Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Turgadevi Subramaniam
(140100233)
Pembimbing
dr. Muhammad Yusuf Sp.S. FINS
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat, rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Motor
Neuron Disease”. Penulisan makalah ini adalah salah satu syarat untuk
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.
Muhammad Yusuf Sp.S. FINS selaku pembimbing yang telah memberikan arahan
dalam penyelesaian makalah ini. Dengan demikian diharapkan makalah ini dapat
memberikan kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal.
Penulis
ii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR………………………………………………………. ..i
DAFTAR ISI ......................................................................................................ii
DAFTAR PUSTAK
1
BAB I
PENDAHULUAN
Motor neuron disease (MND) adalah penyakit yang disebabkan oleh degenerasi
badan sel neuron motorik. Kelemahan otot progresif telah dikenali sejak awal abad
ke-19 oleh Sir Charles Bell dkk, menggunakan istilah progressive muscular atrophy
(PMA). Duchene pada tahun 1849, juga telah menggambarkan penyakit dengan
gejala yang serupa. Bell berpendapat bahwa atrofi otot progresif ini terjadi sebagai
akibat kelainan mielopatik sedangkan Aran dan Duchene menyatakan akibat
kelainan miopatik. Charcot (1869) menggunakan istilah sclerose laterale
amyotropique atau Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) yang mencakup sindrom
klinis berupa atrofi otot progresif, fasikulasi dan kontraksi spasmodik permanen.
Istilah amiotrofi digunakan untuk menunjukkan kelemahan otot dan atrofi yang
terjadi sebgai akibat denervasi. Duchene (1869) menggambarkan progressive
bulbar palsy (PBP).1
Istilah 'motor neuron disease' (MND) diperkenalkan oleh Brain (1962) setelah
melihat adanya hubungan antara PMA, ALS dan PBP yang dilihat dari variasi klinis
terlibatnya upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN) serta dari
topografi rusaknya anterior horn cells dan kelemahan otot. Di Inggris, ALS adalah
bagian dari MND sedangkan di Amerika Serikat dan negara-negara yang berbahasa
Perancis, istilah ALS lebih lazim dipakai sebagai nama lain dari MND. Sampai saat
ini MND termasuk dalam penyakit yang belum dapat disembuhkan dan mempunyai
prognosis yang buruk. belum ditemukan suatu pongobatan yang bersifat kuratif
hingga saat ini.1
1.2 Tujuan
Laporan kasus ini dibuat untuk membahas anatomi, definisi, faktor resiko, etiologi,
patofisiologi, gejala klinis, penegakan diagnosa, diagnosa banding,
penatalaksanaan, pencegahan dan prognosis kasus motor neuron disease
2
1.3 Manfaat
Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan pengatahuan dan
memperjelas tentang anatomi, definisi, faktor resiko, etiologi, patofisiologi, gejala
klinis, penegakan diagnosa, diagnosa banding, penatalaksanaan, pencegahan dan
prognosis kasus carpal tunnel syndrome agar kemudian dapat diterapkan dan
dilaksanakan pada praktiknya di lapangan ketika menghadapi pasien sebagai
seorang dokter.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 1: Jaras neuron motorik (descending tracts) dan neuron sensoris (ascending tracts).2
Sistem saraf somatis secara umum melibatkan tiga tingkat neuron yang
disebut neuron desendens. Neuron tingkat satu sistem saraf somatis berada di sistem
saraf pusat tempat impuls tersebut berasal. Neuron tingkat pertama memiliki badan
sel di dalam korteks serebri atau berada di tempat asal impuls. Neuron tingkat kedua
adalah sebuah neuron internuncial (interneuron) yang terletak di medulla spinalis.
Akson neuron tingkat kedua pendek dan bersinaps dengan neuron tingkat ketiga di
columna grisea anterior. Secara fungsi klinis traktus desendens dibagi menjadi
traktus piramidalis dan extrapiramidalis. Traktus piramidalis terdiri dari traktus
kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus extrapiramidalis dibagi menjadi
lateral pathway dan medial pathway. 2
a) Traktus Piramidal2
Traktus Kortikospinal
Serabut traktus kortikospinal berasal dari sel piramidal di kortex serebri. Dua
pertiga serabut ini berasal dari girus presentralis dan sepertiga dari girus
postsentralis. Serabut desendens tersebut lalu mengumpul di korona radiata,
kemudian berjalan melalui krus posterior kapsula interna. Pada medulla oblongata
traktus kortikospinal nampak pada permukaan ventral yang disebut piramid.
Traktus Kortikobulbar3
Serabut traktus kortikobulbar mengalami perjalanan yang hampir sama
dengan traktus kortikospinal, namun traktus kortikobulbar bersinaps pada motor
neuron nervus kranialis III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII. Traktus kortikobulbar
berpengaruh terhadap LMN saraf-saraf kranial otak. Serabut traktus kortikobulbar
berjalan dari kapsula interna menuju otak tengah (mesensefalon).
Traktus kortikobulbar menjalankan fungsi kontrol volunter otot skelet yang
terdapat pada mata, dagu, muka dan beberapa otot pada faring dan leher. Seperti
halnya dengan traktus kortikospinal, traktus kortikobulbar pun mengalami
persilangan namun persilangannya terdapat pada tempat keluarnya motor neuron
tersebut.
7
b) Traktus Ekstrapiramidal
Sistem ekstrapiramidal tersusun dari semua jaras motorik yang tidak melalui
piramis medulla oblongata dan berkepentingan untuk mengatur sirkuit umpan balik
motorik pada medulla spinalis, batang otak, serebelum, dan kortek serebri. Selain
itu, sistem ini juga mencakup serabut-serabut yang menghubungkan kortex serebri
dengan masa kelabu (seperti striata, nucleus ruber, dan subtantia nigra), dengan
formatio rerikuaris dan dengan nucleus tegmental batang otak lainnya.2,3
Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, inti-
inti talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang otak,
serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan area
8. komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson
masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan yang melingkar
yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima
tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit tersebut
8
dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama (principal) dan 3
sirkuit striatal penunjang (aksesori). Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata
rantai, yaitu (a) hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus
palidus, (b) hubungan korpus striatum/globus palidus dengan thalamus dan (c)
hubungan thalamus dengan korteks area 4 dan 6. Data yang tiba diseluruh
neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatum/globus palidus/thalamus
untuk diproses dan hasil pengolahan itu merupakan bahan feedback bagi korteks
motorik dan korteks motorik tambahan.
Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya
menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata utama, maka
sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal asesorik. Sirkuit striatal asesorik ke-1
merupakan sirkuit yang menghubungkan stratum-globus palidus-talamus-striatum.
Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah lintasan yang melingkari globus palidus-korpus
subtalamikum-globus palidus. Dan akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk
oleh hubungan yang melingkari striatum-subtansia nigra-striatum.2,3
Lateral pathway terdiri dari traktus rubrospinal dan medial pathway terdiri
dari traktus vestibulospinal, traktus tectospinal dan traktus retikulospinal. Medial
pathway mengontrol tonus otot dan pergerakan kasar daerah leher, dada dan
ekstremitas bagian proksimal.2,3
9
2.2 Definisi
MND adalah penyakit degenerasi progresif yang merusak neuron motorik, sel-
sel yang mengendalikan aktivitas susunan neuromuscular volunteer seperti seperti
berbicara, berjalan, bernapas, dan menelan.1
2.3 Epidemiologi
MND relatif jarang terjadi, biasanya MND melibatkan bagian distal dari lengan
tetapi dapat juga melibatkan bagian distal dari satu atau kedua tungkai. Tangan
kanan lebih sering dikenai dari tangan kiri. Diduga bahwa motor neuron yang
berfungsi mengatur gerakan trampil (halus) lebih mudah mengalami degenerasi
10
pada MND. Pria lebih banyak dikenai dari wanita. Orang kulit putih lebih sering
dikenai daripada kulit hitam. MND familial mencakup lebih kurang 5-10% dari
seluruh kasus MND. Pada kebanyakan kasus MND familial pola penurunannya
adalah autosomal dominan dan hanya beberapa kasus yang diturunkan secara
autosomal resesif.1,2
2.4 Klasifikasi1,2
2.5 Etiologi1,2,5
1. Toksin
2. Proses penuaan dini (premature aging)
3. Infeksi virus
4. Gangguan metabolisme
5. autoimun
2.6 Patofisiologi1
Berdasarkan anatomi dan fisiologis, terdapat dua motor neuron yaitu lower
motor neuron (LMN) dan upper motor neuron (UMN). LMN terletak di kornu
anterior medulla spinalis dan di batang otak (nukleus motorik saraf kranialis) serta
menginervasi otot-otot secara langsung. UMN terletak di korteks motorik dan
memberikan jaras ke kortikospinal dan kortikobulbar. MND dapat bersifat didapat
(acquired) atau diturunkan (herediter). Neuron motorik mengalami apoptosis
sehingga terjadi degenerasi akson nervus motorik dan pada akhirnya saraf-otot juga
ikut mengalami kerusakan. Serabut-serabut otot yang dipersarafi oleh akson yang
berdegenerasi akan mengalami atrofi. Apoptosis di atas terjadi diperkirakan paling
mungkin karena faktor genetik.
Hal ini diperkuat dengan laporan-laporan ilmiah tentang riwayat keluarga pada
penderita yang bersifat autosomal dominan. Faktor lain yang mungkin
menyebabkan adanya apoptosis adalah defisit primer transpor akson. Lambatnya
transpor akson menyebabkan pembengkakan akson kemudian berujung pada atrofi
akson. Selain dua teori di atas, banyak teori diperkirakan berkaitan dengan apotosis
neuron motorik yaitu metabolisme karbohidrat yang abnormal, neoplasma, deposisi
kompleks imun, defek DNA repair enzyme dan lain-lain. Secara elektrofisiologi,
masing-masing serabut otot akan menunjukkan fibrilasi dan gelombang positif
(positive waves) akibat tidak stabilnya membran otot. Jika serabut-serabut otot
tersebut berkontraksi secara bersamaan, maka motor unit yang teraktivasi yang
12
mengalami fasikulasi. Pada MND didapat (acquired), akson saraf motorik terkait
akan memberikan reinervasi terhadap serabut otot sehingga pada gambaran
pemeriksaan elektromiografi (EMG) terlihat gambaran reinervasi
2.7 Patologi5
Atrofi medulla spinalis yang luas hanya ditemukan pada kasus-kasus yang
kronis, tetapi sebaliknya sering juga dijumpai adanya atrofi dari akar saraf spinalis
anterior. Bisa juga terlihat adanya perubahan warna sklerotik dan penciutan traktus
kortikospinalis lateralis. Otot-otot skeletal di bagian distal mengalami atrofi,
menciut, pucat dan fibrotik. Adams dkk. menyatakan yang terpenting adalah
rusaknya sel-sel neuron pada anterior horn medulla spinalis dan nukleus motorik di
bagian bawah batang otak. Neuron besar cenderung lebih terlibat dari yang kecil.
Sel yang rusak ini digantikan oleh astrosit fibrous. Kebanyakan sel neuron yang
bertahan menjadi mengecil, berkerut dan berisi lipofusin, kadang-kadang terlihat
adanya inklusi sitoplasmik.
Dari perubahan pada neuron yang sangat bervariasi pada MND, yang paling
penting adalah inklusi intrasitoplasmik berupa inklusi eosinofilik (Bunina Bodies),
inklusi basofilik, inklusi hialin dan inklusi konglomerasi.
Selain hal-hal tersebut di atas, lesi pada neuron-neuron lower motor pada MND
bervariasi dari atrofi dan hilangnya dendrit sampai hilangnya anterior horn cells
secara total 7. Kebanyakan kasus MND familial mempunyai gambaran patologi
yang mirip dengan MND sporadis di mana juga dijumpai berkurangnya anterior
horn cells dan degenerasi traktus kortikospinalis.
14
Pengamatan makroskopis pada saraf tepi yang mengalami atrofi pada anterior
root menunjukkan adanya penurunan diameter serabut saraf. Saraf tepi lainnya
menunjukkan gambaran normal atau hanya sedikit mengalami atrofi. Pada beberapa
kasus ditemukan adanya kerusakan pada akson dari saraf frenikus, suralis, peroneus
profunda clan superfisialis serta pada akar saraf servikalis dan lumbalis bagian
ventral.
Atrofi otot yang jelas telah disebutkan pada beberapa laporan awal tentang
MND. Secara histologis terlihat adanya gambaran infiltrasi lemak yang khas pada
sel-set otot dan gambaran atrofi akibat denervasi. Adanya atrofi serabut otot ini
dihubungkan dengan kerusakan motor neuron alfa di medulla spinalis. Kadang-
kadang terlihat serabut yang hipertrofik atau distrofiko Biopsi menunjukkan
timbulnya 'tunas' baru dari akson serabut saraf yang tersisa di dalam otot, sekunder
terhadap denervasi.
Gambaran khas dari MND adalah adanya disfungsi saraf baik tipe UMN
maupun LMN. Pada MND ditemukan adanya atrofi, parese dan fasikulasi dengan
hiperrefleks, respon ekstensor dan pada beberapa kasus spastisitas. Gejala awal
yang sering antara lain fatigue, kram otot, tungkai menyeret atau kesulitan
melakukan pekerjaan dengan satu tangan. Gejala-gejala ini biasanya asimetris dan
sering hanya mengenai satu anggota gerak walaupun pada saat diperiksa umumnya
sudah ditemukan defisit neurologis yang lebih luas. Gejala lain termasuk atrofi otot,
nyeri dan kram otot, fasikulasi dan langkah yang kaku.
Bila kerusakan UMN relatif lebih dominan, gejala utamanya bisa berupa
spastisitas, kekakuan dan klonus kaki. Keterlibatan bulbar biasanya berupa
kombinasi UMN dan LMN dan menyebabkan suara serak, perubahan artikulasi dan
suara sengau.
Pada progressive bulbar palsy gejala awal yang menonjol adalah kelemahan
dari otot-otot yang diinervasi oleh nukleus motorik di batang otak bagian bawah,
misalnya otot-otot rahang, wajah, lidah faring dan laring. Gejala klinis utamanya
adalah disartria, disfonia, kesulitan mengunyah, salivasi dan disfagia. Lidah lumpuh
dengan tanda-tanda atrofi dan fasikulasi yang menonjol. Kadang-kadang disertai
kelumpuhan otot-otot wajah. Secara klinis terlihat adanya keterlibatan UMN dan
LMN dengan lidah yang spastis, refleks jaw-jerk yang meninggi seperti juga pada
anggota gerak.
Perjalanan penyakitnya lebih lambat dari tipe lain. Bentuk infantil dari PMA
bermanifestasi seperti floppy infant dan disebut penyakit Werdnig-Hoffinan.
Variasi yang lain dengan distribusi ke proksimal dikenal sebagai penyakit
Kugelberg-Welander. Traktus kortikospinalis tidak terlibat dan tidak ada gangguan
sensoris. Penderita primary lateral sclerosis menunjukkan paraparese spastik yang
berjalan lambat lain melibatkan otot-otot lengan dan orofaring. Tipe ini sangat
jarang dijumpai. Penyakit dimulai pada usia dewasa dengan tanda-tanda
16
2.9 Diagnosis1,2,3,5
penyakit ini. MRI mungkin dapat menunjukkan sedikit atrofi dari korteks motorik
dan degenerasi Wallerian dari traktus motorik di batang otak dan medulla spinalis.
1. ALS
tanda UMN dan LMN pada regio bulbar dan minimal 2 regio spinal,
atau tanda UMN dan LMN pada 3 regio spinal.
2. Kemungkinan besar ALS (probable ALS)
tanda UMN dan LMN pada minimal 2 regio (beberapa tanda UMN
harus restoral terhadap tanda LMN)
3. Kemungkinan ALS (possible ALS)
tanda UMN dan LMN hanya pada 1 regio atau hanya tanda UMN pada
minimal 2 regio atau tanda LMN rostral terhadap tanda UMN.
4. Curiga ALS (suspected ALS)
tanda LMN pada minimal 2 regio.
1. Syringomyelia.
Biasanya ditemukan otot-otot ektremitas superior dan otot-otot bulbar yang
mengecil.
2. Spondilitis servikalis.
Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot-otot ekstremitas
superior. Biasanya disertai gangguan sensoris.
3. Neuropati motorik.
Dijumpai gangguan konduksi saraf motorik dengan penurunan refleks
tendon dan sedikit gangguan sensoris.
4. Miopati hipertiroidi.
Dapat berupa kelumpuhan otot-otot dengan keterlibatan bulbar. Bisa
dijumpai fasikulasi tetapi tidak ada tanda-tanda gangguan traktus
kortikospinalis dan biasanya dijumpai tanda klinis hipertiroidi.
5. Spinal muscular atrophy.
Berbeda dengan MND karena tidak ada keterlibatan traktus kortikospinalis,
biasanya berjalan lambat dan ada riwayat penyakit ini dalam keluarga.
19
2.11 Penatalaksanaan1,2,4,5
Bensimon dkk. melaporkan penggunaan riluzole, suatu zat anti glutamat, dapat
memperlambat perkembangan MND dengan bulbar onset dan memperpanjang
harapan hidup penderita selama 15 bulandenagn dosis 100 mg/hari. Penggunaan
Riluzole telah dipakai di Amerika Serikat, Eropa, dan Australia. Riluzole adalah
20
suatu derivat benzothiazole yang menghambat pelepasan glutamat dari ujung saraf
presinaptik dengan menstabilkan 'sodium channels' pada keadaan inaktif dan
mengantagonis efek glutamat di postsinaptik melalui mekanisme yang belum
diketahui dengan sempurna. Penggunaan antioksidant seperti vitamin C dan
vitamin E banyak digunakan pada kasus ALS. Namun efektifitas penggunaan
antioksidan ini belum terbukti. ALS dapat mengalami nyeri dan spatisitas. Obat
antiinflamasi nonsteroid dan golongan opioid dapat digunakan untuk mengatasi
nyeri sedangkan spastisitas dapat dikurangi dengan pemberian baclofen, fisioterapi
atau terapi neurolysis.
2.12 Prognosis1,5
Pada tahap awal, penyakit ini sulit untuk diramalkan prognosanya, walaupun
secara umum prognosa MND jelek. Adanya pseudobulbar palsy yang cepat
berkembang biasanya menunjukkan prognosa yang jelek. Tanda-tanda LMN dari
ekstremitas mungkin mengarah ke prognosa yang lebih baik. Kematian pada
penderita MND biasanya akibat infeksi saluran nafas, pneumonia aspirasi atau
asfiksia.
Faktor lain yang mempengaruhi prognosa adalah kesehatan fisik dan mental
penderita sebelumnya, adanya penyakit lain yang bersamaan dan usia penderita.
Faktor non medis yang berpengaruh adalah latar belakang pendidikan, sosial
ekonomi, kondisi rumah dan kondisi kesehatan pasangannya sampai 20 % penderita
dapat bertahan hidup sampai 5 tahun atau lebih sejak penyakit timbul. Rata-rata
penderita dapat bertahan hidup lebih kurang 3-4 tahun setelah diagnosa MND
ditegakkan. Menurut Adams dkk. 50% penderita ALS akan meninggal dalam 3
tahun dan setelah 6 tahun 90% meninggal.
Penderita PBP umurnnya meninggal dalam waktu 2-3 tahun sejak mulainya
penyakit ini 72% penderita PMA masih bertahan setelah 5 tahun bila penyakitnya
timbul sebelum umur 50 tahun dan bila timbul setelahnya hanya 40% yang bertahan
Christensen dkk (1990) dan Chancellor dkk (1993) melaporkan bahwa penderita
MND dengan bulbar onset rata-rata dapat bertahan hidup selama 20 bulan sejak
gejala pertama timbul dan hanya 5% yang tetap hidup setelah 5 tahun. Sedangkan
untuk MND dengan spinal onset dapat bertahan hidup selama 29 bulan sejak gejala
pertama dan 15% dapat hidup sampai 5 tahun. `
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi. 6th ed. Jakarta; FKUI; 2017,
p 671-6.
2. Mardjono M, Sidharta P, Neurologi Klinis Dasar, Susunan Neuromuskular,
Jakarta, Dian Rakyat; 2013, p 1-12.
3. Baehr M, Frotscher M, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 5th ed, Thieme
New York; 2012, p 36-41.
4. Greenhall R. Motor Neurone Disease, Cochrane GM editor, Essential
Neurology, 4th ed., Blackwell, 2005, p.155-125.
5. Chou SM. Pathology of Motor System Disorder. In: Leigh PN, Swash M eds.
Motor Neuron Disease Biology and Management. London: Springer-Verlag,
2009, p 53-92.