ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 72 Tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : islam
Pekerjaan : pensiunan
Suku/bangsa : jawa / indonesia
Tanggal masuk : 25 agustus 2017
Tanggal pengkajian : 26 agustus 2017
No cm : 06. 15. 98
Diagnosa medik : GEA

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : NN. P
Usia : 27 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan pasien : anak

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Waktu pengkajian pasien menanyakan tentang penyakitnya, pasien juga tmpak
cemas, pasien tampak lemas, semua ADL dibantu perawat, TD : 144 / 75, N : 89x, S :
38,5, RR : 21x, SpO2 : 99%, terpasang DC urin.

C. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien datang dari UGD dengan keluhan diare.

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY (jalan nafas )
 Tidak ada keluhan
2. BREATHING ( pernapasan )
 Pasien terpasang O2 nasal kanul
 Frekuensi 21x/m
 Irama reguler
 Kedalaman normal
3. CIRCULATION ( sirkulasi )
 TD : 144 / 75, SUHU : 38,5
 SpO2 : 99%,
 CRT < 3 detik
 4. DISABILITY ( pemeriksaan neurologi singkat )
 kesadaran pasien Composmentis, GCS 15, V : 6, M : 5, E : 4
5. EKSPOSURE / ENVIRONMENT / EVENT
 Suhu : 36,5
 Tidak ada tanda jejas diseluruh tubuh
 Tdak terdapat odema pada ekstremitas

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang di IGD pada tanggal 25 agustus 2017 jam 24.00 dengan keluhan BAB
cair sejak 2 hari, saat di IGD sudah BAB > 10x, ampas (-), lendir (-), darah (-), mual
(+), muntah (-), makan minum menurun, pasien mengatakan tidak mengerti tentang
penyakit yang dialaminya, ia merasa cemas dan nyeri pada perut kiri bawah, terapi
saat di IGD ( infus RL 20 tpm, loperamid 2 – 1 – 1 ) masuk ICU tanggal 26 agustus
2017 jam 01.00, saat pengkajian TD : 144 / 75, N : 89x, S : 36,5, RR : 21x, SpO2 :
99%, terpasang DC urin.
P : diare
Q : diremas – remas
R : pada abdomen
S : skala 4 ( sedang )
T : hilang timbul
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS pada tahun 2014 RS karena penyakit
jantung.
3. Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti hiprtensi dan DM dan
penyakit menular.
4. Anamnesa singkat ( AMPLE )
Pasien tidak memiliki alergi makanan dengan alergi obat, klien mengonsumsi obat –
obatan dalam waktu yang lama, karena penyakit jantung yang diderita. Penyebab
pasien diare karena makan – mkanan pedas dan berkuah.
5. Pemeriksaan head to toe
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis, GCS : 15 ( E4, M6,V5)
c. TTV : TD : 144 / 75, N : 89x, S : 36,5, RR : 21x
d. Kepala dan rambut
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada nyeri.
e. Hidung
Tidak ada pembengkakan, tidak ada sekret, hidung bersih, tidak ada polip,
terpasang nasal kanul 3 lpm
f. Telinga
Simetris kiri kanan, bentuk daun telinga normal, tidak terdapat serumen,
kebersihan telinga baik.
g. Mata
Mata simetris, tidak ada odema disekitar mata, scelera tidak ikterus, konjuungtiva
anemis, padangan tidak kabur

h. Mulut dan bibir

Bibir nampak lembab,
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran nodus linfe
j. Dada
 Paru
I : pergerakan dada sama, tidak ada penonjolan rusuk.
P : tidak ada nyeri tekan dan nyeri lpas serta edema atau massa
P : suara sonor pada daerah paru
A : tidak terdenar suara tambahan pada pernapasan
 Jantung
I : tidak tampak peninggkatan ictus cordis
A : bunyi jantung normal tidak ada suara tambahan
P : teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra
P : suara jantung pekak
k. Pemeriksaan abdomen
I: bentuk agak simetris,umbulikalis bersih
P: ada Nyeri tekan
P: hipertimpani
A: bising Usus terdengar 35x/menit
l. Genetlia dan anus
Klien memakai pampers dan terpasang DC, tidak ada luka pada daerah anus
m. Ekstremitas
Tidak ada gangguuan ekstremitas pada klien, terpasang infus RL 20 tpm ditangan
sebelah kiri.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Hari / Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
tanggal
1 Jumat, 25 HEMATOLOGI LAKI-LAKI
agustus Kadar HB 11.0 14 – 18 gr %
2017 Hitung leukosit 4.900 4.000 – 10.000 sel/mm3
Hitung trombosit 179.000 150.000 – sel/mm3
Hematokrit 33,7 400.000 %
Hitung erytrocyt 3,49 45 – 50 Juta/mm3
M.C.V 97,0 4,5 – 6,5 fl
M.C.H 31,6 76 – 96 Pg
M.C.H.C 32,8 27 – 32 gr/dl
ELEKTROLIT 30 – 35
Kalium 3,49 3,5 – 5,5 mmol / lt
Natrium 135,9 135 – 145 mmol / lt
Chlorida 95,5 96 – 110 mmol / lt
Calsium 2,51 2,15 – 2, 57 mmol / lt
G. TERAPI MEDIS
NO Hari / TERAPI MEDIS INDIKASI
tanggal
1 Sabtu, 26-08- Infus RL 20 tpm Memenuuhi cairan dan elektrolit
2017 Amlodpin 1 x 5 mg Menurunkan tekanan darah
Lisinopril 1 x 10 mg Menurunkan tekanan darah
Amiodaron 2 x 100 mg Mengatasi aritmia jantung
Aspar K 3 x 1 tab Mengatasi kalium yang rendah
Neurobion 1 x 1 Vitamin
Kemicetin 4 x 500 mg Antibiotik
Loperamid 2 – 1 – 1 Mengatasi diare akut
Biodiar 3 x 2 tab Pengobatan diare

2 minggu, 27- Infus RL 20 tpm Memenuuhi cairan dan elektrolit

08-2017 Amiodaron 2 x 100 mg Mengatasi aritmia jantung
Aspar K 3 x 1 tab Mengatasi kalium yang rendah
Neurobion 1 x 1 Vitamin
Kemicetin 4 x 500 mg Antibiotik
Loperamid 2 – 1 – 1 Mengatasi diare akut
Biodiar 3 x 2 tab Pengobatan diare

3 Senin, 28-08- Infus RL 20 tpm Memenuuhi cairan dan elektrolit

2017 Amiodaron 2 x 100 mg Mengatasi aritmia jantung
Aspar K 3 x 1 tab Mengatasi kalium yang rendah
Neurobion 1 x 1 Vitamin
Kemicetin 4 x 500 mg Antibiotik
H. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Ds: Klien mengatakan Penyerapan makanan diusus Diare

BAB cair sebanyak >10x menurun
Do:

 Ku: Lemah
 TD : 144 / 75,
 N : 89x,
 S : 36,5,
 RR : 21x,
 SpO2 : 99%,
 Bising usus 40x/m
 BAB cair, ampas (-),
lendir (-)
 HB 11.0 gr%

2. Ds : Kontraksi usus yang Gangguan rasa

berlebih dan eliminasi yang nyaman nyeri
Klien mengatakan nyeri
sering
pada abdomen

P : diare
Q : diremas – remas
R : pada abdomen
S : skala 4 ( sedang )
T : hilang timbul
Do :

 Peningkatan
prestaltik
 Terdengar bising
usus
 Ada nyeri tekan pada
abdomen kiri bawah

3. DS:
Intoleransi
 klien mengeluh Kelemahan
aktivitas
badannya lemas.

Do:
 Ku lemah
  Semua ADL
dibantu keluarga &
perawat
 TTV
 Ku: Lemah
TD : 144 / 75,
N : 89x,
S : 36,5,
RR : 21x,
SpO2 : 99%,
terpasang DC urin

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN AN PRIORITAS DIANOSA

1. Diare berhubungan dengan penyerapan makanan diusus menurun
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Kontraksi usus yang berlebih dan
eliminasi yang sering
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
J. RENCANA KEPERAWATAN

NO DP TUJUAN INTERVENSI

1. Diare berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi dan catat

dengan penyerapan tindakan frekwensi devekasi,
makanan diusus keperawatan karakteristi, jumlah
menurun selama 3x24 jam dan factor pencetus
diare pberkurang 2. Tingkatkan tirah baring
dengan KH : 3. Identifikasi makanan dan
cairan yang menyebabkan
 bising usus
diare
35x/m
4. Berikan cairan peroral,

tawarkan minum air putih
tiap 1 jam.
5. Kolaborasi pemberian obat

2. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital.

nyaman nyeri tindakan 2. Kaji tingkat rasa nyeri.
berhubungan keperawatan 3. Atur posisi yang nyaman bagi
Kontraksi usus selama 3x24 jam klien.
yang berlebih dan nyeri teratasi 4. Beri kompres hangat pada
eliminasi yang dengan KH: daerah abdomen
sering
 Pasien papat
istirahat
dengan baik
3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV sebelum dan
aktivitas tindakan sesudah aktivitas
berhubungan keperawatan 2. Berikan lingkungan tenang
dngan kelemahan selama 3 x 24 jam batasi pengunjung dan kurangi
meningkatkan suara bising, pertahankan tirah
aktivitas dengan baring bila di indikasikan
KH : 3. Anjurkan klien istirahat bila
terjadi kelelahan dan
 KU baik
kelemahan,anjurkan pasien
 akral hangat
melakukan aktivitas
 turgor kulit semampunya
elastis 4. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
K. IMPLEMENTASI

JAM/ NO. IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

DP
TGL

(15:10) 1  Tingkatkan tirah baring DS :

26-08- DO : klien dengan posisi miring

2017 ke kiri
15.30  Identifikasi makanan dan DS : klien mengatakan karena
cairan yang menyebabkan makan makanan pedas dan
diare berkuah
DO : Klien masih nampak lemah

DS :
16.00  Berikan cairan peroral,
tawarkan minum air putih DO : klien sering minum air
tiap 1 jam. setiap 1 jam

17.30 DS :
 Kolaborasi pemberian obat
DO :

 Loperamid 2 – 1 – 1
 Biodiar 3 x 2 tab
 Infus RL 20 tpm
 Amlodpin 1 x 5 mg
 Lisinopril 1 x 10 mg
 Amiodaron 2 x 100 mg
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
15.00  Kemicetin 4 x 500 mg
2.  mengkaji tanda-tanda
vital. DS :
DO :

 TD : 144 / 75,
N : 89x,
S : 36,5,
RR : 21x,
SpO2 : 99%
DS :
15.30
 P : diare
  mengkaji tingkat rasa  Q : diremas – remas/ mules
nyeri.  R : pada abdomen
 S : skala 4 ( sedang )
 T : hilang timbul
DO : klien nampak meringis
16.00
DS :
 mengatur posisi yang
DO : klien mengatakan merasa
nyaman bagi klien.
nyaman dengan posisi miring
16.30

3  Meberikan lingkungan
tenang batasi pengunjung DS :
dan kurangi suara bising,
DO : batas berkunjung sampai
pertahankan tirah baring
jam 1, pasien nampak mengganti
bila di indikasikan
posisi biasanya setengah duduk
17.00

 Kolaborasi dengan tim

DS :
medis dalam pemberian
terapi DO :
Infus RL 20 tpm
Amlodpin 1 x 5 mg
Lisinopril 1 x 10 mg
Amiodaron 2 x 100 mg
Aspar K 3 x 1 tab
Neurobion 1 x 1
Kemicetin 4 x 500 mg
Loperamid 2 – 1 – 1
Biodiar 3 x 2 tab
JAM/ NO. IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP
TGL

(10.00) 1  Tingkatkan tirah baring DS :

27-08- DO : klien dengan posisi miring

2017 ke kiri

 Identifikasi makanan dan DS : klien mengatakan karena

cairan yang menyebabkan makan makanan pedas dan
diare berkuah
DO : Klien masih nampak lemah

DS :
 Berikan cairan peroral,
tawarkan minum air putih DO : klien sering minum air
tiap 1 jam. setiap 1 jam

DS :
 Kolaborasi pemberian obat DO :

 Loperamid 2 – 1 – 1
 Biodiar 3 x 2 tab
 Infus RL 20 tpm
 Amlodpin 1 x 5 mg
 Lisinopril 1 x 10 mg
 Amiodaron 2 x 100 mg
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg
2.
10.30 DS :
 mengkaji tanda-tanda DO :
vital.
 TD : 144 / 75,
N : 89x,
S : 36,5,
RR : 21x,
SpO2 : 99%
DS :

 P : diare
  mengkaji tingkat rasa  Q : diremas – remas/ mules
11.00
nyeri.  R : pada abdomen
 S : skala 2 ( ringan )
 T : hilang timbul

DO : klien nampak tenang

 mengatur posisi yang
DS :
nyaman bagi klien.
11.30
DO : klien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi miring

3
 Meberikan lingkungan DS :
12.00 tenang batasi pengunjung
DO : batas berkunjung sampai
dan kurangi suara bising,
jam 1, pasien nampak mengganti
pertahankan tirah baring
posisi biasanya setengah duduk
bila di indikasikan

DS :
 Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian DO :
terapi
12.30 Infus RL 20 tpm
Amlodpin 1 x 5 mg
Lisinopril 1 x 10 mg
Amiodaron 2 x 100 mg
Aspar K 3 x 1 tab
Neurobion 1 x 1
Kemicetin 4 x 500 mg
JAM/ NO. IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP
TGL

(10.00) 1  Tingkatkan tirah baring DS :

28-08- DO : klien dengan posisi duduk

2017

10.30
 Berikan cairan peroral, DS :
tawarkan minum air putih
DO : klien sering minum air
tiap 1 jam.
setiap 1 jam

11.00 DS :
 Kolaborasi pemberian obat
DO :

 Biodiar 3 x 2 tab
 Infus RL 20 tpm
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg

11.30
2.
DS :
 mengkaji tanda-tanda
vital. DO :

 TD : 144 / 75,
N : 89x,
S : 36,5,
RR : 21x,
SpO2 : 99%

12.00 DS : klien mengatakan sudah

tidak diare
 mengkaji tingkat rasa
DO : klien nampak tenang
nyeri.
DS :

 mengatur posisi yang

nyaman bagi klien.
 DO : klien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi setengah
duduk

 Meberikan lingkungan
tenang batasi pengunjung
DS :
12.30 dan kurangi suara bising,
3
pertahankan tirah baring DO : batas berkunjung sampai
bila di indikasikan jam 1, pasien nampak mengganti
posisi biasanya setengah duduk

 Kolaborasi dengan tim

13.00 medis dalam pemberian DS :
terapi
DO :
Infus RL 20 tpm
Amlodpin 1 x 5 mg
Lisinopril 1 x 10 mg
Amiodaron 2 x 100 mg
Aspar K 3 x 1 tab
Neurobion 1 x 1
Kemicetin 4 x 500 mg

L. EVALUASI

Hari & Tanggal

No DP Respon Perkembangan TTD
Jam
Sabtu, 26 agustus I S: klien mengatakan BAB sudah mulai
2017 berkurang
16.00 O:
TD: 144/70 mmHg
RR: 18x/mt
N: 89x/mnt
S: 36˚
-Klien tampak lemas
A:Masalah sedikit teratasi
P:lanjutkan pemberian terapi faradila
  Loperamid 2 – 1 – 1
 Biodiar 3 x 2 tab
 Infus RL 20 tpm
 Amlodpin 1 x 5 mg
 Lisinopril 1 x 10 mg
 Amiodaron 2 x 100 mg
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg
16.30 II S : klien mengatakan nyeri mulai
berkurang
O :-Bising usus 35x
- klien tampak sedikit tenang
- Dapat beristirahat dengan baik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan terapi obat
 Infus RL 20 tpm
 Amlodpin 1 x 5 mg
 Lisinopril 1 x 10 mg’
 Amiodaron 2 x 100 mg
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg Faradila
17.00 III S : klien mengatakan masih lemas
O : ADL masih diibantu keluarga dan
perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Bantu ADL pasien
 Ciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman.
Faradila
minggu, 27 agustus I S:Klien mengatakan sudah tidak BAB
2017 O: T: 140/70 mmHg
10.00 RR: 18x/mt
N: 89x/mnt
S: 36˚
-Klien masih lemas
A:Masalah sedikit teratasi
P:lanjutkan pemberian terapi
 Infus RL 20 tpm
 Amlodpin 1 x 5 mg
 Lisinopril 1 x 10 mg
 Amiodaron 2 x 100 mg
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg
faradila
11.00 II : klien mengatakan nyeri mulai berkurang
O :-Bising usus 30x
- klien tampak sedikit tenang
- Dapat beristirahat dengan baik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan terapi obat
 Infus RL 20 tpm
 Amlodpin 1 x 5 mg
 Lisinopril 1 x 10 mg
 Amiodaron 2 x 100 mg
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg Faradila
11.30 WIB III S : klien mengatakan masih lemas
O : ADL masih diibantu keluarga dan
perawat
A : Masalah teratasi sebagian Faradila
 P : lanjutkan intervensi
 Bantu ADL pasien
 Ciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman.
Senin, 28 agustus I S:Klien mengatakan sudah tidak BAB
2017 O:
10.00 TD: 140/70 mmHg
RR: 18x/mt
N: 89x/mnt
S: 36˚
-Klien masih lemas
A:Masalah sedikit teratasi
P:lanjutkan pemberian terapi
 Infus RL 20 tpm
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg
faradila
11.00 II S : klien mengatakan sudah tidak nyeri
O :-Bising usus 30x
- klien tampak tenang
- Dapat beristirahat dengan baik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan terapi obat
 Infus RL 20 tpm
 Aspar K 3 x 1 tab
 Neurobion 1 x 1
 Kemicetin 4 x 500 mg Faradila
11.30 III S:
O : ADL masih diibantu keluarga dan
perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Bantu ADL pasien
 Ciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman.
 Klien pindah ruangan cempaka Faradila