ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama : Tn.F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Alamat : Jl. Cempaka
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal masuk RS : -
Diagnosa Medis : Hipertensi
No. RM : 20.30.25
Tanggal pengkajian : 4 juni 2017

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Cempaka
Hubungan dengan Klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit kepala, sakit dibagian ekstremitas bawah (pergelangan
kaki), dan klien mengeluh gatal-gatal pada bagian tubuhnya.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke Rumah sakit islam pada jam 10.00 wita tanggal 3 juni 2016,
sebelum klien di bawa ke Rs klien mengeluh sakit kepala dan sakit pada
bagian pergelangan kaki sebelah kiri dan kanan hingga di bawa ke Rs

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit pada bagian kaki dan
mengalami peningkatan kadar kolesterol.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga klien juga ada yang menderita riwayat penyakit hipertensi.

Genogram
Ket : Ayah meninggal : X
X X Ibu meninggal: e
X
n
HT HT Klien : 
 

HT : Riwayat Hipertensi

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tanda-tanda Vital
TD : 200/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,5oC
b. Tingkat kesadaran : komposmentis

2. Kulit
Keadaan umum kulit klien dan kebersihannya tampak baik, tekstur dan
kelembaban baik, tidak ada ulkus/luka, ada alergi pada makanan disertai
gatal-gatal dan kemerahan pada kulit, warna kulit sau matang dan tidak ada
bentuk kelainan dari kulit.
3. Kepala dan Leher
Kulit kepala tampak bersih, keadaan kulit kepala baik tidak ada benjolan,
rambut agak tipis dan ikal, dan warna rambut hitam keputihan.
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, fungsi leher berfungsi dengan
baikdan tidak ada pembesaran gerak pada leher.
Skala Nyeri
 P : Nyeri kepala
 Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Tidak menjalar
 S : Skala 2 (0-5)
 T : 5 menit hilang timbul.

4. Penglihatan Mata
Mata tampak bersih,, gerakan bola mata simetris, konjungtiva baik, klien
terkadang menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata).

5. Penciuman dan Hidung

Fungsi penciuman dan pernapasan baik, keadaan umum hidung normal, tidak
ada sumbatan pada hidung, tidak ada peradangan, dan tidak ada kelainan
pada bentuk hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan telinga bersih, tidak ada gangguan saat mendengar, tidak ada cairan
atau serumen yang keluar dari telinga, dan tidak ada kelainan bentuk pada
telinga.

7. Mulut dan Gigi

mulut dan fungsi pencernaan tampak baik, mulut dan gigi bersih, tidak ada
gangguan menelan dan tidak ada peradangan mulut.
8. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak (normal).
Palpasi :-
Perkusi : -
Auskultasi :-

b. Paru
Inspeksi : Gerakan dada tampak simetris retraksi intercosta
tampak.
Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan kiri.
Perkusi : Redup.
Auskultasi : Terdengar Vesikuler.

9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan kulit abdomen bersih dan tidak ada lesi.
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Per kusi : Kembung tidak ada (-)..

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada area reproduksinya.
Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan area reproduksinya.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada gerak ektremitas atas tetapi klien
mengeluh gatal pada ekstremitas bagian atas dan sakit pada ekstremitas
bagian bawah, tidak ada kelainan pada kaki/tangan.
 Skala Otot

5 5 5 5 5 5 5 5

4 3 3 4 4 4 4 3

Ket :
0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bilalengan/
tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi
(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5 : Kekuatan utuh.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan Latihan
Di rumah : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas dengan lama
dan perlu istirahat.
Di RS :-

2. Istirahat dan Tidur

Di rumah : Klien mengatakan tidur malam pada jam 20.00 WITA
dan bangun tidur antara jam 01.00 atau 05.00 WITA, dan klien sering tidur
siang.
Di RS :-
3. Personal Hygiene
Di rumah : Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan badannya,
mandi 2x/hari (sesuai dengan kebutuhan), gosok gigi 2-3 x/hari, keramas
3x/minggu.
Di RS :-

4. Nutrisi
Di rumah :Klien mengatakan makan dan minum secara teratur, ada
pantangan makan seperti memakan udang yang menyebabkan gatal-gatal
pada kulit klien.
Di RS :-

5. Eliminasi
Di rumah : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada saat BAB
dan BAK.
Di RS :-

6. Seksualitas
Klien mengatakan tidak ada keluhan seksualitas.

7. Psikologis
Klien menerima diagnosa penyakit yang di alaminya dengan harapan bahwa
penyakit ini bisa di sembuhkan, dan klien kurang mengetahui tentang
penyakitnya.

8. Sosial
Di lingkungan klien sangat ramah-tamah terhadap masyarakat lingkungan
sekitar.

9. Spiritual
Klien beragama Islam, klien rajin menjalankan ibadah shalat 5 waktu
bersama keluarganya.
E. Data Fokus
Data subjektif :
Klien mengeluh nyeri kepala.
 P : Nyeri kepala
 Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Tidak menjalar
 S : Skala 2 (0-5)
 T : 5 menit hilang timbul.
Klien mengeluh gatal-gatal.
Klien mengeluh nyeri pada kedua kaki.
 P : Nyeri kaki
 Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Tidak menjalar
 S : Skala 2 (0-5)
 T : 3 menit hilang timbul.
Data Objektif :
1. Inspeksi : keadaan komposmentis, tidak ada lesi pada kulit,
terlihat kemerah-merahan pada kulit di bagian tangan
kiri dan kanan klien.
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di kaki kiri dan kanan.
3. Perkusi :-
4. Auskultasi :-

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Kolesterol : 207 mg/dl
2. Gula Darah : 156 mg/dl

G. Terapi Farmakologi
a. Captopril 25 mg : 3x1
b. Vitamin C 50 mg : 3x1
 NAMA OBAT DOSIS INDIKASI KONTRA INDIKASI
Captopril 3x1 25 mg Obat ini bekerja cepat dalam Tidak boleh diberikan pada pasien
tablet tubuh dan sering di berikan yang alergi terhadap obat golongan
untuk hipertensi gawat- ACEI, pasien tidak dapat berkemih
darurat. (anuria), dan pada kehamilan trimester
2 dan 3 karena berisiko menyebabkan
kecacatan atau kematian janin.
v Vitamin C 3x1 50 mg Untuk mencegah dan Tidak di perbolehkan mengonsumsi
tablet mengobati kekurangan vit. C. obat dengan dosis tinggi bagi pasien
diabetes melitus.
 ANALISIS DATA

Nama Klien : Tn.F

No RMK :-
Hari/tanggal : 4 Juni 2017

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS Agens cedera (biologis) Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri kepala. Peningkatan tekanan
 P : Nyeri kepala darah.
 Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Tidak menjalar
 S : Skala 2 (0-5)
 T : 5 menit hilang timbul.
DO
Klien tampak meringis kesakitan.
TD : 200/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Respirasi: 24x/menit
Suhu : 36,5oC

2 DS Penurunan kekuatan otot Hambatan

Klien merasa sulit berjalan. dan nyeri pada kaki. mobilitas fisik
 P : Nyeri kaki
 Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Tidak menjalar
 S : Skala 2 (0-5)
 T : 3 menit hilang timbul.

DO
Klien tampak berhati-hati saat
memulai aktivitas.
Skala Otot :
5555 5555

4334 4443
3 DS Alergi Kerusakan
Klien merasa gatal-gatal karena integritas kulit
alergi pada makanan seperti
udang.
DO
Inspeksi : tampak terlihat
kemerah-merahan pada kedua
tangan kiri dan kanan.
1. Inspeksi : keadaan
komposmentis, tidak ada lesi
pada kulit, terlihat kemerah-
merahan pada kulit di bagian
tangan kiri dan kanan klien.
2. Palpasi : tidak terdapat
nyeri tekan di kaki kiri dan
kanan.
3. Perkusi :-
4. Auskultasi : -

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agens cedera (biologis).
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot.
3. Kerusakan integritas kulit b/d lembap.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.F
No RMK :-
Hari Tanggal : 4 juni 2017
Usia : 77 tahun
Diagnosa Medis (Dx Medis) : Hipertensi
1. Nyeri akut b/d agens cedera (biologis)
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b/d agens cedera Dalam waktu 1x24 1. Anjurkan pasien 1. pasien paham
(biologis). jam nyeri dapat untuk dan mengerti
DS teratasi. meringankan atau cara
Klien mengeluh nyeri kepala. Skala nyeri :. mengurangi nyeri menghilangka
 P : Nyeri kepala  P:- sampai pada n nyeri dan
 Q : Seperti di tusuk-tusuk  Q:- tingkat membantu
 R : Tidak menjalar  R:- kenyamanan pasien
 S : Skala 2 (0-5)  S:- yang dapat menurunkan
 T : 5 menit hilang timbul.  T:- diterima pasien. kecemasan.
DO TTV : 2. Menggunakan 2. Meringankan
 Klien tampak meringis agens-agens atau
kesakitan. TD :140/90mmHg farmakologi mengurangi
Nadi : 80x/menit untuk nyeri sampai
TD : 200/80 mmHg Respirasi: mengurangi atau pada tingkat
Nadi : 78//menit 20x/menit menghilangkan kenyamanan
Respirasi: 24x/menit Suhu : 37,5oC nyeri. yang dapat
Suhu : 36,5oC diterima oleh
 Klien tidak pasien.
meringis kesakitan 3. Instruksikan
lagi. pasien mengenal 3. Pasien
tanda dan gejala tanggap
untuk apabila sudah
melaporkan pada mengenal
pemberian tanda dan
perawatan gejala dari
kesehatan. penyakit.
4. Berikan penkes
kepada pasien 4. Pasien
dan keluarga nya mengerti
tentang informasi tentang
seputar penyakit penyakitnya.
yang dialami.
 5. Berikan kompres5. Untuk
untuk mengurangi nyeri.
mengurangi
nyeri.
2 Hambatan mobilitas fisik b/d Memperlihatkan 1. Anjurkan pasien 1. Klien merasa
penurunan kekuatan otot. mobilitas dan untuk melatih rileks dan
DS bergerak dengan gerakan otot dan nyaman serta
Klien merasa sulit berjalan. mudah. sendi untuk mampu
 P : Nyeri kaki Klien merasa tidak mempertahankan bergerak
 Q : Seperti di tusuk-tusuk sulit beraktivitas. atau dengan
 R : Tidak menjalar mengembalikan normal.
 S : Skala 2 (0-5) Skala nyeri normal fungsi tubuh
T : 3 menit hilang timbul. 0-1 secara normal.
DO 2. Ajarkan pasien 2. Menstabilkan
Klien tampak berhati-hati saat Skla otot dalam latihan dan
memulai aktivitas. ROM aktif atau mengurangi
Skala otot 5555 5555 pasif untuk stress pada
mempertahankan persendian
5555 5555 atau meningkatkan dan membantu
5555 5555 kekuatan dan relaksasi otot.
ketahanan otot. 3. Dengan
4334 4443 3. Bantu pasien untuk membantu dan
mengatur posisi mengajarkan
atau bagian tubuh posisi yang
secara hati-hati baik akan
untuk meningkatkan
meningkatkan kenyamanan
kesejahteraan dan keamanan
fisiologis dan klien.
psikologis.