal dan medial pathway terdiri
dari traktus vestibulospinal, traktus tectospinal dan traktus retikulospinal. Medial
pathway mengontrol tonus otot dan pergerakan kasar daerah leher, dada dan
ekstremitas bagian proksimal.2,3
9

Gambar 4: Traktus Ekstrapiramidal

2.2 Definisi

MND adalah penyakit degenerasi progresif yang merusak neuron motorik, sel-
sel yang mengendalikan aktivitas susunan neuromuscular volunteer seperti seperti
berbicara, berjalan, bernapas, dan menelan.1

2.3 Epidemiologi

MND relatif jarang terjadi, biasanya MND melibatkan bagian distal dari lengan
tetapi dapat juga melibatkan bagian distal dari satu atau kedua tungkai. Tangan
kanan lebih sering dikenai dari tangan kiri. Diduga bahwa motor neuron yang
berfungsi mengatur gerakan trampil (halus) lebih mudah mengalami degenerasi
10

pada MND. Pria lebih banyak dikenai dari wanita. Orang kulit putih lebih sering
dikenai daripada kulit hitam. MND familial mencakup lebih kurang 5-10% dari
seluruh kasus MND. Pada kebanyakan kasus MND familial pola penurunannya
adalah autosomal dominan dan hanya beberapa kasus yang diturunkan secara
autosomal resesif.1,2

Prevalensi MND bervariasi di berbagai tempat. Berdasarkan laporan yang ada


prevalensi terendah dijumpai di Meksiko (0,8 per 100.000 penduduk) dan yang
tertinggi di lnggris (1,76-4,3 per 100.000 penduduk). Mortalitas akibat MND di
inggris sekitar 1 tiap 350-450 penduduk. Prevalensi yang relatif tinggi juga
dilaporkan pada suku Komoro yang hidup di Pulau Guam di Pasifik Barat.
Manakala di Jepang sekitar 11,3 per 100.000 penduduk dan di New Guinea Barati
insidens MND bervariasi antara 0,1-0,58 per 100.000 penduduk per tahun dengan
rata-rata 1,36 per 100.000 penduduk per tahun. Mortalitas akibat MND kira-kira 1
dari 800 pria dan 0,5-1,1 dari 100.000 penduduk.1,2

Di Indonesia penelitian mengenai MND hanya sedikit dilakukan. Gajdusek


(1962) pernah melaporkan bahwa di beberapa desa di Irian lara ditemukan 10-20%
penduduknya mengalami atrofi otot-otot thenar dan hipothenar, yang pada
pengamatan lebih lanjut temyata sebagian besar menderita MND.1,2

2.4 Klasifikasi1,2

Motor Neuron Disease digolongkan atas:

1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%)


2. Progressive bulbar palsy (10%).
3. Progressive muscular atrophy (8%)
4. Primary lateral sclerosis (2%)
5. Juvenile MND.
6. Monomelic MND.
7. Familial MND.
11

2.5 Etiologi1,2,5

MND adalah penyakit mematikan dengan etiologi yang belum diketahui.


Berapa faktor juga merupakan penyebab penyakit ini, yaitu:

1. Toksin
2. Proses penuaan dini (premature aging)
3. Infeksi virus
4. Gangguan metabolisme
5. autoimun

2.6 Patofisiologi1

Berdasarkan anatomi dan fisiologis, terdapat dua motor neuron yaitu lower
motor neuron (LMN) dan upper motor neuron (UMN). LMN terletak di kornu
anterior medulla spinalis dan di batang otak (nukleus motorik saraf kranialis) serta
menginervasi otot-otot secara langsung. UMN terletak di korteks motorik dan
memberikan jaras ke kortikospinal dan kortikobulbar. MND dapat bersifat didapat
(acquired) atau diturunkan (herediter). Neuron motorik mengalami apoptosis
sehingga terjadi degenerasi akson nervus motorik dan pada akhirnya saraf-otot juga
ikut mengalami kerusakan. Serabut-serabut otot yang dipersarafi oleh akson yang
berdegenerasi akan mengalami atrofi. Apoptosis di atas terjadi diperkirakan paling
mungkin karena faktor genetik.

Hal ini diperkuat dengan laporan-laporan ilmiah tentang riwayat keluarga pada
penderita yang bersifat autosomal dominan. Faktor lain yang mungkin
menyebabkan adanya apoptosis adalah defisit primer transpor akson. Lambatnya
transpor akson menyebabkan pembengkakan akson kemudian berujung pada atrofi
akson. Selain dua teori di atas, banyak teori diperkirakan berkaitan dengan apotosis
neuron motorik yaitu metabolisme karbohidrat yang abnormal, neoplasma, deposisi
kompleks imun, defek DNA repair enzyme dan lain-lain. Secara elektrofisiologi,
masing-masing serabut otot akan menunjukkan fibrilasi dan gelombang positif
(positive waves) akibat tidak stabilnya membran otot. Jika serabut-serabut otot
tersebut berkontraksi secara bersamaan, maka motor unit yang teraktivasi yang
12

mengalami fasikulasi. Pada MND didapat (acquired), akson saraf motorik terkait
akan memberikan reinervasi terhadap serabut otot sehingga pada gambaran
pemeriksaan elektromiografi (EMG) terlihat gambaran reinervasi

2.7 Patologi5

MND merupakan penyakit kronis dengan karakteristik adanya degenerasi


progresif dari LMN di anterior horn cells, medulla spinalis dan nukleus saraf kranial
di batang otak, serta UMN di korteks serebri. Pada banyak kasus, otak dan medulla
spinalis tetap normal secara makroskopis kecuali perubahan yang terjadi akibat
proses penuaan. Menariknya pada sebagian kasus terlihat adanya atrofi selektif dari
girus presentralis seperti yang telah digambarkan oleh Kahler dan Pick pada tahun
1879.

Atrofi medulla spinalis yang luas hanya ditemukan pada kasus-kasus yang
kronis, tetapi sebaliknya sering juga dijumpai adanya atrofi dari akar saraf spinalis
anterior. Bisa juga terlihat adanya perubahan warna sklerotik dan penciutan traktus
kortikospinalis lateralis. Otot-otot skeletal di bagian distal mengalami atrofi,
menciut, pucat dan fibrotik. Adams dkk. menyatakan yang terpenting adalah
rusaknya sel-sel neuron pada anterior horn medulla spinalis dan nukleus motorik di
bagian bawah batang otak. Neuron besar cenderung lebih terlibat dari yang kecil.
Sel yang rusak ini digantikan oleh astrosit fibrous. Kebanyakan sel neuron yang
bertahan menjadi mengecil, berkerut dan berisi lipofusin, kadang-kadang terlihat
adanya inklusi sitoplasmik.

Secara histopatologik, gambaran utama dari MND berupa berkurangnya motor


neuron yang besar dengan astrogliosis fokal, Senescent changes, Inklusi
intrasitoplasmik, Aksonopati proksimal dan distal dengan sferoid aksonal,
degenerasi traktus dan degenerasi serabut motorik, motor end-plates dan atrofi otot

Berkurangnya motor neuron di korteks, batang otak dan medulla spinalis


bervariasi pada tiap kasus. Berkurangnya sel-sel Betz pada korteks motorik pertama
kali ditemukan oleh Charcot dan Marie pada tahun 1885 dan telah diterima sebagai
gambaran patologik utama dari MND. Mereka juga menemukan adanya degenerasi
13

traktus kortikospinalis dari korteks motorik ke kapsula intema, pedunkulus serebri,


pons, medulla oblongata dan medulla spinalis.

Penemuan mikroskopis yang paling konsisten adalah akumulasi granul


lipofusin pada perikarion yang mengalami atrofi. Perubahan ini sering disalah
interpretasikan sebagai senescent changes karena perubahan pigmen ini khas
dijumpai pada neuron khususnya neuron pada orang tua.

Dari perubahan pada neuron yang sangat bervariasi pada MND, yang paling
penting adalah inklusi intrasitoplasmik berupa inklusi eosinofilik (Bunina Bodies),
inklusi basofilik, inklusi hialin dan inklusi konglomerasi.

Mori dkk (1986) menemukan adanya ubiquitin, suatu polipeptida yang


mengandung 76 buah asam amino, dan belakangan diketahui merupakan bagian
dari Lewy bodies. Traktus yang paling sering mengalami degenerasi pada penderita
MND adalah traktus kortikospinalis. Luasnya degenerasi tidak selalu berhubungan
dengan gejala klinisnya. Degenerasi bisa terjadi asimetris dan bisa mengenai
kolumna anterolateral, kolumna spinoserebellar dan Clarke, kolumna posterior atau
basal ganglia.

Setelah demonstrasi adanya degenerasi traktus piramidalis pada MND oleh


Charcot (1874), beberapa peneliti menemukan adanya degenerasi traktus
piramidalis yang meluas ke korteks serebri sampai di substansia alba subkortikal
berdekatan dengan daerah asal neuron-neuron upper motor. Ditemukan juga adanya
degenerasi serabut-serabut dan gliosis reaktif pada beberapa area serebrum lainnya
misalnya pada talamus, globus pallidus, ansa dan fasikulus lentikularis serta
hipotalamus. Dibatang otak, degenerasi inti motorik saraf otak ke 5,7,9,10,11 dan
12 dijumpai pada penderita MND. Biasanya saraf otak ke 3,4 dan 6 tidak terlibat.

Selain hal-hal tersebut di atas, lesi pada neuron-neuron lower motor pada MND
bervariasi dari atrofi dan hilangnya dendrit sampai hilangnya anterior horn cells
secara total 7. Kebanyakan kasus MND familial mempunyai gambaran patologi
yang mirip dengan MND sporadis di mana juga dijumpai berkurangnya anterior
horn cells dan degenerasi traktus kortikospinalis.
14

Pengamatan makroskopis pada saraf tepi yang mengalami atrofi pada anterior
root menunjukkan adanya penurunan diameter serabut saraf. Saraf tepi lainnya
menunjukkan gambaran normal atau hanya sedikit mengalami atrofi. Pada beberapa
kasus ditemukan adanya kerusakan pada akson dari saraf frenikus, suralis, peroneus
profunda clan superfisialis serta pada akar saraf servikalis dan lumbalis bagian
ventral.

Atrofi otot yang jelas telah disebutkan pada beberapa laporan awal tentang
MND. Secara histologis terlihat adanya gambaran infiltrasi lemak yang khas pada
sel-set otot dan gambaran atrofi akibat denervasi. Adanya atrofi serabut otot ini
dihubungkan dengan kerusakan motor neuron alfa di medulla spinalis. Kadang-
kadang terlihat serabut yang hipertrofik atau distrofiko Biopsi menunjukkan
timbulnya 'tunas' baru dari akson serabut saraf yang tersisa di dalam otot, sekunder
terhadap denervasi.

2.8 Gambaran Klinis1,2,4,5

Gambaran khas dari MND adalah adanya disfungsi saraf baik tipe UMN
maupun LMN. Pada MND ditemukan adanya atrofi, parese dan fasikulasi dengan
hiperrefleks, respon ekstensor dan pada beberapa kasus spastisitas. Gejala awal
yang sering antara lain fatigue, kram otot, tungkai menyeret atau kesulitan
melakukan pekerjaan dengan satu tangan. Gejala-gejala ini biasanya asimetris dan
sering hanya mengenai satu anggota gerak walaupun pada saat diperiksa umumnya
sudah ditemukan defisit neurologis yang lebih luas. Gejala lain termasuk atrofi otot,
nyeri dan kram otot, fasikulasi dan langkah yang kaku.

Bila kerusakan UMN relatif lebih dominan, gejala utamanya bisa berupa
spastisitas, kekakuan dan klonus kaki. Keterlibatan bulbar biasanya berupa
kombinasi UMN dan LMN dan menyebabkan suara serak, perubahan artikulasi dan
suara sengau.

Lidah biasanya dikenai secara simetris, gerakannya melambat, dijumpai


fasikulasi dan atrofi. Bila spastisitas dan parese berlanjut bisa terjadi disfagia.
Gangguan sensoris biasanya tidak dijumpai pada MND, tetapi kadang-kadang bisa
15

dijumpai parestesia, perasaan dingin dan perasaan tebal (numbness). Jarang


dijumpai adanya gangguan miksi dan defekasi, kecuali terjadi paralisis yang berat
dari otot-otot skelet yang melibatkan otot-otot gluteus dan daerah sakral. Hal ini
karena nukleus Onuf yang terdapat di anterior horn saraf spinal S2 dan S3 relatifr
asisten terhadap denervasi yang terjadi pada MND. Fungsi otonom umurnnya
normal. Penderita MND tidak mengalami dekubitus sekalipun pada tahap lanjut
karena fungsi sensorik dan regulasi otonom dari aliran darah kulit berjalan baik.
Demensia bisa ditemukan pada 3-5% penderita MND tetapi tipenya berbeda dengan
dernensia tipe Alzheimer dan biasanya menunjukan demensia lobus frontalis1.

Pada progressive bulbar palsy gejala awal yang menonjol adalah kelemahan
dari otot-otot yang diinervasi oleh nukleus motorik di batang otak bagian bawah,
misalnya otot-otot rahang, wajah, lidah faring dan laring. Gejala klinis utamanya
adalah disartria, disfonia, kesulitan mengunyah, salivasi dan disfagia. Lidah lumpuh
dengan tanda-tanda atrofi dan fasikulasi yang menonjol. Kadang-kadang disertai
kelumpuhan otot-otot wajah. Secara klinis terlihat adanya keterlibatan UMN dan
LMN dengan lidah yang spastis, refleks jaw-jerk yang meninggi seperti juga pada
anggota gerak.

Pada progressive muscular atrophy yang menonjol adalah keterlibatan LMN


dari otot-otot ekstremitas tanpa gambaran keterlibatan UMN yang jelas, tetapi
refleks tendon yang menurun membedakannya dari progressive spinal muscular
atrophy. Biasanya timbul setelah usia 20 tahun dan tidak ada riwayat penyakit yang
mirip dalam keluarga. Pada 50% kasus PMA terlihat atrofi dari otot-otot intrinsik
tangan yang simetris yang secara perlahan berlanjut ke proksimal.

Perjalanan penyakitnya lebih lambat dari tipe lain. Bentuk infantil dari PMA
bermanifestasi seperti floppy infant dan disebut penyakit Werdnig-Hoffinan.
Variasi yang lain dengan distribusi ke proksimal dikenal sebagai penyakit
Kugelberg-Welander. Traktus kortikospinalis tidak terlibat dan tidak ada gangguan
sensoris. Penderita primary lateral sclerosis menunjukkan paraparese spastik yang
berjalan lambat lain melibatkan otot-otot lengan dan orofaring. Tipe ini sangat
jarang dijumpai. Penyakit dimulai pada usia dewasa dengan tanda-tanda
16

keterlibatan traktus kortikospinalis sekunder terhadap rusaknya neuron motorik di


korteks serebri. Tidak dijumpai atrofi maupun fasikulasi. Fungsi sfingter biasanya
baik.

Pada beberapa penderita dijumpai hemiparese spastik yang progresif yang


dikenal sebagai varian Mills. Setelah beberapa tahun gerakan jari-jari melambat,
lengan menjadi spastik dan terjadi gangguan berbicara Pringle dkk. menyarankan
kriteria diagnostik yang penting yaitu suatu perkembangan penyakit selama 3 tahun
tanpa bukti keterlibatan LMN

2.9 Diagnosis1,2,3,5

Gejala utama yang menyokong diagnosa adalah adanya tanda-tanda gangguan


UMN dan LMN pada daerah distribusi saraf spinal tanpa gangguan sensoris dan
biasanya dijumpai fasikulasi spontan. Gambaran khasnya berupa kombinasi tanda-
tanda UMN dan LMN pada ekstremitas dengan adanya fasikulasi lidah.

Pemeriksaan elektrofisiologis, radiologis, biokimiawi, imunologi dan


histopatologi mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya.
Elektromiografi (EMG) adalah pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk
menegakkan diagnosa MND. Rekaman EMG menunjukkan adanya fibrilasi dan
fasikulasi yang khas pada atrofi akibat denervasi.

Pemeriksaan biokimiawi darah penderita MND kebanyakan berada dalam batas


normal. Punksi lumbal dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa
MND. Protein cairan serebrospinal sering dijumpai normal atau sedikit meninggi.
Kadar plasma kreatinin kinase (CK) meninggi sampai 2-3 kali nilai normalnya pada
sebagian penderita tetapi penulis lain menyatakan kadarnya normal atau hanya
sedikit meninggi. Enzim otot carbonic anhydrase III (CA III) merupakan petunjuk
yang lebih sensitif.

Pemeriksaaan radiologis berguna untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosa


lainnya. MRI dan CT-scan otot bermanfaat untuk membedakan atrofi otot
neurogenik dari penyakit miopatik dan dapat menunjukkan distribusi gangguan
17

penyakit ini. MRI mungkin dapat menunjukkan sedikit atrofi dari korteks motorik
dan degenerasi Wallerian dari traktus motorik di batang otak dan medulla spinalis.

Block dkk mendemonstrasikan kemampuan proton magnetic resonance


spectroscopy untuk mendeteksi perubahan metabolik pada korteks motorik primer
dari penderita MND yang sesuai dengan adanya kerusakan sel neuron regional dan
berbeda secara bermakna dengan orang sehat atau penderita neuropati motorik.

Biopsi otot mungkin perlu dilakukan untuk membedakan MND yang


menimbulkan slowly progressive proximal weakness dari miopati. Bila dilakukan
biopsi otot, terlihat serabut otot yang mengecil dan hilangnya pola mosaik yang
nomlal dari serabut-serabut otot.

Diagnosa MND menurut El Escorial Criteria for ALS Diagnosis adalah:

1. ALS
 tanda UMN dan LMN pada regio bulbar dan minimal 2 regio spinal,
atau tanda UMN dan LMN pada 3 regio spinal.
2. Kemungkinan besar ALS (probable ALS)
 tanda UMN dan LMN pada minimal 2 regio (beberapa tanda UMN
harus restoral terhadap tanda LMN)
3. Kemungkinan ALS (possible ALS)
 tanda UMN dan LMN hanya pada 1 regio atau hanya tanda UMN pada
minimal 2 regio atau tanda LMN rostral terhadap tanda UMN.
4. Curiga ALS (suspected ALS)
 tanda LMN pada minimal 2 regio.

Handisurya dan Yan Utama mengajukan kriteria diagnostik MND berdasarkan:

1. Anamnesa: adanya kelemahan yang progresif.


2. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai:
a. adanya gangguan motorik.
b. tidak ada gangguan sensorik.
c. tidak ada gangguan fungsi otonom.
18

d. didapat salah satu atau keduanya dari tanda-tanda LMN (atrofi,


fasikulasi) dan tanda-tanda UMN (peninggian refleks tendon pada
ekstremitas yang atrofi, refleks patologis yang positif).
3. Pemeriksaan penunjang:
a. laboratorium: kadar protein dalam CSS normal atau sedikit meninggi.
b. Enzim CPK meningkat (pada 70% kasus).
c. EMG: terdapat adanya potensial denervasi dan otot-otot yang
dipersarafi oleh dua atau lebih akar saraf pada setiap tiga daerah atau
lebih (ekstremitas, badan, kranium). Biasanya terdapat potensial
sinkron, kadang-kadang terdapat giant potential.
d. Biopsi otot: terdapat gambaran histologis yang sesuai dengan atrofi
neurogen.
e. Biopsi saraf: tidak terdapat kelainan pada saraf

2.10 Diagnosa Banding4,5

1. Syringomyelia.
Biasanya ditemukan otot-otot ektremitas superior dan otot-otot bulbar yang
mengecil.
2. Spondilitis servikalis.
Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot-otot ekstremitas
superior. Biasanya disertai gangguan sensoris.
3. Neuropati motorik.
Dijumpai gangguan konduksi saraf motorik dengan penurunan refleks
tendon dan sedikit gangguan sensoris.
4. Miopati hipertiroidi.
Dapat berupa kelumpuhan otot-otot dengan keterlibatan bulbar. Bisa
dijumpai fasikulasi tetapi tidak ada tanda-tanda gangguan traktus
kortikospinalis dan biasanya dijumpai tanda klinis hipertiroidi.
5. Spinal muscular atrophy.
Berbeda dengan MND karena tidak ada keterlibatan traktus kortikospinalis,
biasanya berjalan lambat dan ada riwayat penyakit ini dalam keluarga.
19

6. Multiple entrapment neuropathies.


Biasanya disertai gangguan sensibilitas, nyeri dan Tinel's sign yang positif.
7. Multiple sclerosis.
Biasanya disertai neuritis optika, diplopia dan gangguan otot-otot
ekstraokular serta adanya tanda-tanda keterlibatan serebellar.
8. Penyakit vaskular multifokal.
Keadaan ini dapat menyebabkan pseudobulbar palsy dengan tetraparese
spastik tanpa gangguan sensoris. Tetapi biasanya disertai riwayat stroke
berulang dan sering pula disertai dengan gangguan pada gerakan bola mata.
9. Sindroma post poliomielitis.
Adanya kelumpuhan baru dari otot-otot disertai atrofi yang terjadi pada
otot-otot yang sebelumnya telah atau belum terlibat pada fase akut infeksi
poliomielitis. Biasanya baru timbul paling sedikit 15 tabun setelah infeksi
poliomielitis akut. Berbeda dari MND dalam hal kecepatan berkembang
penyakitnya, kelumpuhan bulbar dan tidak adanya tanda-tanda keterlibatan
traktus kortikospinal.

2.11 Penatalaksanaan1,2,4,5

MND adalah penyakit yang menakutkan karena penyakitnya terus berlanjut


sedangkan terapinya belum ada yang efektif disertai adanya beberapa gejala klinis
yang progresif. Belum ada terapi yang spesifik untuk penyakit MND, yang ada baru
berupa terapi suportif.

Tujuan terapi adalah mempertahankan penderita dapat berfungsi dengan baik


selama mungkin, membantu stabilitas emosi dan menangani masalah fisik bila
sudah timbul. Obat-obat seperti baclofen, diazepam, tizanidine dan dantrolene
dapat dipakai untuk mengatasi spastisitas yang terjadi.

Bensimon dkk. melaporkan penggunaan riluzole, suatu zat anti glutamat, dapat
memperlambat perkembangan MND dengan bulbar onset dan memperpanjang
harapan hidup penderita selama 15 bulandenagn dosis 100 mg/hari. Penggunaan
Riluzole telah dipakai di Amerika Serikat, Eropa, dan Australia. Riluzole adalah
20

suatu derivat benzothiazole yang menghambat pelepasan glutamat dari ujung saraf
presinaptik dengan menstabilkan 'sodium channels' pada keadaan inaktif dan
mengantagonis efek glutamat di postsinaptik melalui mekanisme yang belum
diketahui dengan sempurna. Penggunaan antioksidant seperti vitamin C dan
vitamin E banyak digunakan pada kasus ALS. Namun efektifitas penggunaan
antioksidan ini belum terbukti. ALS dapat mengalami nyeri dan spatisitas. Obat
antiinflamasi nonsteroid dan golongan opioid dapat digunakan untuk mengatasi
nyeri sedangkan spastisitas dapat dikurangi dengan pemberian baclofen, fisioterapi
atau terapi neurolysis.

Dalam praktek sehari-hari beberapa gejala yang sangat mengganggu sering


ditemukan seperti disfagia, tersedak, liur menetes clan disartria. Untuk mengatasi
liur menetes penderita dianjurkan menjaga posisi kepalanya sedikit ekstensi, latihan
menutup mulut, mengurangi makanan yang mengandung susu atau mengulum
potongan es. Kalau perlu dapat diberi atropin peroral, amitriptilin atau
piridostigmin.

Untuk mengatasi disfagia, penderita dilatih mencari makanan dengan ujung


lidah, meregang lidah, menggigit dengan kuat dan menutup mulut. Makanan yang
lunak tetapi padat lebih baik daripada makanan cair. Karena penderita sulit menelan
cairan, makanan yang dikonsumsinya harus banyak mengandung air. Mengulum
potongan es kadang-kadang dapat membantu penderita agar dapat menelan dengan
lebih baik. Neostigmin atau piridostigmin dapat diberikan bila perlu. Pemasangan
NGT dilakukan bila terdapat dehidrasi berat, sering tersedak, pneumonia aspirasi,
sangat sulit menelan, berat badan menurun terus. Agar tidak sering tersedak
dianjurkan agar makan perlahan-lahan, setelah mengunyah tunggu sebentar
sebelum menelan makanan, tetap dalam posisi duduk 30 menit setelah makan dan
frekuensi makan ditambah tetapi dengan porsi kecil.

Fisioterapi terutama ditujukan untuk melatih sisa-sisa serabut otot yang


reinervasi yang masih dapat dilatih dan untuk otot yang mengalami disuse atrophy
pada penderita yang cacat atau inaktif. Pergerakan sendi perlu untuk menghindari
kekakuan sendi dan nyeri. Fisioterapi juga diperlukan karena dapat membantu
21

mengatasi kekecewaan penderita. Penanganan psikososial ditujukan untuk


membantu stabilitas emosi penderita dan keluarganya begitu mengetahui MND
adalah penyakit yang belum dapat diobati. Penderita harus memperoleh penjelasan
bahwa ia masih dapat hidup normal dengan penyakitnya tersebut dan dapat
mengatasi problem yang muncul.

2.12 Prognosis1,5

Pada tahap awal, penyakit ini sulit untuk diramalkan prognosanya, walaupun
secara umum prognosa MND jelek. Adanya pseudobulbar palsy yang cepat
berkembang biasanya menunjukkan prognosa yang jelek. Tanda-tanda LMN dari
ekstremitas mungkin mengarah ke prognosa yang lebih baik. Kematian pada
penderita MND biasanya akibat infeksi saluran nafas, pneumonia aspirasi atau
asfiksia.

Faktor lain yang mempengaruhi prognosa adalah kesehatan fisik dan mental
penderita sebelumnya, adanya penyakit lain yang bersamaan dan usia penderita.
Faktor non medis yang berpengaruh adalah latar belakang pendidikan, sosial
ekonomi, kondisi rumah dan kondisi kesehatan pasangannya sampai 20 % penderita
dapat bertahan hidup sampai 5 tahun atau lebih sejak penyakit timbul. Rata-rata
penderita dapat bertahan hidup lebih kurang 3-4 tahun setelah diagnosa MND
ditegakkan. Menurut Adams dkk. 50% penderita ALS akan meninggal dalam 3
tahun dan setelah 6 tahun 90% meninggal.

Penderita PBP umurnnya meninggal dalam waktu 2-3 tahun sejak mulainya
penyakit ini 72% penderita PMA masih bertahan setelah 5 tahun bila penyakitnya
timbul sebelum umur 50 tahun dan bila timbul setelahnya hanya 40% yang bertahan
Christensen dkk (1990) dan Chancellor dkk (1993) melaporkan bahwa penderita
MND dengan bulbar onset rata-rata dapat bertahan hidup selama 20 bulan sejak
gejala pertama timbul dan hanya 5% yang tetap hidup setelah 5 tahun. Sedangkan
untuk MND dengan spinal onset dapat bertahan hidup selama 29 bulan sejak gejala
pertama dan 15% dapat hidup sampai 5 tahun. `
22

DAFTAR PUSTAKA

1. Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi. 6th ed. Jakarta; FKUI; 2017,
p 671-6.
2. Mardjono M, Sidharta P, Neurologi Klinis Dasar, Susunan Neuromuskular,
Jakarta, Dian Rakyat; 2013, p 1-12.
3. Baehr M, Frotscher M, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 5th ed, Thieme
New York; 2012, p 36-41.
4. Greenhall R. Motor Neurone Disease, Cochrane GM editor, Essential
Neurology, 4th ed., Blackwell, 2005, p.155-125.
5. Chou SM. Pathology of Motor System Disorder. In: Leigh PN, Swash M eds.
Motor Neuron Disease Biology and Management. London: Springer-Verlag,
2009, p 53-92.